1 2 3 5 6 7 8

D III Keperawatan S1 Kepe

No PERAWAT PERAWAT PERAWAT
NAMA KEGIATAN SATUAN HASIL NAMA KEGIATAN
TERAMPIL MAHIR PENYELIA
I. PENDIDIKAN I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh Pendidikan formal dan memperoleh
1 Ijazah 100 100 100
gelar/ijazah Ners gelar/ijazah Ners
2 Pendidikan formal dan memperoleh Ijazah 60 60 60 Pendidikan formal dan memperoleh
gelar/ijazah Diploma III (D.III) Keperawatan gelar/ijazah Diploma III (D.III) Keperawatan
II. PELAYANAN KEPERAWATAN II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan
3 pada individu Laporan 0.001 0.001 0.001
pada individu
Melakukan pengkajian keperawatan dasar Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan
4 pada keluarga Laporan 0.0016 0.002 0.002
pada keluarga
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar Melakukan Pengkajian Keperawatan lanjutan
5 pada kelompok Laporan 0.00256 0.0032 0.004
pada kelompok
Melakukan pengkajian keperawatan dasar
Melakukan pengkajian keperawatan dasar Catatan
6 0.00384 0.0048 0.006 pada
pada masyarakat Keperawatan
masyarakat
Melakukan komunikasi terapeutik dalam Catatan Melakukan Pengkajian Keperawatan lanjutan
7 0.008 0.0021 0.0042
pemberian asuhan keperawatan Keperawatan pada masyarakat
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku
Catatan Memberikan konsultasi data pengkajian
8 Hidup Bersih dan Sehat dalam rangka 0.004 0.004 0.004
melakukan upaya promotif Keperawatan keperawatan dasar/lanjut

Melakukan Upaya Promotif pada individu Catatan Melaksanakan skrining pada individu/
9 0.0026 0.0032 0.004
dalam pelayanan keperawatan Keperawatan kelompok
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok Catatan Merumuskan diagnosis keperawatan pada
10 dalam pelayanan keperawatan 0.0038 0.0048 0.006
Keperawatan individu
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien Catatan Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan
11 untuk mencegah risiko cedera pada individu 0.001 0.001 0.001
Keperawatan masalah keperawatan
dalam rangka upaya preventif
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya Catatan Merumuskan Diagnosis Keperawatan
12 0.0038 0.0048 0.006
dalam upaya preventif pada individu Keperawatan Aktual/Risiko / Potensial / Wellness kelompok
Menyusun rencana tindakan keperawatan
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam Catatan
13 0.0016 0.002 0.002 pada individu (merumuskan, menetapkan
rangka melakukan upaya preventif Keperawatan
tindakan)
 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada Menyusun rencana tindakan keperawatan
Catatan
14 individu dalam rangka melakukan upaya 0.0016 0.002 0.002 pada keluarga (merumuskan, menetapkan
preventif asuhan keperawatan Keperawatan
tindakan)
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari
stressor pada kelompok dalam rangka Menyusun rencana tindakan keperawatan
Catatan
15 melakukan upaya preventif asuhan 0.0016 0.002 0.002 pada kelompok (merumuskan, menetapkan
Keperawatan
keperawatan tindakan)

Melakukan range of motion (ROM) pada Menyusun rencana tindakan keperawatan

Catatan
16 pasien dengan berbagai kondisi dalam rangka 0.0016 0.002 0.002 pada masyarakat (merumuskan, menetapkan
melakukan upaya rehabilitatif pada individu Keperawatan
tindakan)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan
Catatan Melakukan komunikasi terapeutik dalam
17 berbagai kondisi dalam rangka melakukan 0.0016 0.002 0.002
Keperawatan pemberian asuhan keperawatan
upaya rehabilitatif pada individu
Catatan Melakukan perencanaan pasien pulang
18 Memberikan oksigenasi sederhana 0.0008 0.0019 0.0019
Keperawatan (discharge planning)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik
Melakukan tindakan keperawatan pada Catatan
19 0.0043 0.0106 0.0213 yang
kondisi gawat darurat/bencana/kritikal Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang kompleks pada area medikal bedah
tenang dan aman dan bebas risiko penularan Catatan Melakukan intervensi keperawatan spesifik
20 0.0012 0.0029 0.0029
infeksi Keperawatan yang kompleks di area anak
Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan Melakukan intervensi keperawatan spesifik
21 0.0019 0.0047 0.0094
yang sederhana pada area medikal bedah Keperawatan yang kompleks di area maternitas
Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan Melakukan intervensi keperawatan spesifik
22 0.0016 0.0040 0.0080
yang sederhana di area anak Keperawatan yang kompleks di area komunitas
Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan Melakukan intervensi keperawatan spesifik
23 0.0018 0.0044 0.0089
yang sederhana di area maternitas Keperawatan yang kompleks di area jiwa
Melakukan intervensi keperawatan spesifik
Catatan
24 Melakukan intervensi keperawatan spesifik 0.0026 0.0056 0.0131 yang kompleks di area maternitas/ anak/
Keperawatan
yang sederhana di area komunitas komunitas/ medikal bedah
Melakukan intervensi keperawatan spesifik Catatan Melakukan intervensi keperawatan spesifik
25 0.0010 0.0025 0.0050
yang sederhana di area jiwa Keperawatan yang kompleks di area jiwa
Melakukan tindakan terapi komplementer/ Catatan
26 0.0020 0.0049 0.0098 Melakukan perawatan luka
holistik Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada
pasien Catatan Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada
27 dengan intervensi pembedahan pada tahap 0.0017 0.0041 0.0083
Keperawatan individu
pre/ intra/ post operasi
Melakukan edukasi kesehatan pada individu
Catatan
28 Memberikan perawatan pada pasien dalam 0.0019 0.0049 0.0097 pasien dalam rangka melakukan upaya
Keperawatan
rangka melakukan Perawatan Paliatif preventif
 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka Catatan Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi
29 atau menjelang ajal dalam pelayanan 0.0020 0.0050 0.0101
Keperawatan pada individu
keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan Melaksanakan case finding / deteksi dini /
30 0.0025 0.0031 0.0062
kebutuhan nutrisi Keperawatan penemuan kasus baru pada individu
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan Melakukan support kepatuhan terhadap
31 0.0034 0.0042 0.0042
kebutuhan eliminasi Keperawatan intervensi kesehatan pada individu
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan Melakukan pendidikan kesehatan pada
32 0.0026 0.0032 0.0064
kebutuhan mobilisasi Keperawatan individu pasien
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Catatan Melakukan follow up keperawatan pada
33 0.0008 0.0010 0.0020
istirahat dan tidur Keperawatan keluarga dengan resiko tinggi
Melakukan Implementasi keperawatan pada
Catatan
34 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan 0.0031 0.0039 0.0077 keluarga/kelompok khusus sebagai system
Keperawatan
kebersihan diri dengan pendekatan tiga level pencegahan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Melakukan Implementasi keperawatan pada
Catatan
35 rasa 0.0008 0.0010 0.0020 tingkat komunitas pada tahap pra/ saat/pasca
Keperawatan
nyaman dan pengaturan suhu tubuh terjadinya bencana (disaster nursing)
Melakukan Implementasi keperawatan pada
Catatan
36 0.0012 0.0015 0.0015 tingkat komunitas yang sehat/beresiko/sakit
Keperawatan
Melakukan massage pada kulit tertekan dengan pendekatan tiga level pencegahan
Melakukan Implementasi keperawatan
Catatan
37 0.0025 0.0063 0.0126 sebagai anggota tim pembentukan kecamatan
Melakukan perawatan luka Keperawatan
sehat
Catatan Melakukan tindakan keperawatan pada
38 0.0038 0.0048 0.0060
Memberikan perawatan pada pasien terminal Keperawatan kondisi gawat darurat/bencana/ kritikal
Memfasilitasi suasana lingkungan yang
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada Catatan
39 0.0013 0.0016 0.0020 tenang dan aman serta bebas risiko
pasien kasus cedera Keperawatan
penularan infeksi
Melakukan pemantauan perkembangan Catatan Melakukan tindakan terapi komplementer/
40 0.0026 0.0032 0.0040
pasien sesuai dengan kondisinya Keperawatan holistik
Melakukan tindakan keperawatan pada
Melakukan dokumentasi tindakan Catatan
41 0.0008 0.0020 0.0040 pasien dengan intervensi pembedahan pada
keperawatan Keperawatan
tahap pre/intra/post operasi
Memberikan perawatan pada pasien dalam
42
rangka Perawatan Paliatif
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka
43
atau menjelang ajal dalam pelayanan
keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
44
kebutuhan nutrisi
 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
45
kebutuhan eliminasi
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
46
kebutuhan mobilisasi
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
47
istirahat dan tidur
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
48
kebersihan diri
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
49
rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh
Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada
50
individu
Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada
51
keluarga dengan penyakit menular
Melakukan pendidikan kesehatan pada
52
kelompok
Melaksanakan manajemen surveilans Hais
sebagai upaya pengawasan resiko infeksi
53
dalam upaya preventif pada pelayanan
keperawatan
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan
kewaspadaan standar pada pasien/petugas/
54
pengunjung sebagai upaya pencegahan
infeksi
Melakukan investigasi dan deteksi dini
55 kejadian luar biasa yang berdampak pada
pelayanan kesehatan
Melakukan pemenuhan kebutuhan
56
oksigenisasi kompleks
Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK)
57
stimulasi persepsi
Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK)
58
stimulasi sensorik
Melakukan komunikasi dengan klien dengan
59
ambatan komunikasi
60 Melakukan terapi bermain pada anak

Memfasilitasi dan memberikan dukungan

61 pada keluarga dalam meningkatkan
kesehatan keluarga
 Melakukan diseminasi informasi kesehatan
62 pada
kelompok
Melakukan pemantauan atau penilaian
kondisi pasien selama dilakukan tindakan
63
keperawatan spesifik sesuai kasus dan
kondisi pasien
Melakukan konsultasi keperawatan dan
64
kolaborasi dengan dokter
Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga
65 untuk meningkatkan kesehatan anggota
keluarganya dalam upaya promotif
Melaksanakan edukasi kesehatan pada
66
masyarakat dalam upaya promotif
Melakukan pendidikan kesehatan pada
67
kelompok (pengunjung dan petugas)
Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan
68 program pencegahan masalah kesehatan
pada masyarakat

69 Memberikan terapi modalitas

Melatih interaksi sosial pada pasien dengan

70 masalah kesehatan mental pada individu
dalam Upaya Rehabilitatif
Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi
71
anggota keluarga dalam Upaya Rehabilitatif
Melakukan perawatan lanjutan pasca
72 hospitalisasi/ bencana dalam Upaya
Rehabilitatif
Membentuk dan mempertahankan
keberadaan kelompok masyarakat pemerhati
73
masalah kesehatan dalam upaya promotif
pada masyarakat
Melakukan peningkatan/penguatan
kemampuan sukarelawan dalam
74
meningkatkan masalah kesehatan
masyarakat
Melakukan pendidikan kesehatan pada
75
masyarakat
76 Melaksanakan surveillance pada masyarakat
 Melakukan diseminasi tentang masalah
77 kesehatan dalam upaya promotif pada
masyarakat
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan
78
pada individu
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan
79
pada keluarga
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan
80
pada kelompok
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan
81
pada masyarakat
Melakukan pendokumentasian tindakan
82
keperawatan
83 Melakukan program manajemen risiko
84 Melaksanakan audit keperawatan
Melaksanakan manajemen Infection Control
85 Risk Assesment (ICRA) sebagai upaya
pengawasan resiko infeksi
Melaksanakan fungsi pengarahan
86 pelaksanaan pelayanan keperawatan sebagai
ketua tim/perawat primer
Melakukan penatalaksanaan manajemen
87
gejala
88 Melakukan rujukan keperawatan

Melaksanakan studi kasus keperawatan

89 dalam kegiatan peningkatan mutu dan
pengembangan pelayanan keperawatan
III. PENGEMBAGAN PROFESI III. PENGEMBAGAN PROFESI
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang
89 Ijazah/Gelar 25% 25% 25%
tugas Perawat tugas Perawat

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian, survei, dan atau
90 evaluasi di bidang keperawatan atau
kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk
buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional yang terindek
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian, survei, dan atau
Buku 20 20 20 evaluasi di bidang keperawatan atau
kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk
buku/majalah ilmiah internasional yang
diterbitkan internasional yang terindek
 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian, survei, dan atau
evaluasi di bidang keperawatan atau
91 kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk
buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian, survei, dan atau
evaluasi di bidang keperawatan yang
92 dipublikasikan dalam bentuk buku/majalah
ilmiah internasional yang diterbitkan dan
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
93 tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang keperawatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk buku
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
94 tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang keperawatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di
95
bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk buku
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di
96
bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
97 sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan
yang dipublikasikan : dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
98 sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan
yang dipublikasikan : dalam majalah ilmiah
yang diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian, survei, dan atau
evaluasi di bidang keperawatan atau
Buku 12.5 12.5 12.5 kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk
buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian, survei, dan atau
evaluasi di bidang keperawatan yang
Naskah 6 6 6 dipublikasikan dalam bentuk buku/majalah
ilmiah internasional yang diterbitkan dan
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
Buku 8 8 8 tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang keperawatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk buku
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
Makalah 4 4 4 tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang keperawatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di
Buku 8 8 8
bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk buku
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil
penelitian / pengkajian /survei / evaluasi di
Makalah 4 4 4
bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
Buku 8 8 8 sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan
yang dipublikasikan : dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
Naskah 4 4 4 sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan
yang dipublikasikan : dalam majalah ilmiah
yang diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina
 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
99 sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan Buku 7 7 7 sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan
yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan
100 sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan Makalah 3.5 3.5 3.5 sendiri di bidang Pelayanan Keperawatan
yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
makalah makalah
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
101 gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam Naskah 2.5 2.5 2.5 gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah pertemuan ilmiah
Membuat artikel di bidang Pelayanan Membuat artikel di bidang Pelayanan
102 Artikel 2 2 2
Keperawatan Keperawatan
Menerjemahkan atau menyadur buku dan Menerjemahkan atau menyadur buku dan
bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
103 keperawatan yang dipublikasikan dalam Buku 7 7 7 keperawatan yang dipublikasikan dalam
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional secara nasional
Menerjemahkan atau menyadur buku dan Menerjemahkan atau menyadur buku dan
bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
104 keperawatan yang dipublikasikan dalam Naskah 3.5 3.5 3.5 keperawatan yang dipublikasikan dalam
majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina profesi dan Instansi Pembina
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
105 ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan Buku 3 3 3 ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan
yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan
106 Makalah 1.5 1.5 1.5
yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
makalah makalah
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk
107 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Buku 3 3 3 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang
Pelayanan Keperawatan Pelayanan Keperawatan
108 Pelatihan fungsional Serifikat 0.5 0.5 0.5 Pelatihan fungsional
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/ Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/
109 Serifikat 3 3 3
studi banding-lapangan studi banding-lapangan
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
110 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 15 15 15 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya lebih dari 960 jam Lamanya lebih dari 960 jam
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
111 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 9 9 9 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 641 - 960 jam Lamanya antara 641 - 960 jam
 Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
112 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 6 6 6 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 481 - 640 jam Lamanya antara 481 - 640 jam
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
113 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 3 3 3 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 161 - 480 jam Lamanya antara 161 - 480 jam
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
114 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 2 2 2 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 81 - 160 jam Lamanya antara 81 - 160 jam
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
115 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 1 1 1 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 30 - 80 jam Lamanya antara 30 - 80 jam
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
116 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 0.5 0.5 0.5 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya kurang dari 30 jam Lamanya kurang dari 30 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait
tugas Jabatan Fungsional Perawat dan tugas Jabatan Fungsional Perawat dan
117 Serifikat 7.5 7.5 7.5
memperoleh Sertifikat ; Lamanya lebih dari memperoleh Sertifikat ; Lamanya lebih dari
960 jam manajerial/sosial kulturaL terkait
Pelatihan 960 jam manajerial/sosial kulturaL terkait
Pelatihan
tugas tugas
118 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 4.5 4.5 4.5 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait
tugas tugas
119 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 3 3 3 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait
tugas tugas
120 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 1.5 1.5 1.5 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait
tugas tugas
121 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 1 1 1 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait
tugas tugas
122 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0.5 0.5 0.5 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait
tugas tugas
123 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 0.25 0.25 0.25 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam
Maintain performance (pemeliharaan kinerja Maintain performance (pemeliharaan kinerja
124 dan Laporan 0.5 0.5 0.5 dan
target kinerja) target kinerja)
125 Kunjungan kerja Laporan 0.3 0.3 0.3 Kunjungan kerja
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
126 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Laporan 0.5 0.5 0.5 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
Instansi Pembina di bidang pelayanan Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan keperawatan
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan Mengajar / melatih di bidang pelayanan
127 Laporan 0.40 0.40 0.40
keperawatan keperawatan
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji
128 Laporan 0.40 0.40 0.40
Kompetensi Kompetensi
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
129 Piagam 3 3 3
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun
130 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Kali 2 2 2 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun
131 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Kali 1 1 1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
Lancana Karya Gelar
Memperolehan Satya Kesarjanaan
: 10 (tiga puluh) tahun
Lainnya Lancana Karya Gelar
Memperolehan Satya Kesarjanaan
: 10 (tiga puluh) tahun
Lainnya
yang tidak sesuai dengan tugas bidang yang tidak sesuai dengan tugas bidang
132 Jabatan Fungsional Perawat ; Sarjana Ijazah 4 4 4 Jabatan Fungsional Perawat ; Sarjana
Muda/Diploma
Memperolehan III
Gelar Kesarjanaan Lainnya Muda/Diploma
Memperolehan III
Gelar Kesarjanaan Lainnya
yang tidak sesuai dengan tugas bidang yang tidak sesuai dengan tugas bidang
133 Jabatan Fungsional Perawat ; Ijazah 5 5 5 Jabatan Fungsional Perawat ;
Sarjana/Diploma IV Sarjana/Diploma IV
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya
134 yang tidak sesuai dengan tugas bidang Ijazah 15 15 15 yang tidak sesuai dengan tugas bidang
Jabatan Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 ) Jabatan Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 )
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya
135 yang tidak sesuai dengan tugas bidang Ijazah 10 10 10 yang tidak sesuai dengan tugas bidang
Jabatan Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 ) Jabatan Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 )
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya
136 yang tidak sesuai dengan tugas bidang Ijazah 5 5 5 yang tidak sesuai dengan tugas bidang
Jabatan Fungsional Perawat ; Sarjana ( S- Jabatan Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-
1 ) / Diploma IV 1 ) / Diploma IV
111
112
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
 P
E
R
A
9 10 11 W
S1 Keperawatan A
T
PERAWAT
PERAWAT PERAWAT PERAWAT
SATUAN HASIL AHLI
AHLI MUDA AHLI MADYA AHLI UTAMA P
PERTAMA
E
N
Ijazah 100 100 100 100 Y
E
L
Ijazah 60 60 60 60 I
A

Laporan 0.0025 0.0025 0.0025 0.0025

Laporan 0.0033 0.0033 0.0033 0.0033

Laporan 0.0077 0.0096 0.0120 0.0120

Laporan 0.0007 0.0007 0.0007 0.0007

###
Laporan 0.0027 0.0034 0.0042 0.0042

Laporan 0.0018 0.0018 0.0018 0.0018

Laporan 0.0014 0.0018 0.0018 0.0018

Laporan 0.0020 0.0020 0.0020 0.0020

Laporan 0.0022 0.0022 0.0022 0.0022

Catatan
0.0027 0.0034 0.0042 0.0042
Keperawatan
Laporan 0.0020 0.0020 0.0020 0.0020
 Laporan 0.0010 0.0010 0.0010 0.0010

Catatan
0.0056 0.0070 0.0087 0.0087
Keperawatan

Laporan 0.0143 0.0179 0.0224 0.0280

Catatan
0.0020 0.0040 0.0060 0.0080
Keperawatan

Catatan
0.0045 0.0056 0.0056 0.0056
Keperawatan

Catatan
0.0028 0.0056 0.0084 0.0084
Keperawatan

Catatan
0.0020 0.0040 0.0060 0.0060
Keperawatan
Intervensi
0.0022 0.0044 0.0066 0.0066
Keperawatan
Intervensi
0.0025 0.0050 0.0075 0.0075
Keperawatan
Intervensi
0.0028 0.0056 0.0084 0.0084
Keperawatan

Catatan
0.0094 0.0118 0.0147 0.0184
Keperawatan

Catatan
0.0221 0.0276 0.0346 0.0432
Keperawatan
Catatan
0.0040 0.0080 0.0120 0.0160
Keperawatan

Catatan
0.0020 0.0020 0.0020 0.0020
Keperawatan

Catatan
0.0035 0.0044 0.0044 0.0044
Keperawatan
 Catatan
0.0018 0.0018 0.0018 0.0018
Keperawatan

Catatan
0.0025 0.0025 0.0025 0.0025
Keperawatan
Catatan
0.0020 0.0020 0.0020 0.0020
Keperawatan
Catatan
0.0025 0.0025 0.0025 0.0025
Keperawatan
Implementasi
0.0013 0.0017 0.0021 0.0026
Keperawatan

Implementasi
0.0106 0.0133 0.0166 0.0208
Keperawatan

Implementasi
0.0123 0.0154 0.0192 0.0240
Keperawatan

Implementasi
0.0115 0.0143 0.0179 0.0224
Keperawatan

Laporan 0.0086 0.0108 0.0134 0.0168

Catatan
0.0037 0.0074 0.0111 0.0111
Keperawatan
Catatan
0.0050 0.0063 0.0063 0.0063
Keperawatan
Catatan
0.0029 0.0058 0.0087 0.0087
Keperawatan

Catatan
0.0029 0.0058 0.0087 0.0087
Keperawatan

Catatan
0.0050 0.0062 0.0093 0.0093
Keperawatan

Catatan
0.0029 0.0058 0.0087 0.0087
Keperawatan

Catatan
0.0018 0.0036 0.0054 0.0054
Keperawatan
 Catatan
0.0020 0.0040 0.0060 0.0060
Keperawatan
Catatan
0.0015 0.0030 0.0045 0.0045
Keperawatan
Catatan
0.0013 0.0027 0.0040 0.0040
Keperawatan
Catatan
0.0010 0.0020 0.0030 0.0030
Keperawatan
Catatan
0.0019 0.0038 0.0057 0.0057
Keperawatan
Catatan
0.0021 0.0021 0.0021 0.0021
Keperawatan
Catatan
0.0020 0.0020 0.0020 0.0020
Keperawatan
Catatan
0.0031 0.0031 0.0031 0.0031
Keperawatan

Laporan 0.0050 0.0050 0.0050 0.0050

Catatan
0.0010 0.0020 0.0030 0.0030
Keperawatan

Laporan 0.0010 0.0010 0.0010 0.0010

Catatan
0.0030 0.0060 0.0060 0.0060
Keperawatan
Catatan
0.0021 0.0021 0.0021 0.0021
Keperawatan
Catatan
0.0039 0.0078 0.0078 0.0078
Keperawatan
Catatan
0.0020 0.0020 0.0060 0.0060
Keperawatan
Implementasi
0.0134 0.0168 0.0168 0.0168
Keperawatan

Laporan 0.0038 0.0048 0.0060 0.0060

 Laporan 0.0067 0.0084 0.0105 0.0105

Catatan
0.0026 0.0052 0.0078 0.0078
Keperawatan

Catatan
0.0024 0.0048 0.0072 0.0072
Keperawatan

Catatan
0.0064 0.0080 0.0080 0.0080
Keperawatan

Catatan
0.0045 0.0056 0.0056 0.0056
Keperawatan
Laporan 0.0037 0.0046 0.0046 0.0046

