BAB.IV.

Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA Elemen Penilaian REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA
4.1.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan.
Panduan/SOP identifikasi Bukti dilaksanakannya Bagaimana cara
kebutuhan dan harapan identifikasi kebutuhan puskesmas
masyarakat/ sasaran dan harapan (penanggung
terhadap kegiatan UKM. masyarakat, kelompok jawab/koordinator
(lihat 1.1.1. EP 3) masyarakat, dan program) melakukan
individu yang identifikasi kebutuhan
merupakan sasaran dan harapan
kegiatan UKM masyarakat/kel
masyarakat/sasaran

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan Kerangka acuan Instrumen-instrumen

harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan
dilengkapi dengan kerangka
acuan, metode dan instrumen,
cara analisis yang disusun oleh
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
identifikasi kebutuhan dan yang digunakan untuk
harapan Analisis kebutuhan
masyarakat/sasaran masyarakat (instrumen
kegiatan UKM pendataan keluarga,
instrumen SMD,
instrumen survei, dsb)
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan Bukti Catatan hasil
dianalisis sebagai masukan analisis dan identifikasi
untuk penyusunan kegiatan. kebutuhan kegiatan
UKM dan rencana
kegiatan UKM

EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut Rencana (Kerangka acuan)

ditetapkan oleh Kepala kegiatan program UKM
Puskesmas bersama dengan yang ditetapkan oleh
Penanggung jawab UKM kepala Puskesmas
Puskesmas dengan mengacu
pada pedoman dan hasil analisis
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut Bukti pelaksanaan Check saat

dikomunikasikan kepada sosialisasi kegiatan wawancara lintas
masyarakat, kelompok kepada masyarakat, sektor/tokoh
masyarakat, maupun individu kelompok masyarakat, masyarakat
yang menjadi sasaran. dan sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut Pedoman/SOP koordinasi Bukti pelaksanaan Check saat Check saat
dikomunikasikan dan dan komunikasi lintas komunikasi dan observasi wawancara lintas
dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas sektor. koordinasi lintas lapangan sektor
program dan lintas sektor terkait (lihat 1.2.5) program dan lintas
sesuai dengan pedoman sektor
EP 7 pelaksanaan
7. kegiatan tersebut
Kegiatan-kegiatan UKM Rencana Kegiatan untuk Bukti dilakukannya Bagaimana proses
disusun dalam rencana kegiatan tiap-tiap program UKM analisis kebutuhan menyusun usulan
untuk tiap UKM Puskesmas. (perhatikan dalam usulan masyarakat sebagai rencana kegiatan tiap-
perencanaan tiap-tiap dasar untuk tiap UKM, apakah
UKM yang menjadi bahan menentukan jenis-jenis kegiatan disusun
penyusunan RUK kegiatan yang berdasarkan analisis
Puskesmas, apakah diusulkan pada tiap kebutuhan masyarakat
kegiatan yang diusulkan program UKM
didasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat)
KRITERIA
4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Kerangka acuan untuk
Penanggung jawab UKM memperoleh umpan balik
Puskesmas menyusun kerangka (asupan) dari masyarakat
acuan untuk memperoleh umpan tentang pelaksanaan
balik dari masyarakat dan program kegiatan UKM.
sasaran program tentang (lihat 1.2.6)
pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.

EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik Dokumen hasil

didokumentasikan dan identifikasi umpan
dianalisis. balik, analisis dan
tindak lanjut terhadap
hasil identifikasi
umpan balik.

EP 3 3. Dilakukan pembahasan Bukti pelaksanaan

terhadap umpan balik dari pembahasan, hasil
masyarakat maupun sasaran pembahasan, tindak
oleh Kepala Puskesmas, lanjut pembahasan.
Penanggung jawab UKM
Puskesmas, pelaksana, lintas
program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.

EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan Bukti perbaikan

untuk perbaikan rencana rencana pelaksanaan
dan/atau pelaksanaan kegiatan. program kegiatan
UKM.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan Bukti tindak lanjut dan Tidak Ada bukti tindak Mendokumentasikan
evaluasi terhadap perbaikan evaluasi terhadap lanjut dan evaluasi thd bukti tindak lanjut dan
rencana maupun pelaksanaan perbaikan yang perbaikan yang evaluasi thd perbaikan
kegiatan. dilakukan dilakukan yang dilakukan
KRITERIA
4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana
mengidentifikasi permasalahan
dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas, perubahan regulasi,
pengembangan teknologi,
perubahan pedoman/acuan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana
melakukan identifikasi peluang-
peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan
untuk mengatasi permasalahan
tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan
perkembangan teknologi,
regulasi, maupun
pedoman/acuan.
Hasil identifikasi
masalah, perubahan
regulasi/kebijakan
pemerintah, perubahan
tehnologi, perubahan
pedoman/acuan yang
terkait dengan
pelayanan puskesmas
(forum untuk
melakukan identifikasi
misalnya dapat
dilakukan dalam
lokakarya mini
perencanaan pada awal
tahun) lihat 1.1.3
Hasil identifikasi
peluang-peluang
perbaikan inovatif
untuk mengatasi
masalah atau tidak
tercapainya kinerja
EP 3 3. Peluang inovatif untuk Bukti pembahasan Tidak Ada bukti Melaksanakan
perbaikan dibahas melalui melalui forum-forum pembahasan peluang pembahasan peluang
forum-forum komunikasi atau komunikasi dengan inovatif melalui notulen inovatif dan
pertemuan pembahasan dengan masyarakat, sasaran lokmin dokumentasikan
masyarakat, sasaran kegiatan, kegiatan UKM, lintas
lintas program dan lintas sektor program, dan lintas
terkait. sektor.

EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan Tidak Ada rencana Melaksanakan evaluasi

kegiatan UKM Puskesmas Bukti-bukti perbaikan inovatif dan tindak lanjut inovasi
direncanakan, dilaksanakan, dan pelaksanaan program
dievaluasi. inovasi, monitoring
dan evaluasinya
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan Bukti pelaksanaan Tidak ada bukti Melaksanakan
evaluasi terhadap inovasi evaluasi, dan pelaksanaan komunikasi komunikasi kegiatan
kegiatan dikomunikasikan komunikasi hasil-hasil kegiatan inovatif inovatif melalui lokmin
kepada lintas program, lintas program inovasi. Tanyakan pada kepala melalaui notulen lokmin
sektor terkait, dan Dinas puskesmas,
Kesehatan Kabupaten/Kota. penanggung
jawab/koordinator
program UKM, lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan
komunikasi hasil-hasil
pelaksanaan dan
evaluasi program
inovasi
KRITERIA
4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan Jadual kegiatan,
ditetapkan sesuai dengan rencana program
rencana. kegiatan.(lihat 1.2.4)
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan Jadual pelaksanaan
dilakukan oleh pelaksana yang kegiatan dengan
kompeten. kejelasan petugas yang
bertanggung jawab,
check kompetensi
petugas
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan Bukti pelaksanaan
kegiatan diinformasikan kepada penyampaian jadual Tanyakan pada
sasaran. kegiatan kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan
pada mereka
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai Bukti evaluasi
dengan jadwal yang ditetapkan. ketepatan waktu
pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan Tidak Ada bukti Melaksanakan evaluasi
tindak lanjut terhadap Bukti evaluasi dan pelaksanaan evaluasi dan dan tindak lanjut
pelaksanaan kegiatan. tindak lanjut terhadap tindak lanjut pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan UKM
tiap-tiap UKM
KRITERIA
4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan Bukti penyampaian Check saat
disampaikan kepada informasi kepada wawancara lintas
masyarakat, kelompok masyarakat, kelompok sektor
masyarakat, individu yang masyarakat dan
menjadi sasaran. sasaran kegiatan UKM
(lihat 1.2.2)

