KUISIONER

SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan
kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi
identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas
responden akan dijaga kerahasiaannya.
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri

Form Kesediaan
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey
Mawas Diri yang dilakukan oleh Puskesmas Timika dalam rangka Persiapan Akreditasi
Puskesmas Tahun 2017

Petugas Survey .,

() (.)
Nama Responden

IDENTITAS RESPONDEN

Nama :..
Alamat :..
Tanggal wawancara :.

A. DATA KELUARGA
1. Nama KK : .............................................
2. Umur : .........................................................
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama :
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ..........................................................................................

7. Anggota keluarga

NO Nama Status dlm klrg L/P Tanggal Lahir Pendidikan

1
2
3
4
5
6
7
8

7. Jumlah penghasilan per bulan : Rp. .....................................................................

8. Apakah penerima BLT : 1. Ya 2. Tidak
B. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?

a. Tenaga kesehatan (dokter/ dokter gigi)
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d.Puskesmas
e. Lain-lain, sebutkan : .............................................................................................
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan ( Puskesmas )
a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke ....................................
b. 1-5 km d. >10 km, ke ....................................
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi (mobil/motor)
c. Ojek/kendaraan umum
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta :
a. BPJS / KIS : 1. Ya 2. Tidak
b. Asuransi Swasta : 1. Ya 2. Tidak
c. Tidakmengikuti sama sekali

C. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1 Apakah di keluarga Anda mempunyai ibu hamil?

a. Ya
b. Tidak

2 Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat

melahirkan a. Rumah sakit
b. Puskkesmas
c. Bidan
d. Dukun
e. Rumah sendiri

3 Siapakah rencana penolong persalinannya

a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri/keluarga

4 Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali ibu

melakukan pemeriksaan kehamilan? a. Tidak pernah,
Alasan
b. 1-3, Alasan.
c. 4 atau lebih

5 Pada kehamilan anak terakhir , apakah ibu mengalami

gangguan kehamilan ? a. ya,sebutkan ..
b. tidak

6 Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir

Anda? a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri/keluarga

7 Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian (satu tahun terakhir)

a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya :... 2. Tidak
b. Balita : 1. Ya, penyebabnya : 2. Tidak
c. Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya : .. 2. Tidak
d. Ibu melahirkan : 1. Ya, penyebabnya : . 2. Tidak

8 Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR

cukup umur? a. Ya
b. Tidak

9 Berapa usia anak terakhir Anda? .bln

10 Imunisasi apa yang diperoleh anak terakhir Anda?
a. BCG
b. Hepatitis B.kali
c. DPTkali
d. Polio..kali
e. Campak
f. Lainnya,sebutkan
g. Tidak lengkap sesuai usia

1111.Dimanakah imuniasi anak Anda ? a. Posyandu

. b. Puskesmas
c. klinik

12 Berapa kali dalam setahun balita Anda ditimbang ?

a. 1-7 kali, alasan.
b. 8 kali atau lebih

13
12.Dimanakah biasa balita Anda di timbang a. Di puskesmas
b. Posyandu
c. Klinik

14 Apakah Anda puas pelayanan kami di posyandu a. Ya

b. Tidak ,kenapa.

15 Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status

gizi kurang/BGM/Buruk? a. Ya, Apa tindakan yg Anda
lakukan : ...................................
....................................
b. Tidak

16 Apakah anak terakhir Anda diberikan ASI Eksklusif ?

a) Ya, berapa lama .......bln
b) Tidak, alasan.......................

17 Kapan usia anak terakhir diberi MPASI .bln

18 Alat kontrasepsi apa yang digunakan anda dan

pasangan a) Hormonal, sebutkan.................
b) Non hormonal, sebutkan..........
c) Alamiah, sebutkan...................
d) Tidak menggunakan apapun

19 Apa alasan Anda memilih alat kontrasepsi tersebut?

20 Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi?

a. Ya
b. Tidak, alasan

21 Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka

ragam makanan / menu seimbang? a. Ya
b. Tidak, alasan

22 Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber

Iodium? a. Ya
b. Tidak, alasan
D. SURVEILANS

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut (lingkari yang
dijawab)

- Batuk pilek - Sesak napas - diabetes

- Malaria - Diare - hipertensi
- Demam berdarah - Campak (Gabagen)
- TBC - Cacar air (Cangkrang)
- Tifus - Hepatitis (Sakit kuning)
- Gatal-gatal - Flu burung

JIKA ADA SALAH SATU DI ATAS, ISIKAN DATA DI BAWAH INI :

NO PENYAKIT NAMA PENDERITA UMUR

1
2
3
4
5
6

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit

1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
2. Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
3. Hipertensi (Darah Tinggi)
Gejala: pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
4. Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
5. TBC (Flek paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
6. Demam Tifus
Gejala : panas disertai nyeri perut
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
7. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
8. Campak (Gabagen)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
9. Hepatitis
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
10. Varicella (Cacar Air)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................ Umur : ......... thn
b. Tidak
11. Diabetes Mellitus (Penyakit Gula)
Gejala: banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih dari 120
mg/dl
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
 b. Tidak
12. Pneumoni (Balita)
Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak

E. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Berapakah luas rumah keluarga yang di tempati??