Laporan 0.0064 0.0080 0.0080 0.0080

Catatan
0.0112 0.0140 0.0140 0.0140
Keperawatan

Catatan
0.0040 0.0050 0.0050 0.0050
Keperawatan

Catatan
0.0034 0.0042 0.0042 0.0042
Keperawatan

Catatan
0.0080 0.0100 0.0100 0.0100
Keperawatan

Laporan 0.0038 0.0048 0.0060 0.0060

Catatan
0.0010 0.0010 0.0010 0.0010
Keperawatan

Catatan
0.0035 0.0035 0.0035 0.0035
Keperawatan
Intervensi
0.0086 0.0108 0.0134 0.0168
Keperawatan
 Intervensi
0.0086 0.0108 0.0134 0.0168
Keperawatan

Catatan
0.0015 0.0015 0.0015 0.0015
Keperawatan
Catatan
0.0040 0.0050 0.0050 0.0050
Keperawatan
Catatan
0.0032 0.0040 0.0040 0.0040
Keperawatan
Evaluasi
0.0029 0.0036 0.0045 0.0045
Keperawatan
Catatan
0.0010 0.0020 0.0030 0.0040
Keperawatan
Laporan 0.0248 0.0310 0.0387 0.0484
Laporan 0.0164 0.0205 0.0256 0.0320
Intervensi
0.0038 0.0048 0.0060 0.0060
Keperawatan

Catatan
0.0026 0.0026 0.0026 0.0026
Keperawatan

Catatan
0.0027 0.0027 0.0027 0.0027
Keperawatan
Catatan
0.0034 0.0042 0.0042 0.0042
Keperawatan

Catatan
0.0130 0.0162 0.0162 0.0162
Keperawatan

Ijazah/Gelar 25% 25% 25% 25%

Buku 20 20 20 20
 Buku 12.5 12.5 12.5 12.5

Naskah 6 6 6 6

Buku 8 8 8 8

Naskah 4 4 4 4

Buku 8 8 8 8

Naskah 4 4 4 4

Buku 8 8 8 8

Makalah 4 4 4 4
 Buku 7 7 7 7

Makalah 3.5 3.5 3.5 3.5

Naskah 2.5 2.5 2.5 2.5

Artikel 2 2 2 2

Buku 7 7 7 7

Naskah 3.5 3.5 3.5 3.5

Buku 3 3 3 3

Makalah 1.5 1.5 1.5 1.5

Buku 3 3 3 3

Serifikat 0.5 0.5 0.5 0.5

Serifikat 3 3 3 3

Serifikat 15 15 15 15

Serifikat 9 9 9 9
Serifikat 6 6 6 6

Serifikat 3 3 3 3

Serifikat 2 2 2 2

Serifikat 1 1 1 1

Serifikat 0.5 0.5 0.5 0.5

Serifikat 7.5 7.5 7.5 7.5

Serifikat 4.5 4.5 4.5 4.5

Serifikat 3 3 3 3

Serifikat 1.5 1.5 1.5 1.5

Serifikat 1 1 1 1

Serifikat 0.5 0.5 0.5 0.5

Serifikat 0.25 0.25 0.25 0.25

Laporan 0.5 0.5 0.5 0.5

Laporan 0.3 0.3 0.3 0.3

Laporan 0.5 0.5 0.5 0.5

Laporan 0.40 0.40 0.40 0.40

Laporan 0.40 0.40 0.40 0.40

Piagam 3 3 3 3

Kali 2 2 2 2

Kali 1 1 1 1

Ijazah 4 4 4 4

Ijazah 5 5 5 5

Ijazah 15 15 15 15

Ijazah 10 10 10 10

Ijazah 5 5 5 5
Aplikasi SKP dan Dupak Perawat V.2021.2 Jabatan Fungsional ; PERAWAT
Tahun Penilaian : 2019 Update
Update 1
Atasan Pejabat Penilai ! Di isi dengan data Kepala Dinas PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROK
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 35 TAHUN 20
a. Nama : Fajriah Adhawati,SE TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWA
b. NIP : 19761202 201001 2 008
c. Pangkat, golongan ruang : Penata / III.c
d. Jabatan / Pekerjaan : Kadis XXXXX
e. Unit Organisasi : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser

Pejabat Penilai (Atasan Langsung) ! Di isi dengan data Kepala Puskesmas Kepala Ruangan / Plt / Plh. Kepala Puskesmas (J
Atasan langsung saya adalah Kepala Ruangan / Plt / Plh. Kepala Puskesm

Nama : H. M. Guntur,S.Sos.,MM Nama : BBBBB

NIP : 19670717 198602 1 001 NIP : 121212
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV.a Pangkat/Gol.Rua: Pembina / IV.a
Jabatan : Sekretaris Dinkes XXXX Jabatan : Sekretaris DP KORPRI Kab. Pas
Unit Kerja : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser Unit Kerja : Sekretariat DP KORPRI Kab. Pa

Pegawai Yang Dinilai

NAMA : Hariani. D,A.Md.Kep

NIP : 19790324 200604 2 021
NOMOR SERI KARPEG : N. 352337
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Lampoko, 24 Maret 1979

JENIS KELAMIN : Perempuan Total

PENDIDIKAN
TERTINGGI
: D III Perawat ! Opsi pilihan
AK
II.a
PANGKAT : Penata Tk.1 ! Opsi pilihan -54.63 40 PERAWAT TERAMPIL II.b
GOLONGAN RUANG : III.d -46.94 60 PERAWAT TERAMPIL II.c
JABATAN/PEKERJAAN : PERAWAT PENYELIA -39.25 80 PERAWAT TERAMPIL II.d
TERHITUNG MULAI TANGGAL : 29 September 2015 -20.02 100 PERAWAT MAHIR III.a
MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 09 Tahun 05 Bulan -0.79 150 PERAWAT MAHIR III.b
BARU : 09 Tahun 05 Bulan 37.67 200 PERAWAT PENYELIA III.c
UNIT KERJA : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser -39.25 300 PERAWAT PENYELIA III.d
Alamat T4 Kerja : Tanah Grogot -0.79 100 PERAWAT AHLI PERTAMAIII.b
37.67 200 PERAWAT AHLI MUDA III.c
Awal Priode Kerja pada 2019 ini : 02 April 76.13 300 PERAWAT AHLI MUDA III.d
Akhir Priode Kerja pada 2019 ini : 30 Desember 133.83 400 PERAWAT AHLI MADYA IV.a
Masa Kerja (dlm bln) pada 2019 ini : 9 191.52 550 PERAWAT AHLI MADYA IV.b
249.21 700 PERAWAT AHLI MADYA V.c
326.13 850 PERAWAT AHLI UTAMA VI.d
Angka -77.71 1050 PERAWAT AHLI UTAMA VI.e
Pilihan Jabatan Perawat Nilai Sasaran SKP
Kredit ( AK )
PERAWAT PENYELIA 202.05 -39.250

Entrikan data Jika timbul tanda

sesuai AK yg "#N/A"..artinya golongan
60 ada pada SK ruang ga singkron dengan
142.05 terakhir pilihan jabatan perawat
 NTERI PENDAYAGUNAAN
DAN REFORMASI BIROKRASI
SIA NOMOR 35 TAHUN 2019
AN FUNGSIONAL PERAWAT

Plh. Kepala Puskesmas (Jabatan Non Devenitif)

la Ruangan / Plt / Plh. Kepala Puskesmas (Jabatan YA
* Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
* Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
* Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
etaris DP KORPRI Kab. Paser * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
etariat DP KORPRI Kab. Paser * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi

Selisih
AK
Pengatur Muda
Pengatur Muda Tk.1 D III Perawat Pengatur Muda II.a
Pengatur 20 D III Perawat Pengatur Muda Tk.1 II.b
Pengatur Tk.1 20 D III Perawat Pengatur II.c
Penata Muda 50 D III Perawat Pengatur Tk.1 II.d
Penata Muda Tk.1 50 D III Perawat Penata Muda III.a
Penata 100 D III Perawat Penata Muda Tk.1 III.b
Penata Tk.1 100 D III Perawat Penata III.c
Penata Muda Tk.1 50 S1 Keperawatan Penata Tk.1 III.d
Penata 100 S1 Keperawatan Pembina IV.a
Penata Tk.1 100 S1 Keperawatan Pembina Tk.1 IV.b
Pembina 150 S1 Keperawatan Pembina Utama Muda V.c
Pembina Tk.1 150 S1 Keperawatan Pembina Utama Madya VI.d
Pembina Utama Muda 150 S1 Keperawatan Pembina Utama VI.e
Pembina Utama Madya 200 S1 Keperawatan
Pembina Utama 200 S1 Keperawatan
 Lampiran II : PERATURAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 35 TAHUN 2019 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN PERAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : H. M. Guntur,S.Sos.,MM 1 Tanah Grogot, 31 Januari 2019
NIP : 19670717 198602 1 001 2 Tanah Grogot, 31 Februari 2019
Pangkat/Gol.Ruan: Pembina / IV.a 3 Tanah Grogot, 31 Maret 2019
Jabatan : Sekretaris Dinkes XXXX 4 Tanah Grogot, 31 April 2019
Unit Kerja : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser 5 Tanah Grogot, 31 Mei 2019
Menyatakan bahwa 6 Tanah Grogot, 31 Juni 2019
Nama : Hariani. D,A.Md.Kep 7 Tanah Grogot, 31 Juli 2019
NIP : 19790324 200604 2 021 8 Tanah Grogot, 31 Agustus 2019
Pangkat/Gol.Ruan: Penata Tk.1 / III.d 9 Tanah Grogot, 31 September 2019
Jabatan : Perawat Penyelia 10 Tanah Grogot, 31 Oktober 2019
Unit Kerja : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser 11 Tanah Grogot, 31 November 2019
Telah melakukan kegiatan pekerjaan Perawat sebagaimana terlampir. 12 Tanah Grogot, 31 Desember 2019
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Tanah Grogot, 31 September 2019 9

Atasan Langsung,

H. M. Guntur,S.Sos.,MM
NIP. 19670717 198602 1 001
 SASARAN KERJA PEGAWAI
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Fajriah Adhawati,SE 1 Nama Hariani. D,A.Md.Kep
2 NIP 19761202 201001 2 008 2 NIP 19790324 200604 2 021
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III.c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.1 / III.d
4 Jabatan Kadis XXXXX 4 Jabatan Perawat Penyelia
5 Unit Kerja Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser 5 Unit Kerja Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
III.NO
KEGIATAN TUGAS JABATAN AK TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0
Ners (AK 100)
0 0 Ijazah 100 2 Thn 0 100 0.00
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
0 0 Ijazah 100 1 Thn 0 60 0.00
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1
individu (AK 0.001)
3.500 3500 Laporan 100 9 Bln 0 0.001 291.67
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2
keluarga (AK 0.002)
0.300 150 Laporan 100 9 Bln 0 0.002 12.50
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
3
kelompok (AK 0.004)
0.800 200 Laporan 100 9 Bln 0 0.004 16.67
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
4
masyarakat (AK 0.006)
1.950 325 Laporan 100 9 Bln 0 0.006 27.08
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
5
pemberian asuhan keperawatan (AK 0.0042)
0.000 Laporan 100 9 Bln 0 0.0042 0.00
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup
6 Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan 0.200 50 Laporan 100 9 Bln 0 0.004 4.17
upaya promotif (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
7
pelayanan keperawatan (AK 0.004)
0.008 2 Laporan 100 9 Bln 0 0.004 0.17
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
0
pelayanan keperawatan (AK 0.006)
Laporan 100 9 Bln 0 0.006 0.00
 Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
8
mencegah risiko cedera pada individu dalam
0.350 350 Laporan 100 9 Bln 0 0.001 29.17
rangka upaya preventif (AK 0.001)

Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya Catatan

9
dalam upaya preventif pada individu (AK 0.006)
0.060 10
Keperawatan
100 9 Bln 0 0.006 0.83

Melaksanakan imunisasi pada individu dalam

10
rangka melakukan upaya preventif (AK 0.002)
0.016 8 Laporan 100 9 Bln 0 0.002 0.67

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada

11 individu dalam rangka melakukan upaya preventif 0.010 5 Laporan 100 9 Bln 0 0.002 0.42
asuhan keperawatan (AK 0.002)

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari

Catatan
12 stressor pada kelompok dalam rangka melakukan 0.008 4
Keperawatan
100 9 Bln 0 0.002 0.33
upaya preventif asuhan keperawatan (AK 0.002)
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien
dengan berbagai kondisi dalam rangka
13
melakukan upaya rehabilitatif pada individu (AK
0.004 2 Laporan 100 9 Bln 0 0.002 0.17
0.002)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
Catatan
14 kondisi dalam rangka melakukan upaya 0.008 4
Keperawatan
100 9 Bln 0 0.002 0.33
rehabilitatif pada individu (AK 0.002)
Catatan
15 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0019) 0.008 4
Keperawatan
100 9 Bln 0 0.0019 0.33
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi Catatan
0
gawat darurat/bencana/kritikal (AK 0.0213)
0.000 0
Keperawatan
100 9 Bln 0 0.0213 0.00
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
Catatan
16 dan aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 0.023 8
Keperawatan
100 9 Bln 0 0.0029 0.67
0.0029)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
17
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0094)
0.009 1
Keperawatan
100 9 Bln 0 0.0094 0.08
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
18
sederhana di area anak (AK 0.008)
0.040 5
Keperawatan
100 9 Bln 0 0.0080 0.42
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
19
sederhana di area maternitas (AK 0.0089)
0.071 8
Keperawatan
100 9 Bln 0 0.0089 0.67
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan
20
sederhana di area komunitas (AK 0.0131)
0.013 1
Keperawatan
100 9 Bln 0 0.0131 0.08
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan
21
sederhana di area jiwa (AK 0.005)
0.000 0
Keperawatan
100 9 Bln 0 0.0050 0.00
 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik Catatan
22
(AK 0.0098)
1.470 150
Keperawatan
100 9 Bln 0 0.0098 12.50
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
Catatan
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ 0.000 0
Keperawatan
100 9 Bln 0 0.0083 0.00
intra/ post operasi (AK 0.0083)
Memberikan perawatan pada pasien dalam
Catatan
0 rangka melakukan Perawatan Paliatif (AK 0.000
Keperawatan
100 9 Bln 0 0.0097 0.00
0.0097)
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau Catatan
23
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
2.525 250
Keperawatan
100 9 Bln 0 0.0101 20.83
(AK 0.0101)tindakan keperawatan pemenuhan
Melakukan Catatan
24
kebutuhan nutrisi (AK 0.0062)
0.930 150
Keperawatan
100 9 Bln 0 0.0062 12.50
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
25
kebutuhan eliminasi (AK 0.0042)
1.050 250
Keperawatan
100 9 Bln 0 0.0042 20.83
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
26
kebutuhan mobilisasi (AK 0.0064)
2.048 320
Keperawatan
100 9 Bln 0 0.0064 26.67
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Implementasi
0
istirahat dan tidur (AK 0.002)
0.000
Keperawatan
100 9 Bln 0 0.0020 0.00

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Implementasi

27
kebersihan diri (AK 0.0077)
0.285 37
Keperawatan
100 9 Bln 0 0.0077 3.08

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Implementasi

0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.002)
0.000
Keperawatan
100 9 Bln 0 0.0020 0.00

Melakukan massage pada kulit tertekan (AK Implementasi

0
0.0015)
0.000
Keperawatan
100 9 Bln 0 0.0015 0.00

0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0126) 0.000 0 Laporan 100 9 Bln 0 0.0126 0.00

Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK Catatan

0
0.006)
0.000 0
Keperawatan
100 9 Bln 0 0.0060 0.00
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada Catatan
0
pasien kasus cedera (AK 0.002)
0.000 0
Keperawatan
100 9 Bln 0 0.0020 0.00
Melakukan pemantauan perkembangan pasien Catatan
0
sesuai dengan kondisinya (AK 0.004)
0.000 0
Keperawatan
100 9 Bln 0 0.0040 0.00
 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Catatan
0
(AK 0.004)
0.000 0
Keperawatan
100 9 Bln 0 0.0040 0.00

Catatan
0 (AK 0) 0.000 0
Keperawatan
100 9 Bln 0 0.00 0.00

Catatan
0 (AK 0) 0.000 0
Keperawatan
100 9 Bln 0 0 0.00

Catatan
0 (AK 0) 0.000 0
Keperawatan
100 9 Bln 0 0.00 0.00
Catatan
0 (AK 0) 0.000 0
Keperawatan
100 9 Bln 0 0 0.00
Catatan
0 (AK 0) 0.000 0
Keperawatan
100 9 Bln 0 0.00 0.00
Catatan
0 (AK 0) 0.000 0
Keperawatan
100 9 Bln 0 0.00 0.00
Catatan
0 (AK 0) 0.000 0
Keperawatan
100 9 Bln 0 0.00 0.00
Catatan
0 (AK 0) 0.000 0
Keperawatan
100 9 Bln 0 0 0.00
Catatan
0 (AK 0) 0.000 0
Keperawatan
100 9 Bln 0 0 0.00
Catatan
0 (AK 0) 0.000 0
Keperawatan
100 9 Bln 0 0.00 0.00
Catatan
0 (AK 0) 0.000 0
Keperawatan
100 9 Bln 0 0 0.00

0 (AK 0) 0.000 Laporan 100 9 Bln 0 0 0.00

Catatan
0 (AK 0) 0.000
Keperawatan
100 9 Bln 0 0.00 0.00
0 (AK 0) 0.000 Laporan 100 9 Bln 0 0 0.00

Catatan
0 (AK 0) 0.000
Keperawatan
100 9 Bln 0 0 0.00
Catatan
0 (AK 0) 0.000
Keperawatan
100 9 Bln 0 0 0.00
Catatan
0 (AK 0) 0.000
Keperawatan
100 9 Bln 0 0 0.00
Catatan
0 (AK 0) 0.000
Keperawatan
100 9 Bln 0 0 0.00
Implementasi
0 (AK 0) 0.000
Keperawatan
100 9 Bln 0 0 0.00

0 (AK 0) 0.000 Laporan 100 9 Bln 0 0 0.00

0 (AK 0) 0.000 Laporan 100 9 Bln 0 0.000 0.00

Catatan
0 (AK 0) 0.000
Keperawatan
100 9 Bln 0 0.000 0.00

Catatan
0 (AK 0) 0.000
Keperawatan
100 9 Bln 0 0.00 0.00

Catatan
0 (AK 0) 0.000
Keperawatan
100 9 Bln 0 0 0.00

Catatan
0 (AK 0) 0.000
Keperawatan
100 9 Bln 0 0 0.00

0 (AK 0) 0.000 Laporan 100 9 Bln 0 0 0.00

0 (AK 0) 0.000 Laporan 100 9 Bln 0 0 0.00

 Catatan
0 (AK 0) 0.000
Keperawatan
100 9 Bln 0 0 0.00

Catatan
0 (AK 0) 0.000
Keperawatan
100 9 Bln 0 0 0.00

Catatan
0 (AK 0) 0.000
Keperawatan
100 9 Bln 0 0 0.00
Catatan
0 (AK 0) 0.000
Keperawatan
100 9 Bln 0 0 0.00

0 (AK 0) 0.000 Laporan 100 9 Bln 0 0 0.00

Catatan
0 (AK 0) 0.000
Keperawatan
100 9 Bln 0 0 0.00

Catatan
0 (AK 0) 0.000
Keperawatan
100 9 Bln 0 0 0.00
Intervensi
0 (AK 0) 0.000
Keperawatan
100 9 Bln 0 0 0.00
Intervensi
0 (AK 0) 0.000
Keperawatan
100 9 Bln 0 0 0.00
Catatan
0 (AK 0) 0.000
Keperawatan
100 9 Bln 0 0 0.00
Catatan
0 (AK 0) 0.000 0
Keperawatan
100 9 Bln 0 0 0.00
Catatan
0 (AK 0) 0.000 0
Keperawatan
100 9 Bln 0 0 0.00
Evaluasi
0 (AK 0) 0.000
Keperawatan
100 9 Bln 0 0 0.00
Catatan
0 (AK 0) 0.000 0
Keperawatan
100 9 Bln 0 0 0.00

0 (AK 0) 0.000 0 Laporan 100 9 Bln 0 0 0.00

0 (AK 0) 0.000 0 Laporan 100 9 Bln 0 0 0.00

Intervensi
0 (AK 0) 0.000 0
Keperawatan
100 9 Bln 0 0 0.00

Catatan
0 (AK 0) 0.000 0
Keperawatan
100 9 Bln 0 0 0.00

Catatan
0 (AK 0) 0.000 0
Keperawatan
100 9 Bln 0 0 0.00
Catatan
0 (AK 0) 0.000 0
Keperawatan
100 9 Bln 0 0 0.00

Catatan
0 (AK 0) 0.000 0
Keperawatan
100 9 Bln 0 0 0.00

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0
Perawat (AK 0.25)
0.000 0 Ijazah/Gelar 100 9 Bln 0 25% 0.00
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
0.000 0 Buku 100 9 Bln 0 20 0.00
yang diterbitkan internasional yang terindek (AK
20)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan 0.000 0 Buku 100 9 Bln 0 12.5 0.00
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional (AK 12.5)
 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
0.000 0 Naskah 100 9 Bln 0 6 0.00
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 6)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
0.000 0 Buku 100 9 Bln 0 8 0.00
bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
0.000 0 Naskah 100 9 Bln 0 4 0.00
bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian

/ pengkajian /survei / evaluasi di bidang
0
Pelayanan Keperawatan yang tidak
0.000 0 Buku 100 9 Bln 0 8 0.00
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian

/ pengkajian /survei / evaluasi di bidang
0
Pelayanan Keperawatan yang tidak
0.000 0 Naskah 100 9 Bln 0 4 0.00
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa

tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
0 di bidang Pelayanan Keperawatan yang 0.000 0 Buku 100 9 Bln 0 8 0.00
dipublikasikan : dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 8)
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0
dipublikasikan : dalam majalah ilmiah yang diakui
0.000 0 Makalah 100 9 Bln 0 4 0.00
oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK
4)
 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
0
di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
0.000 0 Buku 100 9 Bln 0 7 0.00
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa

tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
0
di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
0.000 0 Makalah 100 9 Bln 0 3.5 0.00
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,

0 gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam 0.000 0 Naskah 100 9 Bln 0 2.5 0.00
pertemuan ilmiah (AK 2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan

0
Keperawatan (AK 2)
0.000 0 Artikel 100 9 Bln 0 2 0.00
Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
0.000 0 Buku 100 9 Bln 0 7 0.00
diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 7)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang 0.000 0 Naskah 100 9 Bln 0 3.5 0.00
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya

0 ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang 0.000 0 Buku 100 9 Bln 0 3 0.00
tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK
0.000 0 Makalah 100 9 Bln 0 1.5 0.00
1.5)
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk
0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang 0.000 0 Buku 100 9 Bln 0 3 0.00
Pelayanan Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) 0.000 0 Serifikat 100 9 Bln 0 0.5 0.00
 Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0
banding-lapangan (AK 3)
0.000 0 Serifikat 100 9 Bln 0 3 0.00
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0.000 0 Serifikat 100 9 Bln 0 15 0.00
Lamanya lebih dari 960 jam (AK 15)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0.000 0 Serifikat 100 9 Bln 0 9 0.00
Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 9)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0.000 0 Serifikat 100 9 Bln 0 6 0.00
Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 6)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0.000 0 Serifikat 100 9 Bln 0 3 0.00
Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0.000 0 Serifikat 100 9 Bln 0 2 0.00
Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 2)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0.000 0 Serifikat 100 9 Bln 0 1 0.00
Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 1)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0.000 0 Serifikat 100 9 Bln 0 0.5 0.00
Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0.000 0 Serifikat 100 9 Bln 0 7.5 0.00
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
0
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK
0.000 0 Serifikat 100 9 Bln 0 4.5 0.00
4.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0.000 0 Serifikat 100 9 Bln 0 3 0.00
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
0
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK
0.000 0 Serifikat 100 9 Bln 0 1.5 0.00
1.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0.000 0 Serifikat 100 9 Bln 0 1 0.00
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0.000 0 Serifikat 100 9 Bln 0 0.5 0.00
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0.000 0 Serifikat 100 9 Bln 0 0.25 0.00
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0
target kinerja) (AK 0.5)
0.000 0 Laporan 100 9 Bln 0 0.5 0.00
0 Kunjungan kerja (AK 0.3) 0.000 0 Laporan 100 9 Bln 0 0.3 0.00
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
0
Instansi Pembina di bidang pelayanan
0.000 0 Laporan 100 9 Bln 0 0.5 0.00
keperawatan (AK 0.5)
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan
0
keperawatan (AK 0.4)
0.000 0 Laporan 100 9 Bln 0 0.40 0.00
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
0
(AK 0.4)
0.000 0 Laporan 100 9 Bln 0 0.40 0.00
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 0.000 0 Piagam 100 9 Bln 0 3 0.00
3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 0.000 0 Kali 100 9 Bln 0 2 0.00
2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 0.000 0 Kali 100 9 Bln 0 1 0.00
1)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III
0.000 0 Ijazah 100 9 Bln 0 4 0.00
(AK 4)
 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan 0.000 0 Ijazah 100 9 Bln 0 5 0.00
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan 0.000 0 Ijazah 100 9 Bln 0 15 0.00
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan 0.000 0 Ijazah 100 9 Bln 0 10 0.00
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0
Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
0.000 0 Ijazah 100 9 Bln 0 5 0.00
(AK 5)

0 (AK 0) 0.000 0 0 100 9 Bln 0 0 0.00

0 (AK 0) 0.000 0 0 100 9 Bln 0 0 0.00

0 (AK 0) 0.000 0 0 100 9 Bln 0 0 0.00

0 (AK 0) 0.000 0 0 100 9 Bln 0 0 0.00

0 (AK 0) 0.000 0 0 100 9 Bln 0 0 0.00

0 (AK 0) 0.000 0 0 100 9 Bln 0 0 0.00

 0 (AK 0) 0.000 0 0 100 9 Bln 0 0 0.00

JUMLAH 15.69

Tanah Grogot, 02 April 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H. M. Guntur,S.Sos.,MM Hariani. D,A.Md.Kep

NIP. 19761202 201001 2 008 NIP. 19790324 200604 2 021
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 Lampiran : PERNYATAAN MELA

PEREKERJAAN BULAN JANUARI 2019

III.NO
KEGIATAN TUGAS JABATAN JANUARI 2019

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
I. PENDIDIKAN
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 1 3 1 1 6 5
individu (AK 0.001)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2
keluarga (AK 0.002)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
3
kelompok (AK 0.004)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
4
masyarakat (AK 0.006)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
5
pemberian asuhan keperawatan (AK 0.0042)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup
6 Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan
upaya promotif (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
7
pelayanan keperawatan (AK 0.004)
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
8 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1
mencegah risiko cedera pada individu dalam
rangka upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya
9 1
dalam upaya preventif pada individu (AK 0.006)

Melaksanakan imunisasi pada individu dalam

10
rangka melakukan upaya preventif (AK 0.002)

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada

11 individu dalam rangka melakukan upaya preventif
asuhan keperawatan (AK 0.002)
 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari
12 stressor pada kelompok dalam rangka melakukan
upaya preventif asuhan keperawatan (AK 0.002)
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien
dengan berbagai kondisi dalam rangka
13
melakukan upaya rehabilitatif pada individu (AK
0.002)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
14 kondisi dalam rangka melakukan upaya
rehabilitatif pada individu (AK 0.002)
15 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0019)
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
16 dan aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 1
0.0029)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
17
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0094)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
18
sederhana di area anak (AK 0.008)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
19
sederhana di area maternitas (AK 0.0089)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

20
sederhana di area komunitas (AK 0.0131)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

21 1
sederhana di area jiwa (AK 0.005)
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
22
(AK 0.0098)
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau
23
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
(AK 0.0101)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
24 1
kebutuhan nutrisi (AK 0.0062)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
25
kebutuhan eliminasi (AK 0.0042)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
26 1
kebutuhan mobilisasi (AK 0.0064)
 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
27
kebersihan diri (AK 0.0077)

III. PENGEMBAGAN PROFESI

IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
JUMLAH

Pejabat Penilai,

BBBBB
NIP. 121212
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
ERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN

Jmlh Vol Jumlah Keterangan

Satuan Hasil AK
Kegiatan AK Bukti Fisik
27 28 29 30 31

Laporan 17 0.001 0.017

Laporan 0 0.002 0

Laporan 0 0.004 0

Laporan 0 0.006 0

Laporan 0 0.0042 0

Laporan 0.004 0

Laporan 0.004 0

2 1 Laporan 23 0.001 0.023

Catatan
1 0.006 0.006
Keperawatan

Laporan 0.002 0

Laporan 0.002 0.000

 Catatan
0.002 0
Keperawatan

Laporan 0.002 0.000

Catatan
0.002 0.000
Keperawatan
Catatan
0.0019 0.000
Keperawatan
Catatan
1 0.0029 0.0029
Keperawatan
Intervensi
0.0094 0
Keperawatan
Intervensi
0.0080 0
Keperawatan
Intervensi
0.0089 0.000
Keperawatan

Catatan
0.0131 0
Keperawatan

Catatan
1 0.0050 0.005
Keperawatan
Catatan
0 0.0098 0
Keperawatan
Catatan
0.0101 0
Keperawatan

Catatan
1 0.0062 0.0062
Keperawatan
Catatan
0.0042 0
Keperawatan
Catatan
1 0.0064 0.0064
Keperawatan
Implementas
i 0.0077 0
Keperawatan

45.000 0.067
TGL
Tanah Grogot, 31 Januari 2019 31
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Hariani. D,A.Md.Kep
NIP. 19790324 200604 2 021
 Lampiran : PERNYATAAN MELA

PEREKERJAAN BULAN FEBRUARI 2019

III.NO
KEGIATAN TUGAS JABATAN FEBRUARI 2019

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0
Ners (AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 1 3 1 1 6 5
individu (AK 0.001)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2
keluarga (AK 0.002)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
3
kelompok (AK 0.004)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
4
masyarakat (AK 0.006)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
5
pemberian asuhan keperawatan (AK 0.0042)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup
6 Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan
upaya promotif (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
7
pelayanan keperawatan (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
0
pelayanan keperawatan (AK 0.006)
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
8 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1
mencegah risiko cedera pada individu dalam
rangka upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya
9 1
dalam upaya preventif pada individu (AK 0.006)
 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam
10
rangka melakukan upaya preventif (AK 0.002)

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada

11 individu dalam rangka melakukan upaya preventif
asuhan keperawatan (AK 0.002)

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari

12 stressor pada kelompok dalam rangka melakukan
upaya preventif asuhan keperawatan (AK 0.002)
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien
dengan berbagai kondisi dalam rangka
13
melakukan upaya rehabilitatif pada individu (AK
0.002)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
14 kondisi dalam rangka melakukan upaya
rehabilitatif pada individu (AK 0.002)
15 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0019)

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

0 1
gawat darurat/bencana/kritikal (AK 0.0213)
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
16 dan aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 1
0.0029)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
17
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0094)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
18
sederhana di area anak (AK 0.008)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
19
sederhana di area maternitas (AK 0.0089)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

20
sederhana di area komunitas (AK 0.0131)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

21 1
sederhana di area jiwa (AK 0.005)
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
22
(AK 0.0098)
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi (AK 0.0083)
 Memberikan perawatan pada pasien dalam
0 rangka melakukan Perawatan Paliatif (AK
0.0097)
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau
23
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
(AK 0.0101)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
24 1
kebutuhan nutrisi (AK 0.0062)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
25
kebutuhan eliminasi (AK 0.0042)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
26 1
kebutuhan mobilisasi (AK 0.0064)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
0
istirahat dan tidur (AK 0.002)

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan

27
kebersihan diri (AK 0.0077)

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa

0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.002)

Melakukan massage pada kulit tertekan (AK

0
0.0015)

0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0126)

Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK

0
0.006)
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada
0 1
pasien kasus cedera (AK 0.002)
Melakukan pemantauan perkembangan pasien
0
sesuai dengan kondisinya (AK 0.004)
 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
0
(AK 0.004)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0) 1

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0) 1

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0) 1 1 1 1 1

0 (AK 0)
0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)
0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0) 1 1 1 1 1

0 (AK 0) 1

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)
0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek (AK
20)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional (AK 12.5)
 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 6)
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian

/ pengkajian /survei / evaluasi di bidang
0
Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian

/ pengkajian /survei / evaluasi di bidang
0
Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa

tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
0 di bidang Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan : dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 8)
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0
dipublikasikan : dalam majalah ilmiah yang diakui
oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK
4)
 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
0
di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa

tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
0
di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,

0 gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah (AK 2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan

0
Keperawatan (AK 2)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 7)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya

0 ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK
1.5)
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk
0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang
Pelayanan Keperawatan (AK 3)
0 Pelatihan fungsional (AK 0.5)

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0
banding-lapangan (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya lebih dari 960 jam (AK 15)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 9)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 6)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 2)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 1)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
0
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK
4.5)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
0
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK
1.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3)

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
0
Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan (AK 0.5)
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan
0
keperawatan (AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
0
(AK 0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK
3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK
2)
 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK
1)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III
(AK 4)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0
Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
(AK 5)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)
0 (AK 0)

0 (AK 0)

JUMLAH

Pejabat Penilai,

BBBBB
NIP. 121212
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
ERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN

Jmlh Vol Jumlah Keterangan

Satuan Hasil AK
Kegiatan AK Bukti Fisik
27 28 29 30 31

Ijazah 0 100 0

Ijazah 0 60 0

Laporan 17 0.001 0.017

Laporan 0 0.002 0

Laporan 0 0.004 0

Laporan 0 0.006 0

Laporan 0 0.0042 0

Laporan 0.004 0

Laporan 0.004 0

Laporan 0.006

2 1 Laporan 23 0.001 0.023

Catatan
1 0.006 0.006
Keperawatan
 Laporan 0.002 0

Laporan 0.002 0.000

Catatan
0.002 0
Keperawatan

Laporan 0.002 0.000

Catatan
0.002 0.000
Keperawatan
Catatan
0.0019 0.000
Keperawatan
Catatan
1 0.0213 0.0213
Keperawatan
Catatan
1 0.0029 0.0029
Keperawatan
Intervensi
0.0094 0
Keperawatan
Intervensi
0.0080 0
Keperawatan
Intervensi
0.0089 0.000
Keperawatan

Catatan
0.0131 0
Keperawatan

Catatan
1 0.0050 0.005
Keperawatan
Catatan
0 0.0098 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0083 0
Keperawatan
 Catatan
0.0097 0
Keperawatan

Catatan
0.0101 0
Keperawatan

Catatan
1 0.0062 0.0062
Keperawatan
Catatan
0.0042 0
Keperawatan
Catatan
1 0.0064 0.0064
Keperawatan
Implementas
i 0.0020 0
Keperawatan
Implementas
i 0.0077 0
Keperawatan

Implementas
i 0.0020 0
Keperawatan

Implementas
i 0 0.0015 0
Keperawatan

Laporan 0 0.0126 0

Catatan
0 0.0060 0
Keperawatan
Catatan
1 0.0020 0.002
Keperawatan
Catatan
0.0040 0
Keperawatan
 Catatan
0 0.0040 0
Keperawatan

Catatan
0 0.00 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan

Catatan
1 2 0.00 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan
Catatan
0.00 0
Keperawatan
Catatan
1 0.00 0
Keperawatan
Catatan
0.00 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan
Catatan
0.00 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan

Laporan 5 0 0.000

Catatan
0 0.00 0
Keperawatan
 Laporan 0 0 0

Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan
Implementas
i 0 0 0
Keperawatan

Laporan 0 0 0.000

Laporan 0 0.000 0.000

Catatan
0 0.000 0
Keperawatan

Catatan
0 0.00 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan

Laporan 0 0 0

Laporan 0 0 0
 Catatan
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan

Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan

Laporan 0 0 0

Catatan
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan
Intervensi
0 0
Keperawatan
Intervensi
1 6 0 0.000
Keperawatan
Catatan
1 0 0.000
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Evaluasi
0 0 0.000
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Laporan 0
 Laporan 0 0 0

Intervensi
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0 0
Keperawatan

Ijazah/Gelar 0 25% 0

Buku 0 20 0

Buku 0 12.5 0
Naskah 0 6 0

Buku 0 8 0

Naskah 0 4 0

Buku 0 8 0

Naskah 0 4 0

Buku 0 8 0

Makalah 0 4 0
 Buku 7 0

Makalah 0 3.5 0

Naskah 2.5

Artikel 0 2 0

Buku 0 7 0

Naskah 0 3.5 0

Buku 0 3 0

Makalah 0 1.5 0

Buku 0 3 0
Serifikat 0 0.5 0

Serifikat 0 3 0

Serifikat 0 15 0

Serifikat 0 9 0

Serifikat 0 6 0

Serifikat 0 3 0

Serifikat 0 2 0

Serifikat 0 1 0

Serifikat 0 0.5 0

Serifikat 0 7.5 0

Serifikat 0 4.5 0
Serifikat 0 3 0

Serifikat 0 1.5 0

Serifikat 0 1 0

Serifikat 0 0.5 0

Serifikat 0 0.25 0

Laporan 0 0.5 0

Laporan 0 0.3 0

Laporan 0 0.5 0

Laporan 0 0.40 0

Laporan 0 0.40 0

Piagam 0 3 0

Kali 0 2 0
 Kali 0 1 0

Ijazah 0 4 0

Ijazah 0 5 0

Ijazah 0 15 0

Ijazah 0 10 0

Ijazah 0 5 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

62.000 0.090
TGL
Tanah Grogot, 31 Februari 2019 31
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Hariani. D,A.Md.Kep
NIP. 19790324 200604 2 021
 Lampiran : PERNYATAAN MELA

PEREKERJAAN BULAN MARET 2019

III.NO
KEGIATAN TUGAS JABATAN MARET 2019

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0
Ners (AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 1 3 1 1 6 5
individu (AK 0.001)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2
keluarga (AK 0.002)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
3
kelompok (AK 0.004)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
4
masyarakat (AK 0.006)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
5
pemberian asuhan keperawatan (AK 0.0042)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup
6 Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan
upaya promotif (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
7
pelayanan keperawatan (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
0
pelayanan keperawatan (AK 0.006)
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
8 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1
mencegah risiko cedera pada individu dalam
rangka upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya
9 1
dalam upaya preventif pada individu (AK 0.006)
 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam
10
rangka melakukan upaya preventif (AK 0.002)

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada

11 individu dalam rangka melakukan upaya preventif
asuhan keperawatan (AK 0.002)

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari

12 stressor pada kelompok dalam rangka melakukan
upaya preventif asuhan keperawatan (AK 0.002)
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien
dengan berbagai kondisi dalam rangka
13
melakukan upaya rehabilitatif pada individu (AK
0.002)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
14 kondisi dalam rangka melakukan upaya
rehabilitatif pada individu (AK 0.002)
15 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0019)

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

0 1
gawat darurat/bencana/kritikal (AK 0.0213)
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
16 dan aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 1
0.0029)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
17
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0094)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
18
sederhana di area anak (AK 0.008)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
19
sederhana di area maternitas (AK 0.0089)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

20
sederhana di area komunitas (AK 0.0131)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

21 1
sederhana di area jiwa (AK 0.005)
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
22
(AK 0.0098)
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi (AK 0.0083)
 Memberikan perawatan pada pasien dalam
0 rangka melakukan Perawatan Paliatif (AK
0.0097)
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau
23
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
(AK 0.0101)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
24 1
kebutuhan nutrisi (AK 0.0062)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
25
kebutuhan eliminasi (AK 0.0042)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
26 1
kebutuhan mobilisasi (AK 0.0064)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
0
istirahat dan tidur (AK 0.002)

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan

27
kebersihan diri (AK 0.0077)

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa

0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.002)

Melakukan massage pada kulit tertekan (AK

0
0.0015)

0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0126)

Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK

0
0.006)
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada
0 1
pasien kasus cedera (AK 0.002)
Melakukan pemantauan perkembangan pasien
0
sesuai dengan kondisinya (AK 0.004)
 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
0
(AK 0.004)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0) 1

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0) 1

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0) 1 1 1 1 1

0 (AK 0)
0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)
0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0) 1 1 1 1 1

0 (AK 0) 1

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)
0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek (AK
20)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional (AK 12.5)
 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 6)
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian

/ pengkajian /survei / evaluasi di bidang
0
Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian

/ pengkajian /survei / evaluasi di bidang
0
Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa

tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
0 di bidang Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan : dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 8)
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0
dipublikasikan : dalam majalah ilmiah yang diakui
oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK
4)
 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
0
di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa

tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
0
di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,

0 gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah (AK 2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan

0
Keperawatan (AK 2)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 7)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya

0 ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK
1.5)
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk
0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang
Pelayanan Keperawatan (AK 3)
0 Pelatihan fungsional (AK 0.5)

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0
banding-lapangan (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya lebih dari 960 jam (AK 15)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 9)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 6)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 2)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 1)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
0
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK
4.5)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
0
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK
1.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3)

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
0
Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan (AK 0.5)
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan
0
keperawatan (AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
0
(AK 0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK
3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK
2)
 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK
1)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III
(AK 4)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0
Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
(AK 5)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)
0 (AK 0)

0 (AK 0)

JUMLAH

Pejabat Penilai,

BBBBB
NIP. 121212
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
ERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN

Jmlh Vol Jumlah Keterangan

Satuan Hasil AK
Kegiatan AK Bukti Fisik
27 28 29 30 31

Ijazah 0 100 0

Ijazah 0 60 0

Laporan 17 0.001 0.017

Laporan 0 0.002 0

Laporan 0 0.004 0

Laporan 0 0.006 0

Laporan 0 0.0042 0

Laporan 0.004 0

Laporan 0.004 0

Laporan 0.006

2 1 Laporan 23 0.001 0.023

Catatan
1 0.006 0.006
Keperawatan
 Laporan 0.002 0

Laporan 0.002 0.000

Catatan
0.002 0
Keperawatan

Laporan 0.002 0.000

Catatan
0.002 0.000
Keperawatan
Catatan
0.0019 0.000
Keperawatan
Catatan
1 0.0213 0.0213
Keperawatan
Catatan
1 0.0029 0.0029
Keperawatan
Intervensi
0.0094 0
Keperawatan
Intervensi
0.0080 0
Keperawatan
Intervensi
0.0089 0.000
Keperawatan

Catatan
0.0131 0
Keperawatan

Catatan
1 0.0050 0.005
Keperawatan
Catatan
0 0.0098 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0083 0
Keperawatan
 Catatan
0.0097 0
Keperawatan

Catatan
0.0101 0
Keperawatan

Catatan
1 0.0062 0.0062
Keperawatan
Catatan
0.0042 0
Keperawatan
Catatan
1 0.0064 0.0064
Keperawatan
Implementas
i 0.0020 0
Keperawatan
Implementas
i 0.0077 0
Keperawatan

Implementas
i 0.0020 0
Keperawatan

Implementas
i 0 0.0015 0
Keperawatan

Laporan 0 0.0126 0

Catatan
0 0.0060 0
Keperawatan
Catatan
1 0.0020 0.002
Keperawatan
Catatan
0.0040 0
Keperawatan
 Catatan
0 0.0040 0
Keperawatan

Catatan
0 0.00 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan

Catatan
1 2 0.00 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan
Catatan
0.00 0
Keperawatan
Catatan
1 0.00 0
Keperawatan
Catatan
0.00 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan
Catatan
0.00 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan

Laporan 5 0 0.000

Catatan
0 0.00 0
Keperawatan
 Laporan 0 0 0

Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan
Implementas
i 0 0 0
Keperawatan

Laporan 0 0 0.000

Laporan 0 0.000 0.000

Catatan
0 0.000 0
Keperawatan

Catatan
0 0.00 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan

Laporan 0 0 0

Laporan 0 0 0
 Catatan
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan

Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan

Laporan 0 0 0

Catatan
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan
Intervensi
0 0
Keperawatan
Intervensi
1 6 0 0.000
Keperawatan
Catatan
1 0 0.000
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Evaluasi
0 0 0.000
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Laporan 0
 Laporan 0 0 0

Intervensi
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0 0
Keperawatan

Ijazah/Gelar 0 25% 0

Buku 0 20 0

Buku 0 12.5 0
Naskah 0 6 0

Buku 0 8 0

Naskah 0 4 0

Buku 0 8 0

Naskah 0 4 0

Buku 0 8 0

Makalah 0 4 0
 Buku 7 0

Makalah 0 3.5 0

Naskah 2.5

Artikel 0 2 0

Buku 0 7 0

Naskah 0 3.5 0

Buku 0 3 0

Makalah 0 1.5 0

Buku 0 3 0
Serifikat 0 0.5 0

Serifikat 0 3 0

Serifikat 0 15 0

Serifikat 0 9 0

Serifikat 0 6 0

Serifikat 0 3 0

Serifikat 0 2 0

Serifikat 0 1 0

Serifikat 0 0.5 0

Serifikat 0 7.5 0

Serifikat 0 4.5 0
Serifikat 0 3 0

Serifikat 0 1.5 0

Serifikat 0 1 0

Serifikat 0 0.5 0

Serifikat 0 0.25 0

Laporan 0 0.5 0

Laporan 0 0.3 0

Laporan 0 0.5 0

Laporan 0 0.40 0

Laporan 0 0.40 0

Piagam 0 3 0

Kali 0 2 0
 Kali 0 1 0

Ijazah 0 4 0

Ijazah 0 5 0

Ijazah 0 15 0

Ijazah 0 10 0

Ijazah 0 5 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

62.000 0.090
TGL
Tanah Grogot, 31 Maret 2019 31
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Hariani. D,A.Md.Kep
NIP. 19790324 200604 2 021
 Lampiran : PERNYATAAN MELA

PEREKERJAAN BULAN APRIL 2019

III.NO
KEGIATAN TUGAS JABATAN APRIL 2019

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0
Ners (AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 1 3 1 1 6 5
individu (AK 0.001)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2
keluarga (AK 0.002)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
3
kelompok (AK 0.004)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
4
masyarakat (AK 0.006)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
5
pemberian asuhan keperawatan (AK 0.0042)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup
6 Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan
upaya promotif (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
7
pelayanan keperawatan (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
0
pelayanan keperawatan (AK 0.006)
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
8 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1
mencegah risiko cedera pada individu dalam
rangka upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya
9 1
dalam upaya preventif pada individu (AK 0.006)
 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam
10
rangka melakukan upaya preventif (AK 0.002)

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada

11 individu dalam rangka melakukan upaya preventif
asuhan keperawatan (AK 0.002)

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari

12 stressor pada kelompok dalam rangka melakukan
upaya preventif asuhan keperawatan (AK 0.002)
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien
dengan berbagai kondisi dalam rangka
13
melakukan upaya rehabilitatif pada individu (AK
0.002)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
14 kondisi dalam rangka melakukan upaya
rehabilitatif pada individu (AK 0.002)
15 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0019)

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

0 1
gawat darurat/bencana/kritikal (AK 0.0213)
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
16 dan aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 1
0.0029)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
17
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0094)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
18
sederhana di area anak (AK 0.008)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
19
sederhana di area maternitas (AK 0.0089)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

20
sederhana di area komunitas (AK 0.0131)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

