CEKLIS PERJALANAN DINAS WAJIB ISI

Tahun : 09 Juli 1905

NAMA KEGITAN : Mobile VCT HIV Populasi Kunci Ibu Hamil
SURAT TUGAS NO : 1071 / TU / V / 2017
TGL ST 5/6/2017
TANGGAL : 5/7/2017
S/D TANGGAL : 5/10/2017
PEMBIAYAAN Anggaran BOK UPT Muara Wahau II Thn 2017
TUJUAN : Sangatta
MAKSUD PERJALANAN DINAS : Peserta Jambore Kader Kesehatan
NAMA KUITANSI Biaya Perjalanan Dinas dalam daerah Peserta Jambore Kader Kesehatan an.
Biaya/ Bill hotel : Rp -
Transport : Rp 100,000

PETUGAS 1 : Samirah
NIP : -
PANGKAT/GOL : -
JABATAN : Kader Kesehatan Desa Karya Bhakti
PETUGAS 2 : Siti Muriah
NIP : -
PANGKAT/GOL -
JABATAN Kader Kesehatan Desa Karya Bhakti

PETUGAS 3 : Tri Eka Handayani

NIP : -
PANGKAT/GOL : -
JABATAN : Kader Kesehatan Desa Karya Bhakti
PETUGAS 4 Ari Dwi Andarwati
NIP -
PANGKAT/GOL -
JABATAN Kader Kesehatan Desa Karya Bhakti
PETUGAS 5 : Winarti
NIP : -
PANGKAT/GOL : -
JABATAN : Kader Kesehatan Desa Karya Bhakti

HASIL KEGIATAN 1 Penyuluhan/pre test konseling

2 Pemeriksaan Kepada Seluruh kunjungan Ibu Hamil
3 Post test Konseling
4 Pendokumentasian Kegiatan
FORMAT PENULISAN NO SURAT 1751 / BOK /PKM-MW II / XI / 2016
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II
KECAMATAN MUARA WAHAU
Alamat : Jln. Raya Wahau - Kongbeng Kode Pos 75655

SURAT PERINTAH TUGAS

No.445.1/ 1071 / TU / V / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Muara Wahau II, dengan ini memberikan
Tugas kepada:

1 Nama : Samirah
NIP : -
Pangkat/Gol. : -
Jabatan : Kader Kesehatan Desa Karya Bhakti

2 Nama : Siti Muriah

NIP : -
Pangkat/Gol. : -
Jabatan : Kader Kesehatan Desa Karya Bhakti

3 Nama : Tri Eka Handayani

NIP : -
Pangkat/Gol. : -
Jabatan : Kader Kesehatan Desa Karya Bhakti

4 Nama : Ari Dwi Andarwati

NIP : -
Pangkat/Gol. : -
Jabatan : Kader Kesehatan Desa Karya Bhakti

5 Nama : Winarti
NIP : -
Pangkat/Gol. : -
Jabatan : Kader Kesehatan Desa Karya Bhakti

Untuk Kegiatan : Peserta Jambore Kader Kesehatan

Lokasi : Sangatta
Lamanya : 4 hari
Tanggal : 7 s/d 10 Mei 2017
Sumber Biaya : -

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Muara Wahau

Pada Tanggal : 6-May-2017

Kepala UPT Puskesmas Muara Wahau II

Dr. Kinang Tandirerung

NIP. 19660413 200112 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II Berangkat dari : UPT Puskesmas Muara Wahau II

KECAMATAN MUARA WAHAU ( Tempat Kedudukan )

Pada Tanggal : 07 Mei 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Tujuan ke : Dinas Kesehatan

No.445.1/ 1071 / TU / V / 2017

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Muara Wahau II Kepala UPT Puskesmas Muara Wahau II

2. Nama pegawai yang diperintahkan : Samirah

3. a. Pangkat dan golongan menurut PP. No.15 th 1985 : -

b. Jabatan :

c. Gaji Pokok : dr.Kinang Tandirerung

NIP. 196604132001122001
d. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas :

4. Maksud Perjalanan Dinas : Peserta Jambore Kader Kesehatan

5. Alat angkutan yang digunakan : Darat Tiba di : Sangatta Berangkat dari : Sangatta

6. Tempat berangkat : UPT Puskesmas Muara Wahau II Pada Tanggal : 07 Mei 2017 ke : UPT Puskesmas Muara Wahau II

Tempat Tujuan : Sangatta Kepala / Pimpinan Pada Tanggal : 10 Mei 2017

7. a. Lama Perjalanan Dinas : 4 hari Kepala / Pimpinan

b. Tanggal Berangkat : 07 Mei 2017

c. Tanggal Harus Kembali : 10 Mei 2017

8. Pengikut Siti Muriah NIP. -

Tri Eka Handayani NIP. -

Ari Dwi Andarwati NIP. -

Winarti NIP. - Tiba di : Berangkat dari :