Luas: ..............................m
2. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :
Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air bersih
minimal 10 meter, ketersediaan air bersih,gulu banyak (jamban leher angsa), dan
memiliki septi tank
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c.Tidak ada sarana,alasan .......................................................................................
3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :
(jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
4. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
d. Lainnya, sebutkan ..............................................................................................
5. Kamar mandi yang dipakai keluarga :
a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada, alasan...............................................................................................
6. Jenis kamar mandi :
a. Terbuka
b. Tertutup
7. Lantai kamar mandi :
a. Tanah
b. Semen
c. Ubin/keramik
d.Lainnya,sebutkan ................................................................................................
8. Pembuangan limbah kamar mandi :
a. Tergenang di pekarangan
b. Ke sawah atau kebun
c. Ke selokan/sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
e.Lainnya, sebutkan ................................................................................................
9. Pembuangan sampah rumah tangga :
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c.Tidak tersedia, alasan ..........................................................................................
10. Pembuangan sampah pekarangan :
a. Tersedia
b. Tidak tersedia, alasan .......................................................................................
11. Pembuangan air limbah dapur :
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air/SPAL.
b.Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan ................................
12. Jendela :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c.Tidak ada,..................................................................................................
13. Ventilasi :
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
c.Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi,alasan ................................
 14. Lantai rumah :
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah.
c. Plester/semen pada selruh ruangan.
d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar.
e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan.
f. Lainnya, sebutkan : .............................................................................................
15. Apakah keluarga selalu menggunakan alas kaki saat di rumah?
a. Ya
b. Tidak
16. Ruang tidur :
a. Terang dan tidak lembab
b. Ada, tidak terang dan lembab
c.Tidakada ruangtidur,alasan ...............................................................................
17. Atap rumah :
a. Seng/genting
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
18. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyamanbambu
d. Tanpa langit-langit

19. Kandang ternak :

a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c.Tidak punya kandang,alasan ................................................................................
19. Jenis hewan ternak :
a. Unggas
b. Hewan berkaki empat : Kambing, Sapi, Kuda, Kerbau
c. Ikan
d.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
20. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur, dll)
Atau P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll)
a. Ya, minimal 3 jenis.
b. Ya, kurang dari 3 jenis.
c.Tidak, alasan .........................................................................................................
21. Apakah anda minum jamu untuk menjaga kebugaran / Kesehatan tubuh sehari hari. :
a. Ya
b. Tidak.
22. Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional untuk menyembuhkan sakit seperti
flu, masuk angin, batuk dll.
a. Ya,
b. Tidak pernah.
F. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?

a. Ya b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan ?
a. Ya
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
3. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
4. Apakahadaanggotakeluarga Anda yang minum Miras / Narkoba?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk)
minimal 1 minggu sekali?
a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
6. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
a. Ya
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
7. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan .....................................................................................................
8. Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar B di jamban ?
a. Ya.
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
9. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
a. Ya.
b.Tidak alasan .........................................................................................................
10. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
a. Ya.
b. Tidak, alasan......................................................................................................
11. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?
a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
12. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
a. Ya.
b. Tidak, alasan .....................................................................................................
13. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap
hari ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan ......................................................................................................
14. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?
a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
15. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah
hari?
a. Ya.
b.Tidak,alasan.........................................................................................................
16. Apakah sampah yang anda buang sudah dipilah pilah sesuai jenisnya (organic,
anorganik, sampah lainnya)
a. YaSudah
b. Belum.

G. EKONOMI
1. Berapakah rata-rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
a. <800 per bulan
b. 800 per bulan
c. > 800 per bulan
2. Berapakah rata-rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
a. < 1 juta per bulan
b. 1-2 juta per bulan
c. > 2 juta per bulan
 3. Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencakupi untuk memenuhi kebutuhan
keluarga?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah keluarga mempunya tabungan khusus untuk biaya kesehatan?
a. Ya
. Tidak
5. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk kegiatan rekreasi?
a. Ya
b. Tidak

G. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

1. Apakah menurut keluarga lingkungan tempat tinggal sudah terasa aman ?

a. Ya
b. Tidak, alasan..............
2. Jika keluarga/anggota keluarga ingin melakukan kegiatan di luar Timika, alat
transportasi apakah yang biasa digunakan ?
a. Sepeda kayuh
b. Sepeda motor
c. Mobil
d. Lainnya........................

