FORMULIR KEANGGOTAAN IBI

RANTING/CABANG IBI KABUPATEN/ KOTA :

PROFINSI :

NAMA

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

:..

ALAMAT RUMAH

:..

...
Telp :Fax :..
NO. KTA / NO. ID
PENDIDIKAN BIDAN
JENIS
Sekolah Bidan
SPR Jur. Kebidanan
PBB. A
PBB. B
PBB. C
DIII
DIV
S2
LAIN-LAIN
Gol. Darah

:..............................................................................
DI

TAHUN LULUS

AB

,
,
,
Nama Kota , Tanggal , Bln,Thn

Nama Anggota

FORMULIR KEANGGOTAAN IBI

RANTING/CABANG IBI KABUPATEN/ KOTA :.
PROFINSI :

NAMA

:..

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

:..

ALAMAT RUMAH

:..

...
Telp :Fax :..
NO. KTA / NO. ID
PENDIDIKAN BIDAN
JENIS
Sekolah Bidan
SPR Jur. Kebidanan
PBB. A
PBB. B
PBB. C
DIII
DIV
S2
LAIN-LAIN
Gol. Darah

:..............................................................................
DI

TAHUN LULUS

AB

,
,
,
Nama Kota , Tanggal , Bln,Thn

Nama Anggota
FORMULIR KEANGGOTAAN IBI
RANTING/CABANG IBI KABUPATEN/ KOTA :.
PROFINSI :

NAMA

:..

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

:..

ALAMAT RUMAH

:..

...
Telp :Fax :..
NO. KTA / NO. ID
PENDIDIKAN BIDAN
JENIS
Sekolah Bidan
SPR Jur. Kebidanan
PBB. A
PBB. B
PBB. C
DIII
DIV
S2
LAIN-LAIN
Gol. Darah

:..............................................................................
DI

TAHUN LULUS

AB

,
,
,
Nama Kota , Tanggal , Bln,Thn

Nama Anggota
FORMULIR KEANGGOTAAN IBI
RANTING/CABANG IBI KABUPATEN/ KOTA :.
PROFINSI :

NAMA

:..

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

:..

ALAMAT RUMAH

:..

...
Telp :Fax :..
NO. KTA / NO. ID
PENDIDIKAN BIDAN
JENIS
Sekolah Bidan
SPR Jur. Kebidanan
PBB. A
PBB. B
PBB. C
DIII
DIV
S2
LAIN-LAIN
Gol. Darah

:..............................................................................
DI

TAHUN LULUS

AB

,
,
,
Nama Kota , Tanggal , Bln,Thn

Nama Anggota
FORMULIR KEANGGOTAAN IBI
RANTING/CABANG IBI KABUPATEN/ KOTA :.
PROFINSI :

NAMA

:..

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

:..

ALAMAT RUMAH

:..

...
Telp :Fax :..
NO. KTA / NO. ID
PENDIDIKAN BIDAN
JENIS
Sekolah Bidan
SPR Jur. Kebidanan
PBB. A
PBB. B
PBB. C
DIII
DIV
S2
LAIN-LAIN
Gol. Darah

:..............................................................................
DI

TAHUN LULUS

AB

,
,
,
Nama Kota , Tanggal , Bln,Thn

Nama Anggota
FORMULIR KEANGGOTAAN IBI
RANTING/CABANG IBI KABUPATEN/ KOTA :.
PROFINSI :

NAMA

:..

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

:..

ALAMAT RUMAH

:..

...
Telp :Fax :..
NO. KTA / NO. ID
PENDIDIKAN BIDAN
JENIS
Sekolah Bidan
SPR Jur. Kebidanan
PBB. A
PBB. B
PBB. C
DIII
DIV
S2
LAIN-LAIN
Gol. Darah

:..............................................................................
DI

TAHUN LULUS

AB

,
,
,
Nama Kota , Tanggal , Bln,Thn

Nama Anggota
FORMULIR KEANGGOTAAN IBI
RANTING/CABANG IBI KABUPATEN/ KOTA :.
PROFINSI :

NAMA

:..

