SKP N Dupak Perawat Terampil Dan Ahli

D III Keperawatan
No PERAWAT PERAWAT PERAWAT

NAMA KEGIATAN SATUAN HASIL
TERAMPIL MAHIR PENYELIA
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
1 Ijazah 100 100 100
Ners
2 Ijazah 60 60 60
Diploma III (D.III) Keperawatan
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
3 individu Laporan 0.001 0.001 0.001

4 Laporan 0.0016 0.002 0.002
keluarga
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
5 kelompok Laporan 0.00256 0.0032 0.004

6 Catatan Keperawatan 0.00384 0.0048 0.006
masyarakat
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup
8 Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya Catatan Keperawatan 0.004 0.004 0.004
promotif
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
pelayanan keperawatan
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
11 mencegah risiko cedera pada individu dalam Catatan Keperawatan 0.001 0.001 0.001
rangka upaya preventif
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam
upaya preventif pada individu
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam
rangka melakukan upaya preventif
Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada
14 individu dalam rangka melakukan upaya preventif Catatan Keperawatan 0.0016 0.002 0.002
asuhan keperawatan
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari
stressor pada kelompok dalam rangka melakukan
15 upaya preventif asuhan keperawatan Catatan Keperawatan 0.0016 0.002 0.002
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien

16 dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan Catatan Keperawatan 0.0016 0.002 0.002
upaya rehabilitatif pada individu
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
17 kondisi dalam rangka melakukan upaya Catatan Keperawatan 0.0016 0.002 0.002
rehabilitatif pada individu
18 Memberikan oksigenasi sederhana Catatan Keperawatan 0.0008 0.0019 0.0019
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

gawat darurat/bencana/kritikal
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang

dan aman dan bebas risiko penularan infeksi
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana pada area medikal bedah
sederhana di area anak
sederhana di area maternitas
24 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan Keperawatan 0.0026 0.0056 0.0131
sederhana di area komunitas
sederhana di area jiwa
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
27 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ Catatan Keperawatan 0.0017 0.0041 0.0083
intra/ post operasi
28 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Catatan Keperawatan 0.0019 0.0049 0.0097
melakukan Perawatan Paliatif
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan
29 spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau Catatan Keperawatan 0.0020 0.0050 0.0101
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
kebutuhan mobilisasi
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
istirahat dan tidur
34 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Catatan Keperawatan 0.0031 0.0039 0.0077

kebersihan diri
35 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Catatan Keperawatan 0.0008 0.0010 0.0020
nyaman dan pengaturan suhu tubuh

Melakukan massage pada kulit tertekan
Melakukan perawatan luka
Memberikan perawatan pada pasien terminal
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada
pasien kasus cedera
Melakukan pemantauan perkembangan pasien
sesuai dengan kondisinya
41 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Catatan Keperawatan 0.0008 0.0020 0.0040
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
89 Ijazah/Gelar 25% 25% 25%
Perawat
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

90 pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang Buku 20 20 20
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
91 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 12.5 12.5 12.5
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional

92 keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk Naskah 6 6 6
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
93 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Buku 8 8 8
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk buku
94 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Makalah 4 4 4
bentuk makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
95 Buku 8 8 8
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam
bentuk buku

96 Makalah 4 4 4
bentuk makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
97 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : Buku 8 8 8
secara nasional

98 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Naskah 4 4 4
Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan :
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina
99 Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 7 7 7
dipublikasikan : dalam bentuk buku
100 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Makalah 3.5 3.5 3.5
Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk makalah
101 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan Naskah 2.5 2.5 2.5
dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
102 Artikel 2 2 2
Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan
Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-
103 bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan Buku 7 7 7
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
104 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang Naskah 3.5 3.5 3.5
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
105 ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang Buku 3 3 3
tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku
106 ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang Makalah 1.5 1.5 1.5
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

107 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku 3 3 3
Keperawatan
108 Pelatihan fungsional Serifikat 0.5 0.5 0.5
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
109 Serifikat 3 3 3
banding-lapangan
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
110 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 15 15 15
Lamanya lebih dari 960 jam
Lamanya antara 641 - 960 jam
116 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 0.5 0.5 0.5
Lamanya kurang dari 30 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
117 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 7.5 7.5 7.5
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam

Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam
119 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 3 3 3
121 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 1 1 1
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam
Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan
124 Laporan 0.5 0.5 0.5
target kinerja)
125 Kunjungan kerja Laporan 0.3 0.3 0.3
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
126 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Laporan 0.5 0.5 0.5
Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan
127 Laporan 0.40 0.40 0.40
keperawatan
128 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan 0.40 0.40 0.40
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya

129 Piagam 3 3 3
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun
130 Kali 2 2 2
131 Kali 1 1 1
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
132 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan Ijazah 4 4 4
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 )
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 )
136 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang Ijazah 5 5 5

tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
111
112
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
S1 Keperawatan
PERAWAT
PERAWAT PERAWAT PERAWAT
NAMA KEGIATAN SATUAN HASIL AHLI
AHLI MUDA AHLI MADYA AHLI UTAMA
PERTAMA
I. PENDIDIKAN
Ijazah 100 100 100 100
Ners
Ijazah 60 60 60 60
Diploma III (D.III) Keperawatan
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
Laporan 0.0025 0.0025 0.0025 0.0025
individu
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
Laporan 0.0033 0.0033 0.0033 0.0033
keluarga
Melakukan Pengkajian Keperawatan lanjutan pada
Laporan 0.0077 0.0096 0.0120 0.0120
kelompok
Laporan 0.0007 0.0007 0.0007 0.0007
masyarakat
Melakukan Pengkajian Keperawatan lanjutan pada
Laporan 0.0027 0.0034 0.0042 0.0042
masyarakat
Memberikan konsultasi data pengkajian

Laporan 0.0018 0.0018 0.0018 0.0018
keperawatan dasar/lanjut
Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok Laporan 0.0014 0.0018 0.0018 0.0018
Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu Laporan 0.0020 0.0020 0.0020 0.0020
Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan

Laporan 0.0022 0.0022 0.0022 0.0022
masalah keperawatan
Merumuskan Diagnosis Keperawatan

Catatan Keperawatan 0.0027 0.0034 0.0042 0.0042
Aktual/Risiko / Potensial / Wellness kelompok
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada
Laporan 0.0020 0.0020 0.0020 0.0020
individu (merumuskan, menetapkan tindakan)

Laporan 0.0010 0.0010 0.0010 0.0010
keluarga (merumuskan, menetapkan tindakan)

kelompok (merumuskan, menetapkan tindakan)

Laporan 0.0143 0.0179 0.0224 0.0280
masyarakat (merumuskan, menetapkan tindakan)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam

pemberian asuhan keperawatan
Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge

planning)

kompleks pada area medikal bedah

kompleks di area anak
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
0.0022 0.0044 0.0066 0.0066
kompleks di area maternitas Keperawatan
0.0025 0.0050 0.0075 0.0075
kompleks di area komunitas Keperawatan
0.0028 0.0056 0.0084 0.0084
kompleks di area jiwa Keperawatan
kompleks di area maternitas/ anak/ komunitas/ Catatan Keperawatan 0.0094 0.0118 0.0147 0.0184
medikal bedah
kompleks di area jiwa
Melakukan perawatan luka Catatan Keperawatan 0.0040 0.0080 0.0120 0.0160
Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada

individu
Melakukan edukasi kesehatan pada individu

pasien dalam rangka melakukan upaya preventif
Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada

individu
Melaksanakan case finding / deteksi dini /

penemuan kasus baru pada individu
Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi
kesehatan pada individu
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
pasien
Melakukan follow up keperawatan pada keluarga Implementasi
0.0013 0.0017 0.0021 0.0026
dengan resiko tinggi Keperawatan
Melakukan Implementasi keperawatan pada
Implementasi
keluarga/kelompok khusus sebagai system 0.0106 0.0133 0.0166 0.0208
Keperawatan
dengan pendekatan tiga level pencegahan
Implementasi
tingkat komunitas pada tahap pra/ saat/pasca 0.0123 0.0154 0.0192 0.0240
Keperawatan
terjadinya bencana (disaster nursing)
Implementasi
tingkat komunitas yang sehat/beresiko/sakit 0.0115 0.0143 0.0179 0.0224
Keperawatan
dengan pendekatan tiga level pencegahan
Melakukan Implementasi keperawatan sebagai
Laporan 0.0086 0.0108 0.0134 0.0168
anggota tim pembentukan kecamatan sehat
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/ kritikal
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan aman serta bebas risiko penularan infeksi
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik Catatan Keperawatan 0.0029 0.0058 0.0087 0.0087
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien

dengan intervensi pembedahan pada tahap Catatan Keperawatan 0.0029 0.0058 0.0087 0.0087
pre/intra/post operasi
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka
Perawatan Paliatif
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau Catatan Keperawatan 0.0029 0.0058 0.0087 0.0087
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
kebutuhan mobilisasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa
nyaman dan pengaturan suhu tubuh
Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada
individu
Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga
dengan penyakit menular
Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok Catatan Keperawatan 0.0031 0.0031 0.0031 0.0031
Melaksanakan manajemen surveilans Hais

sebagai upaya pengawasan resiko infeksi dalam Laporan 0.0050 0.0050 0.0050 0.0050
upaya preventif pada pelayanan keperawatan
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan

kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ Catatan Keperawatan 0.0010 0.0020 0.0030 0.0030
pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi
Melakukan investigasi dan deteksi dini kejadian
luar biasa yang berdampak pada pelayanan Laporan 0.0010 0.0010 0.0010 0.0010
kesehatan
Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi
kompleks
Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK)
stimulasi persepsi
Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK)
stimulasi sensorik
Melakukan komunikasi dengan klien dengan
ambatan komunikasi
Implementasi
Melakukan terapi bermain pada anak 0.0134 0.0168 0.0168 0.0168
Keperawatan
Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada

Laporan 0.0038 0.0048 0.0060 0.0060
keluarga dalam meningkatkan kesehatan keluarga
Melakukan diseminasi informasi kesehatan pada

Laporan 0.0067 0.0084 0.0105 0.0105
kelompok
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi

pasien selama dilakukan tindakan keperawatan Catatan Keperawatan 0.0026 0.0052 0.0078 0.0078
spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi
dengan dokter
Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga
untuk meningkatkan kesehatan anggota Catatan Keperawatan 0.0064 0.0080 0.0080 0.0080
keluarganya dalam upaya promotif
Melaksanakan edukasi kesehatan pada
masyarakat dalam upaya promotif
Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
Laporan 0.0037 0.0046 0.0046 0.0046
(pengunjung dan petugas)
Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan
program pencegahan masalah kesehatan pada Laporan 0.0064 0.0080 0.0080 0.0080
masyarakat
Memberikan terapi modalitas Catatan Keperawatan 0.0112 0.0140 0.0140 0.0140

Melatih interaksi sosial pada pasien dengan
masalah kesehatan mental pada individu dalam Catatan Keperawatan 0.0040 0.0050 0.0050 0.0050
Upaya Rehabilitatif
Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi
anggota keluarga dalam Upaya Rehabilitatif
Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/

bencana dalam Upaya Rehabilitatif
Membentuk dan mempertahankan keberadaan

kelompok masyarakat pemerhati masalah Laporan 0.0038 0.0048 0.0060 0.0060
kesehatan dalam upaya promotif pada masyarakat
Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan

sukarelawan dalam meningkatkan masalah Catatan Keperawatan 0.0010 0.0010 0.0010 0.0010
kesehatan masyarakat
Melakukan pendidikan kesehatan pada
masyarakat
Intervensi
Melaksanakan surveillance pada masyarakat 0.0086 0.0108 0.0134 0.0168
Keperawatan
Melakukan diseminasi tentang masalah kesehatan Intervensi

0.0086 0.0108 0.0134 0.0168
dalam upaya promotif pada masyarakat Keperawatan
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada

individu
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada
keluarga
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada
kelompok
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada Evaluasi
0.0029 0.0036 0.0045 0.0045
masyarakat Keperawatan
Melakukan pendokumentasian tindakan
keperawatan
Melakukan program manajemen risiko Laporan 0.0248 0.0310 0.0387 0.0484
Melaksanakan audit keperawatan Laporan 0.0164 0.0205 0.0256 0.0320
Melaksanakan manajemen Infection Control Risk
Intervensi
Assesment (ICRA) sebagai upaya pengawasan 0.0038 0.0048 0.0060 0.0060
Keperawatan
resiko infeksi
Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan
pelayanan keperawatan sebagai ketua tim/perawat Catatan Keperawatan 0.0026 0.0026 0.0026 0.0026
primer
Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala Catatan Keperawatan 0.0027 0.0027 0.0027 0.0027
Melakukan rujukan keperawatan Catatan Keperawatan 0.0034 0.0042 0.0042 0.0042
Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam

kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan Catatan Keperawatan 0.0130 0.0162 0.0162 0.0162
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
Ijazah/Gelar 25% 25% 25% 25%
Perawat

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang Buku 20 20 20 20
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 12.5 12.5 12.5 12.5
secara nasional

keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk Naskah 6 6 6 6
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Buku 8 8 8 8
bentuk buku
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Naskah 4 4 4 4
bentuk makalah

Buku 8 8 8 8
bentuk buku

Naskah 4 4 4 4
bentuk makalah

Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : Buku 8 8 8 8
secara nasional

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Makalah 4 4 4 4
Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan :
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina
Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 7 7 7 7
dipublikasikan : dalam bentuk buku
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Makalah 3.5 3.5 3.5 3.5
Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk makalah
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan Naskah 2.5 2.5 2.5 2.5
dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
Artikel 2 2 2 2
Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan Buku 7 7 7 7
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang Naskah 3.5 3.5 3.5 3.5
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang Buku 3 3 3 3
tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang Makalah 1.5 1.5 1.5 1.5
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku 3 3 3 3
Keperawatan
Pelatihan fungsional Serifikat 0.5 0.5 0.5 0.5
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
Serifikat 3 3 3 3
banding-lapangan
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 15 15 15 15
Lamanya lebih dari 960 jam
Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 0.5 0.5 0.5 0.5
Lamanya kurang dari 30 jam
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 7.5 7.5 7.5 7.5
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam

Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 3 3 3 3
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 1 1 1 1
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam
Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan
Laporan 0.5 0.5 0.5 0.5
target kinerja)
Kunjungan kerja Laporan 0.3 0.3 0.3 0.3
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Laporan 0.5 0.5 0.5 0.5
Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan
Mengajar / melatih di bidang pelayanan
Laporan 0.40 0.40 0.40 0.40
keperawatan
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan 0.40 0.40 0.40 0.40

Piagam 3 3 3 3
Kali 2 2 2 2
Kali 1 1 1 1
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan Ijazah 4 4 4 4
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 )
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 )
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang Ijazah 5 5 5 5

tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
Aplikasi SKP dan Dupak Perawat V.2021.4 Jabatan Fungsional ;
Tahun Penilaian : 2021 Update
Update 1
Atasan Pejabat Penilai ! Di isi dengan data Kepala Dinas
a. Nama : Fajriah Adhawati,SE

b. NIP : 19761202 201001 2 008
c. Pangkat, golongan ruang : Penata / III.c
d. Jabatan / Pekerjaan : Kadis XXXXX
e. Unit Organisasi : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
Pejabat Penilai (Atasan Langsung) ! Di isi dengan data Kepala Puskesmas
Nama : H. M. Guntur,S.Sos.,MM
NIP : 19670717 198602 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV.a
Jabatan : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
Unit Kerja : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
Pegawai Yang Dinilai
NAMA : Hariani. D,A.Md.Kep

NIP : 19790324 202104 2 021
NOMOR SERI KARPEG : N. 352337
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Lampoko, 24 Maret 1979
JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN TERTINGGI : D III Perawat ! Opsi pilihan
PANGKAT : Pengatur ! Opsi pilihan
GOLONGAN RUANG : II.c

JABATAN/PEKERJAAN : PERAWAT TERAMPIL
TERHITUNG MULAI TANGGAL : 29 September 2015
MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 09 Tahun 05 Bulan
BARU : 09 Tahun 05 Bulan
UNIT KERJA : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
Alamat T4 Kerja : Tanah Grogot
Awal Priode Kerja pada 2021 ini : 02 April

Akhir Priode Kerja pada 2021 ini : 30 Desember
Masa Kerja (dlm bln) pada 2021 ini : 9
Angka Kredit Nilai Sasaran SKP Pembagi Lama

Pilihan Jabatan Perawat
( AK ) Setahun Priode Pangkat
PERAWAT TERAMPIL 62 9.000 2
Jika timbul tanda

Entrikan data "#N/A"..artinya golongan ruang
60 sesuai AK yg ada ga singkron dengan pilihan
2 pada SK terakhir jabatan perawat
PERAWAT
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR

NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 35 TAHUN 2019 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA
Kepala Ruangan / Plt / Plh. Kepala Puskesmas (Jabatan Non Devenitif)

Atasan langsung saya adalah Kepala Ruangan / Plt / Plh. Kepala Puskesmas (Jabatan Non Dev YA
Nama : Agus * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi

NIP : 121212 * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Pangkat/Gol.Ruan : Pembina / IV.a * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Jabatan : plt. Xxxx * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Unit Kerja : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Selisih
Total AK
AK
II.a Pengatur Muda
-1.00 40 PERAWAT TERAMPIL II.b Pengatur Muda Tk.1
9.00 60 PERAWAT TERAMPIL II.c Pengatur 20
19.00 80 PERAWAT TERAMPIL II.d Pengatur Tk.1 20
44.00 100 PERAWAT MAHIR III.a Penata Muda 50
69.00 150 PERAWAT MAHIR III.b Penata Muda Tk.1 50
119.00 200 PERAWAT PENYELIA III.c Penata 100
19.00 300 PERAWAT PENYELIA III.d Penata Tk.1 100
44.00 100 PERAWAT AHLI PERTAMA III.a Penata Muda 50
69.00 150 PERAWAT AHLI PERTAMA III.b Penata Muda Tk.1 50
119.00 200 PERAWAT AHLI MUDA III.c Penata 100
169.00 300 PERAWAT AHLI MUDA III.d Penata Tk.1 100
244.00 400 PERAWAT AHLI MADYA IV.a Pembina 150
319.00 550 PERAWAT AHLI MADYA IV.b Pembina Tk.1 150
394.00 700 PERAWAT AHLI MADYA V.c Pembina Utama Muda 150
494.00 850 PERAWAT AHLI UTAMA VI.d Pembina Utama Madya 200
-31.00 1050 PERAWAT AHLI UTAMA VI.e Pembina Utama 200
Min Min Max Max

Pasal 16 Pasal 27 Pasal 30 Pasal 30 ala Owner
2 Thn 20 10 15 25
1 Thn 10 5 7.5 12.50

6 bln 5 2.5 3.75 6.25
* Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
D III Perawat Pengatur Muda II.a

D III Perawat Pengatur Muda Tk.1 II.b
D III Perawat Pengatur II.c
D III Perawat Pengatur Tk.1 II.d
D III Perawat Penata Muda III.a
D III Perawat Penata Muda Tk.1 III.b
D III Perawat Penata III.c
S1 Keperawatan Penata Tk.1 III.d
S1 Keperawatan Pembina IV.a
S1 Keperawatan Pembina Tk.1 IV.b
S1 Keperawatan Pembina Utama Muda V.c
S1 Keperawatan Pembina Utama Madya VI.d
S1 Keperawatan Pembina Utama VI.e
S1 Keperawatan
S1 Keperawatan
S1 Keperawatan
Lampiran II : PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 35 TAHUN 2019 TENTANG
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA
KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN PERAWAT
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : H. M. Guntur,S.Sos.,MM
NIP : 19670717 198602 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV.a
Jabatan : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
Menyatakan bahwa
Nama : Hariani. D,A.Md.Kep
NIP : 19790324 202104 2 021
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur / II.c
Jabatan : Perawat Terampil
Telah melakukan kegiatan pekerjaan Perawat sebagaimana terlampir.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Tanah Grogot, 31 September 2021

Atasan Langsung,
H. M. Guntur,S.Sos.,MM
NIP. 19670717 198602 1 001
SASARAN KERJA PEGAWAI
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Fajriah Adhawati,SE 1 Nama Hariani. D,A.Md.Kep
2 NIP 19761202 201001 2 008 2 NIP 19790324 202104 2 021
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III.c 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II.c
4 Jabatan Kadis XXXXX 4 Jabatan Perawat Terampil
5 Unit Kerja Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser 5 Unit Kerja Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
I. PENDIDIKAN
1 3.500 3500 Laporan 100 9 Bln 0
individu (AK 0.001)
2 0.240 150 Laporan 100 9 Bln 0
keluarga (AK 0.0016)
3 0.512 200 Laporan 100 9 Bln 0
kelompok (AK 0.00256)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Catatan
4 1.248 325 100 9 Bln 0
masyarakat (AK 0.00384) Keperawatan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Catatan
5 0.040 5 100 9 Bln 0
asuhan keperawatan (AK 0.008) Keperawatan
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih
Catatan
6 dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 0.200 50 100 9 Bln 0
Keperawatan
(AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam Catatan
7 0.512 200 100 9 Bln 0
pelayanan keperawatan (AK 0.00256) Keperawatan
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk Catatan
8 0.350 350 100 9 Bln 0
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka Keperawatan
upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam Catatan

9 0.038 10 100 9 Bln 0
upaya preventif pada individu (AK 0.00384) Keperawatan
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka Catatan

10 0.013 8 100 9 Bln 0
melakukan upaya preventif (AK 0.0016) Keperawatan
Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu

Catatan
11 dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan 0.008 5 100 9 Bln 0
Keperawatan
keperawatan (AK 0.0016)
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor

Catatan
12 pada kelompok dalam rangka melakukan upaya 0.080 50 100 9 Bln 0
Keperawatan
preventif asuhan keperawatan (AK 0.0016)

Catatan
13 dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan 0.003 2 100 9 Bln 0
Keperawatan
upaya rehabilitatif pada individu (AK 0.0016)
Catatan
14 kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif 0.006 4 100 9 Bln 0
Keperawatan
pada individu (AK 0.0016)
Catatan
15 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0008) 0.003 4 100 9 Bln 0
Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan Catatan
16 0.010 8 100 9 Bln 0
aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 0.0012) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan
17 0.002 1 100 9 Bln 0
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0019) Keperawatan
18 0.008 5 100 9 Bln 0
sederhana di area anak (AK 0.0016) Keperawatan
19 0.014 8 100 9 Bln 0
sederhana di area maternitas (AK 0.0018) Keperawatan
20 0.003 1 100 9 Bln 0
sederhana di area komunitas (AK 0.0026) Keperawatan
21 0.050 50 100 9 Bln 0
sederhana di area jiwa (AK 0.001) Keperawatan
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik (AK Catatan
22 0.300 150 100 9 Bln 0
0.002) Keperawatan
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Catatan
23 0.048 25 100 9 Bln 0
melakukan Perawatan Paliatif (AK 0.0019) Keperawatan
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual
Catatan
24 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal 0.500 250 100 9 Bln 0
Keperawatan
dalam pelayanan keperawatan (AK 0.002)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
26 0.372 150 100 9 Bln 0
kebutuhan nutrisi (AK 0.00248) Keperawatan
27 0.840 250 100 9 Bln 0
kebutuhan eliminasi (AK 0.00336) Keperawatan
28 0.819 320 100 9 Bln 0
kebutuhan mobilisasi (AK 0.00256) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Catatan

29 0.115 37 100 9 Bln 0
kebersihan diri (AK 0.00312) Keperawatan
Catatan
30 Melakukan perawatan luka (AK 0.0025) 0.750 300 100 9 Bln 0
Keperawatan
Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK Catatan

31 0.384 100 100 9 Bln 0
0.00384) Keperawatan
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien Catatan
32 0.128 100 100 9 Bln 0
kasus cedera (AK 0.00128) Keperawatan
Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai Catatan
33 0.000 0 100 9 Bln 0
dengan kondisinya (AK 0.00256) Keperawatan
Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan (AK Catatan

34 0.120 150 100 9 Bln 0
0.0008) Keperawatan

JUMLAH 11.22
Tanah Grogot, 02 April 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
H. M. Guntur,S.Sos.,MM Hariani. D,A.Md.Kep

NIP. 19761202 201001 2 008 NIP. 19790324 202104 2 021
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
Lampiran : PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN
PEREKERJAAN BULAN JANUARI 2021
JANUARI 2021
Jmlh Vol Keterangan
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil
Kegiatan
AK Jumlah AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bukti Fisik
I. PENDIDIKAN
1 12 13 14 17 11 12 6 15 6 11 8 8 13 9 9 8 7 12 13 14 8 9 7 11 10 8 8 13 Laporan 292 0.001 0.292
individu (AK 0.001)
2 1 2 1 1 1 1 2 2 1 Laporan 12 0.0016 0.0192
3 2 2 1 2 1 1 1 1 2 2 2 Laporan 17 0.00256 0.04352
4 0 0.00384 0
5 0 0.008 0
Catatan
6 dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 0 0.004 0
Keperawatan
(AK 0.004)
7 0 0.00256 0
8 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 23 0.001 0.023
9 1 1 0.00384 0.00384

10 0 0.0016 0

Catatan
11 dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan 0 0.0016 0.000
Keperawatan

Catatan
12 pada kelompok dalam rangka melakukan upaya 0 0.0016 0
Keperawatan

Catatan
13 dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan 0 0.0016 0.000
Keperawatan
Catatan
14 kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif 0 0.0016 0.000
Keperawatan
Catatan
15 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0008) 0 0.0008 0.000
Keperawatan
16 1 1 0.0012 0.0012
17 0 0.0019 0
18 0 0.0016 0
19 0 0.0018 0.000

