Nomor :-

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja / Praktek Bidan (*)

Kepada
Yth, BUPATI ……………
UP.Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu ……………..
Di
……………..
Dengan Hormat,
Yang Bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Instansi tempat bekerja :
Anggota organisasi Profesi :
Alamat Rumah :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin kerja/izin praktik (*)
(SIKB/SIPB) selaku Bidan pada alamat :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Permohonan (bermaterai cukup)
2. Photo Copy KTP Pemohon
3. Foto Copy STR yang masih Berlaku
4. Photo Copy Ijazah D III Kebidanan, Jika ada ijazah D IV bisa dilampirkan
5. Rekomendasi IBI Cabang Kabupaten Bogor
6. Apabila sebagai PNS/TNI/Karyawan Swasta/Pasca PTT : Lampirkan Photo Copy SK
dimaksud
7. Surat Keterangan dari Pemimpin Fasyankes (RS/Klinik/Puskesmas)
8. Surat Keterangan izin tetangga/lingkungan (bermaterai) cukup dengan 10 tanda tangan
Kepala Keluarga
9. Foto Copy KTP Tetangga sesuai tanda tangan Kepala Keluarga (10 Orang)
10. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
11. Pas Photo ukuran 2x3 (3 Lembar) & 3x4 (1 Lembar) Berlatarbelakang Merah
12. Surat pernyataan akan mematuhi peraturan yang berlaku (bermaterai 6000)
13. Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan data (berkop surat bidan, bermaterai 6000 dan Cap
Bidan)
14. Denah ruangan dan peta lokasi praktek
15. Surat Pernyataan papan praktek (bermaterai 6000)
16. Surat pernyataan Memiliki Tempat Praktek (berkop surat bidan, bermaterai 6000 dan Cap
Bidan)
17. Surat kuasa apabila pengurusan sertifikat dikuasakan kepada orang lain dengan
melampirkan fotocopy KTP yang diberi kuasa

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Bogor, Oktober 2021

Pemohon

Materai Rp. 6000

---------------------------------------
(*) = Coret salah satu