9. Pembiayaan Anggaran Pada Tanggal : ke :

a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Kutai Timur Kepala / Pimpinan Pada Tanggal :

b. Mata Anggaran : DIPA TP BOK Tahun 2017 Kepala / Pimpinan

10. Keterangan Lain :

Tembusan disampaikan Kepada

Dibuat di : Muara Wahau Tiba kembali : 10 Mei 2017 Telah dipriksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada Tanggal : 06 Mei 2017 Kepala UPT Puskesmas Muara Wahau II Tersebut diatas benar dilakukan atas perintah dan

Kepala UPT Puskesmas Muara Wahau II semata-mata untuk kepentingan dinas / jabatan

dalam waktu sesingkat-singkatnya.

dr. Kinang Tandirerung dr.Kinang Tandirerung

NIP. 196604132001122001 NIP. 196604132001122001
 LAMPIRAN V : PERATURAN BUPATI KUTAI TIMUR
NOMOR
TANGGAL

Lampiran Surat Tugas : No.445.1-001,10 / 1071 / TU / V / 2017

Tanggal : 7-May-17

No Perincian Biaya Jumlah (Rp) Ket

### Transport Puskesmas Muara Wahau II - Rp 100,000

Sangatta
###Uang Harian ### hari X Rp 400,000 Rp 1,600,000
###Biaya Penginapan 3 ### hari X Rp - X 1 Rp -
Jumlah Rp 1,700,000
Terbilang :
#NAME?

Muara wahau, 7-May-17

Telah di bayar sejumlah Telah menerima uang sebesar

Rp 1,700,000 Rp 1,700,000

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima

Siswanto,A.Md.Kep Samirah
NIP.19750424 199603 1 004 NIP. -

Perhitungan SPPD Rampung

Ditetapkan sejumlah : Rp 1,700,000

Yang telah di bayar sejumlah : Rp 1,700,000
Sisa kurang/lebih : Rp -

Mengetahui / Menyetujui :
KPA / Pejabat Pembuat Komitmen
Pada Dinas Kesehatan

dr.Kinang Tandirerung
NIP.19660413 200112 2 001
 LAMPIRAN VI :
NOMOR :
TANGGAL :

PERNYATAAN KEBENARAN PENGELUARAN BIAYA TRANSPORTASI RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Samirah
NIP : -
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Muara Wahau II

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 42861

445.01/ 1071 / TU / V / 2017 Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti – bukti
pengeluarannya , meliputi :

NO URAIAN JUMLAH ( Rp )
### Biaya Transport UPT Puskesmas Muara Wahau II -Sangatta (PP) 14 Oktober 2173

2. Jumlah uang tersebut pada angka, benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran ,saya bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke rekening umum Kas Daerah.

Demikian peryataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Wahau,

Mengetahui / Menyetujui, Pejabat Negara / Pegawai Negri Sipil

KPA / Pejabat Pembuatan Kometmen Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Pada UPT Puskesmas Muara Wahau II

dr. Kinang Tandirerung Samirah

Nip. 19660413 200112 2 001 NIP. -
 LAMPIRAN VI :
NOMOR :
TANGGAL :

PERNYATAAN KEBENARAN PENGELUARAN BIAYA TRANSPORTASI RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Siti Muriah

NIP : -
Jabatan : -

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 42861

445.01/ 1071 / TU / V / 2017 Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti – bukti
pengeluarannya , meliputi :

NO URAIAN JUMLAH ( Rp )
### Biaya Transport UPT Puskesmas Muara Wahau II -Sangatta (PP) 14 Oktober 2173

2. Jumlah uang tersebut pada angka, benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran ,saya bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke rekening umum Kas Daerah.

Demikian peryataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Wahau,

Mengetahui / Menyetujui, Pejabat Negara / Pegawai Negri Sipil

KPA / Pejabat Pembuatan Kometmen Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Pada UPT Puskesmas Muara Wahau II

dr. Kinang Tandirerung Siti Muriah

Nip. 19660413 200112 2 001 NIP. -
 LAMPIRAN VI
NOMOR
TANGGAL

PERNYATAAN KEBENARAN PENGELUARAN BIAYA TRANSPORTASI RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Tri Eka Handayani

NIP : -
Jabatan : -

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 42861

445.01/ 1071 / TU / V / 2017 Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti – bukti
pengeluarannya , meliputi :

NO URAIAN JUMLAH ( Rp )
### Biaya Transport UPT Puskesmas Muara Wahau II -Sangatta (PP) 14 Oktober 2173

2. Jumlah uang tersebut pada angka, benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran ,saya bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke rekening umum Kas Daerah.

Demikian peryataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Wahau,

Mengetahui / Menyetujui, Pejabat Negara / Pegawai Negri Sipil

KPA / Pejabat Pembuatan Kometmen Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Pada UPT Puskesmas Muara Wahau II

dr. Kinang Tandirerung Tri Eka Handayani

Nip. 19660413 200112 2 001 NIP. -
 :
:
:

ASI RIIL
 LAMPIRAN VI
NOMOR
TANGGAL

PERNYATAAN KEBENARAN PENGELUARAN BIAYA TRANSPORTASI RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Ari Dwi Andarwati

NIP : -
Jabatan : -

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 42861

445.01/ 1071 / TU / V / 2017 Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti – bukti
pengeluarannya , meliputi :

NO URAIAN JUMLAH ( Rp )
### Biaya Transport UPT Puskesmas Muara Wahau II -Sangatta (PP) 14 Oktober 2173

2. Jumlah uang tersebut pada angka, benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran ,saya bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke rekening umum Kas Daerah.