20 0 0.0026 0

21 1 1 0.001 0.001
22 0 0.002 0
0.002) Keperawatan
23 0 0.0019 0

Catatan
24 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal 0 0.002 0
Keperawatan

26 1 1 0.00248 0.00248
27 0 0.00336 0
28 1 1 0.00256 0.00256

29 0 0.00312 0
Catatan
30 Melakukan perawatan luka (AK 0.0025) 0 0.0025 0
Keperawatan

31 0 0.00384 0
32 1 1 0.00128 0.00128
33 0 0.00256 0

34 0 0.0008 0
0.0008) Keperawatan

JUMLAH 350.000 0.390
Tanah Grogot, 28 Januari 2021

Agus Hariani. D,A.Md.Kep

NIP. 121212 NIP. 19790324 202104 2 021
Catatan :
PEREKERJAAN BULAN FEBRUARI 2021
FEBRUARI 2021
Jmlh Vol Keterangan
Kegiatan
AK Jumlah AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bukti Fisik
I. PENDIDIKAN
1 12 10 8 9 13 14 8 11 10 8 11 15 8 12 11 13 8 9 12 13 12 11 15 17 18 4 Laporan 292 0.001 0.292
individu (AK 0.001)
2 1 2 1 1 1 1 2 2 1 Laporan 12 0.0016 0.0192
3 2 2 1 2 1 1 1 1 2 2 2 Laporan 17 0.00256 0.04352
4 0 0.00384 0
5 0 0.008 0
Catatan
Keperawatan
(AK 0.004)
7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 15 0.00256 0.0384
8 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 23 0.001 0.023
9 1 1 0.00384 0.00384

10 0 0.0016 0

Catatan
Keperawatan

Catatan
Keperawatan

Catatan
Keperawatan
Catatan
Keperawatan
Catatan
Keperawatan
16 1 1 0.0012 0.0012
17 0 0.0019 0
18 0 0.0016 0
19 0 0.0018 0.000

20 0 0.0026 0

21 1 1 0.001 0.001
22 0 0.002 0
0.002) Keperawatan
23 0 0.0019 0

Catatan
Keperawatan

26 1 1 0.00248 0.00248
27 0 0.00336 0
28 1 1 0.00256 0.00256

29 0 0.00312 0
Catatan
30 Melakukan perawatan luka (AK 0.0025) 0 0.0025 0
Keperawatan

31 0 0.00384 0
32 1 1 0.00128 0.00128
33 0 0.00256 0

34 0 0.0008 0
0.0008) Keperawatan

JUMLAH 365.000 0.428
Tanah Grogot, 27 Februari 2021


NIP. 121212 NIP. 19790324 202104 2 021
Catatan :
PEREKERJAAN BULAN MARET 2021
MARET 2021
Jmlh Vol Keterangan
Kegiatan
AK Jumlah AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bukti Fisik
I. PENDIDIKAN
1 15 15 13 12 15 17 8 7 6 10 9 12 11 12 11 8 9 7 13 6 20 5 12 17 15 3 Laporan 288 0.001 0.288
individu (AK 0.001)
2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 Laporan 12 0.0016 0.0192
3 2 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 9 0.00256 0.02304
4 0 0.00384 0
5 0 0.008 0
Catatan
Keperawatan
(AK 0.004)
7 0 0.00256 0
8 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 23 0.001 0.023
9 1 1 0.00384 0.00384

10 0 0.0016 0

Catatan
Keperawatan

Catatan
Keperawatan

Catatan
Keperawatan
Catatan
Keperawatan
Catatan
Keperawatan
16 0 0.0012 0
17 0 0.0019 0
18 0 0.0016 0
19 0 0.0018 0.000

20 0 0.0026 0

21 1 1 0.001 0.001
22 0 0.002 0
0.002) Keperawatan
Catatan
Keperawatan

26 1 1 0.00248 0.00248
27 0 0.00336 0
28 1 1 0.00256 0.00256

29 0 0.00312 0

31 0 0.00384 0
32 1 1 0.00128 0.00128

34 0 0.0008 0
0.0008) Keperawatan
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0

JUMLAH 337.000 0.364
Tanah Grogot, 31 Maret 2021

NIP. 121212 NIP. 19790324 202104 2 021
Catatan :
PEREKERJAAN BULAN APRIL 2021
APRIL 2021
Jmlh Vol Keterangan
Kegiatan
AK Jumlah AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bukti Fisik
I. PENDIDIKAN
1 15 15 13 12 15 17 8 7 6 10 9 12 11 12 11 8 9 7 13 6 20 5 12 17 15 6 Laporan 291 0.001 0.291
individu (AK 0.001)
2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 Laporan 12 0.0016 0.0192
3 2 1 1 1 1 2 1 1 1 Laporan 11 0.00256 0.02816
4 0 0.00384 0
5 0 0.008 0
Catatan
Keperawatan
(AK 0.004)
7 0 0.00256 0
8 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 23 0.001 0.023
9 1 1 0.00384 0.00384

10 0 0.0016 0

Catatan
Keperawatan

Catatan
Keperawatan

Catatan
Keperawatan
Catatan
Keperawatan
Catatan
Keperawatan
16 1 1 0.0012 0.0012
17 0 0.0019 0
18 0 0.0016 0
19 0 0.0018 0.000

20 0 0.0026 0

21 1 1 0.001 0.001
22 0 0.002 0
0.002) Keperawatan
Catatan
Keperawatan

26 1 1 0.00248 0.00248
27 0 0.00336 0
28 1 1 0.00256 0.00256

29 0 0.00312 0

31 0 0.00384 0
32 1 1 0.00128 0.00128

34 0 0.0008 0
0.0008) Keperawatan
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0

JUMLAH 343.000 0.374
Tanah Grogot, 31 April 2021

NIP. 121212 NIP. 19790324 202104 2 021
Catatan :
PEREKERJAAN BULAN MEI 2021
MEI 2021
Jmlh Vol Keterangan
Kegiatan
AK Jumlah AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bukti Fisik
I. PENDIDIKAN
1 15 15 13 12 15 17 8 7 6 10 9 12 11 12 11 8 9 7 13 6 20 5 12 17 15 9 Laporan 294 0.001 0.294
individu (AK 0.001)
2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 Laporan 12 0.0016 0.0192
3 2 1 1 1 1 2 1 1 1 Laporan 11 0.00256 0.02816
4 0 0.00384 0
5 0 0.008 0
Catatan
Keperawatan
(AK 0.004)
7 0 0.00256 0
8 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 23 0.001 0.023
9 1 1 0.00384 0.00384

10 0 0.0016 0

Catatan
Keperawatan

Catatan
Keperawatan

Catatan
Keperawatan
Catatan
Keperawatan
Catatan
Keperawatan
16 1 1 0.0012 0.0012
17 0 0.0019 0
18 0 0.0016 0
19 0 0.0018 0.000

20 0 0.0026 0

21 1 1 0.001 0.001
22 0 0.002 0
0.002) Keperawatan
Catatan
Keperawatan

26 1 1 0.00248 0.00248
27 0 0.00336 0
28 1 1 0.00256 0.00256

29 0 0.00312 0

31 0 0.00384 0
32 1 1 0.00128 0.00128

34 0 0.0008 0
0.0008) Keperawatan
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0

JUMLAH 346.000 0.377
Tanah Grogot, 31 Mei 2021

NIP. 121212 NIP. 19790324 202104 2 021
Catatan :
PEREKERJAAN BULAN JUNI 2021
JUNI 2021
Jmlh Vol Keterangan
Kegiatan
AK Jumlah AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bukti Fisik
I. PENDIDIKAN
1 15 15 13 12 15 17 8 7 6 10 9 12 11 12 11 8 9 7 13 6 20 5 12 17 15 6 Laporan 291 0.001 0.291
individu (AK 0.001)
2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 Laporan 12 0.0016 0.0192
3 2 1 1 1 1 2 1 1 1 Laporan 11 0.00256 0.02816
4 0 0.00384 0
5 0 0.008 0
Catatan
Keperawatan
(AK 0.004)
7 0 0.00256 0
8 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 23 0.001 0.023
9 1 1 0.00384 0.00384

10 0 0.0016 0

Catatan
Keperawatan

Catatan
Keperawatan

Catatan
Keperawatan
Catatan
Keperawatan
Catatan
Keperawatan
16 0 0.0012 0
17 0 0.0019 0
18 0 0.0016 0
19 0 0.0018 0.000