EP 2 2. Informasi tentang kegiatan Bukti penyampaian

disampaikan kepada lintas informasi kepada lintas Check pada saat
program terkait. program terkait wawancara pimpinan
bagaimana proses
penyampaian
informasi kegiatan
dilakukan secara lintas
program
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan Bukti penyampaian Check saat
disampaikan kepada lintas informasi kepada lintas wawancara lintas
sektor terkait. sektor terkait sektor
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap
kejelasan informasi yang
disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor
terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap evaluasi penyampaian
informasi.
Bukti evaluasi tentang Tidak Ada bukti evaluasi Melaksanakan evaluasi
pemberian informasi penyampaian informasi penyampaian informasi
kepada sasaran, lintas kegiatan kepada kegiatan kepada
program, dan lintas masyarakat masyarakat
sektor terkait
Bukti tindak lanjut Tidak Ada rencana Melaksanakan rencana
terhadap evaluasi tindak lanjut dan tindak lanjut dan evaluasi
penyampaian informasi evaluasi

KRITERIA
4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan tanyakan pada para
pelaksana kegiatan UKM penanggung
Puskesmas memastikan waktu jawab/koordinator
dan tempat pelaksanaan program bagaimana
kegiatan yang mudah diakses memastikan waktu
oleh masyarakat. dan tempat
pelaksanaan kegiatan
UKM

EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan Hasil evaluasi tentang

dilakukan dengan metode dan metode dan teknologi
teknologi yang dikenal oleh dalam pelaksanaan
masyarakat atau sasaran. program, dan tindak
lanjutnya.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan
dikomunikasi dengan jelas
kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap
akses masyarakat dan/atau
sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap evaluasi akses
masyarakat dan/atau sasaran
terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
Adanya alur dan Tanyakan pada
tahapan kegiatan, dan sasaran/tokoh
bukti penyamppaian masyarakat/kader
informasi kepada lintas bagaimana
sektor terkait. Lihat alur/tahapan kegiatan
juga jadwal sosialisasi, dikomunikasikan
daftar hadir, notulen kepada mereka
dalam
mengkomunikasikan
alur dan tahapan
program kegiatan
UKM dengan
masyarakat.
Hasil evaluasi terhadap
akses.
Bukti tindak lanjut thd Tidak Ada bukti Melaksanakan tindak
evaluasi akses dilakukan tindak lanjut lanjut terhadap hasil
terhadap hasil evaluasi evaluasi akses masyarakat
akses masyarakat terhadap kegiatan
terhadap kegiatan
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan Bagaimana
tempat pelaksanaan kegiatan penyampaian
UKM termasuk jika terjadi informasi kepada
perubahan diberikan dengan pihak terkait tentang
jelas dan mudah diakses oleh waktu dan tempat
masyarakat dan sasaran kegiatan pelaksanaan kegiatan,
UKM termasuk jika terjadi
perubahan.
Bagaimana
Penanggung
jawab/koordinator
program mengetahui
bahwa informasi yang
disampaikan jelas dan
mudah diakses oleh
KRITERIA maryarakat/sasaran
4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas
menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan SOP tentang penyusunan
masyarakat dan/atau sasaran. jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran
kegiatan UKM dan/atau
masyarakat (lihat 1.2.4,,
lihat 4.1.1. EP 2)

