PEMERINTAH

PEMERINTAHKABUPATEN BREBES
KABUPATEN BREBES
DINAS
DINASKESEHATAN
KESEHATAN
PUSKESMAS
PUSKESMAS WINDUAJI
WINDUAJI
Jln. RayaWinduaji
Jl.Raya Winduaji Kec.Paguyangan
Kecamatan Paguyangan52276
52276
Email :Puskesmaswinduaji@gmail.com
Nomor : 094 / / V / 2018
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Winduaji
2. Nama, NIP Pegawai yang diperintah : NUROKHMAH, Amd.Keb.

mengadakan Perjalanan Dinas :

3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari BIDAN DESA

Pegawai yang diperintah

4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan :

Dari Puskesmas Winduaji

Ke Atas beban

Transportasi menggunakan Mobil Pusling

5. Perjalanan direncanakan Selama 1 (satu) hari

dari tanggal ###

12 Mei 2018

s/d tanggal ### 12 Mei 2018

Lomba Balita Sehat Tingkat Kabupaten Brebes

6 Maksud mengadakan perjalanan
Tahun 2018
7. Perhitungan biaya perjalanan Atas beban : Anggaran BLUD

Pasal Anggaran : 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01

8. Keterangan Paguyangan
Pengikut
Winduaji, 12 Mei 2018
1 SOFIE AYU M. S.Gz ( ) An.Kepala Dinas Kesehatan
2 KHUSNUL H. Amd.Keb ( ) Kabupaten Brebes
3 PRAYITNO ( ) Kepala Puskesmas Winduaji
4 ( )
5 ( )

dr.Mudrikah
NIP. 19700306 200701 2 013
dr. Hj. MUDRIKAH dr. EVA LISTIANA E HELIPNO, S.Kep.
19700306 200701 2 013 19780913 201503 2001 19750622 199903 1 004
KEPALA PUSKESMAS DOKTER UMUM PERAWAT
PENATA TK. I - III/D Penata Muda Tk.I - III/B PENATA MUDA TK.I - III/b

MOCH. ROZIK, S.Kep. MASDAR HELMI EDY SUCIPTO, AMK.

19691110 199103 1 014 19810626 2000031 002 19790730 200501 1 009
PERAWAT PERAWAT PERAWAT
PENATA TK. I - III/D PENATA MUDA - III/A PENATA MUDA TK.I - III/b

SIGIT PRABOWO CECEP NUROHMAN NIKI FIRMAN SASONGKO

19720823 200801 1 004 19851120 201001 1 010 19831019 201101 1 003
STAF Perawat Gigi ASISTEN FARMASI

PENGATUR - II/C Pengatur TK.I - II/D PENGATUR - II/C

ARUM RIYANTI TURIBAH, Amd. Keb. ENI KUSNAENI, Amd.Keb.

19850415 201001 2 006 19680911 199103 2 009 19751229 200701 2 008

SANITASI BIDAN PUSKESMAS BIDAN KOORDINATOR

PENATA MUDA - III/A PENATA TK. I - III/D PENGATUR - II/D

NUROKHMAH, Amd.Keb. TURSINAH, Amd.Keb. INAYAH, Amd.Keb.

19750628 200701 2 006 19750923 200801 2 006 19760105 200701 2 008

BIDAN DESA BIDAN DESA BIDAN DESA

PENGATUR - II/D PENGATUR - II/C PENGATUR - II/D

PENATA MUDA TK.I - III/b

PENATA MUDA TK.I - III/b

NIKI FIRMAN SASONGKO

ENI KUSNAENI, Amd.Keb.

KETERANGAN

I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH

Tempat kedudukan Berangkat Kembali

Pegawai yang diberi
perintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Puskesmas 12 Mei 2018 12 Mei 2018

Winduaji

NUROKHMAH, Amd.Keb. NUROKHMAH, Amd.Keb.

II. DARI PEJABAT DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Tempat kedudukan Datang Kembali

Pegawai yang diberi
perintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

12 Mei 2018 12 Mei 2018

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. NAMA : NUROKHMAH, Amd.Keb.

2. NIP : 19750628 200701 2 006

3. PANGKAT/GOLONGAN RUANG : PENGATUR - II/D

4. JABATAN : BIDAN DESA

5. MAKSUD PERJALANAN DINAS : Lomba Balita Sehat Tingkat Kabupaten Brebes

Tahun 2018

6. KENDARAAN YANG DIGUNAKAN DINAS/UMUM : Mobil Pusling

7. TEMPAT BERANGKAT : Puskesmas Winduaji

8. TEMPAT TUJUAN : Aula Dinas Kesehatan Brebes

9. a. LAMA PERJALANAN DINAS : Selama 1 (Satu) hari

b. TANGGAL BERANGKAT : 12 Mei 2018

c. TANGGAL KEMBALI : 12 Mei 2018

10. HASIL PERJALANAN DINAS :

BREBES, 12 Maret 2018

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Winduaji Yang melaksanakan Perjalanan Dinas

dr.MUDRIKAH NUROKHMAH, Amd.Keb.

