PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN DELI SERDANG

UPT PUSKESMAS LUBUK PAKAM
Jl. Diponegoro Lubuk Pakam Kode Pos 20511
email : puskesmaslubukpakam@gmail.com

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN/ KOTA : DELI SERDANG

PUSKEMAS : UPT PUSKESMAS LUBUK PAKAM
KECAMATAN : LUBUK PAKAM
KARTU KESEHATAN LINGKUNGAN
No. Indeks : …………………………………………………………………………………………………………….

NAMA PASIEN/ KLIEN : ……………………………………………………. NAMA KK : ………………………

UMUR : ……………………………………………………….. (H/B/T)
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI/ PEREMPUAN
AGAMA : ………………………………………………………………………………………………
PEKERJAAN : ……………………………………………………………………………………………..
ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………..
DUSUN : …………………………………………… RT/RW : ………………….
DESA ; ………………………………………………………………………………….
GOLONGAN : UMUM/AKSES/LAIN-LAIN : …………………………………………………..

TANGGAL KONSELING / MASALAH