Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Lampiran 1 - Formulir Kesediaan Melanjutkan Kerjasama

    Diunggah oleh

    DILA
    50 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    Lampiran 1 - Formulir Kesediaan Melanjutkan Kerjasama.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    50 tayangan2 halaman

    Lampiran 1 - Formulir Kesediaan Melanjutkan Kerjasama

    Diunggah oleh

    DILA

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MELANJUTKAN

    KERJASAMA

    Yang bertanda tangan dibawah ini :


    Nama
    :

    Jabatan
    :

    Nama PPK Tk.I :


    ..
    .
    Jenis

    Waktu Pelayanan
    Hari

    Klinik / Praktek Bersama / Praktek Perorangan *


    :

    .. Hari / Minggu,

    Jam /

    Alamat
    : Kelurahan
    ..
    Kecamatan . Kabupaten/Kota
    *...
    Kode POS ..

    Menyatakan bersedia / tidak bersedia* melanjutkan kerjasama


    menjadi Penyedia Pelayanan Kesehatan bagi Peserta BPJS
    Kesehatan.
    Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
    mestinya
    , 2016
    Yang Membuat
    Pernyataan

    Materai
    6000 &
    Stempel
    Faskes

    ..
    Keterangan :
    *Coret yang tidak perlu

    Anda mungkin juga menyukai