21 1
sederhana di area jiwa (AK 0.005)
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
22
(AK 0.0098)
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi (AK 0.0083)
 Memberikan perawatan pada pasien dalam
0 rangka melakukan Perawatan Paliatif (AK
0.0097)
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau
23
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
(AK 0.0101)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
24 1
kebutuhan nutrisi (AK 0.0062)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
25
kebutuhan eliminasi (AK 0.0042)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
26 1
kebutuhan mobilisasi (AK 0.0064)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
0
istirahat dan tidur (AK 0.002)

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan

27
kebersihan diri (AK 0.0077)

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa

0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.002)

Melakukan massage pada kulit tertekan (AK

0
0.0015)

0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0126)

Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK

0
0.006)
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada
0 1
pasien kasus cedera (AK 0.002)
Melakukan pemantauan perkembangan pasien
0
sesuai dengan kondisinya (AK 0.004)
 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
0
(AK 0.004)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0) 1

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0) 1

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0) 1 1 1 1 1

0 (AK 0)
0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)
0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0) 1 1 1 1 1

0 (AK 0) 1

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)
0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek (AK
20)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional (AK 12.5)
 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 6)
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian

/ pengkajian /survei / evaluasi di bidang
0
Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian

/ pengkajian /survei / evaluasi di bidang
0
Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa

tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
0 di bidang Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan : dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 8)
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0
dipublikasikan : dalam majalah ilmiah yang diakui
oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK
4)
 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
0
di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa

tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
0
di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,

0 gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah (AK 2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan

0
Keperawatan (AK 2)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 7)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya

0 ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK
1.5)
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk
0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang
Pelayanan Keperawatan (AK 3)
0 Pelatihan fungsional (AK 0.5)

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0
banding-lapangan (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya lebih dari 960 jam (AK 15)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 9)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 6)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 2)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 1)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
0
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK
4.5)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
0
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK
1.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3)

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
0
Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan (AK 0.5)
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan
0
keperawatan (AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
0
(AK 0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK
3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK
2)
 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK
1)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III
(AK 4)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0
Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
(AK 5)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)
0 (AK 0)

0 (AK 0)

JUMLAH

Pejabat Penilai,

BBBBB
NIP. 121212
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
ERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN

Jmlh Vol Jumlah Keterangan

Satuan Hasil AK
Kegiatan AK Bukti Fisik
27 28 29 30 31

Ijazah 0 100 0

Ijazah 0 60 0

Laporan 17 0.001 0.017

Laporan 0 0.002 0

Laporan 0 0.004 0

Laporan 0 0.006 0

Laporan 0 0.0042 0

Laporan 0.004 0

Laporan 0.004 0

Laporan 0.006

2 1 Laporan 23 0.001 0.023

Catatan
1 0.006 0.006
Keperawatan
 Laporan 0.002 0

Laporan 0.002 0.000

Catatan
0.002 0
Keperawatan

Laporan 0.002 0.000

Catatan
0.002 0.000
Keperawatan
Catatan
0.0019 0.000
Keperawatan
Catatan
1 0.0213 0.0213
Keperawatan
Catatan
1 0.0029 0.0029
Keperawatan
Intervensi
0.0094 0
Keperawatan
Intervensi
0.0080 0
Keperawatan
Intervensi
0.0089 0.000
Keperawatan

Catatan
0.0131 0
Keperawatan

Catatan
1 0.0050 0.005
Keperawatan
Catatan
0 0.0098 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0083 0
Keperawatan
 Catatan
0.0097 0
Keperawatan

Catatan
0.0101 0
Keperawatan

Catatan
1 0.0062 0.0062
Keperawatan
Catatan
0.0042 0
Keperawatan
Catatan
1 0.0064 0.0064
Keperawatan
Implementas
i 0.0020 0
Keperawatan
Implementas
i 0.0077 0
Keperawatan

Implementas
i 0.0020 0
Keperawatan

Implementas
i 0 0.0015 0
Keperawatan

Laporan 0 0.0126 0

Catatan
0 0.0060 0
Keperawatan
Catatan
1 0.0020 0.002
Keperawatan
Catatan
0.0040 0
Keperawatan
 Catatan
0 0.0040 0
Keperawatan

Catatan
0 0.00 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan

Catatan
1 2 0.00 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan
Catatan
0.00 0
Keperawatan
Catatan
1 0.00 0
Keperawatan
Catatan
0.00 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan
Catatan
0.00 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan

Laporan 5 0 0.000

Catatan
0 0.00 0
Keperawatan
 Laporan 0 0 0

Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan
Implementas
i 0 0 0
Keperawatan

Laporan 0 0 0.000

Laporan 0 0.000 0.000

Catatan
0 0.000 0
Keperawatan

Catatan
0 0.00 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan

Laporan 0 0 0

Laporan 0 0 0
 Catatan
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan

Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan

Laporan 0 0 0

Catatan
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan
Intervensi
0 0
Keperawatan
Intervensi
1 6 0 0.000
Keperawatan
Catatan
1 0 0.000
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Evaluasi
0 0 0.000
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Laporan 0
 Laporan 0 0 0

Intervensi
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0 0
Keperawatan

Ijazah/Gelar 0 25% 0

Buku 0 20 0

Buku 0 12.5 0
Naskah 0 6 0

Buku 0 8 0

Naskah 0 4 0

Buku 0 8 0

Naskah 0 4 0

Buku 0 8 0

Makalah 0 4 0
 Buku 7 0

Makalah 0 3.5 0

Naskah 2.5

Artikel 0 2 0

Buku 0 7 0

Naskah 0 3.5 0

Buku 0 3 0

Makalah 0 1.5 0

Buku 0 3 0
Serifikat 0 0.5 0

Serifikat 0 3 0

Serifikat 0 15 0

Serifikat 0 9 0

Serifikat 0 6 0

Serifikat 0 3 0

Serifikat 0 2 0

Serifikat 0 1 0

Serifikat 0 0.5 0

Serifikat 0 7.5 0

Serifikat 0 4.5 0
Serifikat 0 3 0

Serifikat 0 1.5 0

Serifikat 0 1 0

Serifikat 0 0.5 0

Serifikat 0 0.25 0

Laporan 0 0.5 0

Laporan 0 0.3 0

Laporan 0 0.5 0

Laporan 0 0.40 0

Laporan 0 0.40 0

Piagam 0 3 0

Kali 0 2 0
 Kali 0 1 0

Ijazah 0 4 0

Ijazah 0 5 0

Ijazah 0 15 0

Ijazah 0 10 0

Ijazah 0 5 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

62.000 0.090
TGL
Tanah Grogot, 31 April 2019 31
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Hariani. D,A.Md.Kep
NIP. 19790324 200604 2 021
 Lampiran : PERNYATAAN MELA

PEREKERJAAN BULAN MEI 2019

III.NO
KEGIATAN TUGAS JABATAN MEI 2019

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0
Ners (AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 1 3 1 1 6 5
individu (AK 0.001)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2
keluarga (AK 0.002)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
3
kelompok (AK 0.004)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
4
masyarakat (AK 0.006)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
5
pemberian asuhan keperawatan (AK 0.0042)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup
6 Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan
upaya promotif (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
7
pelayanan keperawatan (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
0
pelayanan keperawatan (AK 0.006)
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
8 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1
mencegah risiko cedera pada individu dalam
rangka upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya
9 1
dalam upaya preventif pada individu (AK 0.006)
 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam
10
rangka melakukan upaya preventif (AK 0.002)

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada

11 individu dalam rangka melakukan upaya preventif
asuhan keperawatan (AK 0.002)

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari

12 stressor pada kelompok dalam rangka melakukan
upaya preventif asuhan keperawatan (AK 0.002)
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien
dengan berbagai kondisi dalam rangka
13
melakukan upaya rehabilitatif pada individu (AK
0.002)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
14 kondisi dalam rangka melakukan upaya
rehabilitatif pada individu (AK 0.002)
15 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0019)

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

0 1
gawat darurat/bencana/kritikal (AK 0.0213)
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
16 dan aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 1
0.0029)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
17
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0094)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
18
sederhana di area anak (AK 0.008)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
19
sederhana di area maternitas (AK 0.0089)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

20
sederhana di area komunitas (AK 0.0131)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

21 1
sederhana di area jiwa (AK 0.005)
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
22
(AK 0.0098)
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi (AK 0.0083)
 Memberikan perawatan pada pasien dalam
0 rangka melakukan Perawatan Paliatif (AK
0.0097)
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau
23
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
(AK 0.0101)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
24 1
kebutuhan nutrisi (AK 0.0062)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
25
kebutuhan eliminasi (AK 0.0042)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
26 1
kebutuhan mobilisasi (AK 0.0064)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
0
istirahat dan tidur (AK 0.002)

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan

27
kebersihan diri (AK 0.0077)

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa

0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.002)

Melakukan massage pada kulit tertekan (AK

0
0.0015)

0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0126)

Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK

0
0.006)
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada
0 1
pasien kasus cedera (AK 0.002)
Melakukan pemantauan perkembangan pasien
0
sesuai dengan kondisinya (AK 0.004)
 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
0
(AK 0.004)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0) 1

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0) 1

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0) 1 1 1 1 1

0 (AK 0)
0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)
0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0) 1 1 1 1 1

0 (AK 0) 1

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)
0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek (AK
20)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional (AK 12.5)
 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 6)
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian

/ pengkajian /survei / evaluasi di bidang
0
Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian

/ pengkajian /survei / evaluasi di bidang
0
Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa

tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
0 di bidang Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan : dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 8)
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0
dipublikasikan : dalam majalah ilmiah yang diakui
oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK
4)
 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
0
di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa

tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
0
di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,

0 gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah (AK 2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan

0
Keperawatan (AK 2)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 7)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya

0 ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK
1.5)
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk
0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang
Pelayanan Keperawatan (AK 3)
0 Pelatihan fungsional (AK 0.5)

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0
banding-lapangan (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya lebih dari 960 jam (AK 15)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 9)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 6)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 2)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 1)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
0
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK
4.5)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
0
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK
1.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3)

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
0
Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan (AK 0.5)
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan
0
keperawatan (AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
0
(AK 0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK
3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK
2)
 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK
1)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III
(AK 4)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0
Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
(AK 5)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)
0 (AK 0)

0 (AK 0)

JUMLAH

Pejabat Penilai,

BBBBB
NIP. 121212
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
ERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN

Jmlh Vol Jumlah Keterangan

Satuan Hasil AK
Kegiatan AK Bukti Fisik
27 28 29 30 31

Ijazah 0 100 0

Ijazah 0 60 0

Laporan 17 0.001 0.017

Laporan 0 0.002 0

Laporan 0 0.004 0

Laporan 0 0.006 0

Laporan 0 0.0042 0

Laporan 0.004 0

Laporan 0.004 0

Laporan 0.006

2 1 Laporan 23 0.001 0.023

Catatan
1 0.006 0.006
Keperawatan
 Laporan 0.002 0

Laporan 0.002 0.000

Catatan
0.002 0
Keperawatan

Laporan 0.002 0.000

Catatan
0.002 0.000
Keperawatan
Catatan
0.0019 0.000
Keperawatan
Catatan
1 0.0213 0.0213
Keperawatan
Catatan
1 0.0029 0.0029
Keperawatan
Intervensi
0.0094 0
Keperawatan
Intervensi
0.0080 0
Keperawatan
Intervensi
0.0089 0.000
Keperawatan

Catatan
0.0131 0
Keperawatan

Catatan
1 0.0050 0.005
Keperawatan
Catatan
0 0.0098 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0083 0
Keperawatan
 Catatan
0.0097 0
Keperawatan

Catatan
0.0101 0
Keperawatan

Catatan
1 0.0062 0.0062
Keperawatan
Catatan
0.0042 0
Keperawatan
Catatan
1 0.0064 0.0064
Keperawatan
Implementas
i 0.0020 0
Keperawatan
Implementas
i 0.0077 0
Keperawatan

Implementas
i 0.0020 0
Keperawatan

Implementas
i 0 0.0015 0
Keperawatan

Laporan 0 0.0126 0

Catatan
0 0.0060 0
Keperawatan
Catatan
1 0.0020 0.002
Keperawatan
Catatan
0.0040 0
Keperawatan
 Catatan
0 0.0040 0
Keperawatan

Catatan
0 0.00 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan

Catatan
1 2 0.00 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan
Catatan
0.00 0
Keperawatan
Catatan
1 0.00 0
Keperawatan
Catatan
0.00 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan
Catatan
0.00 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan

Laporan 5 0 0.000

Catatan
0 0.00 0
Keperawatan
 Laporan 0 0 0

Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan
Implementas
i 0 0 0
Keperawatan

Laporan 0 0 0.000

Laporan 0 0.000 0.000

Catatan
0 0.000 0
Keperawatan

Catatan
0 0.00 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan

Laporan 0 0 0

Laporan 0 0 0
 Catatan
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan

Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan

Laporan 0 0 0

Catatan
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan
Intervensi
0 0
Keperawatan
Intervensi
1 6 0 0.000
Keperawatan
Catatan
1 0 0.000
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Evaluasi
0 0 0.000
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Laporan 0
 Laporan 0 0 0

Intervensi
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0 0
Keperawatan

Ijazah/Gelar 0 25% 0

Buku 0 20 0

Buku 0 12.5 0
Naskah 0 6 0

Buku 0 8 0

Naskah 0 4 0

Buku 0 8 0

Naskah 0 4 0

Buku 0 8 0

Makalah 0 4 0
 Buku 7 0

Makalah 0 3.5 0

Naskah 2.5

Artikel 0 2 0

Buku 0 7 0

Naskah 0 3.5 0

Buku 0 3 0

Makalah 0 1.5 0

Buku 0 3 0
Serifikat 0 0.5 0

Serifikat 0 3 0

Serifikat 0 15 0

Serifikat 0 9 0

Serifikat 0 6 0

Serifikat 0 3 0

Serifikat 0 2 0

Serifikat 0 1 0

Serifikat 0 0.5 0

Serifikat 0 7.5 0

Serifikat 0 4.5 0
Serifikat 0 3 0

Serifikat 0 1.5 0

Serifikat 0 1 0

Serifikat 0 0.5 0

Serifikat 0 0.25 0

Laporan 0 0.5 0

Laporan 0 0.3 0

Laporan 0 0.5 0

Laporan 0 0.40 0

Laporan 0 0.40 0

Piagam 0 3 0

Kali 0 2 0
 Kali 0 1 0

Ijazah 0 4 0

Ijazah 0 5 0

Ijazah 0 15 0

Ijazah 0 10 0

Ijazah 0 5 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

62.000 0.090
TGL
Tanah Grogot, 31 Mei 2019 31
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Hariani. D,A.Md.Kep
NIP. 19790324 200604 2 021
 Lampiran : PERNYATAAN MELA

PEREKERJAAN BULAN JUNI 2019

III.NO
KEGIATAN TUGAS JABATAN JUNI 2019

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0
Ners (AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 1 3 1 1 6 5
individu (AK 0.001)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2
keluarga (AK 0.002)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
3
kelompok (AK 0.004)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
4
masyarakat (AK 0.006)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
5
pemberian asuhan keperawatan (AK 0.0042)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup
6 Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan
upaya promotif (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
7
pelayanan keperawatan (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
0
pelayanan keperawatan (AK 0.006)
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
8 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1
mencegah risiko cedera pada individu dalam
rangka upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya
9 1
dalam upaya preventif pada individu (AK 0.006)
 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam
10
rangka melakukan upaya preventif (AK 0.002)

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada

11 individu dalam rangka melakukan upaya preventif
asuhan keperawatan (AK 0.002)

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari

12 stressor pada kelompok dalam rangka melakukan
upaya preventif asuhan keperawatan (AK 0.002)
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien
dengan berbagai kondisi dalam rangka
13
melakukan upaya rehabilitatif pada individu (AK
0.002)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
14 kondisi dalam rangka melakukan upaya
rehabilitatif pada individu (AK 0.002)
15 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0019)

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

0 1
gawat darurat/bencana/kritikal (AK 0.0213)
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
16 dan aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 1
0.0029)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
17
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0094)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
18
sederhana di area anak (AK 0.008)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
19
sederhana di area maternitas (AK 0.0089)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

20
sederhana di area komunitas (AK 0.0131)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

21 1
sederhana di area jiwa (AK 0.005)
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
22
(AK 0.0098)
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi (AK 0.0083)
 Memberikan perawatan pada pasien dalam
0 rangka melakukan Perawatan Paliatif (AK
0.0097)
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau
23
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
(AK 0.0101)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
24 1
kebutuhan nutrisi (AK 0.0062)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
25
kebutuhan eliminasi (AK 0.0042)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
26 1
kebutuhan mobilisasi (AK 0.0064)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
0
istirahat dan tidur (AK 0.002)

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan

27
kebersihan diri (AK 0.0077)

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa

0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.002)

Melakukan massage pada kulit tertekan (AK

0
0.0015)

0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0126)

Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK

0
0.006)
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada
0 1
pasien kasus cedera (AK 0.002)
Melakukan pemantauan perkembangan pasien
0
sesuai dengan kondisinya (AK 0.004)
 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
0
(AK 0.004)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0) 1

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0) 1

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0) 1 1 1 1 1

0 (AK 0)
0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)
0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0) 1 1 1 1 1

0 (AK 0) 1

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)
0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek (AK
20)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional (AK 12.5)
 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 6)
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian

/ pengkajian /survei / evaluasi di bidang
0
Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian

/ pengkajian /survei / evaluasi di bidang
0
Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa

tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
0 di bidang Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan : dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 8)
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0
dipublikasikan : dalam majalah ilmiah yang diakui
oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK
4)
 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
0
di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa

tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
0
di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,

0 gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah (AK 2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan

0
Keperawatan (AK 2)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 7)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya

0 ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK
1.5)
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk
0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang
Pelayanan Keperawatan (AK 3)
0 Pelatihan fungsional (AK 0.5)

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0
banding-lapangan (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya lebih dari 960 jam (AK 15)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 9)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 6)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 2)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 1)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
0
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK
4.5)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
0
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK
1.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3)

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
0
Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan (AK 0.5)
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan
0
keperawatan (AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
0
(AK 0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK
3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK
2)
 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK
1)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III
(AK 4)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0
Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
(AK 5)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)
0 (AK 0)

0 (AK 0)

JUMLAH

Pejabat Penilai,

BBBBB
NIP. 121212
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
ERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN

Jmlh Vol Jumlah Keterangan

Satuan Hasil AK
Kegiatan AK Bukti Fisik
27 28 29 30 31

Ijazah 0 100 0

Ijazah 0 60 0

Laporan 17 0.001 0.017

Laporan 0 0.002 0

Laporan 0 0.004 0

Laporan 0 0.006 0

Laporan 0 0.0042 0

Laporan 0.004 0

Laporan 0.004 0

Laporan 0.006

2 1 Laporan 23 0.001 0.023

Catatan
1 0.006 0.006
Keperawatan
 Laporan 0.002 0

Laporan 0.002 0.000

Catatan
0.002 0
Keperawatan

Laporan 0.002 0.000

Catatan
0.002 0.000
Keperawatan
Catatan
0.0019 0.000
Keperawatan
Catatan
1 0.0213 0.0213
Keperawatan
Catatan
1 0.0029 0.0029
Keperawatan
Intervensi
0.0094 0
Keperawatan
Intervensi
0.0080 0
Keperawatan
Intervensi
0.0089 0.000
Keperawatan

Catatan
0.0131 0
Keperawatan

Catatan
1 0.0050 0.005
Keperawatan
Catatan
0 0.0098 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0083 0
Keperawatan
 Catatan
0.0097 0
Keperawatan

Catatan
0.0101 0
Keperawatan

Catatan
1 0.0062 0.0062
Keperawatan
Catatan
0.0042 0
Keperawatan
Catatan
1 0.0064 0.0064
Keperawatan
Implementas
i 0.0020 0
Keperawatan
Implementas
i 0.0077 0
Keperawatan

Implementas
i 0.0020 0
Keperawatan

Implementas
i 0 0.0015 0
Keperawatan

Laporan 0 0.0126 0

Catatan
0 0.0060 0
Keperawatan
Catatan
1 0.0020 0.002
Keperawatan
Catatan
0.0040 0
Keperawatan
 Catatan
0 0.0040 0
Keperawatan

Catatan
0 0.00 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan

Catatan
1 2 0.00 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan
Catatan
0.00 0
Keperawatan
Catatan
1 0.00 0
Keperawatan
Catatan
0.00 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan
Catatan
0.00 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan

Laporan 5 0 0.000

Catatan
0 0.00 0
Keperawatan
 Laporan 0 0 0

Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan
Implementas
i 0 0 0
Keperawatan

Laporan 0 0 0.000

Laporan 0 0.000 0.000

Catatan
0 0.000 0
Keperawatan

Catatan
0 0.00 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan

Laporan 0 0 0

Laporan 0 0 0
 Catatan
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan

Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan

Laporan 0 0 0

Catatan
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan
Intervensi
0 0
Keperawatan
Intervensi
1 6 0 0.000
Keperawatan
Catatan
1 0 0.000
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Evaluasi
0 0 0.000
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Laporan 0
 Laporan 0 0 0

Intervensi
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0 0
Keperawatan

Ijazah/Gelar 0 25% 0

Buku 0 20 0

Buku 0 12.5 0
Naskah 0 6 0

Buku 0 8 0

Naskah 0 4 0

Buku 0 8 0

Naskah 0 4 0

Buku 0 8 0

Makalah 0 4 0
 Buku 7 0

Makalah 0 3.5 0

Naskah 2.5

Artikel 0 2 0

Buku 0 7 0

Naskah 0 3.5 0

Buku 0 3 0

Makalah 0 1.5 0

Buku 0 3 0
Serifikat 0 0.5 0

Serifikat 0 3 0

Serifikat 0 15 0

Serifikat 0 9 0

Serifikat 0 6 0

Serifikat 0 3 0

Serifikat 0 2 0

Serifikat 0 1 0

Serifikat 0 0.5 0

Serifikat 0 7.5 0

Serifikat 0 4.5 0
Serifikat 0 3 0

Serifikat 0 1.5 0

Serifikat 0 1 0

Serifikat 0 0.5 0

Serifikat 0 0.25 0

Laporan 0 0.5 0

Laporan 0 0.3 0

Laporan 0 0.5 0

Laporan 0 0.40 0

Laporan 0 0.40 0

Piagam 0 3 0

Kali 0 2 0
 Kali 0 1 0

Ijazah 0 4 0

Ijazah 0 5 0

Ijazah 0 15 0

Ijazah 0 10 0

Ijazah 0 5 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

62.000 0.090
TGL
Tanah Grogot, 31 Juni 2019 31
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Hariani. D,A.Md.Kep
NIP. 19790324 200604 2 021
 LAMPIRAN :
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 35
TAHUN 2019 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT

MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI - JUNI 2019

A KETERANGAN PERORANGAN
NAMA : Hariani. D,A.Md.Kep
NIP / NOMOR SERI KARPEG : 19790324 200604 2 021 / N. 352337
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Lampoko, 24 Maret 1979
JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN TERTINGGI : D III Perawat
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : Penata Tk.1 / III.d
JABATAN PERAWAT : PERAWAT PENYELIA
TERHITUNG MULAI TANGGAL : 29 September 2015
MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 09 Tahun 05 Bulan
BARU : 09 Tahun 05 Bulan
UNIT KERJA : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
B UNSUR YANG DINILAI
No III. KEGIATAN TUGAS JABATAN Angka Kredit Menurut
Unit Pengusul Tim Penilai

Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah

I. PENDIDIKAN
Jumlah Err:540 0.000 Err:540
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 Err:540 0.102 Err:540
individu (AK 0.001)

