FORMULIR PENDAFTARAN
ANGGOTA BARU
Nama lengkap
NIK
TTL
Alamat
Kelurahan
Kecamatan
Kota/ Kab
Provinsi
No. Telp
No. HP
Sister
Majelis Ta'lim
KOSSUMA
(*Beri tanda
centang pada kolom yang tersedia)
Mubalighoh
Motivator
Pengusaha
Kudus,
Pimpinan Daerah Salimah
Kabupaten Kudus
2016
Peserta
Keterangan :
Setelah formulir pendaftaran ini diisi lengkap, dikirim ke email
salimahkudus@gmail.com
Dengan konfirmasi ke 0856 4051 2404 (Dewi/ Humas Salimah Kab. Kudus)