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

:..

ALAMAT RUMAH

:..

...
Telp :Fax :..
NO. KTA / NO. ID
PENDIDIKAN BIDAN
JENIS
Sekolah Bidan
SPR Jur. Kebidanan
PBB. A
PBB. B
PBB. C
DIII
DIV
S2
LAIN-LAIN
Gol. Darah

:..............................................................................
DI

TAHUN LULUS

AB

,
,
,
Nama Kota , Tanggal , Bln,Thn

Nama Anggota
FORMULIR KEANGGOTAAN IBI
RANTING/CABANG IBI KABUPATEN/ KOTA :.
PROFINSI :

NAMA

:..

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

:..

ALAMAT RUMAH

:..

...
Telp :Fax :..
NO. KTA / NO. ID
PENDIDIKAN BIDAN
JENIS
Sekolah Bidan
SPR Jur. Kebidanan
PBB. A
PBB. B
PBB. C
DIII
DIV
S2
LAIN-LAIN
Gol. Darah

:..............................................................................
DI

TAHUN LULUS

AB

,
,
,
Nama Kota , Tanggal , Bln,Thn

Nama Anggota
FORMULIR KEANGGOTAAN IBI
RANTING/CABANG IBI KABUPATEN/ KOTA :.
PROFINSI :

NAMA

:..

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

:..

ALAMAT RUMAH

:..

...
Telp :Fax :..
NO. KTA / NO. ID
PENDIDIKAN BIDAN
JENIS
Sekolah Bidan
SPR Jur. Kebidanan
PBB. A
PBB. B
PBB. C
DIII
DIV
S2
LAIN-LAIN
Gol. Darah

:..............................................................................
DI

TAHUN LULUS

AB

,
,
,
Nama Kota , Tanggal , Bln,Thn

Nama Anggota
FORMULIR KEANGGOTAAN IBI
RANTING/CABANG IBI KABUPATEN/ KOTA :.
PROFINSI :

NAMA

:..

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

:..

ALAMAT RUMAH

:..

...
Telp :Fax :..
NO. KTA / NO. ID
PENDIDIKAN BIDAN
JENIS
Sekolah Bidan
SPR Jur. Kebidanan
PBB. A
PBB. B
PBB. C
DIII
DIV
S2
LAIN-LAIN
Gol. Darah

:..............................................................................
DI

TAHUN LULUS

AB

,
,
,
Nama Kota , Tanggal , Bln,Thn

Nama Anggota
FORMULIR KEANGGOTAAN IBI
RANTING/CABANG IBI KABUPATEN/ KOTA :.
PROFINSI :

NAMA

:..

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

:..

ALAMAT RUMAH

:..

...
Telp :Fax :..
NO. KTA / NO. ID
PENDIDIKAN BIDAN
JENIS
Sekolah Bidan
SPR Jur. Kebidanan
PBB. A
PBB. B
PBB. C
DIII
DIV
S2
LAIN-LAIN
Gol. Darah

:..............................................................................
DI

TAHUN LULUS

AB

,
,
,
Nama Kota , Tanggal , Bln,Thn

Nama Anggota
FORMULIR KEANGGOTAAN IBI
RANTING/CABANG IBI KABUPATEN/ KOTA :.
PROFINSI :

NAMA

:..

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

:..

ALAMAT RUMAH

:..

...
Telp :Fax :..
NO. KTA / NO. ID
PENDIDIKAN BIDAN
JENIS
Sekolah Bidan
SPR Jur. Kebidanan
PBB. A
PBB. B
PBB. C
DIII
DIV
S2
LAIN-LAIN
Gol. Darah

:..............................................................................
DI

TAHUN LULUS

AB

,
,
,
Nama Kota , Tanggal , Bln,Thn

Nama Anggota
FORMULIR KEANGGOTAAN IBI
RANTING/CABANG IBI KABUPATEN/ KOTA :.
PROFINSI :

NAMA

:..