Demikian peryataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Wahau,

Mengetahui / Menyetujui, Pejabat Negara / Pegawai Negri Sipil

KPA / Pejabat Pembuatan Kometmen Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Pada UPT Puskesmas Muara Wahau II

dr. Kinang Tandirerung Ari Dwi Andarwati

Nip. 19660413 200112 2 001 NIP. -
 :
:
:

ASI RIIL
 LAMPIRAN VI
NOMOR
TANGGAL

PERNYATAAN KEBENARAN PENGELUARAN BIAYA TRANSPORTASI RIIL

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Winarti
NIP : -
Jabatan : -

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 42861

445.01/ 1071 / TU / V / 2017 Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti – bukti
pengeluarannya , meliputi :

NO URAIAN JUMLAH ( Rp )
### Biaya Transport UPT Puskesmas Muara Wahau II -Sangatta (PP) 14 Oktober 2173

2. Jumlah uang tersebut pada angka, benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran ,saya bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke rekening umum Kas Daerah.

Demikian peryataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Wahau,

Mengetahui / Menyetujui, Pejabat Negara / Pegawai Negri Sipil

KPA / Pejabat Pembuatan Kometmen Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Pada UPT Puskesmas Muara Wahau II

dr. Kinang Tandirerung Winarti

Nip. 19660413 200112 2 001 NIP. -
 :
:
:

ASI RIIL
 Tahun Anggaran : 09 Juli 1905
UNTUK DINAS Nomor BKU :
Lembar Ke : …………….. Kode Rekening : 1.02.01.16.89.5.2
5.2.2.15.01
KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Timur
Jumlah Uang : 12 Desember 3268

Terbilang lima ratus ribu Rupiah

:

Untuk Pembayaran Biaya Perjalanan Dinas dalam daerah Peserta Jambore Kader Kesehatan an.
Sangatta an.Samirah
:

Muara Wahau,
Tanda Tangan Terima

Samirah
NIP. -

Mengetahui : Setuju dan Lunas dibayar Tgl…...

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu

dr.Kinang Tandirerung Siswanto,A.Md.Kep

NIP. 19660413 200112 2 001 NIP.19750424 199603 1 004

Barang / Pekerjaan tersebut telah diterima / diselesaikan dengan lengkap dan baik
Pejabat yang bertanggung jawab.
PPTK UPT Puskesmas Muara Wahau II

Syahbannisa SKM
Nip. 19800616 200903 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II
KECAMATAN MUARA WAHAU
Alamat : Jln. Raya Wahau - Kongbeng Kode Pos 75655

Daftar Tanda Terima Transport Peserta Jambore Kader

Kesehatan

Rincian Biaya
NO NAMA PETUGAS Jumlah TANDA TANGAN
Perjalanan Dinas
### Samirah ### x ### ### 1……………….
### Siti Muriah ### x ### ### 2……
### Tri Eka Handayani ### x ### ### 3……………….
### Ari Dwi Andarwati ### x ### ### 4...............
### Winarti ### x ### ### 5...................
Rp 500,000

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara

dr.Kinang Tandirerung Siswanto,A.Md.Kep

NIP.19660413 200112 2 001 NIP.19750424 199603 1 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II
KECAMATAN MUARA WAHAU
Jalan Raya Muara Wahau – Kongbeng Desa Wahau Baru Kode Pos 75555 E-Mail:pusk.muarawahau2@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar Perjalanan Dinas : No.445.1 / 1071 / TU / V / 2017

2. Lokasi : Sangatta
3. Lamanya : ### hari
4. Maksud dan Tujuan : Peserta Jambore Kader Kesehatan
5. Hasil Kegiatan : ###Penyuluhan/pre test konseling
###Pemeriksaan Kepada Seluruh kunjungan Ibu Hamil
###Post test Konseling
###Pendokumentasian Kegiatan

6. Penutup : Demikian laporan perjalan Dinas ini dibuat untuk menjadi bahan
masukan.

Muara wahau, 10-May-2017

yang Melaksanakan Tugas

1. Samirah ......................
NIP. -
### Siti Muriah ......................
NIP. -
### Tri Eka Handayani ......................
NIP. -
### Ari Dwi Andarwati ......................
NIP. -
04 Januari 1900 Winarti ......................
NIP. -
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II
KECAMATAN MUARA WAHAU
Jalan Raya Muara Wahau – Kongbeng Desa Wahau Baru Kode Pos 75555 E-Mail:pusk.muarawahau2@gmail.com

DOKUMENTASI Mobile VCT HIV Populasi Kunci Ibu Hamil