Anda di halaman 1dari 1

PIMPINAN DAERAH

PERSAUDARAAN MUSLIMAH (SALIMAH)


KABUPATEN KUDUS
Sekretariat : Peganjaran Rt.03/Rw.04, Bae, Kudus, Hp: 085740238390/
085640512404

FORMULIR PENDAFTARAN
ANGGOTA BARU
Nama lengkap

NIK

TTL

Alamat

Kelurahan

Kecamatan

Kota/ Kab

Provinsi

No. Telp

No. HP

Program yang diminati*:

Sister
Majelis Ta'lim
KOSSUMA
(*Beri tanda
centang pada kolom yang tersedia)
Mubalighoh
Motivator
Pengusaha

Kudus,
Pimpinan Daerah Salimah
Kabupaten Kudus

Yuliana Dewi Rahmawati, S.T.,


M.Si
Ketua

2016

Peserta

Keterangan :
Setelah formulir pendaftaran ini diisi lengkap, dikirim ke email
salimahkudus@gmail.com
Dengan konfirmasi ke 0856 4051 2404 (Dewi/ Humas Salimah Kab. Kudus)

Anda mungkin juga menyukai