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

2 Err:540 0.000 Err:540
keluarga (AK 0.002)

Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada

3 Err:540 0.000 Err:540
kelompok (AK 0.004)

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

4 Err:540 0.000 Err:540
masyarakat (AK 0.006)

Melakukan komunikasi terapeutik dalam

5 Err:540 0.000 Err:540
pemberian asuhan keperawatan (AK 0.0042)

Melakukan Upaya
Memfasilitasi Promotifalat-alat
penggunaan pada individu dalam
7 Err:540 0.000 Err:540
pelayanan keperawatan (AK 0.004)pasien untuk
pengamanan/pelindung fisik pada
8 Err:540 0.138
mencegah risiko cedera pada individu dalam
Melakukan isolasi
rangka upaya pasien
preventif sesuai
(AK kondisinya dalam
0.001)
9 Err:540 0.036 Err:540
upaya preventif pada individu (AK 0.006)
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam
10 Err:540 0.000 Err:540
rangka melakukan upaya preventif (AK 0.002)
Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada
11 individu dalam rangka melakukan upaya preventif Err:540 0.000 Err:540
asuhan keperawatan
Memfasilitasi (AK 0.002)
penggunaan pelindung diri dari
12 stressor pada kelompok dalam rangka melakukan Err:540 0.000 Err:540
upaya preventif asuhan keperawatan (AK 0.002)
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien
13 dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan Err:540 0.000 Err:540
upaya rehabilitatif pada individu (AK 0.002)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
14 kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif Err:540 0.000 Err:540
pada individu (AK 0.002)
15 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0019) Err:540 0.000 Err:540
 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
16 aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK Err:540 0.017 Err:540
0.0029)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
18 Err:540 0.000 Err:540
sederhana di area anak (AK 0.008)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

19 Err:540 0.000 Err:540
sederhana di area maternitas (AK 0.0089)

Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik

22 Err:540 0.000 Err:540
(AK 0.0098)
Jumlah Err:540 0.293 Err:540
III. PENGEMBAGAN PROFESI
Jumlah 0.000 0.000 0.000
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Jumlah 0.000 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR UTAMA Err:540 0.000 Err:540

JUMLAH UNSUR PENUNJANG Err:540 0.293 Err:540
JUMLAH UNSUR UTAMA & JUMLAH UNSUR PENUNJANG Err:540 0.293 Err:540

C LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1.
2.
3.
4.
#REF!
Pejabat Pengusul
Sekretaris Dinkes XXXX

H. M. Guntur,S.Sos.,MM
Pembina / IV.a
NIP. 19670717 198602 1 001
D CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI TIM PENILAI

Radhyallah,S.Kep
NIP. 19790411 200502 1 004
E CATATAN PEJABAT PENILAI
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWAT
TAHUN 2019

LAMPIRAN :
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR
35 TAHUN 2019 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini Menyatakan Bahwa

NAMA : H. M. Guntur,S.Sos.,MM NAMA : Hariani. D,A.Md.Kep
NIP : 19670717 198602 1 001 NIP : 19790324 200604 2 021
JABATAN : Sekretaris Dinkes XXXX JABATAN : PERAWAT PENYELIA
GOLONGAN / RUANG : Pembina / IV.a GOLONGAN / RUANG : Penata Tk.1 / III.d
UNIT KERJA : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser UNIT KERJA : Sekretariat DP KORPRI Kab
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:
Jumlah
No BUTIR KEGIATAN Satuan Hasil Volume Kegiatan / Bulan Jumlah Angka
Kredit
Jan Feb Mart April Mey Jun
I. PENDIDIKAN
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu (AK
1 Laporan 17 17 17 17 17 17 102 0.102
0.001)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga (AK
2 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0
0.002)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada kelompok
3 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0
(AK 0.004)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat
4 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0
(AK 0.006)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
5 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0
keperawatan (AK 0.0042)
 Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan
6 Laporan 0
Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam pelayanan
7 Laporan 0
keperawatan
Melakukan (AK 0.004)
Upaya Promotif pada kelompok dalam pelayanan
Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0
keperawatan
Memfasilitasi (AK 0.006) alat-alat pengamanan/pelindung
penggunaan
8 fisik pada pasien untuk mencegah risiko cedera pada individu Laporan 23 23 23 23 23 23 138 0.138
dalam rangka upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam upaya Catatan
9 1 1 1 1 1 1 6 0.036
preventif pada individu (AK 0.006) Keperawatan
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka
10 Laporan 0
melakukan upaya preventif (AK 0.002)
Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu dalam
11 rangka melakukan upaya preventif asuhan keperawatan (AK Laporan 0
0.002)
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor pada
Catatan
12 kelompok dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan 0
Keperawatan
keperawatan (AK of
Melakukan range 0.002)
motion (ROM) pada pasien dengan
13 berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif Laporan 0
pada individu
Melatih (AK 0.002)
mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
Catatan
14 dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu (AK 0
Keperawatan
0.002)
Catatan
15 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0019) 0
Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan Catatan
16 1 1 1 1 1 1 6 0.0174
bebas risiko penularan infeksi (AK 0.0029) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana Intervensi
17 0
pada area medikal bedah (AK 0.0094) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di Intervensi
18 0
area anak (AK 0.008) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di Intervensi
19 0
area maternitas (AK 0.0089) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di Catatan
20 0
area komunitas (AK 0.0131) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di Catatan
21 1 1 1 1 1 1 6 0.03
area jiwa (AK 0.005) Keperawatan
Catatan
22 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik (AK 0.0098) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
 Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada
Catatan
23 kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam 0
Keperawatan
pelayanan keperawatan (AK 0.0101)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan Catatan
24 1 1 1 1 1 1 6 0.0372
nutrisi (AK 0.0062) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan Catatan
25 0
eliminasi (AK 0.0042) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan Catatan
26 1 1 1 1 1 1 6 0.0384
mobilisasi (AK 0.0064) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Implementasi
27 0
(AK 0.0077) Keperawatan
III. PENGEMBAGAN PROFESI
Total 45 45 45 45 45 45 270 0.399

Tanah Grogot, 31 Juni 2019

Mengetahui,
Atasan Langsung

H. M. Guntur,S.Sos.,MM
NIP. 19670717 198602 1 001
ENDAYAGUNAAN
N REFORMASI
DONESIA NOMOR
G JABATAN

: Hariani. D,A.Md.Kep
: 19790324 200604 2 021
: PERAWAT PENYELIA
: Penata Tk.1 / III.d
: Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser

Keterangan /
Bobot Kredit
Bukti Fisik

0.001

0.002

0.004

0.006

0.0042
0.004

0.004
0.006
0.001

0.006

0.002

0.002

0.002

0.002

0.002

0.0019

0.0029

0.0094

0.0080

0.0089

0.0131

0.0050

0.0098
 0.0101

0.0062

0.0042

0.0064

0.0077

rogot, 31 Juni 2019

Mengetahui,
san Langsung

Guntur,S.Sos.,MM
70717 198602 1 001
 LAMPIRAN :
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 35
TAHUN 2019 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT

MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI - JUNI 2019

A KETERANGAN PERORANGAN
NAMA : Hariani. D,A.Md.Kep
NIP / NOMOR SERI KARPEG : 19790324 200604 2 021 / N. 352337
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Lampoko, 24 Maret 1979
JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN TERTINGGI : D III Perawat
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : Penata Tk.1 / III.d
JABATAN PERAWAT : PERAWAT PENYELIA
TERHITUNG MULAI TANGGAL : 29 September 2015
MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 09 Tahun 05 Bulan
BARU : 09 Tahun 05 Bulan
UNIT KERJA : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
B UNSUR YANG DINILAI
No III. KEGIATAN TUGAS JABATAN Angka Kredit Menurut
Unit Pengusul Tim Penilai

Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah

I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 0 0 0
Ners (AK 100)
 Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 60 0 60
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
Jumlah 60 0 60
II. PELAYANAN KEPERAWATAN

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

1 0.000 0.102 0.102
individu (AK 0.001)

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

2 0.000 0.000 0.000
keluarga (AK 0.002)

Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada

3 0.000 0.000 0.000
kelompok (AK 0.004)

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

4 0.000 0.000 0.000
masyarakat (AK 0.006)

Melakukan komunikasi terapeutik dalam

5 0.000 0.000 0.000
pemberian asuhan keperawatan (AK 0.0042)

Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup

6 Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya 0.000 0.000 0.000
promotif (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
7 0.000 0.000 0.000
pelayanan
Melakukan keperawatan
Upaya (AKpada
Promotif 0.004)
kelompok dalam
0 Memfasilitasi penggunaan alat-alat 0.000 0.000 0.000
pelayanan keperawatan (AK 0.006)
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
8 0.000 0.138 0.138
mencegah risiko cedera pada individu dalam
Melakukan isolasi
rangka upaya pasien
preventif sesuai
(AK 0.001)kondisinya dalam
9 0.000 0.036 0.036
upaya preventif pada individu (AK 0.006)
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam
10 0.000 0.000 0.000
rangka melakukan upaya preventif (AK 0.002)
Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada
11 individu dalam rangka melakukan upaya preventif 0.000 0.000 0.000
asuhan keperawatan (AK 0.002)
 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari
12 stressor pada kelompok dalam rangka melakukan 0.000 0.000 0.000
upaya preventif asuhan keperawatan (AK 0.002)
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien
13 dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan 0.000 0.000 0.000
upaya rehabilitatif pada individu (AK 0.002)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
14 kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif 0.000 0.000 0.000
pada individu (AK 0.002)
15 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0019) 0.000 0.000 0.000

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

0 0.000 0.128 0.128
gawat darurat/bencana/kritikal (AK 0.0213)
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
16 aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 0.000 0.017 0.017
0.0029)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
17 0.000 0.000 0.000
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0094)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
18 0.000 0.000 0.000
sederhana di area anak (AK 0.008)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

19 0.000 0.000 0.000
sederhana di area maternitas (AK 0.0089)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

20 0.000 0.000 0.000
sederhana di area komunitas (AK 0.0131)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

21 0.000 0.030 0.030
sederhana di area jiwa (AK 0.005)
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
22 Melakukan 0.000 0.000 0.000
(AK 0.0098)tindakan keperawatan pada pasien
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ 0.000 0.000 0.000
Memberikan perawatan
dukungan/
intra/ post operasi pada pasien
fasilitasi
(AK 0.0083) dalam rangka
kebutuhan
0 0.000 0.000 0.000
melakukan Perawatan Paliatif (AK 0.0097)
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau
23 0.000 0.000 0.000
menjelang
Melakukan ajal dalamkeperawatan
tindakan pelayanan keperawatan
pemenuhan (AK
24 0.0101) 0.000 0.037 0.037
kebutuhan nutrisi
Melakukan (AKkeperawatan
tindakan 0.0062) pemenuhan
25 0.000 0.000 0.000
kebutuhan eliminasi (AK 0.0042)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
26 0.000 0.038 0.038
kebutuhan mobilisasi (AK 0.0064)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
0 0.000 0.000 0.000
istirahat dan tidur (AK 0.002)
 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
27 0.000 0.000 0.000
kebersihan diri (AK 0.0077)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa
0 0.000 0.000 0.000
nyaman danmassage
Melakukan pengaturan suhu
pada kulittubuh (AK(AK
tertekan 0.002)
0 0.000 0.000 0.000
0.0015)
0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0126) 0.000 0.000 0.000
Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK
0 0.000 0.000 0.000
0.006)

Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada

0 0.000 0.012 0.012
pasien kasus cedera (AK 0.002)
Melakukan pemantauan perkembangan pasien
0 0.000 0.000 0.000
sesuai dengan
Melakukan kondisinyatindakan
dokumentasi (AK 0.004)
keperawatan
0 0.000 0.000 0.000
(AK 0.004)
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

Jumlah 142.050 0.539 142.589

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas

0 0.000 0.000 0.000
Perawat (AK 0.25)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
0 0.000 0.000 0.000
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek (AK
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
20)
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan 0.000 0.000 0.000
dalam bentuk
Membuat karyabuku yang diterbitkan
tulis/karya dan
ilmiah hasil diedarkan
penelitian,
secara nasional
pengkajian, (AKdan
survei, 12.5)
atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 0.000 0.000 0.000
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
Membuat
dan diakuikarya tulis/karya profesi
oleh organisasi ilmiah berupa tinjauan
dan Instansi
atau ulasan
Pembina (AKilmiah
6) hasil gagasan sendiri di bidang
0 0.000 0.000 0.000
keperawatan
Membuat karya yang tidak dipublikasikan
tulis/karya ilmiah berupadalam
tinjauan
bentuk buku (AK 8)
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0.000 0.000 0.000
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk makalah (AK 4)
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 0.000 0.000 0.000
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam
bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 0.000 0.000 0.000
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam
bentuk
Membuat makalah (AK /4)karya ilmiah berupa tinjauan
karya tulis
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan
Membuat karya yang
tulis / karya dipublikasikan
ilmiah :
berupa tinjauan 0.000 0.000 0.000
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 secara nasional
Pelayanan (AK 8) yang dipublikasikan :
Keperawatan 0.000 0.000 0.000
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina (AK 4)
 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0.000 0.000 0.000
Pelayanan Keperawatan
Membuat karya yang
tulis / karya tidakberupa tinjauan
ilmiah
dipublikasikan : dalam bentuk buku
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri(AK 7)
di bidang
0 0.000 0.000 0.000
Pelayanan Keperawatan yang tidak
Menyampaikan
dipublikasikan : prasaran berupa
dalam bentuk tinjauan,
makalah (AKgagasan
3.5)
0 dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah 0.000 0.000 0.000
(AK 2.5) artikel di bidang Pelayanan Keperawatan
Membuat
0 Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan- 0.000 0.000 0.000
(AK 2)
Menerjemahkan
bahan lainnya di atau menyadur
bidang buku
pelayanan dan bahan-
keperawatan
0 bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan 0.000 0.000
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
0 yang dipublikasikan
diterbitkan dalamsecara
dan diedarkan majalah ilmiah yang
nasional (AK 7) 0.000 0.000
Menerjemahkan / menyadur
diakui oleh organisasi profesibuku atau karya
dan Instansi
0 ilmiah
Pembina di bidang Pelayanan Keperawatan yang
(AK 3.5) 0.000 0.000 0.000
Menerjemahkan / menyadur
tidak dipublikasikan buku atau
: dalam bentuk bukukarya
(AK 3)
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0 0.000 0.000 0.000
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk
1.5)
0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan 0.000 0.000 0.000
Keperawatan (AK 3)
0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) 0.000 0.000 0.000
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0 Pelatihan teknis/magang 0.000 0.000 0.000
banding-lapangan (AK 3) di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0.000 0.000 0.000
Pelatihan teknis/magang
Lamanya lebih di bidang
dari 960 jam (AK 15)Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0.000 0.000 0.000
Lamanya
Pelatihan antara 641 - 960
teknis/magang dijam (AKPelayanan
bidang 9)
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0.000 0.000 0.000
Lamanya
Pelatihan antara 481 - 640
teknis/magang dijam (AKPelayanan
bidang 6)
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0.000 0.000 0.000
Lamanya
Pelatihan antara 161 - 480
teknis/magang dijam (AKPelayanan
bidang 3)
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0.000 0.000 0.000
Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 2)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0.000 0.000 0.000
Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 1)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0.000 0.000 0.000
Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0.000 0.000 0.000
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0.000 0.000 0.000
Sertifikat
Pelatihan;manajerial/sosial
Lamanya antara kulturaL
641 - 960terkait
jam (AK 4.5)
tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0.000 0.000 0.000
Sertifikat
Pelatihan;manajerial/sosial
Lamanya antara kulturaL
481 - 640terkait
jam (AK 3)
tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0.000 0.000 0.000
Sertifikat
Pelatihan;manajerial/sosial
Lamanya antara kulturaL
161 - 480terkait
jam (AK 1.5)
tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0.000 0.000 0.000
Pelatihan
Sertifikat ;manajerial/sosial
Lamanya antara kulturaL
81 - 160 terkait
jam (AKtugas
1)
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0.000 0.000 0.000
Pelatihan
Sertifikat ;manajerial/sosial
Lamanya antara kulturaL terkait
30 - 80 jam (AKtugas
0.5)
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0.000 0.000 0.000
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)
Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan
0 0.000 0.000 0.000
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) 0.000 0.000 0.000

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
0 0.000 0.000 0.000
Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan (AK 0.5)
Jumlah 0.000 0.000 0.000
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT

Mengajar / melatih di bidang pelayanan

0 0.000 0.000 0.000
keperawatan (AK 0.4)

Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi

0 0.000 0.000 0.000
(AK 0.4)

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya

0 0.000 0.000 0.000
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya

0 0.000 0.000 0.000
Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya

0 0.000 0.000 0.000
Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)
 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0 0.000 0.000 0.000
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III
(AK 4)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan 0.000 0.000 0.000
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan 0.000 0.000 0.000
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan 0.000 0.000 0.000
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0 0.000 0.000 0.000
Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
(AK 5)

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

Jumlah 0.000 0.000 0.000

 JUMLAH UNSUR UTAMA 60.000 0.000 60.000
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 142.050 0.539 142.589
JUMLAH UNSUR UTAMA & JUMLAH UNSUR PENUNJANG 202.050 0.539 202.589

C LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1.
2.
3.
4.
Tanah Grogot, 31 Juni 2019
Pejabat Pengusul
Sekretaris Dinkes XXXX

H. M. Guntur,S.Sos.,MM
Pembina / IV.a
NIP. 19670717 198602 1 001
D CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI TIM PENILAI

XXXXXXXXX
NIP. xxxxxxxx

E CATATAN PEJABAT PENILAI

 Lampiran : PERNYATAAN MELA

PEREKERJAAN BULAN JULI 2019

III.NO
KEGIATAN TUGAS JABATAN JULI 2019

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0
Ners (AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 1 3 1 1 6 5
individu (AK 0.001)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2
keluarga (AK 0.002)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
3
kelompok (AK 0.004)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
4
masyarakat (AK 0.006)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
5
pemberian asuhan keperawatan (AK 0.0042)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup
6 Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan
upaya promotif (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
7
pelayanan keperawatan (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
0
pelayanan keperawatan (AK 0.006)
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
8 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1
mencegah risiko cedera pada individu dalam
rangka upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya
9 1
dalam upaya preventif pada individu (AK 0.006)
 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam
10
rangka melakukan upaya preventif (AK 0.002)

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada

11 individu dalam rangka melakukan upaya preventif
asuhan keperawatan (AK 0.002)

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari

12 stressor pada kelompok dalam rangka melakukan
upaya preventif asuhan keperawatan (AK 0.002)
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien
dengan berbagai kondisi dalam rangka
13
melakukan upaya rehabilitatif pada individu (AK
0.002)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
14 kondisi dalam rangka melakukan upaya
rehabilitatif pada individu (AK 0.002)
15 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0019)

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

0 1
gawat darurat/bencana/kritikal (AK 0.0213)
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
16 dan aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 1
0.0029)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
17
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0094)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
18
sederhana di area anak (AK 0.008)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
19
sederhana di area maternitas (AK 0.0089)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

20
sederhana di area komunitas (AK 0.0131)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

21 1
sederhana di area jiwa (AK 0.005)
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
22
(AK 0.0098)
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi (AK 0.0083)
 Memberikan perawatan pada pasien dalam
0 rangka melakukan Perawatan Paliatif (AK
0.0097)
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau
23
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
(AK 0.0101)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
24 1
kebutuhan nutrisi (AK 0.0062)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
25
kebutuhan eliminasi (AK 0.0042)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
26 1
kebutuhan mobilisasi (AK 0.0064)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
0
istirahat dan tidur (AK 0.002)

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan

27
kebersihan diri (AK 0.0077)

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa

0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.002)

Melakukan massage pada kulit tertekan (AK

0
0.0015)

0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0126)

Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK

0
0.006)
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada
0 1
pasien kasus cedera (AK 0.002)
Melakukan pemantauan perkembangan pasien
0
sesuai dengan kondisinya (AK 0.004)
 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
0
(AK 0.004)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0) 1

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0) 1

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0) 1 1 1 1 1

0 (AK 0)
0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)
0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0) 1 1 1 1 1

0 (AK 0) 1

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)
0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek (AK
20)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional (AK 12.5)
 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 6)
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian

/ pengkajian /survei / evaluasi di bidang
0
Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian

/ pengkajian /survei / evaluasi di bidang
0
Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa

tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
0 di bidang Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan : dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 8)
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0
dipublikasikan : dalam majalah ilmiah yang diakui
oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK
4)
 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
0
di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa

tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
0
di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,

0 gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah (AK 2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan

0
Keperawatan (AK 2)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 7)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya

0 ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK
1.5)
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk
0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang
Pelayanan Keperawatan (AK 3)
0 Pelatihan fungsional (AK 0.5)

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0
banding-lapangan (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya lebih dari 960 jam (AK 15)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 9)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 6)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 2)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 1)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
0
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK
4.5)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
0
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK
1.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3)

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
0
Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan (AK 0.5)
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan
0
keperawatan (AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
0
(AK 0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK
3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK
2)
 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK
1)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III
(AK 4)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0
Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
(AK 5)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)
0 (AK 0)

0 (AK 0)

JUMLAH

Pejabat Penilai,

BBBBB
NIP. 121212
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
ERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN

Jmlh Vol Jumlah Keterangan

Satuan Hasil AK
Kegiatan AK Bukti Fisik
27 28 29 30 31

Ijazah 0 100 0

Ijazah 0 60 0

Laporan 17 0.001 0.017

Laporan 0 0.002 0

Laporan 0 0.004 0

Laporan 0 0.006 0

Laporan 0 0.0042 0

Laporan 0.004 0

Laporan 0.004 0

Laporan 0.006

2 1 Laporan 23 0.001 0.023

Catatan
1 0.006 0.006
Keperawatan
 Laporan 0.002 0

Laporan 0.002 0.000

Catatan
0.002 0
Keperawatan

Laporan 0.002 0.000

Catatan
0.002 0.000
Keperawatan
Catatan
0.0019 0.000
Keperawatan
Catatan
1 0.0213 0.0213
Keperawatan
Catatan
1 0.0029 0.0029
Keperawatan
Intervensi
0.0094 0
Keperawatan
Intervensi
0.0080 0
Keperawatan
Intervensi
0.0089 0.000
Keperawatan

Catatan
0.0131 0
Keperawatan

Catatan
1 0.0050 0.005
Keperawatan
Catatan
0 0.0098 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0083 0
Keperawatan
 Catatan
0.0097 0
Keperawatan

Catatan
0.0101 0
Keperawatan

Catatan
1 0.0062 0.0062
Keperawatan
Catatan
0.0042 0
Keperawatan
Catatan
1 0.0064 0.0064
Keperawatan
Implementas
i 0.0020 0
Keperawatan
Implementas
i 0.0077 0
Keperawatan

Implementas
i 0.0020 0
Keperawatan

Implementas
i 0 0.0015 0
Keperawatan

Laporan 0 0.0126 0

Catatan
0 0.0060 0
Keperawatan
Catatan
1 0.0020 0.002
Keperawatan
Catatan
0.0040 0
Keperawatan
 Catatan
0 0.0040 0
Keperawatan

Catatan
0 0.00 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan

Catatan
1 2 0.00 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan
Catatan
0.00 0
Keperawatan
Catatan
1 0.00 0
Keperawatan
Catatan
0.00 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan
Catatan
0.00 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan

Laporan 5 0 0.000

Catatan
0 0.00 0
Keperawatan
 Laporan 0 0 0

Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan
Implementas
i 0 0 0
Keperawatan

Laporan 0 0 0.000

Laporan 0 0.000 0.000

Catatan
0 0.000 0
Keperawatan

Catatan
0 0.00 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan

Laporan 0 0 0

Laporan 0 0 0
 Catatan
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan

Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan

Laporan 0 0 0

Catatan
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan
Intervensi
0 0
Keperawatan
Intervensi
1 6 0 0.000
Keperawatan
Catatan
1 0 0.000
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Evaluasi
0 0 0.000
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Laporan 0
 Laporan 0 0 0