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

:..

ALAMAT RUMAH

:..

...
Telp :Fax :..
NO. KTA / NO. ID
PENDIDIKAN BIDAN
JENIS
Sekolah Bidan
SPR Jur. Kebidanan
PBB. A
PBB. B
PBB. C
DIII
DIV
S2
LAIN-LAIN
Gol. Darah

:..............................................................................
DI

TAHUN LULUS

AB

,
,
,
Nama Kota , Tanggal , Bln,Thn

Nama Anggota
FORMULIR KEANGGOTAAN IBI
RANTING/CABANG IBI KABUPATEN/ KOTA :.
PROFINSI :

NAMA

:..

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

:..

ALAMAT RUMAH

:..

...
Telp :Fax :..
NO. KTA / NO. ID
PENDIDIKAN BIDAN
JENIS
Sekolah Bidan
SPR Jur. Kebidanan
PBB. A
PBB. B
PBB. C
DIII
DIV
S2
LAIN-LAIN
Gol. Darah

:..............................................................................
DI

TAHUN LULUS

AB

,
,
,
Nama Kota , Tanggal , Bln,Thn

Nama Anggota
FORMULIR KEANGGOTAAN IBI
RANTING/CABANG IBI KABUPATEN/ KOTA :.
PROFINSI :

NAMA

:..

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

:..

ALAMAT RUMAH

:..

...
Telp :Fax :..
NO. KTA / NO. ID
PENDIDIKAN BIDAN
JENIS
Sekolah Bidan
SPR Jur. Kebidanan
PBB. A
PBB. B
PBB. C
DIII
DIV
S2
LAIN-LAIN
Gol. Darah

:..............................................................................
DI

TAHUN LULUS

AB

,
,
,
Nama Kota , Tanggal , Bln,Thn

Nama Anggota
FORMULIR KEANGGOTAAN IBI
RANTING/CABANG IBI KABUPATEN/ KOTA :.
PROFINSI :

NAMA

:..

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

:..

ALAMAT RUMAH

:..

...
Telp :Fax :..
NO. KTA / NO. ID
PENDIDIKAN BIDAN
JENIS
Sekolah Bidan
SPR Jur. Kebidanan
PBB. A
PBB. B
PBB. C
DIII
DIV
S2
LAIN-LAIN
Gol. Darah

:..............................................................................
DI

TAHUN LULUS

AB

,
,
,
Nama Kota , Tanggal , Bln,Thn

Nama Anggota
FORMULIR KEANGGOTAAN IBI
RANTING/CABANG IBI KABUPATEN/ KOTA :.
PROFINSI :

NAMA

:..

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

:..

ALAMAT RUMAH

:..

...
Telp :Fax :..
NO. KTA / NO. ID
PENDIDIKAN BIDAN
JENIS
Sekolah Bidan
SPR Jur. Kebidanan
PBB. A
PBB. B
PBB. C
DIII
DIV
S2
LAIN-LAIN
Gol. Darah

:..............................................................................
DI

TAHUN LULUS

AB

,
,
,
Nama Kota , Tanggal , Bln,Thn

Nama Anggota
FORMULIR KEANGGOTAAN IBI
RANTING/CABANG IBI KABUPATEN/ KOTA :.
PROFINSI :

NAMA

:..

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

:..

ALAMAT RUMAH

:..

...
Telp :Fax :..
NO. KTA / NO. ID
PENDIDIKAN BIDAN
JENIS
Sekolah Bidan
SPR Jur. Kebidanan
PBB. A
PBB. B
PBB. C
DIII
DIV
S2
LAIN-LAIN
Gol. Darah

:..............................................................................
DI

TAHUN LULUS

AB

,
,
,
Nama Kota , Tanggal , Bln,Thn

Nama Anggota
FORMULIR KEANGGOTAAN IBI
RANTING/CABANG IBI KABUPATEN/ KOTA :.
PROFINSI :