20 0 0.0026 0

21 1 1 0.001 0.001
22 0 0.002 0
0.002) Keperawatan
Catatan
Keperawatan

26 1 1 0.00248 0.00248
27 0 0.00336 0
28 1 1 0.00256 0.00256

29 0 0.00312 0

31 0 0.00384 0
32 1 1 0.00128 0.00128

34 0 0.0008 0
0.0008) Keperawatan
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0

JUMLAH 342.000 0.373
Tanah Grogot, 31 Juni 2021

NIP. 121212 NIP. 19790324 202104 2 021
Catatan :
LAMPIRAN :
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 35 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN
ANGKA KREDITNYA
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT
MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI - JUNI 2021
A KETERANGAN PERORANGAN
NIP / NOMOR SERI KARPEG : 19790324 202104 2 021 / N. 352337
PENDIDIKAN TERTINGGI : D III Perawat
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : Pengatur / II.c
JABATAN PERAWAT : PERAWAT TERAMPIL
B UNSUR YANG DINILAI
Angka Kredit Menurut
Unit Pengusul Tim Penilai
No III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
I. PENDIDIKAN
Jumlah 60.000 0.000 60.000
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu

1 0.000 1.748 1.748
(AK 0.001)

2 0.000 0.115 0.115

3 0.000 0.195 0.195

4 0.000 0.000 0.000
masyarakat (AK 0.00384)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

5 0.000 0.000 0.000
asuhan keperawatan (AK 0.008)
Melakukan
Memfasilitasi Upaya Promotif pada individu alat-alat
penggunaan dalam
7 0.000 0.038 0.038
pelayanan keperawatan (AK 0.00256)
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
8 0.000 0.138
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka
Melakukan isolasi
upaya preventif pasien sesuai kondisinya dalam
(AK 0.001)
9 0.072 0.023 0.095
upaya preventif pada individu (AK 0.00384)
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka
10 0.000 0.000 0.000
melakukan upaya preventif (AK 0.0016)
11 dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan 0.000 0.000 0.000
keperawatan
Memfasilitasi (AK 0.0016) pelindung diri dari stressor
penggunaan
12 pada kelompok dalam rangka melakukan upaya 0.000 0.000 0.000
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan
13 berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya 0.000 0.000 0.000
rehabilitatif pada individu (AK 0.0016)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
14 dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada 0.000 0.000 0.000
individu (AK 0.0016)
15 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0008) 0.000 0.000 0.000
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan

16 0.035 0.005 0.040
aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 0.0012)
18 0.000 0.000 0.000
sederhana di area anak (AK 0.0016)

19 0.000 0.000 0.000
sederhana di area maternitas (AK 0.0018)
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik (AK

22 0.000 0.000 0.000
0.002)
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

Jumlah 142.122 2.262 144.384
Jumlah 0.000 0.000 0.000
Jumlah 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 60.000 0.000 60.000

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 142.122 2.262 144.384
JUMLAH UNSUR UTAMA & JUMLAH UNSUR PENUNJANG 202.122 2.262 204.384
C LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1.
2.
3.
4.
#REF!
Pejabat Pengusul
Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
Pembina / IV.a
NIP. 19670717 198602 1 001
D CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI TIM PENILAI
Radhyallah,S.Kep
NIP. 19790411 200502 1 004
E CATATAN PEJABAT PENILAI

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWAT
TAHUN 2021
LAMPIRAN :
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 35
TAHUN 2019 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA
Yang bertanda tangan di bawah ini Menyatakan Bahwa

NAMA : H. M. Guntur,S.Sos.,MM NAMA : Hariani. D,A.Md.Kep
NIP : 19670717 198602 1 001 NIP : 19790324 202104 2 021
JABATAN : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
GOLONGAN / RUANG : Pembina / IV.a GOLONGAN / RUANG : Pengatur / II.c
UNIT KERJA : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser UNIT KERJA : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:
Volume Kegiatan / Bulan

Jumlah Keterangan / Bukti
No BUTIR KEGIATAN Satuan Hasil Jumlah Angka Kredit Bobot Kredit
Jan Feb Mart April Mey Jun Fisik
I. PENDIDIKAN
II. PELAYANAN KEPERAWATAN ###
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu (AK 0.001) Laporan 292 292 288 291 294 291 1748 1.748 0.001
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga (AK

2 Laporan 12 12 12 12 12 12 72 0.1152 0.0016
0.0016)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada kelompok (AK
3 Laporan 17 17 9 11 11 11 76 0.19456 0.00256
0.00256)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat (AK Catatan
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00384
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan Catatan
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0.008
keperawatan (AK 0.008) Keperawatan
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat Catatan
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0.004
dalam rangka melakukan upaya promotif (AK 0.004) Keperawatan
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam pelayanan Catatan
7 0 15 0 0 0 0 15 0.0384 0.00256
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam pelayanan Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0.00384
keperawatan
Memfasilitasi (AK 0.00384) alat-alat pengamanan/pelindung fisik Keperawatan
penggunaan
Catatan
8 pada pasien untuk mencegah risiko cedera pada individu dalam 23 23 23 23 23 23 138 0.138 0.001
Keperawatan
rangka upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam upaya preventif Catatan
9 1 1 1 1 1 1 6 0.02304 0.00384
pada individu (AK 0.00384) Keperawatan
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan Catatan
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0016
upaya preventif (AK 0.0016) Keperawatan
Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu dalam rangka Catatan
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0016
melakukan upaya preventif asuhan keperawatan (AK 0.0016) Keperawatan
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor pada
Catatan
12 kelompok dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0016
Keperawatan
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai
Catatan
13 kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0016
Keperawatan
(AK 0.0016)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam Catatan
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0016
rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu (AK 0.0016) Keperawatan
Catatan
15 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0008) 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0008
Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas Catatan
16 1 1 0 1 1 0 4 0.0048 0.0012
risiko penularan infeksi (AK 0.0012) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada Catatan
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0019
area medikal bedah (AK 0.0019) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area Catatan
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0016
anak (AK 0.0016) Keperawatan
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0018
maternitas (AK 0.0018) Keperawatan
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0026
komunitas (AK 0.0026) Keperawatan
21 1 1 1 1 1 1 6 0.006 0.001
jiwa (AK 0.001) Keperawatan
Catatan
22 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik (AK 0.002) 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
Keperawatan
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan Catatan
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0019
Perawatan Paliatif (AK 0.0019) Keperawatan
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi
Catatan
24 kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi (AK Catatan
26 1 1 1 1 1 1 6 0.01488 0.00248
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi Catatan
27 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00336
(AK 0.00336) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi Catatan
28 1 1 1 1 1 1 6 0.01536 0.00256
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri (AK Catatan
29 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00312
Catatan
30 Melakukan perawatan luka (AK 0.0025) 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0025
Keperawatan
Catatan
31 Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK 0.00384) 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00384
Keperawatan
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien kasus cedera Catatan
32 1 1 1 1 1 1 6 0.00768 0.00128
Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan Catatan
33 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00256
kondisinya (AK 0.00256) Keperawatan
Catatan
34 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan (AK 0.0008) 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0008
Keperawatan
III. PENGEMBAGAN PROFESI ###
Total 350 365 337 343 346 342 2083 2.30592

Mengetahui,
Atasan Langsung
NIP. 19670717 198602 1 001
LAMPIRAN :
ANGKA KREDITNYA

JABATAN PERAWAT
MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI - JUNI 2021
I. PENDIDIKAN
Jumlah 60 0 60

1 0.000 1.748 1.748
(AK 0.001)

2 0.000 0.115 0.115

3 0.000 0.195 0.195

4 0.000 0.000 0.000

5 0.000 0.000 0.000

6 dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif (AK 0.000 0.000 0.000
0.004)
Melakukan
penggunaan dalam
7 0.000 0.038 0.038
pelayanan keperawatan (AK
pengamanan/pelindung 0.00256)
fisik pada pasien untuk
8 0.000 0.138 0.138
Melakukan isolasi
(AK 0.001)
9 0.000 0.023 0.023
10 0.000 0.000 0.000
keperawatan
penggunaan

16 0.000 0.005 0.005
17 0.000 0.000 0.000
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0019)
18 0.000 0.000 0.000

19 0.000 0.000 0.000

20 0.000 0.000 0.000
sederhana di area komunitas (AK 0.0026)