Intervensi
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0 0
Keperawatan

Ijazah/Gelar 0 25% 0

Buku 0 20 0

Buku 0 12.5 0
Naskah 0 6 0

Buku 0 8 0

Naskah 0 4 0

Buku 0 8 0

Naskah 0 4 0

Buku 0 8 0

Makalah 0 4 0
 Buku 7 0

Makalah 0 3.5 0

Naskah 2.5

Artikel 0 2 0

Buku 0 7 0

Naskah 0 3.5 0

Buku 0 3 0

Makalah 0 1.5 0

Buku 0 3 0
Serifikat 0 0.5 0

Serifikat 0 3 0

Serifikat 0 15 0

Serifikat 0 9 0

Serifikat 0 6 0

Serifikat 0 3 0

Serifikat 0 2 0

Serifikat 0 1 0

Serifikat 0 0.5 0

Serifikat 0 7.5 0

Serifikat 0 4.5 0
Serifikat 0 3 0

Serifikat 0 1.5 0

Serifikat 0 1 0

Serifikat 0 0.5 0

Serifikat 0 0.25 0

Laporan 0 0.5 0

Laporan 0 0.3 0

Laporan 0 0.5 0

Laporan 0 0.40 0

Laporan 0 0.40 0

Piagam 0 3 0

Kali 0 2 0
 Kali 0 1 0

Ijazah 0 4 0

Ijazah 0 5 0

Ijazah 0 15 0

Ijazah 0 10 0

Ijazah 0 5 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

62.000 0.090
TGL
Tanah Grogot, 31 Juli 2019 31
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Hariani. D,A.Md.Kep
NIP. 19790324 200604 2 021
 Lampiran : PERNYATAAN MELA

PEREKERJAAN BULAN AGUSTUS 2019

III.NO
KEGIATAN TUGAS JABATAN AGUSTUS 2019

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0
Ners (AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 1 3 1 1 6 5
individu (AK 0.001)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2
keluarga (AK 0.002)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
3
kelompok (AK 0.004)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
4
masyarakat (AK 0.006)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
5
pemberian asuhan keperawatan (AK 0.0042)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup
6 Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan
upaya promotif (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
7
pelayanan keperawatan (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
0
pelayanan keperawatan (AK 0.006)
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
8 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1
mencegah risiko cedera pada individu dalam
rangka upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya
9 1
dalam upaya preventif pada individu (AK 0.006)
 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam
10
rangka melakukan upaya preventif (AK 0.002)

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada

11 individu dalam rangka melakukan upaya preventif
asuhan keperawatan (AK 0.002)

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari

12 stressor pada kelompok dalam rangka melakukan
upaya preventif asuhan keperawatan (AK 0.002)
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien
dengan berbagai kondisi dalam rangka
13
melakukan upaya rehabilitatif pada individu (AK
0.002)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
14 kondisi dalam rangka melakukan upaya
rehabilitatif pada individu (AK 0.002)
15 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0019)

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

0 1
gawat darurat/bencana/kritikal (AK 0.0213)
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
16 dan aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 1
0.0029)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
17
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0094)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
18
sederhana di area anak (AK 0.008)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
19
sederhana di area maternitas (AK 0.0089)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

20
sederhana di area komunitas (AK 0.0131)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

21 1
sederhana di area jiwa (AK 0.005)
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
22
(AK 0.0098)
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi (AK 0.0083)
 Memberikan perawatan pada pasien dalam
0 rangka melakukan Perawatan Paliatif (AK
0.0097)
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau
23
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
(AK 0.0101)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
24 1
kebutuhan nutrisi (AK 0.0062)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
25
kebutuhan eliminasi (AK 0.0042)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
26 1
kebutuhan mobilisasi (AK 0.0064)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
0
istirahat dan tidur (AK 0.002)

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan

27
kebersihan diri (AK 0.0077)

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa

0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.002)

Melakukan massage pada kulit tertekan (AK

0
0.0015)

0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0126)

Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK

0
0.006)
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada
0 1
pasien kasus cedera (AK 0.002)
Melakukan pemantauan perkembangan pasien
0
sesuai dengan kondisinya (AK 0.004)
 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
0
(AK 0.004)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0) 1

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0) 1

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0) 1 1 1 1 1

0 (AK 0)
0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)
0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0) 1 1 1 1 1

0 (AK 0) 1

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)
0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek (AK
20)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional (AK 12.5)
 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 6)
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian

/ pengkajian /survei / evaluasi di bidang
0
Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian

/ pengkajian /survei / evaluasi di bidang
0
Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa

tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
0 di bidang Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan : dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 8)
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0
dipublikasikan : dalam majalah ilmiah yang diakui
oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK
4)
 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
0
di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa

tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
0
di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,

0 gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah (AK 2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan

0
Keperawatan (AK 2)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 7)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya

0 ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK
1.5)
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk
0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang
Pelayanan Keperawatan (AK 3)
0 Pelatihan fungsional (AK 0.5)

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0
banding-lapangan (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya lebih dari 960 jam (AK 15)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 9)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 6)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 2)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 1)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
0
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK
4.5)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
0
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK
1.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3)

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
0
Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan (AK 0.5)
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan
0
keperawatan (AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
0
(AK 0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK
3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK
2)
 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK
1)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III
(AK 4)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0
Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
(AK 5)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)
0 (AK 0)

0 (AK 0)

JUMLAH

Pejabat Penilai,

BBBBB
NIP. 121212
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
ERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN

Jmlh Vol Jumlah Keterangan

Satuan Hasil AK
Kegiatan AK Bukti Fisik
27 28 29 30 31

Ijazah 0 100 0

Ijazah 0 60 0

Laporan 17 0.001 0.017

Laporan 0 0.002 0

Laporan 0 0.004 0

Laporan 0 0.006 0

Laporan 0 0.0042 0

Laporan 0.004 0

Laporan 0.004 0

Laporan 0.006

2 1 Laporan 23 0.001 0.023

Catatan
1 0.006 0.006
Keperawatan
 Laporan 0.002 0

Laporan 0.002 0.000

Catatan
0.002 0
Keperawatan

Laporan 0.002 0.000

Catatan
0.002 0.000
Keperawatan
Catatan
0.0019 0.000
Keperawatan
Catatan
1 0.0213 0.0213
Keperawatan
Catatan
1 0.0029 0.0029
Keperawatan
Intervensi
0.0094 0
Keperawatan
Intervensi
0.0080 0
Keperawatan
Intervensi
0.0089 0.000
Keperawatan

Catatan
0.0131 0
Keperawatan

Catatan
1 0.0050 0.005
Keperawatan
Catatan
0 0.0098 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0083 0
Keperawatan
 Catatan
0.0097 0
Keperawatan

Catatan
0.0101 0
Keperawatan

Catatan
1 0.0062 0.0062
Keperawatan
Catatan
0.0042 0
Keperawatan
Catatan
1 0.0064 0.0064
Keperawatan
Implementas
i 0.0020 0
Keperawatan
Implementas
i 0.0077 0
Keperawatan

Implementas
i 0.0020 0
Keperawatan

Implementas
i 0 0.0015 0
Keperawatan

Laporan 0 0.0126 0

Catatan
0 0.0060 0
Keperawatan
Catatan
1 0.0020 0.002
Keperawatan
Catatan
0.0040 0
Keperawatan
 Catatan
0 0.0040 0
Keperawatan

Catatan
0 0.00 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan

Catatan
1 2 0.00 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan
Catatan
0.00 0
Keperawatan
Catatan
1 0.00 0
Keperawatan
Catatan
0.00 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan
Catatan
0.00 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan

Laporan 5 0 0.000

Catatan
0 0.00 0
Keperawatan
 Laporan 0 0 0

Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan
Implementas
i 0 0 0
Keperawatan

Laporan 0 0 0.000

Laporan 0 0.000 0.000

Catatan
0 0.000 0
Keperawatan

Catatan
0 0.00 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan

Laporan 0 0 0

Laporan 0 0 0
 Catatan
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan

Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan

Laporan 0 0 0

Catatan
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan
Intervensi
0 0
Keperawatan
Intervensi
1 6 0 0.000
Keperawatan
Catatan
1 0 0.000
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Evaluasi
0 0 0.000
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Laporan 0
 Laporan 0 0 0

Intervensi
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0 0
Keperawatan

Ijazah/Gelar 0 25% 0

Buku 0 20 0

Buku 0 12.5 0
Naskah 0 6 0

Buku 0 8 0

Naskah 0 4 0

Buku 0 8 0

Naskah 0 4 0

Buku 0 8 0

Makalah 0 4 0
 Buku 7 0

Makalah 0 3.5 0

Naskah 2.5

Artikel 0 2 0

Buku 0 7 0

Naskah 0 3.5 0

Buku 0 3 0

Makalah 0 1.5 0

Buku 0 3 0
Serifikat 0 0.5 0

Serifikat 0 3 0

Serifikat 0 15 0

Serifikat 0 9 0

Serifikat 0 6 0

Serifikat 0 3 0

Serifikat 0 2 0

Serifikat 0 1 0

Serifikat 0 0.5 0

Serifikat 0 7.5 0

Serifikat 0 4.5 0
Serifikat 0 3 0

Serifikat 0 1.5 0

Serifikat 0 1 0

Serifikat 0 0.5 0

Serifikat 0 0.25 0

Laporan 0 0.5 0

Laporan 0 0.3 0

Laporan 0 0.5 0

Laporan 0 0.40 0

Laporan 0 0.40 0

Piagam 0 3 0

Kali 0 2 0
 Kali 0 1 0

Ijazah 0 4 0

Ijazah 0 5 0

Ijazah 0 15 0

Ijazah 0 10 0

Ijazah 0 5 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

62.000 0.090
TGL
Tanah Grogot, 31 Agustus 2019 31
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Hariani. D,A.Md.Kep
NIP. 19790324 200604 2 021
 Lampiran : PERNYATAAN MELA

PEREKERJAAN BULAN SEPTEMBER 2019

III.NO
KEGIATAN TUGAS JABATAN SEPTEMBER 2019

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0
Ners (AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 1 3 1 1 6 5
individu (AK 0.001)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2
keluarga (AK 0.002)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
3
kelompok (AK 0.004)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
4
masyarakat (AK 0.006)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
5
pemberian asuhan keperawatan (AK 0.0042)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup
6 Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan
upaya promotif (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
7
pelayanan keperawatan (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
0
pelayanan keperawatan (AK 0.006)
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
8 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1
mencegah risiko cedera pada individu dalam
rangka upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya
9 1
dalam upaya preventif pada individu (AK 0.006)
 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam
10
rangka melakukan upaya preventif (AK 0.002)

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada

11 individu dalam rangka melakukan upaya preventif
asuhan keperawatan (AK 0.002)

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari

12 stressor pada kelompok dalam rangka melakukan
upaya preventif asuhan keperawatan (AK 0.002)
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien
dengan berbagai kondisi dalam rangka
13
melakukan upaya rehabilitatif pada individu (AK
0.002)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
14 kondisi dalam rangka melakukan upaya
rehabilitatif pada individu (AK 0.002)
15 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0019)

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

0 1
gawat darurat/bencana/kritikal (AK 0.0213)
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
16 dan aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 1
0.0029)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
17
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0094)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
18
sederhana di area anak (AK 0.008)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
19
sederhana di area maternitas (AK 0.0089)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

20
sederhana di area komunitas (AK 0.0131)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

21 1
sederhana di area jiwa (AK 0.005)
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
22
(AK 0.0098)
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi (AK 0.0083)
 Memberikan perawatan pada pasien dalam
0 rangka melakukan Perawatan Paliatif (AK
0.0097)
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau
23
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
(AK 0.0101)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
24 1
kebutuhan nutrisi (AK 0.0062)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
25
kebutuhan eliminasi (AK 0.0042)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
26 1
kebutuhan mobilisasi (AK 0.0064)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
0
istirahat dan tidur (AK 0.002)

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan

27
kebersihan diri (AK 0.0077)

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa

0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.002)

Melakukan massage pada kulit tertekan (AK

0
0.0015)

0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0126)

Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK

0
0.006)
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada
0 1
pasien kasus cedera (AK 0.002)
Melakukan pemantauan perkembangan pasien
0
sesuai dengan kondisinya (AK 0.004)
 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
0
(AK 0.004)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0) 1

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0) 1

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0) 1 1 1 1 1

0 (AK 0)
0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)
0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0) 1 1 1 1 1

0 (AK 0) 1

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)
0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek (AK
20)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional (AK 12.5)
 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 6)
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian

/ pengkajian /survei / evaluasi di bidang
0
Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian

/ pengkajian /survei / evaluasi di bidang
0
Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa

tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
0 di bidang Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan : dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 8)
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0
dipublikasikan : dalam majalah ilmiah yang diakui
oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK
4)
 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
0
di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa

tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
0
di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,

0 gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah (AK 2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan

0
Keperawatan (AK 2)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 7)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya

0 ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK
1.5)
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk
0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang
Pelayanan Keperawatan (AK 3)
0 Pelatihan fungsional (AK 0.5)

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0
banding-lapangan (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya lebih dari 960 jam (AK 15)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 9)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 6)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 2)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 1)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
0
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK
4.5)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
0
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK
1.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3)

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
0
Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan (AK 0.5)
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan
0
keperawatan (AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
0
(AK 0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK
3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK
2)
 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK
1)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III
(AK 4)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0
Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
(AK 5)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)
0 (AK 0)

0 (AK 0)

JUMLAH

Pejabat Penilai,

BBBBB
NIP. 121212
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
ERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN

Jmlh Vol Jumlah Keterangan

Satuan Hasil AK
Kegiatan AK Bukti Fisik
27 28 29 30 31

Ijazah 0 100 0

Ijazah 0 60 0

Laporan 17 0.001 0.017

Laporan 0 0.002 0

Laporan 0 0.004 0

Laporan 0 0.006 0

Laporan 0 0.0042 0

Laporan 0.004 0

Laporan 0.004 0

Laporan 0.006

2 1 Laporan 23 0.001 0.023

Catatan
1 0.006 0.006
Keperawatan
 Laporan 0.002 0

Laporan 0.002 0.000

Catatan
0.002 0
Keperawatan

Laporan 0.002 0.000

Catatan
0.002 0.000
Keperawatan
Catatan
0.0019 0.000
Keperawatan
Catatan
1 0.0213 0.0213
Keperawatan
Catatan
1 0.0029 0.0029
Keperawatan
Intervensi
0.0094 0
Keperawatan
Intervensi
0.0080 0
Keperawatan
Intervensi
0.0089 0.000
Keperawatan

Catatan
0.0131 0
Keperawatan

Catatan
1 0.0050 0.005
Keperawatan
Catatan
0 0.0098 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0083 0
Keperawatan
 Catatan
0.0097 0
Keperawatan

Catatan
0.0101 0
Keperawatan

Catatan
1 0.0062 0.0062
Keperawatan
Catatan
0.0042 0
Keperawatan
Catatan
1 0.0064 0.0064
Keperawatan
Implementas
i 0.0020 0
Keperawatan
Implementas
i 0.0077 0
Keperawatan

Implementas
i 0.0020 0
Keperawatan

Implementas
i 0 0.0015 0
Keperawatan

Laporan 0 0.0126 0

Catatan
0 0.0060 0
Keperawatan
Catatan
1 0.0020 0.002
Keperawatan
Catatan
0.0040 0
Keperawatan
 Catatan
0 0.0040 0
Keperawatan

Catatan
0 0.00 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan

Catatan
1 2 0.00 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan
Catatan
0.00 0
Keperawatan
Catatan
1 0.00 0
Keperawatan
Catatan
0.00 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan
Catatan
0.00 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan

Laporan 5 0 0.000

Catatan
0 0.00 0
Keperawatan
 Laporan 0 0 0

Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan
Implementas
i 0 0 0
Keperawatan

Laporan 0 0 0.000

Laporan 0 0.000 0.000

Catatan
0 0.000 0
Keperawatan

Catatan
0 0.00 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan

Laporan 0 0 0

Laporan 0 0 0
 Catatan
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan

Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan

Laporan 0 0 0

Catatan
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan
Intervensi
0 0
Keperawatan
Intervensi
1 6 0 0.000
Keperawatan
Catatan
1 0 0.000
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Evaluasi
0 0 0.000
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Laporan 0
 Laporan 0 0 0

Intervensi
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0 0
Keperawatan

Ijazah/Gelar 0 25% 0

Buku 0 20 0

Buku 0 12.5 0
Naskah 0 6 0

Buku 0 8 0

Naskah 0 4 0

Buku 0 8 0

Naskah 0 4 0

Buku 0 8 0

Makalah 0 4 0
 Buku 7 0

Makalah 0 3.5 0

Naskah 2.5

Artikel 0 2 0

Buku 0 7 0

Naskah 0 3.5 0

Buku 0 3 0

Makalah 0 1.5 0

Buku 0 3 0
Serifikat 0 0.5 0

Serifikat 0 3 0

Serifikat 0 15 0

Serifikat 0 9 0

Serifikat 0 6 0

Serifikat 0 3 0

Serifikat 0 2 0

Serifikat 0 1 0

Serifikat 0 0.5 0

Serifikat 0 7.5 0

Serifikat 0 4.5 0
Serifikat 0 3 0

Serifikat 0 1.5 0

Serifikat 0 1 0

Serifikat 0 0.5 0

Serifikat 0 0.25 0

Laporan 0 0.5 0

Laporan 0 0.3 0

Laporan 0 0.5 0

Laporan 0 0.40 0

Laporan 0 0.40 0

Piagam 0 3 0

Kali 0 2 0
 Kali 0 1 0

Ijazah 0 4 0

Ijazah 0 5 0

Ijazah 0 15 0

Ijazah 0 10 0

Ijazah 0 5 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

62.000 0.090
TGL
Tanah Grogot, 31 September 2019 31
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Hariani. D,A.Md.Kep
NIP. 19790324 200604 2 021
 Lampiran : PERNYATAAN MELA

PEREKERJAAN BULAN OKTOBER 2019

III.NO
KEGIATAN TUGAS JABATAN OKTOBER 2019

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0
Ners (AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 1 3 1 1 6 5
individu (AK 0.001)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2
keluarga (AK 0.002)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
3
kelompok (AK 0.004)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
4
masyarakat (AK 0.006)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
5
pemberian asuhan keperawatan (AK 0.0042)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup
6 Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan
upaya promotif (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
7
pelayanan keperawatan (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
0
pelayanan keperawatan (AK 0.006)
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
8 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1
mencegah risiko cedera pada individu dalam
rangka upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya
9 1
dalam upaya preventif pada individu (AK 0.006)
 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam
10
rangka melakukan upaya preventif (AK 0.002)

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada

11 individu dalam rangka melakukan upaya preventif
asuhan keperawatan (AK 0.002)

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari

12 stressor pada kelompok dalam rangka melakukan
upaya preventif asuhan keperawatan (AK 0.002)
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien
dengan berbagai kondisi dalam rangka
13
melakukan upaya rehabilitatif pada individu (AK
0.002)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
14 kondisi dalam rangka melakukan upaya
rehabilitatif pada individu (AK 0.002)
15 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0019)

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

0 1
gawat darurat/bencana/kritikal (AK 0.0213)
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
16 dan aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 1
0.0029)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
17
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0094)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
18
sederhana di area anak (AK 0.008)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
19
sederhana di area maternitas (AK 0.0089)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

20
sederhana di area komunitas (AK 0.0131)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

21 1
sederhana di area jiwa (AK 0.005)
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
22
(AK 0.0098)
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi (AK 0.0083)
 Memberikan perawatan pada pasien dalam
0 rangka melakukan Perawatan Paliatif (AK
0.0097)
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau
23
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
(AK 0.0101)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
24 1
kebutuhan nutrisi (AK 0.0062)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
25
kebutuhan eliminasi (AK 0.0042)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
26 1
kebutuhan mobilisasi (AK 0.0064)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
0
istirahat dan tidur (AK 0.002)

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan

27
kebersihan diri (AK 0.0077)

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa

0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.002)

Melakukan massage pada kulit tertekan (AK

0
0.0015)

0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0126)

Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK

0
0.006)
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada
0 1
pasien kasus cedera (AK 0.002)
Melakukan pemantauan perkembangan pasien
0
sesuai dengan kondisinya (AK 0.004)
 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
0
(AK 0.004)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0) 1

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0) 1

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0) 1 1 1 1 1

0 (AK 0)
0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)
0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0) 1 1 1 1 1

0 (AK 0) 1

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)
0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek (AK
20)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional (AK 12.5)
 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 6)
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian

/ pengkajian /survei / evaluasi di bidang
0
Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian

/ pengkajian /survei / evaluasi di bidang
0
Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa

tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
0 di bidang Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan : dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 8)
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0
dipublikasikan : dalam majalah ilmiah yang diakui
oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK
4)
 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
0
di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa

tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
0
di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,

0 gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah (AK 2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan

0
Keperawatan (AK 2)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 7)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya

0 ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK
1.5)
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk
0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang
Pelayanan Keperawatan (AK 3)
0 Pelatihan fungsional (AK 0.5)

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0
banding-lapangan (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya lebih dari 960 jam (AK 15)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 9)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 6)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 2)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 1)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
0
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK
4.5)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
0
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK
1.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3)

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
0
Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan (AK 0.5)
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan
0
keperawatan (AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
0
(AK 0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK
3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK
2)
 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK
1)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III
(AK 4)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0
Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
(AK 5)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)
0 (AK 0)

0 (AK 0)

JUMLAH

Pejabat Penilai,

BBBBB
NIP. 121212
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
ERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN

Jmlh Vol Jumlah Keterangan

Satuan Hasil AK
Kegiatan AK Bukti Fisik
27 28 29 30 31

Ijazah 0 100 0

Ijazah 0 60 0

Laporan 17 0.001 0.017

Laporan 0 0.002 0

Laporan 0 0.004 0

Laporan 0 0.006 0

Laporan 0 0.0042 0

Laporan 0.004 0

Laporan 0.004 0

Laporan 0.006

2 1 Laporan 23 0.001 0.023

Catatan
1 0.006 0.006
Keperawatan
 Laporan 0.002 0

Laporan 0.002 0.000

Catatan
0.002 0
Keperawatan

Laporan 0.002 0.000

Catatan
0.002 0.000
Keperawatan
Catatan
0.0019 0.000
Keperawatan
Catatan
1 0.0213 0.0213
Keperawatan
Catatan
1 0.0029 0.0029
Keperawatan
Intervensi
0.0094 0
Keperawatan
Intervensi
0.0080 0
Keperawatan
Intervensi
0.0089 0.000
Keperawatan

Catatan
0.0131 0
Keperawatan

Catatan
1 0.0050 0.005
Keperawatan
Catatan
0 0.0098 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0083 0
Keperawatan
 Catatan
0.0097 0
Keperawatan

Catatan
0.0101 0
Keperawatan

Catatan
1 0.0062 0.0062
Keperawatan
Catatan
0.0042 0
Keperawatan
Catatan
1 0.0064 0.0064
Keperawatan
Implementas
i 0.0020 0
Keperawatan
Implementas
i 0.0077 0
Keperawatan

Implementas
i 0.0020 0
Keperawatan

Implementas
i 0 0.0015 0
Keperawatan

Laporan 0 0.0126 0

Catatan
0 0.0060 0
Keperawatan
Catatan
1 0.0020 0.002
Keperawatan
Catatan
0.0040 0
Keperawatan
 Catatan
0 0.0040 0
Keperawatan

Catatan
0 0.00 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan

Catatan
1 2 0.00 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan
Catatan
0.00 0
Keperawatan
Catatan
1 0.00 0
Keperawatan
Catatan
0.00 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan
Catatan
0.00 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan

Laporan 5 0 0.000

Catatan
0 0.00 0
Keperawatan
 Laporan 0 0 0

Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan
Implementas
i 0 0 0
Keperawatan