NAMA

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

ALAMAT RUMAH

...
Telp :Fax :..
NO. KTA / NO. ID
PENDIDIKAN BIDAN
JENIS
Sekolah Bidan
SPR Jur. Kebidanan
PBB. A
PBB. B
PBB. C
DIII
DIV
S2
LAIN-LAIN
Gol. Darah

:..............................................................................
DI

TAHUN LULUS

AB

,
,
,
Nama Kota , Tanggal , Bln,Thn

Nama Anggota
REKAPITULASI DATA ANGGOTA CABANG
IBI CABANG KABUPATEN/KOTA
:
PROPINSI
:
PER
:
No NO KTA/
Nama
Tempat/
NO ID
Tgl Lahir

Alamat Rumah

Pendidikan
Bidan
D- D-IV
III

1.

RISDANI

BAYU, 13
JUNI 1989

BAYU

2.

WULANDARI

MEDAN, 01
MEI 1988

BANDA MASEN

3.

NUR AMNA

KANDANG,
12 JULI 1990

KANDANG

4.

SHEILA AULIA
SARI

KANDANG

5.

CUT AFRIANA
DEWI

6.

FIRDAUSI
NUZULA

7.

EKA SRI
MAULIZA

8.

FATMAWATI

9.

MAINIZAR

LHOKSEUM
AWE, 14
MARET 1988
KANDANG,
06 APRIL
1989
KR.
GEUKUH, 18
JANUARI
1990
LHOKSEUM
AWE, 16
OKTOBER
1988
MEDAN, 02
AGUSTUS
1988
BAYU, 30
MEI 1980

SYAMTALIRA
BAYU

10.

WAHYUNI

BULOH
BLANG

CUNDA

KANDANG

TP. TEUNGOH

MON GEUDONG

KP. JAWA LAMA

Gol
Darah

AB

11.

NURISMAWATI

12.

RISKI AMALIA

13.

JULIA DWI
ALFIRA

14.

RINA RISKINA

15.

NINI SYARTIKA

16.

SILVIA
FEBRIANA

17.

NUR LAILA
FAJRI

18.

SISKA
ANDRIANI

19.

ULFA JUNIAR

20.

RANDA
RIANDA

21.

NURUL MILZA

ARA,01
AGUSTUS
1988
MEURAKSA
, 16 APRIL
1991

BULOH
BLANG
ARA, 04
APRIL 1989
LHOKSEUM
AWE, 29
JULI 1986
GEUDONG,
10
FEBRUARI
1992
ALUE
KRINYAI, 17
AGUSTUS
1990
LHOKSEUM
AWE, 18
FEBRUARI
1992
KRUENG
PASE, 21
NOVEMBER
1990
PURWARSA
RI, 09
SEPTEMBE
R 1989
MEURUDU,
26 JUNI 1992

KEUDE ACEH

KUTA MAKMUR

KR. GEUKUH

GEUDONG

LANCANG
GARAM

CUNDA

SYAMTALIRA
ARUN

SYAMTALIRA
ARON

BANDA SAKTI

KUALA
TP. TEUNGOH
SIMPANG,
28 JUNI 1990
KUALA
CUNDA

O+

22.

ERA
NOVARIANI

23.

YUSNITA

24.

MIFTAHUL
JANNAH

25.

ANGGIE
SANIVATI

26.

DIRA SUKMA

27.

JAMALIAH

28.

RIZKI
RAMAZHANI

SIMAPANG,
17 JUNI 1989
T.
BIREUEN
MANYANG,
23 JUNI 1991
COT
DARUSSALAM
SEURANI,
24 MARET
1990
MATANG
LHOKSEUMAWE
MEUNYE,
08 MEI 1990
PANTON
LABU, 12
JULI 1991
LHOKSUKO
N,16
OKTOBER
1990
GLP.
BUNGKUK,
13 JULI 1990
PANTON
LABU, 23
MARET 1991

HAGU TEUNGOH

LHOKSUKON

LHOKSEUMAWE

BATU PHAT