NIP.19700306 200701 2 013 19750628 200701 2 006

Pengikut :
1 SOFIE AYU M. S.Gz ( )
2 KHUSNUL H. Amd.Keb ( )
3 PRAYITNO ( )
4
5
 dr. Hj. MUDRIKAH dr. EVA LISTIANA E HELIPNO, S.Kep.
19700306 200701 2 013 19780913 201503 2001 19750622 199903 1 004
PENATA TK. I - III/D Penata Muda Tk.I - III/B PENATA MUDA TK.I - III/b KHUSNUL HIDAY
KEPALA PUSKESMAS DOKTER UMUM PERAWAT 11.4.1020908

-
MOCH. ROZIK, S.Kep. MASDAR HELMI EDY SUCIPTO, AMK. BIDAN DESA
19691110 199103 1 014 19810626 2000031 002 19790730 200501 1 009

PenataPENATA TK. I - III/D PENATA MUDA - III/A PENATA MUDA TK.I - III/b RIHASTUTI
PERAWAT PERAWAT PERAWAT 11.4.4522099

SIGIT PRABOWO CECEP NUROHMAN NIKI FIRMAN SASONGKO BIDAN DESA

19720823 200801 1 004 19851120 201001 1 010 19831019 201101 1 003

PENGATUR - II/C Pengatur TK.I - II/D PENGATUR - II/C DWI ERMA

STAF Perawat Gigi ASISTEN FARMASI 11.4.4522062

-
ARUM RIYANTI TURIBAH, Amd. Keb. ENI KUSNAENI, Amd.Keb. BIDAN DESA
19850415 201001 2 006 19680911 199103 2 009 19751229 200701 2 008
MARINA
PENATA MUDA - III/A PENATA TK. I - III/D PENGATUR - II/D
H
SANITASI BIDAN PUSKESMAS BIDAN KOORDINATOR 11.4.04711260

NUROKHMAH, Amd.Keb. TURSINAH, Amd.Keb. INAYAH, Amd.Keb.

19750628 200701 2 006 19750923 200801 2 006 19760105 200701 2 008
PENGATUR - II/D PENGATUR - II/C PENGATUR - II/D
BIDAN DESA BIDAN DESA BIDAN DESA
KHUSNUL HIDAYATI
11.4.1020908

BIDAN DESA

RIHASTUTI MARIA LUTFAH AMALIA

11.4.4522099 11.4.04710784

BIDAN DESA BIDAN DESA

DWI ERMA

11.4.4522062

BIDAN DESA

11.4.04711260
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BREBES
PUSKESMAS WINDUAJI
JALAN RAYA WINDUAJI, PAGUYANGAN - 52276

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ / V /2018

Dasar : Berdasarkan Surat Kepala Dinas Pada Tanggal 30 April 2018

Nomor 440 / 05011 / 2018

MEMERINTAHKAN
Kepada : Pegawai Negeri Sipil ( PNS ) atas Nama :
1. Nama : NUROKHMAH, Amd.Keb.
Nip. : 19750628 200701 2 006
Pangkat/Gol.Ruang : PENGATUR - II/D
Jabatan : BIDAN DESA
2. Nama : SOFIE AYU MISRINA, S.Gz
Nip. :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan : PETUGAS GIZI
3. Nama : KHUSNUL H., Amd.Keb.
Nip. : 11.4.047.1884
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan : BIDAN DESA
4. Nama : PRAYITNO
Nip. :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan : SUPIR
Keterangan: Surat Perintah Tugas ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan untuk
dilaksanakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Winduaji
Pada Tanggal : 12 Mei 2018
Kepala Puskesmas Winduaji

dr.Mudrikah
NIP.19700306 200701 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BREBES
PUSKESMAS WINDUAJI
JALAN RAYA WINDUAJI, PAGUYANGAN - 52276

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / 1116 2017

Lampiran : -

Kepada YTH
Dosen Pengajar
Fakultas Sainstek / Farmasi
Universitas Peradaban Bumiayu

Dengan Hormat
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Izzatul Hidayah
Jenis Kelamin : Perempuan
Jurusan : Farmasi
Alamat : Paguyangan , Brebes
Pada hari sabtu dan minggu 23-24 september 2017 tidak dapat mengikuti perkuliahan
sebagaimana mestinya di karenakan sedang ada tugas dari kantor .
Demikian surat ijin ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.
Atas ijin yang di berikan kami ucapkan terimakasih .

Ditetapkan di : Winduaji
Pada Tanggal : 23-Sep-17

NIP.19700306 200701 2 013