Laporan 0 0 0.000

Laporan 0 0.000 0.000

Catatan
0 0.000 0
Keperawatan

Catatan
0 0.00 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan

Laporan 0 0 0

Laporan 0 0 0
 Catatan
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan

Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan

Laporan 0 0 0

Catatan
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan
Intervensi
0 0
Keperawatan
Intervensi
1 6 0 0.000
Keperawatan
Catatan
1 0 0.000
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Evaluasi
0 0 0.000
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Laporan 0
 Laporan 0 0 0

Intervensi
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0 0
Keperawatan

Ijazah/Gelar 0 25% 0

Buku 0 20 0

Buku 0 12.5 0
Naskah 0 6 0

Buku 0 8 0

Naskah 0 4 0

Buku 0 8 0

Naskah 0 4 0

Buku 0 8 0

Makalah 0 4 0
 Buku 7 0

Makalah 0 3.5 0

Naskah 2.5

Artikel 0 2 0

Buku 0 7 0

Naskah 0 3.5 0

Buku 0 3 0

Makalah 0 1.5 0

Buku 0 3 0
Serifikat 0 0.5 0

Serifikat 0 3 0

Serifikat 0 15 0

Serifikat 0 9 0

Serifikat 0 6 0

Serifikat 0 3 0

Serifikat 0 2 0

Serifikat 0 1 0

Serifikat 0 0.5 0

Serifikat 0 7.5 0

Serifikat 0 4.5 0
Serifikat 0 3 0

Serifikat 0 1.5 0

Serifikat 0 1 0

Serifikat 0 0.5 0

Serifikat 0 0.25 0

Laporan 0 0.5 0

Laporan 0 0.3 0

Laporan 0 0.5 0

Laporan 0 0.40 0

Laporan 0 0.40 0

Piagam 0 3 0

Kali 0 2 0
 Kali 0 1 0

Ijazah 0 4 0

Ijazah 0 5 0

Ijazah 0 15 0

Ijazah 0 10 0

Ijazah 0 5 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

62.000 0.090
TGL
Tanah Grogot, 31 Oktober 2019 31
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Hariani. D,A.Md.Kep
NIP. 19790324 200604 2 021
 Lampiran : PERNYATAAN MELA

PEREKERJAAN BULAN NOVEMBER 2019

III.NO
KEGIATAN TUGAS JABATAN NOVEMBER 2019

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0
Ners (AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 1 3 1 1 6 5
individu (AK 0.001)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2
keluarga (AK 0.002)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
3
kelompok (AK 0.004)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
4
masyarakat (AK 0.006)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
5
pemberian asuhan keperawatan (AK 0.0042)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup
6 Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan
upaya promotif (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
7
pelayanan keperawatan (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
0
pelayanan keperawatan (AK 0.006)
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
8 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1
mencegah risiko cedera pada individu dalam
rangka upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya
9 1
dalam upaya preventif pada individu (AK 0.006)
 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam
10
rangka melakukan upaya preventif (AK 0.002)

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada

11 individu dalam rangka melakukan upaya preventif
asuhan keperawatan (AK 0.002)

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari

12 stressor pada kelompok dalam rangka melakukan
upaya preventif asuhan keperawatan (AK 0.002)
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien
dengan berbagai kondisi dalam rangka
13
melakukan upaya rehabilitatif pada individu (AK
0.002)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
14 kondisi dalam rangka melakukan upaya
rehabilitatif pada individu (AK 0.002)
15 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0019)

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

0 1
gawat darurat/bencana/kritikal (AK 0.0213)
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
16 dan aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 1
0.0029)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
17
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0094)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
18
sederhana di area anak (AK 0.008)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
19
sederhana di area maternitas (AK 0.0089)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

20
sederhana di area komunitas (AK 0.0131)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

21 1
sederhana di area jiwa (AK 0.005)
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
22
(AK 0.0098)
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi (AK 0.0083)
 Memberikan perawatan pada pasien dalam
0 rangka melakukan Perawatan Paliatif (AK
0.0097)
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau
23
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
(AK 0.0101)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
24 1
kebutuhan nutrisi (AK 0.0062)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
25
kebutuhan eliminasi (AK 0.0042)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
26 1
kebutuhan mobilisasi (AK 0.0064)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
0
istirahat dan tidur (AK 0.002)

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan

27
kebersihan diri (AK 0.0077)

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa

0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.002)

Melakukan massage pada kulit tertekan (AK

0
0.0015)

0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0126)

Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK

0
0.006)
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada
0 1
pasien kasus cedera (AK 0.002)
Melakukan pemantauan perkembangan pasien
0
sesuai dengan kondisinya (AK 0.004)
 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
0
(AK 0.004)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0) 1

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0) 1

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0) 1 1 1 1 1

0 (AK 0)
0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)
0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0) 1 1 1 1 1

0 (AK 0) 1

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)
0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek (AK
20)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional (AK 12.5)
 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 6)
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian

/ pengkajian /survei / evaluasi di bidang
0
Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian

/ pengkajian /survei / evaluasi di bidang
0
Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa

tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
0 di bidang Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan : dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 8)
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0
dipublikasikan : dalam majalah ilmiah yang diakui
oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK
4)
 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
0
di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa

tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
0
di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,

0 gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah (AK 2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan

0
Keperawatan (AK 2)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 7)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya

0 ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK
1.5)
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk
0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang
Pelayanan Keperawatan (AK 3)
0 Pelatihan fungsional (AK 0.5)

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0
banding-lapangan (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya lebih dari 960 jam (AK 15)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 9)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 6)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 2)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 1)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
0
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK
4.5)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
0
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK
1.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3)

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
0
Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan (AK 0.5)
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan
0
keperawatan (AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
0
(AK 0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK
3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK
2)
 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK
1)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III
(AK 4)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0
Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
(AK 5)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)
0 (AK 0)

0 (AK 0)

JUMLAH

Pejabat Penilai,

BBBBB
NIP. 121212
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
ERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN

Jmlh Vol Jumlah Keterangan

Satuan Hasil AK
Kegiatan AK Bukti Fisik
27 28 29 30 31

Ijazah 0 100 0

Ijazah 0 60 0

Laporan 17 0.001 0.017

Laporan 0 0.002 0

Laporan 0 0.004 0

Laporan 0 0.006 0

Laporan 0 0.0042 0

Laporan 0.004 0

Laporan 0.004 0

Laporan 0.006

2 1 Laporan 23 0.001 0.023

Catatan
1 0.006 0.006
Keperawatan
 Laporan 0.002 0

Laporan 0.002 0.000

Catatan
0.002 0
Keperawatan

Laporan 0.002 0.000

Catatan
0.002 0.000
Keperawatan
Catatan
0.0019 0.000
Keperawatan
Catatan
1 0.0213 0.0213
Keperawatan
Catatan
1 0.0029 0.0029
Keperawatan
Intervensi
0.0094 0
Keperawatan
Intervensi
0.0080 0
Keperawatan
Intervensi
0.0089 0.000
Keperawatan

Catatan
0.0131 0
Keperawatan

Catatan
1 0.0050 0.005
Keperawatan
Catatan
0 0.0098 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0083 0
Keperawatan
 Catatan
0.0097 0
Keperawatan

Catatan
0.0101 0
Keperawatan

Catatan
1 0.0062 0.0062
Keperawatan
Catatan
0.0042 0
Keperawatan
Catatan
1 0.0064 0.0064
Keperawatan
Implementas
i 0.0020 0
Keperawatan
Implementas
i 0.0077 0
Keperawatan

Implementas
i 0.0020 0
Keperawatan

Implementas
i 0 0.0015 0
Keperawatan

Laporan 0 0.0126 0

Catatan
0 0.0060 0
Keperawatan
Catatan
1 0.0020 0.002
Keperawatan
Catatan
0.0040 0
Keperawatan
 Catatan
0 0.0040 0
Keperawatan

Catatan
0 0.00 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan

Catatan
1 2 0.00 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan
Catatan
0.00 0
Keperawatan
Catatan
1 0.00 0
Keperawatan
Catatan
0.00 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan
Catatan
0.00 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan

Laporan 5 0 0.000

Catatan
0 0.00 0
Keperawatan
 Laporan 0 0 0

Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan
Implementas
i 0 0 0
Keperawatan

Laporan 0 0 0.000

Laporan 0 0.000 0.000

Catatan
0 0.000 0
Keperawatan

Catatan
0 0.00 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan

Laporan 0 0 0

Laporan 0 0 0
 Catatan
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan

Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan

Laporan 0 0 0

Catatan
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan
Intervensi
0 0
Keperawatan
Intervensi
1 6 0 0.000
Keperawatan
Catatan
1 0 0.000
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Evaluasi
0 0 0.000
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Laporan 0
 Laporan 0 0 0

Intervensi
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0 0
Keperawatan

Ijazah/Gelar 0 25% 0

Buku 0 20 0

Buku 0 12.5 0
Naskah 0 6 0

Buku 0 8 0

Naskah 0 4 0

Buku 0 8 0

Naskah 0 4 0

Buku 0 8 0

Makalah 0 4 0
 Buku 7 0

Makalah 0 3.5 0

Naskah 2.5

Artikel 0 2 0

Buku 0 7 0

Naskah 0 3.5 0

Buku 0 3 0

Makalah 0 1.5 0

Buku 0 3 0
Serifikat 0 0.5 0

Serifikat 0 3 0

Serifikat 0 15 0

Serifikat 0 9 0

Serifikat 0 6 0

Serifikat 0 3 0

Serifikat 0 2 0

Serifikat 0 1 0

Serifikat 0 0.5 0

Serifikat 0 7.5 0

Serifikat 0 4.5 0
Serifikat 0 3 0

Serifikat 0 1.5 0

Serifikat 0 1 0

Serifikat 0 0.5 0

Serifikat 0 0.25 0

Laporan 0 0.5 0

Laporan 0 0.3 0

Laporan 0 0.5 0

Laporan 0 0.40 0

Laporan 0 0.40 0

Piagam 0 3 0

Kali 0 2 0
 Kali 0 1 0

Ijazah 0 4 0

Ijazah 0 5 0

Ijazah 0 15 0

Ijazah 0 10 0

Ijazah 0 5 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

62.000 0.090
TGL
Tanah Grogot, 31 November 2019 31
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Hariani. D,A.Md.Kep
NIP. 19790324 200604 2 021
 Lampiran : PERNYATAAN MELA

PEREKERJAAN BULAN DESEMBER 2019

III.NO
KEGIATAN TUGAS JABATAN DESEMBER 2019

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0
Ners (AK 100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 1 3 1 1 6 5
individu (AK 0.001)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2
keluarga (AK 0.002)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
3
kelompok (AK 0.004)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
4
masyarakat (AK 0.006)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
5
pemberian asuhan keperawatan (AK 0.0042)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup
6 Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan
upaya promotif (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
7
pelayanan keperawatan (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
0
pelayanan keperawatan (AK 0.006)
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
8 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1
mencegah risiko cedera pada individu dalam
rangka upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya
9 1
dalam upaya preventif pada individu (AK 0.006)
 Melaksanakan imunisasi pada individu dalam
10
rangka melakukan upaya preventif (AK 0.002)

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada

11 individu dalam rangka melakukan upaya preventif
asuhan keperawatan (AK 0.002)

Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari

12 stressor pada kelompok dalam rangka melakukan
upaya preventif asuhan keperawatan (AK 0.002)
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien
dengan berbagai kondisi dalam rangka
13
melakukan upaya rehabilitatif pada individu (AK
0.002)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
14 kondisi dalam rangka melakukan upaya
rehabilitatif pada individu (AK 0.002)
15 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0019)

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

0 1
gawat darurat/bencana/kritikal (AK 0.0213)
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
16 dan aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 1
0.0029)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
17
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0094)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
18
sederhana di area anak (AK 0.008)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
19
sederhana di area maternitas (AK 0.0089)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

20
sederhana di area komunitas (AK 0.0131)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

21 1
sederhana di area jiwa (AK 0.005)
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
22
(AK 0.0098)
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/ post operasi (AK 0.0083)
 Memberikan perawatan pada pasien dalam
0 rangka melakukan Perawatan Paliatif (AK
0.0097)
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau
23
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
(AK 0.0101)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
24 1
kebutuhan nutrisi (AK 0.0062)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
25
kebutuhan eliminasi (AK 0.0042)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
26 1
kebutuhan mobilisasi (AK 0.0064)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
0
istirahat dan tidur (AK 0.002)

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan

27
kebersihan diri (AK 0.0077)

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa

0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.002)

Melakukan massage pada kulit tertekan (AK

0
0.0015)

0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0126)

Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK

0
0.006)
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada
0 1
pasien kasus cedera (AK 0.002)
Melakukan pemantauan perkembangan pasien
0
sesuai dengan kondisinya (AK 0.004)
 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan
0
(AK 0.004)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0) 1

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0) 1

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0) 1 1 1 1 1

0 (AK 0)
0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)
0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0) 1 1 1 1 1

0 (AK 0) 1

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)
0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
0
Perawat (AK 0.25)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
0
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek (AK
20)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional (AK 12.5)
 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 6)
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian

/ pengkajian /survei / evaluasi di bidang
0
Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian

/ pengkajian /survei / evaluasi di bidang
0
Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa

tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
0 di bidang Pelayanan Keperawatan yang
dipublikasikan : dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 8)
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0
dipublikasikan : dalam majalah ilmiah yang diakui
oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK
4)
 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
0
di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 7)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa

tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri
0
di bidang Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 3.5)

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,

0 gagasan dan atau ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah (AK 2.5)

Membuat artikel di bidang Pelayanan

0
Keperawatan (AK 2)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 7)

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
0 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina (AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya

0 ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 3)
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK
1.5)
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk
0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang
Pelayanan Keperawatan (AK 3)
0 Pelatihan fungsional (AK 0.5)

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0
banding-lapangan (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya lebih dari 960 jam (AK 15)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 9)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 6)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 3)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 2)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 1)

Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan

0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ;
Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
0
Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam (AK
4.5)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
0
Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam (AK
1.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3)

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung

pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
0
Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan (AK 0.5)
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan
0
keperawatan (AK 0.4)
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi
0
(AK 0.4)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK
3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK
2)
 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
0 Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK
1)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III
(AK 4)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang

tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0
Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
(AK 5)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)

0 (AK 0)
0 (AK 0)

0 (AK 0)

JUMLAH

Pejabat Penilai,

BBBBB
NIP. 121212
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
ERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEPERAWATAN

Jmlh Vol Jumlah Keterangan

Satuan Hasil AK
Kegiatan AK Bukti Fisik
27 28 29 30 31

Ijazah 0 100 0

Ijazah 0 60 0

Laporan 17 0.001 0.017

Laporan 0 0.002 0

Laporan 0 0.004 0

Laporan 0 0.006 0

Laporan 0 0.0042 0

Laporan 0.004 0

Laporan 0.004 0

Laporan 0.006

2 1 Laporan 23 0.001 0.023

Catatan
1 0.006 0.006
Keperawatan
 Laporan 0.002 0

Laporan 0.002 0.000

Catatan
0.002 0
Keperawatan

Laporan 0.002 0.000

Catatan
0.002 0.000
Keperawatan
Catatan
0.0019 0.000
Keperawatan
Catatan
1 0.0213 0.0213
Keperawatan
Catatan
1 0.0029 0.0029
Keperawatan
Intervensi
0.0094 0
Keperawatan
Intervensi
0.0080 0
Keperawatan
Intervensi
0.0089 0.000
Keperawatan

Catatan
0.0131 0
Keperawatan

Catatan
1 0.0050 0.005
Keperawatan
Catatan
0 0.0098 0
Keperawatan
Catatan
0 0.0083 0
Keperawatan
 Catatan
0.0097 0
Keperawatan

Catatan
0.0101 0
Keperawatan

Catatan
1 0.0062 0.0062
Keperawatan
Catatan
0.0042 0
Keperawatan
Catatan
1 0.0064 0.0064
Keperawatan
Implementas
i 0.0020 0
Keperawatan
Implementas
i 0.0077 0
Keperawatan

Implementas
i 0.0020 0
Keperawatan

Implementas
i 0 0.0015 0
Keperawatan

Laporan 0 0.0126 0

Catatan
0 0.0060 0
Keperawatan
Catatan
1 0.0020 0.002
Keperawatan
Catatan
0.0040 0
Keperawatan
 Catatan
0 0.0040 0
Keperawatan

Catatan
0 0.00 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan

Catatan
1 2 0.00 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan
Catatan
0.00 0
Keperawatan
Catatan
1 0.00 0
Keperawatan
Catatan
0.00 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan
Catatan
0.00 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan

Laporan 5 0 0.000

Catatan
0 0.00 0
Keperawatan
 Laporan 0 0 0

Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0
Keperawatan
Implementas
i 0 0 0
Keperawatan

Laporan 0 0 0.000

Laporan 0 0.000 0.000

Catatan
0 0.000 0
Keperawatan

Catatan
0 0.00 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan

Laporan 0 0 0

Laporan 0 0 0
 Catatan
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan

Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan

Laporan 0 0 0

Catatan
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0
Keperawatan
Intervensi
0 0
Keperawatan
Intervensi
1 6 0 0.000
Keperawatan
Catatan
1 0 0.000
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Evaluasi
0 0 0.000
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan
Laporan 0
 Laporan 0 0 0

Intervensi
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 0 0
Keperawatan

Ijazah/Gelar 0 25% 0

Buku 0 20 0

Buku 0 12.5 0
Naskah 0 6 0

Buku 0 8 0

Naskah 0 4 0

Buku 0 8 0

Naskah 0 4 0

Buku 0 8 0

Makalah 0 4 0
 Buku 7 0

Makalah 0 3.5 0

Naskah 2.5

Artikel 0 2 0

Buku 0 7 0

Naskah 0 3.5 0

Buku 0 3 0

Makalah 0 1.5 0

Buku 0 3 0
Serifikat 0 0.5 0

Serifikat 0 3 0

Serifikat 0 15 0

Serifikat 0 9 0

Serifikat 0 6 0

Serifikat 0 3 0

Serifikat 0 2 0

Serifikat 0 1 0

Serifikat 0 0.5 0

Serifikat 0 7.5 0

Serifikat 0 4.5 0
Serifikat 0 3 0

Serifikat 0 1.5 0

Serifikat 0 1 0

Serifikat 0 0.5 0

Serifikat 0 0.25 0

Laporan 0 0.5 0

Laporan 0 0.3 0

Laporan 0 0.5 0

Laporan 0 0.40 0

Laporan 0 0.40 0

Piagam 0 3 0

Kali 0 2 0
 Kali 0 1 0

Ijazah 0 4 0

Ijazah 0 5 0

Ijazah 0 15 0

Ijazah 0 10 0

Ijazah 0 5 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

62.000 0.090
TGL
Tanah Grogot, 31 Desember 2019 31
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Hariani. D,A.Md.Kep
NIP. 19790324 200604 2 021
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN PERAWAT
TAHUN 2019

LAMPIRAN :
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR
35 TAHUN 2019 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini Menyatakan Bahwa

NAMA : H. M. Guntur,S.Sos.,MM NAMA : Hariani. D,A.Md.Kep
NIP : 19670717 198602 1 001 NIP : 19790324 200604 2 021
JABATAN : Sekretaris Dinkes XXXX JABATAN : PERAWAT PENYELIA
GOLONGAN / RUANG : Pembina / IV.a GOLONGAN / RUANG : Penata Tk.1 / III.d
UNIT KERJA : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser UNIT KERJA : Sekretariat DP KORPRI Kab
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:
Jumlah
No BUTIR KEGIATAN Satuan Hasil Volume Kegiatan / Bulan Jumlah Angka
Kredit
Jul Agst Sept Okt Nov Des
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners (AK
0 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0
100)
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Diploma III
0 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0
(D.III) Keperawatan (AK 60)
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu (AK
1 Laporan 17 17 17 17 17 17 102 0.102
0.001)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga (AK
2 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0
0.002)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada kelompok
3 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0
(AK 0.004)
 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat
4 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0
(AK 0.006)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
5 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0
keperawatan (AK 0.0042)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan
6 Laporan 0
Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam pelayanan
7 Laporan 0
keperawatan
Melakukan (AK 0.004)
Upaya Promotif pada kelompok dalam pelayanan
Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0
keperawatan
Memfasilitasi (AK 0.006) alat-alat pengamanan/pelindung
penggunaan
8 fisik pada pasien untuk mencegah risiko cedera pada individu Laporan 23 23 23 23 23 23 138 0.138
dalam rangka upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam upaya Catatan
9 1 1 1 1 1 1 6 0.036
preventif pada individu (AK 0.006) Keperawatan
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka
10 Laporan 0
melakukan upaya preventif (AK 0.002)
Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu dalam
11 rangka melakukan upaya preventif asuhan keperawatan (AK Laporan 0
0.002)
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor pada
Catatan
12 kelompok dalam rangka melakukan upaya preventif asuhan 0
Keperawatan
keperawatan (AK of
Melakukan range 0.002)
motion (ROM) pada pasien dengan
13 berbagai kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif Laporan 0
pada individu
Melatih (AK 0.002)
mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
Catatan
14 dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu (AK 0
Keperawatan
0.002)
Catatan
15 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0019) 0
Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Catatan
0 1 1 1 1 1 1 6 0.1278
darurat/bencana/kritikal (AK 0.0213) Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan Catatan
16 1 1 1 1 1 1 6 0.0174
bebas risiko penularan infeksi (AK 0.0029) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana Intervensi
17 0
pada area medikal bedah (AK 0.0094) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di Intervensi
18 0
area anak (AK 0.008) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di Intervensi
19 0
area maternitas (AK 0.0089) Keperawatan
 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di Catatan
20 0
area komunitas (AK 0.0131) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di Catatan
21 1 1 1 1 1 1 6 0.03
area jiwa (AK 0.005) Keperawatan
Catatan
22 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik (AK 0.0098) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
Catatan
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ post 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
operasi (AK 0.0083)
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan Catatan
0 0
Perawatan Paliatif (AK 0.0097) Keperawatan
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan spiritual pada
Catatan
23 kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam 0
Keperawatan
pelayanan keperawatan (AK 0.0101)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan Catatan
24 1 1 1 1 1 1 6 0.0372
nutrisi (AK 0.0062) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan Catatan
25 0
eliminasi (AK 0.0042) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan Catatan
26 1 1 1 1 1 1 6 0.0384
mobilisasi (AK 0.0064) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur Implementasi
0 0
(AK 0.002) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Implementasi
27 0
(AK 0.0077) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Implementasi
0 0
nyaman dan pengaturan suhu tubuh (AK 0.002) Keperawatan
Implementasi
0 Melakukan massage pada kulit tertekan (AK 0.0015) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0126) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan
0 Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK 0.006) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada pasien kasus Catatan
0 1 1 1 1 1 1 6 0.012
cedera (AK 0.002) Keperawatan
Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan Catatan
0 0
kondisinya (AK 0.004) Keperawatan
 Catatan
0 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan (AK 0.004) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 2 2 2 2 2 2 12 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 1 1 1 1 1 1 6 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0
Keperawatan
0 (AK 0) Laporan 5 5 5 5 5 5 30 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
 Catatan
0 (AK 0) 0
Keperawatan
Implementasi
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0
Keperawatan
 Intervensi
0 (AK 0) 0
Keperawatan
Intervensi
0 (AK 0) 6 6 6 6 6 6 36 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 1 1 1 1 1 1 6 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Evaluasi
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0

Intervensi
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan
Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

Catatan
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas Perawat (AK

0 Ijazah/Gelar 0 0 0 0 0 0 0 0
0.25)
 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei, dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau
0 kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku/majalah Buku 0 0 0 0 0 0 0 0
ilmiah internasional yang diterbitkan internasional yang
terindek (AK 20)
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei, dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau
0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 12.5)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,

survei, dan atau evaluasi di bidang keperawatan yang
0 dipublikasikan dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0
yang diterbitkan dan diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina (AK 6)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

0 ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan yang tidak Buku 0 0 0 0 0 0 0 0
dipublikasikan dalam bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

0 ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan yang tidak Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0
dipublikasikan dalam bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian

0 /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang Buku 0 0 0 0 0 0 0 0
tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian / pengkajian

0 /survei / evaluasi di bidang Pelayanan Keperawatan yang Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK 4)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan
0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan yang dipublikasikan : dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau

ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan
0 Makalah 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan yang dipublikasikan : dalam majalah ilmiah yang
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi Pembina (AK 4)
 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan
0 Buku 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku
(AK 7)
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Pelayanan
0 Makalah 0 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam bentuk
makalah (AK 3.5)
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
0 Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah (AK 2.5)

0 Membuat artikel di bidang Pelayanan Keperawatan (AK 2) Artikel 0 0 0 0 0 0 0 0

Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-bahan

lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional (AK 7)
Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
0 Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi profesi dan
Instansi Pembina (AK 3.5)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang

0 Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam Buku 0 0 0 0 0 0 0 0
bentuk buku (AK 3)

Menerjemahkan / menyadur buku atau karya ilmiah di bidang

0 Pelayanan Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam Makalah 0 0 0 0 0 0 0 0
bentuk makalah (AK 1.5)

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk pelaksanaan/

0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0
petunjuk teknis di bidang Pelayanan Keperawatan (AK 3)

0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0

Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-
0 Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0
lapangan (AK 3)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan
0 dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0
15)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan
0 dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0
(AK 9)
 Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan
0 dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 481 - 640 jam Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0
(AK 6)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan
0 dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 161 - 480 jam Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0
(AK 3)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan
0 dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 81 - 160 jam (AK Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0
2)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan
0 dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya antara 30 - 80 jam (AK Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0
1)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan Keperawatan
0 dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0
0.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas Jabatan
0 Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Lamanya Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0
lebih dari 960 jam (AK 7.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0
Lamanya antara 641 - 960 jam (AK 4.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0
Lamanya antara 481 - 640 jam (AK 3)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0
Lamanya antara 161 - 480 jam (AK 1.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0
Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 1)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0
Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 0.5)

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 0 0 0 0 0 0 0 0
Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)

Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan

0 Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0

 Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung pengembangan
0 profesi yang ditetapkan oleh Instansi Pembina di bidang Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0
pelayanan keperawatan (AK 0.5)
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
0 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan (AK 0.4) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0

0 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi (AK 0.4) Laporan 0 0 0 0 0 0 0 0

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya

0 Piagam 0 0 0 0 0 0 0 0
Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya
0 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0
Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya
0 Kali 0 0 0 0 0 0 0 0
Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Sarjana Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0
Muda/Diploma III (AK 4)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0
Sarjana/Diploma IV (AK 5)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Doktor Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0
( S-3 ) (AK 15)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Magister ( Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0
S-2 ) (AK 10)

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang tidak sesuai

0 dengan tugas bidang Jabatan Fungsional Perawat ; Sarjana Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0
( S-1 ) / Diploma IV (AK 5)

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 (AK 0) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total 62 62 62 62 62 62 372 0.5388

Tanah Grogot, 31 Desember 2019

Mengetahui,
Atasan Langsung

H. M. Guntur,S.Sos.,MM
NIP. 19670717 198602 1 001
ENDAYAGUNAAN
N REFORMASI
DONESIA NOMOR
G JABATAN

: Hariani. D,A.Md.Kep
: 19790324 200604 2 021
: PERAWAT PENYELIA
: Penata Tk.1 / III.d
: Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser

Keterangan /
Bobot Kredit
Bukti Fisik

100
60

0.001

0.002

0.004
0.006

0.0042

0.004

0.004
0.006
0.001

0.006

0.002

0.002

0.002

0.002

0.002

0.0019

0.0213

0.0029

0.0094

0.0080

0.0089
0.0131

0.0050

0.0098

0.0083

0.0097

0.0101

0.0062

0.0042

0.0064

0.0020

0.0077

0.0020

0.0015

0.0126

0.0060

0.0020

0.0040
0.0040

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

0
 0

0.000

0.000

0.00

0
 0

25%
20

12.5

4
7

3.5

2.5

3.5

1.5

0.5

15

9
 6

0.5

7.5

4.5

1.5

0.5

0.25

0.5

0.3
0.5

0.40

0.40

15

10

0
 0

ot, 31 Desember 2019

Mengetahui,
san Langsung

Guntur,S.Sos.,MM
70717 198602 1 001
 LAMPIRAN :
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 35
TAHUN 2019 TENTANG JABATAN
FUNGSIONAL PERAWAT

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT

MASA PENILAIAN TANGGAL : JULI - DESEMBER 2019

A KETERANGAN PERORANGAN
NAMA : Hariani. D,A.Md.Kep
NIP / NOMOR SERI KARPEG : 19790324 200604 2 021 / N. 352337
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Lampoko, 24 Maret 1979
JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN TERTINGGI : D III Perawat
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : Penata Tk.1 / III.d
JABATAN PERAWAT : PERAWAT PENYELIA
TERHITUNG MULAI TANGGAL : 29 September 2015
MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 09 Tahun 05 Bulan
BARU : 09 Tahun 05 Bulan
UNIT KERJA : Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
B UNSUR YANG DINILAI
No III. KEGIATAN TUGAS JABATAN Angka Kredit Menurut
Unit Pengusul Tim Penilai

Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah

I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 0 0 0
Ners (AK 100)
 Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
0 60 0 60
Diploma III (D.III) Keperawatan (AK 60)
Jumlah 60 0 60
II. PELAYANAN KEPERAWATAN

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

1 0.102 0.102 0.204
individu (AK 0.001)

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

2 0.000 0.000 0.000
keluarga (AK 0.002)

Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada

3 0.000 0.000 0.000
kelompok (AK 0.004)

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

4 0.000 0.000 0.000
masyarakat (AK 0.006)

Melakukan komunikasi terapeutik dalam

5 0.000 0.000 0.000
pemberian asuhan keperawatan (AK 0.0042)

Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup

6 Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya 0.000 0.000 0.000
promotif (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
7 0.000 0.000 0.000
pelayanan
Melakukan keperawatan
Upaya (AKpada
Promotif 0.004)
kelompok dalam
0 Memfasilitasi penggunaan alat-alat 0.000 0.000 0.000
pelayanan keperawatan (AK 0.006)
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
8 0.138 0.138
mencegah risiko cedera pada individu dalam
Melakukan isolasi
rangka upaya pasien
preventif sesuai
(AK 0.001)kondisinya dalam
9 0.036 0.036 0.072
upaya preventif pada individu (AK 0.006)
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam
10 0.000 0.000 0.000
rangka melakukan upaya preventif (AK 0.002)
Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada
11 individu dalam rangka melakukan upaya preventif 0.000 0.000 0.000
asuhan keperawatan (AK 0.002)
 Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari
12 stressor pada kelompok dalam rangka melakukan 0.000 0.000 0.000
upaya preventif asuhan keperawatan (AK 0.002)
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien
13 dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan 0.000 0.000 0.000
upaya rehabilitatif pada individu (AK 0.002)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
14 kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif 0.000 0.000 0.000
pada individu (AK 0.002)
15 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0019) 0.000 0.000 0.000

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

0 0.128 0.128 0.256
gawat darurat/bencana/kritikal (AK 0.0213)
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
16 aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 0.017 0.017 0.035
0.0029)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
17 0.000 0.000 0.000
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0094)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
18 0.000 0.000 0.000
sederhana di area anak (AK 0.008)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

19 0.000 0.000 0.000
sederhana di area maternitas (AK 0.0089)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

20 0.000 0.000 0.000
sederhana di area komunitas (AK 0.0131)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

21 0.030 0.030 0.060
sederhana di area jiwa (AK 0.005)
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
22 Melakukan 0.000 0.000 0.000
(AK 0.0098)tindakan keperawatan pada pasien
0 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ 0.000 0.000 0.000
Memberikan perawatan
dukungan/
intra/ post operasi pada pasien
fasilitasi
(AK 0.0083) dalam rangka
kebutuhan
0 0.000 0.000 0.000
melakukan Perawatan Paliatif (AK 0.0097)
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau
23 0.000 0.000 0.000
menjelang
Melakukan ajal dalamkeperawatan
tindakan pelayanan keperawatan
pemenuhan (AK
24 0.0101) 0.037 0.037 0.074
kebutuhan nutrisi
Melakukan (AKkeperawatan
tindakan 0.0062) pemenuhan
25 0.000 0.000 0.000
kebutuhan eliminasi (AK 0.0042)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
26 0.038 0.038 0.077
kebutuhan mobilisasi (AK 0.0064)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
0 0.000 0.000 0.000
istirahat dan tidur (AK 0.002)
 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
27 0.000 0.000 0.000
kebersihan diri (AK 0.0077)
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa
0 0.000 0.000 0.000
nyaman danmassage
Melakukan pengaturan suhu
pada kulittubuh (AK(AK
tertekan 0.002)
0 0.000 0.000 0.000
0.0015)
0 Melakukan perawatan luka (AK 0.0126) 0.000 0.000 0.000
Memberikan perawatan pada pasien terminal (AK
0 0.000 0.000 0.000
0.006)

Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada

0 0.012 0.012 0.024
pasien kasus cedera (AK 0.002)
Melakukan pemantauan perkembangan pasien
0 0.000 0.000 0.000
sesuai dengan
Melakukan kondisinyatindakan
dokumentasi (AK 0.004)
keperawatan
0 0.000 0.000 0.000
(AK 0.004)
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000
0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

Jumlah 142.589 0.539 143.128

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas

0 0.000 0.000 0.000
Perawat (AK 0.25)

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
0 0.000 0.000 0.000
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek (AK
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
20)
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
0 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan 0.000 0.000 0.000
dalam bentuk
Membuat karyabuku yang diterbitkan
tulis/karya dan
ilmiah hasil diedarkan
penelitian,
secara nasional
pengkajian, (AKdan
survei, 12.5)
atau evaluasi di bidang
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
0 0.000 0.000 0.000
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
Membuat
dan diakuikarya tulis/karya profesi
oleh organisasi ilmiah berupa tinjauan
dan Instansi
atau ulasan
Pembina (AKilmiah
6) hasil gagasan sendiri di bidang
0 0.000 0.000 0.000
keperawatan
Membuat karya yang tidak dipublikasikan
tulis/karya ilmiah berupadalam
tinjauan
bentuk buku (AK 8)
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0.000 0.000 0.000
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk makalah (AK 4)
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /
pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 0.000 0.000 0.000
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam
bentuk buku (AK 8)

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
0 0.000 0.000 0.000
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam
bentuk
Membuat makalah (AK /4)karya ilmiah berupa tinjauan
karya tulis
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 Pelayanan Keperawatan
Membuat karya yang
tulis / karya dipublikasikan
ilmiah :
berupa tinjauan 0.000 0.000 0.000
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 secara nasional
Pelayanan (AK 8) yang dipublikasikan :
Keperawatan 0.000 0.000 0.000
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina (AK 4)
 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
0 0.000 0.000 0.000
Pelayanan Keperawatan
Membuat karya yang
tulis / karya tidakberupa tinjauan
ilmiah
dipublikasikan : dalam bentuk buku
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri(AK 7)
di bidang
0 0.000 0.000 0.000
Pelayanan Keperawatan yang tidak
Menyampaikan
dipublikasikan : prasaran berupa
dalam bentuk tinjauan,
makalah (AKgagasan
3.5)
0 dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah 0.000 0.000 0.000
(AK 2.5) artikel di bidang Pelayanan Keperawatan
Membuat
0 Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan- 0.000 0.000 0.000
(AK 2)
Menerjemahkan
bahan lainnya di atau menyadur
bidang buku
pelayanan dan bahan-
keperawatan
0 bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan 0.000 0.000
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
0 yang dipublikasikan
diterbitkan dalamsecara
dan diedarkan majalah ilmiah yang
nasional (AK 7) 0.000 0.000
Menerjemahkan / menyadur
diakui oleh organisasi profesibuku atau karya
dan Instansi
0 ilmiah
Pembina di bidang Pelayanan Keperawatan yang
(AK 3.5) 0.000 0.000 0.000
Menerjemahkan / menyadur
tidak dipublikasikan buku atau
: dalam bentuk bukukarya
(AK 3)
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang
0 0.000 0.000 0.000
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah (AK
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk
1.5)
0 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan 0.000 0.000 0.000
Keperawatan (AK 3)
0 Pelatihan fungsional (AK 0.5) 0.000 0.000 0.000
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
0 Pelatihan teknis/magang 0.000 0.000 0.000
banding-lapangan (AK 3) di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0.000 0.000 0.000
Pelatihan teknis/magang
Lamanya lebih di bidang
dari 960 jam (AK 15)Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0.000 0.000 0.000
Lamanya
Pelatihan antara 641 - 960
teknis/magang dijam (AKPelayanan
bidang 9)
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0.000 0.000 0.000
Lamanya
Pelatihan antara 481 - 640
teknis/magang dijam (AKPelayanan
bidang 6)
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0.000 0.000 0.000
Lamanya
Pelatihan antara 161 - 480
teknis/magang dijam (AKPelayanan
bidang 3)
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0.000 0.000 0.000
Lamanya antara 81 - 160 jam (AK 2)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0.000 0.000 0.000
Lamanya antara 30 - 80 jam (AK 1)
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
0 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; 0.000 0.000 0.000
Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.5)
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0.000 0.000 0.000
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam (AK 7.5)
 Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0.000 0.000 0.000
Sertifikat
Pelatihan;manajerial/sosial
Lamanya antara kulturaL
641 - 960terkait
jam (AK 4.5)
tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0.000 0.000 0.000
Sertifikat
Pelatihan;manajerial/sosial
Lamanya antara kulturaL
481 - 640terkait
jam (AK 3)
tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0.000 0.000 0.000
Sertifikat
Pelatihan;manajerial/sosial
Lamanya antara kulturaL
161 - 480terkait
jam (AK 1.5)
tugas
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0.000 0.000 0.000
Pelatihan
Sertifikat ;manajerial/sosial
Lamanya antara kulturaL
81 - 160 terkait
jam (AKtugas
1)
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0.000 0.000 0.000
Pelatihan
Sertifikat ;manajerial/sosial
Lamanya antara kulturaL terkait
30 - 80 jam (AKtugas
0.5)
0 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh 0.000 0.000 0.000
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam (AK 0.25)
Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan
0 0.000 0.000 0.000
target kinerja) (AK 0.5)

0 Kunjungan kerja (AK 0.3) 0.000 0.000 0.000

Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh
0 0.000 0.000 0.000
Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan (AK 0.5)
Jumlah 0.000 0.000 0.000
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT

Mengajar / melatih di bidang pelayanan

0 0.000 0.000 0.000
keperawatan (AK 0.4)

Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi

0 0.000 0.000 0.000
(AK 0.4)

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya

0 0.000 0.000 0.000
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun (AK 3)

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya

0 0.000 0.000 0.000
Lancana Karya Satya : 20 (tiga puluh) tahun (AK 2)

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya

0 0.000 0.000 0.000
Lancana Karya Satya : 10 (tiga puluh) tahun (AK 1)
 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0 0.000 0.000 0.000
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III
(AK 4)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan 0.000 0.000 0.000
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV (AK 5)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan 0.000 0.000 0.000
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 ) (AK 15)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
0 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan 0.000 0.000 0.000
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 ) (AK 10)
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
0 0.000 0.000 0.000
Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
(AK 5)

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

0 (AK 0) 0.000 0.000 0.000

Jumlah 0.000 0.000 0.000

 JUMLAH UNSUR UTAMA 60.000 0.000 60.000
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 142.589 0.539 143.128
JUMLAH UNSUR UTAMA & JUMLAH UNSUR PENUNJANG 202.589 0.539 203.128

C LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1.
2.
3.
4.
Tanah Grogot, 31 Desember 2019
Pejabat Pengusul
Sekretaris Dinkes XXXX

H. M. Guntur,S.Sos.,MM
Pembina / IV.a
NIP. 19670717 198602 1 001
D CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI TIM PENILAI

XXXXXXXXXXXXXXXXX
NIP. Xxxxxxxx

E CATATAN PEJABAT PENILAI

 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Waktu Penilaian : 02 April s.d. 30 Desember 2019

NO Kegiatan Tugas Jabatan AK TARGET AK REALISA

KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA KUANT/OUTPUT

I. PENDIDIKAN
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 3.500 3500 Laporan 100 9 Bln 0 0.204 204
individu (AK 0.001)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2 0.300 150 Laporan 100 9 Bln 0 0 0
keluarga (AK 0.002)
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
3 0.800 200 Laporan 100 9 Bln 0 0 0
kelompok (AK 0.004)
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
4 1.950 325 Laporan 100 9 Bln 0 0 0
masyarakat (AK 0.006)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
5 0.000 0 Laporan 100 0 Bln 0 0 0
pemberian asuhan keperawatan (AK 0.0042)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup
6 Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya 0.200 50 Laporan 100 9 Bln 0 0
promotif (AK 0.004)
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
7 0.008 2 Laporan 100 9 Bln 0 0
pelayanan keperawatan (AK 0.004)
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
8 0.350 350 Laporan 100 9 Bln 0 0.276 276
mencegah risiko cedera pada individu dalam
rangka upaya preventif (AK 0.001)
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam Catatan
9 0.060 10 100 9 Bln 0 0.072 12
upaya preventif pada individu (AK 0.006) Keperawatan
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam
10 0.016 8 Laporan 100 9 Bln 0 0
rangka melakukan upaya preventif (AK 0.002)
 Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada
11 individu dalam rangka melakukan upaya preventif 0.010 5 Laporan 100 9 Bln 0 0.000
asuhan keperawatan (AK 0.002)
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari
Catatan
12 stressor pada kelompok dalam rangka melakukan 0.008 4 100 9 Bln 0 0
Keperawatan
upaya preventif asuhan keperawatan (AK 0.002)
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien
13 dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan 0.004 2 Laporan 100 9 Bln 0 0.000
upaya rehabilitatif pada individu (AK 0.002)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
Catatan
14 kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif 0.008 4 100 9 Bln 0 0.000
Keperawatan
pada individu (AK 0.002)
Catatan
15 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0019) 0.008 4 100 9 Bln 0 0.000
Keperawatan
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
Catatan
16 aman dan bebas risiko penularan infeksi (AK 0.023 8 100 9 Bln 0 0.0348 12
Keperawatan
0.0029)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
17 0.009 1 100 9 Bln 0 0
sederhana pada area medikal bedah (AK 0.0094) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
18 0.040 5 100 9 Bln 0 0
sederhana di area anak (AK 0.008) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
19 0.071 8 100 9 Bln 0 0.000
sederhana di area maternitas (AK 0.0089) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan
20 0.013 1 100 9 Bln 0 0
sederhana di area komunitas (AK 0.0131) Keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan
21 0.000 0 100 0 Bln 0 0.06 12
sederhana di area jiwa (AK 0.005) Keperawatan
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik Catatan
22 1.470 150 100 9 Bln 0 0 0
(AK 0.0098) Keperawatan
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau Catatan
23 2.525 250 100 9 Bln 0 0
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan (AK Keperawatan
0.0101)
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
24 0.930 150 100 9 Bln 0 0.0744 12
kebutuhan nutrisi (AK 0.0062) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
25 1.050 250 100 9 Bln 0 0
kebutuhan eliminasi (AK 0.0042) Keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan Catatan
26 2.048 320 100 9 Bln 0 0.0768 12
kebutuhan mobilisasi (AK 0.0064) Keperawatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Implementasi
27 0.285 37 100 9 Bln 0 0
kebersihan diri (AK 0.0077) Keperawatan
III. PENGEMBAGAN PROFESI
 15.686 0.798
Nilai Capaian SKP

Pejabat Penilai,

Fajriah Adhawati,SE
NIP. 19761202 201001 2 008
ERJA

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama Hariani. D,A.Md.Kep
NIP 19790324 200604 2 021
Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.1 / III.d
Jabatan Perawat Penyelia
Unit Kerja Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
NILAI
PENGHITUNGA
REALISASI N CAPAIAN
SKP
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Laporan 53 9 Bln 135 45 1

Laporan 50 9 Bln 126 42 1

Laporan 50 9 Bln 126 42 1

Laporan 50 9 Bln 126 42 1

Laporan 0 0 Bln 0 0 1

Laporan 50 9 Bln 126 42 1

Laporan 50 9 Bln 126 42 1

Laporan 89 9 Bln 244 81 1

Catatan
98 9 Bln 294 98 1
Keperawatan
Laporan 50 9 Bln 126 42 1
 Laporan 50 9 Bln 126 42 1

Catatan
50 9 Bln 126 42 1
Keperawatan

Laporan 50 9 Bln 126 42 1

Catatan
50 9 Bln 126 42 1
Keperawatan

Catatan
50 9 Bln 126 42 1
Keperawatan
Catatan
98 9 Bln 324 108 1
Keperawatan
Intervensi
50 9 Bln 126 42 1
Keperawatan
Intervensi
50 9 Bln 126 42 1
Keperawatan
Intervensi
50 9 Bln 126 42 1
Keperawatan
Catatan
50 9 Bln 126 42 1
Keperawatan
Catatan
0 0 Bln 0 0 1
Keperawatan
Catatan
50 9 Bln 126 42 1
Keperawatan

Catatan
50 9 Bln 126 42 1
Keperawatan

Catatan
54 9 Bln 138 46 1
Keperawatan
Catatan
50 9 Bln 126 42 1
Keperawatan
Catatan
52 9 Bln 132 44 1
Keperawatan
Implementasi
50 9 Bln 126 42 1
Keperawatan
 45.19 27
(Buruk)

Tanah Grogot, 02 Januari 2020

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

Hariani. D,A.Md.Kep
NIP. 19790324 200604 2 021
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Unit kerja :
Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser Jangka Waktu Penilaian : 02 April s.d. 30 Desember 2019

1. YANG DINILAI
a. N a m a Hariani. D,A.Md.Kep
b. N I P 19790324 200604 2 021
c. Pangkat,
Penata Tk.1 / III.d
golongan ruang
d. Jabatan /
Perawat Penyelia
Pekerjaan
e. Unit Organisasi Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a Fajriah Adhawati,SE
b. N I P 19761202 201001 2 008
c. Pangkat,
Penata / III.c
golongan ruang
d. Jabatan /
Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
Pekerjaan
e. Unit Organisasi Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a H. M. Guntur,S.Sos.,MM
b. N I P 19670717 198602 1 001
c. Pangkat,
golongan ruang
Pembina / IV.a
d. Jabatan /
Pekerjaan
Sekretaris Dinkes XXXX

e. Unit Organisasi Sekretariat DP KORPRI Kab. Paser

4 UNSUR YG DINILAI JUMLAH
a. Nilai SKP/Akademik 45.19 60% 27.12 Nilai Awal
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi pelayanan 83 Baik 76.5
2. Integritas 82 Baik 75.5
3. Komitmen 81.5 Baik 75
 b. Perilaku Kerja

4. Disiplin 82 Baik 75.5

5. Kerja sama 81.5 Baik 75
6. Kepemimpinan
Jumlah 410 -
Nilai rata-rata 82.00 Baik
Nilai Perilaku Kerja
82.00 40% 32.80

NILAI PRESTASI KERJA 59.92

(Sedang)
5. KEBERATAN DARI PNS YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………………..
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 30 Desember 2019

PEJABAT PENILAI

Fajriah Adhawati,SE
NIP 19761202 201001 2 008
10. DITERIMA TANGGAL, 30 Desember 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,

Hariani. D,A.Md.Kep
NIP 19790324 200604 2 021
11. DITERIMA TANGGAL, 30 Desember 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI,

H. M. Guntur,S.Sos.,MM
NIP. 19670717 198602 1 001