EP 2 2. Kepala Puskesmas SOP tentang penyusunan

menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan
lintas program dan lintas sektor
terkait.
jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan lintas
program dan lintas sektor
EP 3 3. Penanggung jawab UKM
Puskesmas memonitor
pelaksanaan kegiatan tepat
waktu, tepat sasaran dan sesuai
dengan tempat yang
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana
menindaklanjuti hasil evaluasi.
KRITERIA
4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana
mengidentifikasi permasalahan
dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana
melakukan analisis terhadap
permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan.
Bukti dan hasil
pelaksanaan
monitoring ketepatan
waktu, sasaran, dan
tempat
Bukti dan hasil
pelaksanaan evaluasi
ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
pelaksanaan
Bukti tindak lanjut Tidak Ada bukti tindak Menindaklanjuti hasil
hasil evaluasi. lanjut hasil evaluasi evaluasi terhadap
ketepatan waktu
Hasil identifikasi Tanyakan pada
masalah dan hambatan Kepala Puskesmas,
pelaksanaan kegiatan penanggung
UKM. (lihat 1.2.5) jawab/koordinator
program UKM
bagaimana
identifikasi, analisis,
dan tindak lanjut jika
terjadi masalah dan
hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan
UKM
Bukti pelaksanaan
analisis masalah dan
hambatan, rencana
tindak lanjut. (bukti
PDCA)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana
merencanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana
melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana
mengevaluasi keberhasilan
tindak lanjut yang dilakukan.
KRITERIA
4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas
menetapkan media komunikasi
untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas
menetapkan media komunikasi
untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang
disampaikan.
Rencana tindak lanjut
perbaikan terhadap
masalah yang
dianalisis (bukti
PDCA)
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut perbaikan
(bukti PDCA)
Bukti Tidak Ada bukti melaksanakan evaluasi
dilaksanaakannya melaksanakan evaluasi tindak lanjut masalah dan
evaluasi terhadap tindak lanjut hambatan pelaksanaan
tindak lanjut perbaikan kegiatan UKM
(bukti PDCA)
SK/Ketetapan tentang
Media komunikasi yang
digunakan untuk
menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan
dalam kebijakan Kepala
Puskesmas (lihat 1.2.6)
SK/Ketetapan tentang
Media komunikasi yang
digunakan untuk umpan
balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM (lihat
1.2.6)
EP 3 3. Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana
melakukan analisis terhadap
keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana
melakukan tindak lanjut
terhadap keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan pelaksana
memberikan informasi umpan
balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut
yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
KRITERIA
4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas
menetapkan indikator dan target
pencapaian berdasarkan
pedoman/acuan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana
mengumpulkan data
berdasarkan indikator yang
ditetapkan.
Bukti analisis keluhan.
(bukti PDCA), lihat
4.2.5
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut terhadap
keluhan. (bukti
PDCA), lihat 4.2.5
Bukti penyampaian Tidak Ada bukti Tulis bukti penyampaian
informasi tentang penyampaian informasi informasi tentang umpan
Tanyakan pada
umpan balik dan tindak tentang umpan balik dan balik dan tindak lanjut
Kepala Puskesmas
lanjut terhadap tindak lanjut keluhan keluhan
dan para penanggung
keluhan. (lihat 1.2.6)
jawab bagaimana
menyampaikan umpan
balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd
keluhan
SK Kepala Puskesmas
tentang indikator dan target
pencapaian kinerja UKM.
(lihat 1.3.1)
Hasil pengumpulan
data berdasarkan
indikator yang
ditetapkan untuk tiap
UKM (lihat 1.3.1)
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Hasil analisis
Penanggung jawab UKM pencapaian indikator
Puskesmas, dan Pelaksana pencapaian untuk
melakukan analisis terhadap kegiatan tiap UKM.
capaian indikator-indikator yang (lihat 1.3.1)
telah ditetapkan.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Bukti pelaksanaan Tidak Ada bukti Melaksanakan tindak

Penanggung jawab UKM tindak lanjut.(lihat pelaksanaan tindak lanjut lanjut berdasar analisis
Puskesmas, dan Pelaksana 4.2.5)
menindaklanjuti hasil analisis
dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan.

EP 5 5. Hasil analisis dan tindak Dokumentasi hasil Tidak Ada dokumentasi Mendokumentasikan
lanjut didokumentasikan. analisis dan tindak analisis dan tindak lanjut pelaksanaan analisis dan
lanjut terhadap capaian tindak lanjut
kinerja (lihat 4.2.5)
STANDAR/ELEMEN LANGKAH PEMENUHAN METODE INDIKATOR
WAKTU PJ KET
PENILAIAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN
 Memperbaiki
4.1.2.5 dokumentasi bukti tindak
lanjut berupa rekam
kegiatan hasil perbaikan da ada data bumil yang valid
4.1.3.3

4.1.3.4

4.1.3.5
4.2.1.5
4.2.2.4

4.2.2.5
4.2.3.5
4.2.4.5
4.2.5.5
4.3.1.4

4.3.1.5