21 0.000 0.006 0.006
sederhana di area jiwa (AK 0.001)
22 0.000 0.000 0.000
0.002)
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka
23 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual 0.000 0.000 0.000
melakukan Perawatan Paliatif (AK 0.0019)
24 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal 0.000 0.000 0.000
Melakukan tindakan
dalam pelayanan keperawatan
keperawatan (AK 0.002) pemenuhan
26 0.000 0.015 0.015
kebutuhan nutrisi
Melakukan (AK 0.00248)
tindakan keperawatan pemenuhan
27 0.000 0.000 0.000
kebutuhan eliminasi (AK 0.00336)
28 0.000 0.015 0.015
kebutuhan mobilisasi (AK 0.00256)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan
29 0.000 0.000 0.000
diri (AK 0.00312)
30 Melakukan perawatan luka (AK 0.0025) 0.000 0.000 0.000
Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK
31 0.000 0.000 0.000
0.00384)
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien

32 0.000 0.008 0.008
kasus cedera (AK 0.00128)
Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai
33 0.000 0.000 0.000
dengan kondisinya
dokumentasi tindakan keperawatan (AK
34 0.000 0.000 0.000
0.0008)
Jumlah 2.000 2.306 4.306
Jumlah 0.000 0.000 0.000
Jumlah 0.000 0.000 0.000


1.
2.
3.
4.
Pejabat Pengusul
Pembina / IV.a
NIP. 19670717 198602 1 001
XXXXXXXXX
NIP. xxxxxxxx
PEREKERJAAN BULAN JULI 2021
JULI 2021
Jmlh Vol Keterangan
Kegiatan
AK Jumlah AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bukti Fisik
I. PENDIDIKAN
1 15 15 13 12 15 17 8 7 6 10 9 12 11 12 11 4 9 7 13 6 20 5 12 17 15 6 Laporan 287 0.001 0.287
individu (AK 0.001)
2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 Laporan 12 0.0016 0.0192
3 2 1 1 1 1 1 1 1 2 Laporan 11 0.00256 0.02816
4 0 0.00384 0
5 0 0.008 0
Catatan
Keperawatan
(AK 0.004)
7 0 0.00256 0
8 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 23 0.001 0.023
9 1 1 0.00384 0.00384

10 0 0.0016 0

Catatan
Keperawatan

Catatan
Keperawatan

Catatan
Keperawatan
Catatan
Keperawatan
Catatan
Keperawatan
16 1 1 0.0012 0.0012
17 0 0.0019 0
18 0 0.0016 0
19 0 0.0018 0.000

20 0 0.0026 0

21 1 1 0.001 0.001
22 0 0.002 0
0.002) Keperawatan
Catatan
Keperawatan

26 1 1 0.00248 0.00248
27 0 0.00336 0
28 1 1 0.00256 0.00256

29 0 0.00312 0

31 0 0.00384 0
32 1 1 0.00128 0.00128

34 0 0.0008 0
0.0008) Keperawatan
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0

JUMLAH 339.000 0.370
Tanah Grogot, 31 Juli 2021

NIP. 121212 NIP. 19790324 202104 2 021
Catatan :
PEREKERJAAN BULAN AGUSTUS 2021
AGUSTUS 2021
Jmlh Vol Keterangan
Kegiatan
AK Jumlah AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bukti Fisik
I. PENDIDIKAN
1 15 15 13 12 15 17 8 7 6 10 9 12 11 12 11 8 9 7 13 6 20 5 12 17 15 6 Laporan 291 0.001 0.291
individu (AK 0.001)
2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 Laporan 12 0.0016 0.0192
3 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 Laporan 12 0.00256 0.03072
4 0 0.00384 0
5 0 0.008 0
Catatan
Keperawatan
(AK 0.004)
7 0 0.00256 0
8 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 23 0.001 0.023
9 1 1 0.00384 0.00384

10 0 0.0016 0

Catatan
Keperawatan

Catatan
Keperawatan

Catatan
Keperawatan
Catatan
Keperawatan
Catatan
Keperawatan
16 1 1 0.0012 0.0012
17 0 0.0019 0
18 0 0.0016 0
19 0 0.0018 0.000

20 0 0.0026 0

21 1 1 0.001 0.001
22 0 0.002 0
0.002) Keperawatan
Catatan
Keperawatan

26 1 1 0.00248 0.00248
27 0 0.00336 0
28 1 1 0.00256 0.00256

29 0 0.00312 0

31 0 0.00384 0
32 1 1 0.00128 0.00128

34 0 0.0008 0
0.0008) Keperawatan
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0

JUMLAH 344.000 0.376
Tanah Grogot, 31 Agustus 2021

NIP. 121212 NIP. 19790324 202104 2 021
Catatan :
PEREKERJAAN BULAN SEPTEMBER 2021
SEPTEMBER 2021
Jmlh Vol Keterangan
Kegiatan
AK Jumlah AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bukti Fisik
I. PENDIDIKAN
1 15 15 13 12 15 17 8 7 6 10 9 12 11 12 11 8 13 7 13 6 20 5 12 17 15 6 Laporan 295 0.001 0.295
individu (AK 0.001)
2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 Laporan 12 0.0016 0.0192
3 2 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 9 0.00256 0.02304
4 0 0.00384 0
5 0 0.008 0
Catatan
Keperawatan
(AK 0.004)
7 0 0.00256 0
8 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 23 0.001 0.023
9 1 1 0.00384 0.00384

10 0 0.0016 0

Catatan
Keperawatan

Catatan
Keperawatan

Catatan
Keperawatan
Catatan
Keperawatan
Catatan
Keperawatan
16 0 0.0012 0
17 0 0.0019 0
18 0 0.0016 0
19 0 0.0018 0.000

20 0 0.0026 0

21 1 1 0.001 0.001
22 0 0.002 0
0.002) Keperawatan
Catatan
Keperawatan

26 1 1 0.00248 0.00248
27 0 0.00336 0
28 1 1 0.00256 0.00256

29 0 0.00312 0

31 0 0.00384 0
32 1 1 0.00128 0.00128

34 0 0.0008 0
0.0008) Keperawatan
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0

JUMLAH 344.000 0.371
Tanah Grogot, 31 September 2021

NIP. 121212 NIP. 19790324 202104 2 021
Catatan :
PEREKERJAAN BULAN OKTOBER 2021
OKTOBER 2021
Jmlh Vol Keterangan
Kegiatan
AK Jumlah AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bukti Fisik
I. PENDIDIKAN
1 15 15 13 12 15 17 8 7 6 10 9 12 11 12 11 8 9 7 13 6 20 5 12 17 15 6 Laporan 291 0.001 0.291
individu (AK 0.001)
2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 Laporan 12 0.0016 0.0192
3 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 Laporan 14 0.00256 0.03584
4 0 0.00384 0
5 0 0.008 0
Catatan
Keperawatan
(AK 0.004)
7 0 0.00256 0
8 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 23 0.001 0.023
9 1 1 0.00384 0.00384

10 0 0.0016 0

Catatan
Keperawatan

Catatan
Keperawatan

Catatan
Keperawatan
Catatan
Keperawatan
Catatan
Keperawatan
16 1 1 0.0012 0.0012
17 0 0.0019 0
18 0 0.0016 0
19 0 0.0018 0.000

20 0 0.0026 0

21 1 1 0.001 0.001
22 0 0.002 0
0.002) Keperawatan
Catatan
Keperawatan

26 1 1 0.00248 0.00248
27 0 0.00336 0
28 1 1 0.00256 0.00256

29 0 0.00312 0

31 0 0.00384 0
32 1 1 0.00128 0.00128

34 0 0.0008 0
0.0008) Keperawatan
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0

JUMLAH 346.000 0.381
Tanah Grogot, 31 Oktober 2021

NIP. 121212 NIP. 19790324 202104 2 021
Catatan :
PEREKERJAAN BULAN NOVEMBER 2021
NOVEMBER 2021
Jmlh Vol Keterangan
Kegiatan
AK Jumlah AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bukti Fisik
I. PENDIDIKAN
1 15 15 13 12 15 17 8 7 6 10 9 12 11 12 11 8 9 3 13 6 20 5 12 17 15 6 Laporan 287 0.001 0.287
individu (AK 0.001)
2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 Laporan 12 0.0016 0.0192
3 2 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 9 0.00256 0.02304
4 0 0.00384 0
5 0 0.008 0
Catatan
Keperawatan
(AK 0.004)
7 0 0.00256 0
8 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 23 0.001 0.023
9 1 1 0.00384 0.00384

10 0 0.0016 0

Catatan
Keperawatan

Catatan
Keperawatan

Catatan
Keperawatan
Catatan
Keperawatan
Catatan
Keperawatan
16 1 1 0.0012 0.0012
17 0 0.0019 0
18 0 0.0016 0
19 0 0.0018 0.000

20 0 0.0026 0

21 1 1 0.001 0.001
22 0 0.002 0
0.002) Keperawatan
Catatan
Keperawatan

26 1 1 0.00248 0.00248
27 0 0.00336 0
28 1 1 0.00256 0.00256

29 0 0.00312 0

31 0 0.00384 0
32 1 1 0.00128 0.00128

34 0 0.0008 0
0.0008) Keperawatan
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0

JUMLAH 337.000 0.365
Tanah Grogot, 31 November 2021

NIP. 121212 NIP. 19790324 202104 2 021
Catatan :
PEREKERJAAN BULAN DESEMBER 2021
DESEMBER 2021
Jmlh Vol Keterangan
Kegiatan
AK Jumlah AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bukti Fisik
I. PENDIDIKAN
1 15 15 13 12 15 17 8 7 6 10 9 12 11 12 11 8 9 7 13 6 20 5 12 17 15 6 Laporan 291 0.001 0.291
individu (AK 0.001)
2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 Laporan 12 0.0016 0.0192
3 2 1 1 1 1 1 1 1 Laporan 9 0.00256 0.02304
4 0 0.00384 0
5 0 0.008 0
Catatan
Keperawatan
(AK 0.004)
7 0 0.00256 0
8 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 23 0.001 0.023
9 1 1 0.00384 0.00384

10 0 0.0016 0

Catatan
Keperawatan

Catatan
Keperawatan

Catatan
Keperawatan
Catatan
Keperawatan
Catatan
Keperawatan
16 0 0.0012 0
17 0 0.0019 0
18 0 0.0016 0
19 0 0.0018 0.000

20 0 0.0026 0

21 1 1 0.001 0.001
22 0 0.002 0
0.002) Keperawatan
Catatan
Keperawatan

26 1 1 0.00248 0.00248
27 0 0.00336 0
28 1 1 0.00256 0.00256

29 0 0.00312 0

31 0 0.00384 0
32 1 1 0.00128 0.00128

34 0 0.0008 0
0.0008) Keperawatan
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0

JUMLAH 340.000 0.367
Tanah Grogot, 31 Desember 2021

NIP. 121212 NIP. 19790324 202104 2 021
Catatan :
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWAT
TAHUN 2021
LAMPIRAN :
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 35
TAHUN 2019 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA
Yang bertanda tangan di bawah ini Menyatakan Bahwa

NAMA : H. M. Guntur,S.Sos.,MM NAMA : Hariani. D,A.Md.Kep
NIP : 19670717 198602 1 001 NIP : 19790324 202104 2 021
JABATAN : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
GOLONGAN / RUANG : Pembina / IV.a GOLONGAN / RUANG : Pengatur / II.c
UNIT KERJA : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser UNIT KERJA : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:
Volume Kegiatan / Bulan

Jumlah Keterangan / Bukti
No BUTIR KEGIATAN Satuan Hasil Jumlah Angka Kredit Bobot Kredit
Jul Agst Sept Okt Nov Des Fisik
I. PENDIDIKAN
II. PELAYANAN KEPERAWATAN ###
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu (AK 0.001) Laporan 287 291 295 291 287 291 1742 1.742 0.001
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga (AK

2 Laporan 12 12 12 12 12 12 72 0.1152 0.0016
0.0016)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada kelompok (AK
3 Laporan 11 12 9 14 9 9 64 0.16384 0.00256
0.00256)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat (AK Catatan
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00384
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan Catatan
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0.008
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat Catatan
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0.004
dalam rangka melakukan upaya promotif (AK 0.004) Keperawatan
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam pelayanan Catatan
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00256
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam pelayanan Catatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0.00384
keperawatan
Memfasilitasi (AK 0.00384) alat-alat pengamanan/pelindung fisik Keperawatan
penggunaan
Catatan
8 pada pasien untuk mencegah risiko cedera pada individu dalam 23 23 23 23 23 23 138 0.138 0.001
Keperawatan
rangka upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam upaya preventif Catatan
9 1 1 1 1 1 1 6 0.02304 0.00384
pada individu (AK 0.00384) Keperawatan
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan Catatan
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0016
upaya preventif (AK 0.0016) Keperawatan
Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu dalam rangka Catatan
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0016
melakukan upaya preventif asuhan keperawatan (AK 0.0016) Keperawatan
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor pada
Catatan
12 kelompok dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0016
Keperawatan
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai
Catatan
13 kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0016
Keperawatan
(AK 0.0016)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam Catatan
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0016
rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu (AK 0.0016) Keperawatan
Catatan
15 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0008) 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0008
Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas Catatan
16 1 1 0 1 1 0 4 0.0048 0.0012
risiko penularan infeksi (AK 0.0012) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada Catatan
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0019
area medikal bedah (AK 0.0019) Keperawatan
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0016
anak (AK 0.0016) Keperawatan
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0018
maternitas (AK 0.0018) Keperawatan
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0026
komunitas (AK 0.0026) Keperawatan
21 1 1 1 1 1 1 6 0.006 0.001
jiwa (AK 0.001) Keperawatan
Catatan
22 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik (AK 0.002) 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
Keperawatan
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan Catatan
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0019
Perawatan Paliatif (AK 0.0019) Keperawatan
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi
Catatan
24 kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0.002
Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi (AK Catatan
26 1 1 1 1 1 1 6 0.01488 0.00248
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi Catatan
27 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00336
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi Catatan
28 1 1 1 1 1 1 6 0.01536 0.00256
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri (AK Catatan
29 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00312
Catatan
30 Melakukan perawatan luka (AK 0.0025) 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0025
Keperawatan
Catatan
31 Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK 0.00384) 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00384
Keperawatan
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien kasus cedera Catatan
32 1 1 1 1 1 1 6 0.00768 0.00128
Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan Catatan
33 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00256
kondisinya (AK 0.00256) Keperawatan
Catatan
34 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan (AK 0.0008) 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0008
Keperawatan
Total 339 344 344 346 337 340 2050 2.2308

Mengetahui,
Atasan Langsung
NIP. 19670717 198602 1 001
LAMPIRAN :
ANGKA KREDITNYA

JABATAN PERAWAT
MASA PENILAIAN TANGGAL : JULI - DESEMBER 2021
I. PENDIDIKAN
Jumlah 60 0 60

1 1.748 1.742 3.490
(AK 0.001)

2 0.115 0.115 0.230

3 0.195 0.164 0.358

4 0.000 0.000 0.000

5 0.000 0.000 0.000

6 dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif (AK 0.000 0.000 0.000
0.004)
Melakukan
penggunaan dalam
7 0.038 0.000 0.038
pelayanan keperawatan (AK
pengamanan/pelindung 0.00256)
fisik pada pasien untuk
8 0.138 0.138
Melakukan isolasi
(AK 0.001)
9 0.023 0.023 0.046
10 0.000 0.000 0.000
keperawatan
penggunaan

16 0.005 0.005 0.010
17 0.000 0.000 0.000
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0019)
18 0.000 0.000 0.000

19 0.000 0.000 0.000

20 0.000 0.000 0.000
sederhana di area komunitas (AK 0.0026)

21 0.006 0.006 0.012
sederhana di area jiwa (AK 0.001)
22 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual 0.000 0.000 0.000
0.002)
24 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal 0.000 0.000 0.000
Melakukan tindakan
dalam pelayanan keperawatan
keperawatan (AK 0.002) pemenuhan
26 0.015 0.015 0.030
kebutuhan nutrisi
tindakan keperawatan pemenuhan
27 0.000 0.000 0.000
kebutuhan eliminasi (AK 0.00336)
28 0.015 0.015 0.031
kebutuhan mobilisasi (AK 0.00256)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan
29 0.000 0.000 0.000
diri (AK 0.00312)
Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK
31 0.000 0.000 0.000
0.00384)
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien

32 0.008 0.008 0.015
kasus cedera (AK 0.00128)
Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan (AK
34 0.000 0.000 0.000
0.0008)
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
Jumlah 4.306 2.231 6.537

Jumlah 0.000 0.000 0.000
Jumlah 0.000 0.000 0.000


1.
2.
3.
4.
Pejabat Pengusul
Pembina / IV.a
NIP. 19670717 198602 1 001
XXXXXXXXXXXXXXXXX
NIP. Xxxxxxxx

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama Hariani. D,A.Md.Kep
NIP 19790324 202104 2 021
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II.c
Jabatan Perawat Terampil
Waktu Penilaian : 02 April s.d. 30 Desember 2021 Unit Kerja Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
TARGET REALISASI NILAI

NO Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
SKP
I. PENDIDIKAN
1 3.5 3500 Laporan 100 9 Bln 0 3.49 3490 Laporan 100 9 Bln 276 92 ###
(AK 0.001)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Catatan Catatan
4 1.248 325 100 9 Bln 0 0 0 50 9 Bln 126 42 ###
masyarakat (AK 0.00384) Keperawatan Keperawatan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Catatan Catatan
5 0.04 5 100 9 Bln 0 0 0 50 9 Bln 126 42 ###
asuhan keperawatan (AK 0.008) Keperawatan Keperawatan
Catatan Catatan
6 dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif (AK 0.2 50 100 9 Bln 0 0 0 50 9 Bln 126 42 ###
Keperawatan Keperawatan
0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam Catatan Catatan
7 0.512 200 100 9 Bln 0 0.0384 15 54 9 Bln 137 46 ###
pelayanan keperawatan (AK 0.00256) Keperawatan Keperawatan
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk Catatan Catatan
8 0.350 350 100 9 Bln 0 0.276 276 89 9 Bln 244 81 ###
mencegah risiko cedera pada individu dalam rangka Keperawatan Keperawatan
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam Catatan Catatan
9 0.0384 10 100 9 Bln 0 0.04608 12 98 9 Bln 294 98 ###
upaya preventif pada individu (AK 0.00384) Keperawatan Keperawatan
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka Catatan Catatan
10 0.0128 8 100 9 Bln 0 0 0 50 9 Bln 126 42 ###
melakukan upaya preventif (AK 0.0016) Keperawatan Keperawatan
Catatan Catatan
11 dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan 0.008 5 100 9 Bln 0 0.000 0 50 9 Bln 126 42 ###
Catatan Catatan
12 pada kelompok dalam rangka melakukan upaya 0.08 50 100 9 Bln 0 0 0 50 9 Bln 126 42 ###
Catatan Catatan
13 berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya 0.003 2 100 9 Bln 0 0.000 0 50 9 Bln 126 42 ###
Catatan Catatan
14 dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada 0.006 4 100 9 Bln 0 0.000 0 50 9 Bln 126 42 ###
Catatan Catatan
15 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0008) 0.003 4 100 9 Bln 0 0.000 0 50 9 Bln 126 42 ###
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan Catatan Catatan
16 0.0096 8 100 9 Bln 0 0.0096 8 98 9 Bln 274 91 ###
aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 0.0012) Keperawatan Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan Catatan
17 0.0019 1 100 9 Bln 0 0 0 50 9 Bln 126 42 ###
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0019) Keperawatan Keperawatan
18 0.008 5 100 9 Bln 0 0 0 50 9 Bln 126 42 ###
sederhana di area anak (AK 0.0016) Keperawatan Keperawatan
19 0.014 8 100 9 Bln 0 0.000 0 50 9 Bln 126 42 ###
sederhana di area maternitas (AK 0.0018) Keperawatan Keperawatan
20 0.0026 1 100 9 Bln 0 0 0 50 9 Bln 126 42 ###
sederhana di area komunitas (AK 0.0026) Keperawatan Keperawatan
21 0.05 50 100 9 Bln 0 0.012 12 62 9 Bln 162 54 ###
sederhana di area jiwa (AK 0.001) Keperawatan Keperawatan
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik (AK Catatan Catatan
22 0.3 150 100 9 Bln 0 0 0 50 9 Bln 126 42 ###
0.002) Keperawatan Keperawatan
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Catatan Catatan
23 0.0475 25 100 9 Bln 0 0 0 50 9 Bln 126 42 ###
melakukan Perawatan Paliatif (AK 0.0019) Keperawatan Keperawatan
Catatan Catatan
24 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal 0.5 250 100 9 Bln 0 0 0 50 9 Bln 126 42 ###
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan Catatan
26 0.372 150 100 9 Bln 0 0.02976 12 54 9 Bln 138 46 ###
kebutuhan nutrisi (AK 0.00248) Keperawatan Keperawatan
27 0.84 250 100 9 Bln 0 0 0 50 9 Bln 126 42 ###
kebutuhan eliminasi (AK 0.00336) Keperawatan Keperawatan
28 0.8192 320 100 9 Bln 0 0.03072 12 52 9 Bln 132 44 ###
kebutuhan mobilisasi (AK 0.00256) Keperawatan Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan Catatan Catatan
29 0.11544 37 100 9 Bln 0 0 0 50 9 Bln 126 42 ###
diri (AK 0.00312) Keperawatan Keperawatan
Catatan Catatan
30 Melakukan perawatan luka (AK 0.0025) 0.75 300 100 9 Bln 0 0 0 50 9 Bln 126 42 ###
Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK Catatan Catatan
31 0.384 100 100 9 Bln 0 0 0 50 9 Bln 126 42 ###
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien Catatan Catatan
32 0.128 100 100 9 Bln 0 0.01536 12 56 9 Bln 144 48 ###
kasus cedera (AK 0.00128) Keperawatan Keperawatan
Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai Catatan Catatan
33 0 0 100 0 Bln 0 0 0 0 0 Bln 0 0 0
dengan kondisinya (AK 0.00256) Keperawatan Keperawatan
Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan (AK Catatan Catatan
34 0.12 150 100 9 Bln 0 0 0 50 9 Bln 126 42 ###
11.217 4.537
49.98
Nilai Capaian SKP
(Buruk)
Tanah Grogot, 02 Januari 2022

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,
Fajriah Adhawati,SE Hariani. D,A.Md.Kep
NIP. 19761202 201001 2 008 NIP. 19790324 202104 2 021
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Unit kerja :
Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser Jangka Waktu Penilaian : 02 April s.d. 30 Desember 2021
1. YANG DINILAI
a. N a m a Hariani. D,A.Md.Kep
b. N I P 19790324 202104 2 021
c. Pangkat,
Pengatur / II.c
golongan ruang
d. Jabatan /
Perawat Terampil
Pekerjaan
e. Unit Organisasi Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a Fajriah Adhawati,SE
b. N I P 19761202 201001 2 008
c. Pangkat,
Penata / III.c
golongan ruang
d. Jabatan /
Pekerjaan
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a H. M. Guntur,S.Sos.,MM
b. N I P 19670717 198602 1 001
c. Pangkat,
golongan ruang
Pembina / IV.a
d. Jabatan /
Pekerjaan

4 UNSUR YG DINILAI JUMLAH
a. Nilai SKP/Akademik 49.98 60% 29.99
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi pelayanan 76.5 Baik
2. Integritas 75.5 Baik
3. Komitmen 76 Baik
4. Disiplin 75.5 Baik
5. Kerja sama 76 Baik
6. Kepemimpinan
Jumlah 379.5 -
Nilai rata-rata 75.90 Baik
Nilai Perilaku Kerja
75.90 40% 30.36
NILAI PRESTASI KERJA 60.35

(Cukup)
5. KEBERATAN DARI PNS YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ………………………..
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 30 Desember 2021

PEJABAT PENILAI
Fajriah Adhawati,SE
NIP 19761202 201001 2 008
10. DITERIMA TANGGAL, 30 Desember 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,
Hariani. D,A.Md.Kep
NIP 19790324 202104 2 021
11. DITERIMA TANGGAL, 30 Desember 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI,
NIP. 19670717 198602 1 001

SKP N Dupak Perawat Terampil Dan Ahli

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP N Dupak Perawat Terampil Dan Ahli

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

D III Keperawatan

No PERAWAT PERAWAT PERAWAT

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien

18 Memberikan oksigenasi sederhana Catatan Keperawatan 0.0008 0.0019 0.0019

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang

34 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Catatan Keperawatan 0.0031 0.0039 0.0077

36 Catatan Keperawatan 0.0012 0.0015 0.0015

41 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Catatan Keperawatan 0.0008 0.0020 0.0040

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya

136 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang Ijazah 5 5 5

Memberikan konsultasi data pengkajian

Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan

Merumuskan Diagnosis Keperawatan

Menyusun rencana tindakan keperawatan pada

Menyusun rencana tindakan keperawatan pada

Menyusun rencana tindakan keperawatan pada

Melakukan komunikasi terapeutik dalam

Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada

Melakukan edukasi kesehatan pada individu

Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada

Melaksanakan case finding / deteksi dini /

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien

Melaksanakan manajemen surveilans Hais

Melakukan upaya peningkatan kepatuhan

Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada

Melakukan diseminasi informasi kesehatan pada

Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi

Memberikan terapi modalitas Catatan Keperawatan 0.0112 0.0140 0.0140 0.0140

Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/

Membentuk dan mempertahankan keberadaan

Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan

Melakukan diseminasi tentang masalah kesehatan Intervensi

Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada

Melakukan rujukan keperawatan Catatan Keperawatan 0.0034 0.0042 0.0042 0.0042

Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang Ijazah 5 5 5 5

a. Nama : Fajriah Adhawati,SE

Pejabat Penilai (Atasan Langsung) ! Di isi dengan data Kepala Puskesmas

Pegawai Yang Dinilai