H. KESEHATAN REMAJA

1. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang?

a. Pengangguran
b. Hal positif: Olahraga, kegiatan rohani.
c. Lainnya: ....................................................................................
2. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan
tentang Narkoba, dan Sex bebas?
a. Pernah
b. Tidak
3. Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra/putri?
a. Ya
b. Tidak
4. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah?
a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga
b. Berbicara ke teman
c. Diam saja
d. Mengalihkan ke perilaku negatif (mabuk, merokok, dll)
e. Lainnya ...............................................................
5. Apakah remaja pernah mendapakatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan
dalam 6 bulan terakhir?
a. Pernah, topiknya .....................
b. Tidak
6. Apakah terdapat organisasi remaja di Tempat anda?
a. Ada
b. Tidak
7. Apakah organisasi remaja di Tempat anda masih aktif?
a. Ya, Setiapkapanpertemuannya.
b. Tidak

I. KESEHATAN LANSIA

1. Apakah terdapat Posyandu Lansia di Tempat anda?

a. Ada
b. Tidak
2. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak
3. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia?
 a. Rematik
b. Hipertensi (Darah tinggi)
c. TBC
d. Diabetes Melitus (Kencing Manis)
4. Masalah kesehatan yang mungkin di keluhkan Gejala
.............................................................................

J. KUISIONER KEPUASAN PELANGGAN

Tanggal:

Petunjuk Pengisian:
Identitas responden akan dirahasiakan oleh peneliti
Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan sejujur-jujurnya

PELAYANAN

1. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di loket?

a.Sangat bagus dan sangat cepat
b.Bagus dan cepat
c.Kurang dan lambat
d.Sangat kurang dan sangat lambat

2. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di balai pengobatan/Poli Umum?

a. Sangat bagus dan sangat cepat
b. Bagus dan cepat
c. Kurang dan lambat
d. Sangat kurang dan sangat lambat

3. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan obat?

a. Sangat bagus dan sangat cepat
b. Bagus dan cepat
c. Kurang dan lambat
d. Sangat kurang dan sangat lambat

4. Bagaimana pendapat Anda tentang perlakuan yang sama (keadilan) dalam mendapatkan
pelayanan?
a. Sangat bagus
b. Bagus
c. Kurang
d. Sangat kurang

5. Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas pelayanan di loket?

a. Sangat bagus
b. Bagus
c. Kurang
d. Sangat kurang

6. Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas balai pengobatan/poli umum?

a. Sangat bagus
b. Bagus
c. Kurang
d. Sangat kurang

7. Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas obat?

a. Sangat bagus
b. Bagus
c. Kurang
 d. Sangat kurang

8. Bagaimana menurut Anda biaya di Balai Pengobatan/Poli umum?

a. Sangat terjangkau
b. Terjangkau
c. Tidak terjangkau
d. Sangat tidak terjangkau

9. Bagaimana pendapat Anda tentang biaya pelayanan dengan pelayanan yang anda dapatkan?
a. Sangat memuaskan
b. Memuaskan
c. Tidak memuaskan
d. Sangat tidak Memuaskan

10. Bagaimana pendapat Anda tentang waktu pelayanan di Balai Pengobatan/Poli Umum?
a. Sangat sesuai jadwal
b. Sesuai jadwal
c. Tidak sesuai jadwal
d. Sangat tidak sesuai jadwal

11. Apakah menurut anda jadwal Balai Pengobatan / Poli umum sudah sesuai keinginan?
a. Sangat sesuai
b. Sesuai
c. Tidak sesuai
d. Sangat tidak sesuai

12. Bagaimana waktu tunngu untuk mendapatkan pelayanan di balai pengobatan / Poli umum?
a. sangat cepat
b. cepat
c. lama
d. sangat lama

13. Bagaimana pendapat Anda tentang kenyamanan lingkungan balai pengobatan/Poli Umum?
a. Sangat nyaman
b. Nyaman
c. Tidak nyaman
d. Sangat tidak nyaman

14. Bagaimana pendapat Anda tentang kebersihan dan kenyamanan ruang tunggu balai
pengobatan/Poli Umum?
a. Sangat nyaman
b. Nyaman
c. Tidak nyaman
d. Sangat tidak nyaman

15. Bagaimana kebersihan di ruang tunggu?

a. Sangat bersih
b. Bersih
c. Kotor
d. Sangat kotor

16. Bagaimana kebersihan di ruang pelayanan Balai Pengobatan?

a. Sangat bersih
b. Bersih
c. Kotor
d. Sangat kotor

17. Bagaimana kebersihan tempat pengambilan obat?

a. Sangat bersih
b. Bersih
c. Kotor
d. Sangat kotor

18. Bagaimana kebersihan kamar mandi di ruang tunggu?

a. Sangat bersih
 b. Bersih
c. Kotor
d. Sangat kotor

19. Bagaimana kebersihan taman di sekitar puskesmas?

a. Sangat bersih
b. Bersih
c. Kotor
d. Sangat kotor

20. Bagaimana pendapat Anda tentang keamanan tempat pelayanan dengan keberadaan satpam?
a. Sangat aman
b. Aman
c. Tidak aman
d. Sangat tidak aman

21. Bagaimana pendapat Anda tentang keamanan penitipan sepeda dan sepeda motor?
a. Sangat aman
b. Bagus
c. Tidak aman
d. Sangat tidak aman

Saran/kritik: