RSUD AL-MULK
DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI
SURAT KETERANGAN SEHAT ROHANI
Nomor : ……. / ……. / …….. / ……. / …….
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………