Lampiran 2

FORMAT BUKU KAS UMUMBANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK) DI PUSKESMAS

Puskesmas : .Kecamatan : .Kab/Kota : .Provinsi : .

TanggalUraian TransaksiKeuanganNo. Bukti/KuitansiPenerimaan Pengeluaran Saldo

....................., ......................................Bendahara BOK Puskesmas MengetahuiKepala Puskesmas ........................................................................... .............................................................
Lampiran 3
FORMAT BUKU KAS TUNAIBANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK) DI PUSKESMAS

Puskesmas : .Kecamatan : .Kab/Kota : .Provinsi : .

TanggalUraian TransaksiKeuanganNo. Bukti/Kuitansi Penerimaan Pengeluaran Saldo
....................., ......................................Bendahara BOK Puskesmas MengetahuiKepala Puskesmas ........................................................................... ............................................................
Lampiran 4
Format 1LAPORAN HASIL CAKUPAN KEGIATAN BOKTINGKAT PUSKESMAS
Puskesmas : .Kab/Kota : .Tahun : .
Hasil kegiatanNo Indikator SPMJumlahsasarans/d Bulan Lalu Bulan Ini s/d Bulan Ini% Pencapaian
(6)/(3) x 100%

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

12345.. , Kepala Puskesmas ..
..
Lampiran 5
Format 2LAPORAN PENCAIRAN DAN PEMANFAATAN DANA BOKDI PUSKESMAS
Provinsi: Puskesmas :Kab/Kota : Kode Puskesmas :Kecamatan : Bulan :Jumlah dana BOK *) : Tahun :
KEADAAN KEUANGANURAIANs.d Bulan Lalu Bulan Ini s.d Bulan IniKeterangan
Pencairan / PenerimaanPemanfaatan / RealisasiSaldo TunaiSaldo Bank , .Kepala
Puskesmas.... Bendahara,.. ...
Keterangan : *) Jumlah dana BOK sesuai SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Lampiran 10.b
BUKU KAS TUNAIBANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK) DI PUSKESMAS

Puskesmas : .Kecamatan : .Kab/Kota : .Provinsi : .

TanggalUraian TransaksiKeuanganNo. Bukti/Kuitansi Penerimaan Pengeluaran Saldo
1/5/2010 Saldo awal - - - -5/5/2010Pengambilan dari KantorPos/Bank- R p .
1 0 0 . 0 0 0 R p .
1 0 0 . 0 0 0 5/5/2010Kwitansi
penggandaanLokmin0 0 1 / S P J / 2 0 1 0 - R p .
5 0 . 0 0 0 R p . 5 0 . 0 0 6/5/2010Pengambilan dari KantorPos/Bank-
R p .
3 . 0 0 0 . 0 0 0 R p .
3 . 0 5 0 . 0 0 0 7/5/2010Kuitansi pembelian
bahankontak0 0 2 / S P J / 2 0 1 0 R p . 1 . 5 0 0 . 0 0 0 R p .
1 . 5 5 0 . 0 0 0 7 / 5 / 2 0 1 0 P e m u n g u t a n
P P N 1 0 % - R p . 1 3 6 . 3 6 4 R p .
1 . 6 8 6 . 3 6 4 7 / 5 / 2 0 1 0
P e m u n g u t a n P P h 1 , 5 % - R p .
2 0 . 4 5 5 R p . 1 . 7 0 6 . 8 1 9 7 / 5 / 2 0 1 0 D i s e t o r
P P N 1 0 % R p . 1 3 6 . 3 6 4 R p . 1 . 6 7 0 . 4 5 5 7 / 5 / 2 0 1 0 D i s e t o r P P h 1 , 5 %
R p . 2 0 . 4 5 5 R p . 1 . 5 5 0 . 0 0 0

....................., ......................................Bendahara BOK Puskesmas MengetahuiKepala Puskesmas ............................................................................

.............................................................
Lampiran 11

ALUR PELAPORAN BOK

Lampiran 12
BAGIAN YANG DAPAT DIHUBUNGI
NO UNIT TELP EXT FAX
1Bagian Program dan Informasi, Setditjen BinaKesehatan Masyarakat021-5201590 8203 021-52792162Subdit Bina Upaya Kesehatan Daerah
TertinggalPerbatasan dan Kepulauan, Direktorat Bina KesehatanKomunitas, Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat021-5201590 7203 021-52031163Subdit IKD-
UKBM, Direktorat Bina KesehatanKomunitas, Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat021-5201590 7205 021-52031164 Bagian Tata Usaha Pusat Promosi
Kesehatan, Setjen 021-5201590 6908 021-52038735Bagian Program dan Informasi Setditjen PP&PL, DitjenPP&PL021-4247537 104 021-426702836Subdit
Bina Kesehatan Ibu Bersalin dan Nifas DirektoratBina Kesehatan Ibu, Ditjen Bina Kesehatan Masyarakat021-5201590 1199 021-52038847Subdit Bina
Kesehatan Balita dan Pra Sekolah,Direktorat Bina Kesehatan Anak, Ditjen Bina KesehatanMasyarakat021-5201590 7916 021-52148918Sub Bag TU
Direktorat Bina Gizi Masyarakat, DitjenBina Kesehatan Masyarakat021-5201590 1249 021-5210176