Bandung,………………………………………

Nomor :
Lampiran : 1(satu) berkas Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Pengesahan Dokumen Izin Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Salon Kecantikan Jl. Supratman No. 73
Di –
Bandung

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Badan Hukum :……………………………………………………………… …………………
Nama Pemohon :………………………………………………………………………….……....
Jabatan :…………………………………………………………………………………
Alamat :
Jl……………………………………………………….RT…………RW………
Kelurahan…………………………………....Kecamatan……………………….
Telepon………………………………………Kode Pos…………………………
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan pengesahan dokumen sebagai salah satu
persyaratan izin Penyelenggaraan Salon Kecantikan sebagai berikut :
Nama : Salon Kecantikan………….…………………………………………………….
Alamat :
Jl…………………………………………….RT…………RW…………………
Kelurahan…………………………………....Kecamatan…………………………
Telepon………………………………….Kode Pos……………..………………
Penanggung Jawab :……………… ……………………………………………………………………
Sertifikat Ahli Kecantikan Rambut/Kulit Tingkat *) :………………………………………………………
Klasifikasi Salon : Pratama/ Madya/ Utama *)........................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Penanggung jawab salon melengkapi :
a. Rekomendasi dari Organisasi Ahli Kecantikan Kota Bandung
b. Fotokopi Sertifikat Kompetensi (untuk penggunaan alat)
c. Fotokopi ijazah nasional pendidikan dan atau sertfikat pelatihan ahli Kecantikan dari lembaga
pendidikan yang diakui oleh pemerintah
2. Salon Kecantikan tipe Utama yang menggunakan alat dan teknologi untuk perawatan wajah dan
badan harus melampirkan :
a. Surat pernyataan kesediaan sebagai dokter konsultan bermaterai (dokter spesialis Kulit
kelamin)
b. Fotokopi SIP di Kota Bandung yang masih berlaku
3. Daftar sarana, Peralatan dan kosmetik yang digunakan
4. Jenis pelayanan yang diberikan
5. Denah Ruangan beserta ukuran dan Denah Lokasi Salon
6. Rekomendasi dari Puskesmas Setempat dan analisa pemeriksaannya
7. Fotokopi Surat Izin Salon yang lama (bagi yang perpanjangan izin)

Pemohon

Materai 6000

(.………………………………)
Nama : Salon Kecantikan….…………………………………....………………………………………………
Alamat :
Jl…………………………………………...………………….RT………………….…RW…………….
Kelurahan………………………………….…….....Kecamatan……………….………...................……
Wilayah Kerja Puskesmas………………………………………………………………………………..
Telepon…………………………………………………..Kode Pos…..........………………………….

DENAH LOKASI

DENAH RUANGAN

Pemilik

(.………………………………)
Nama Jelas, Tanda Tangan, Cap
 DAFTAR KETENAGAAN SALON KECANTIKAN

Nama : Salon Kecantikan….…………………………………....………………………………………………

Alamat :
Jl…………………………………………...………………….RT………………….…RW…………….
Kelurahan………………………………….…….....Kecamatan……………….………...................……
Wilayah Kerja Puskesmas………………………………………………………………………………..
Telepon…………………………………………………..Kode Pos…..........……………………………

NO NAMA JABATAN PENDIDIKAN

Pemilik

(.………………………………)
Nama Jelas, Tanda Tangan, Cap
 DAFTAR PERALATAN YANG DIGUNAKAN

Nama : Salon Kecantikan….…………………………………....………………………………………………

Alamat :
Jl…………………………………………...………………….RT………………….…RW…………….
Kelurahan………………………………….…….....Kecamatan……………….………...................……
Wilayah Kerja Puskesmas………………………………………………………………………………..
Telepon…………………………………………………..Kode Pos…..........………………………….

NO NAMA/JENIS ALAT KEGUNAAN JUMLAH

Pemilik

(.………………………………)
Nama Jelas, Tanda Tangan, Cap
 DAFTAR KELENGKAPAN SARANA

Nama : Salon Kecantikan….…………………………………....………………………………………………

Alamat :
Jl…………………………………………...………………….RT………………….…RW…………….
Kelurahan………………………………….…….....Kecamatan……………….………...................……
Wilayah Kerja Puskesmas………………………………………………………………………………..
Telepon…………………………………………………..Kode Pos…..........……………………

NO NAMA/JENIS SARANA KEGUNAAN JUMLAH

Pemilik

(.………………………………)
Nama Jelas, Tanda Tangan, Cap
 DAFTAR KOSMETIK YANG DIGUNAKAN

Nama : Salon Kecantikan….…………………………………....………………………………………………

Alamat :
Jl…………………………………………...………………….RT………………….…RW…………….
Kelurahan………………………………….…….....Kecamatan……………….………...................……
Wilayah Kerja Puskesmas………………………………………………………………………………..
Telepon…………………………………………………..Kode Pos…..........……………………

NOMOR
NO NAMA KOSMETIK FUNGSI/KEGUNAAN JUMLAH REGISTRASI
BPOM

Pemilik

(.………………………………)
Nama Jelas, Tanda Tangan, Cap
 JENIS PELAYANAN

Nama : Salon Kecantikan….…………………………………....………………………………………………

Alamat :
Jl…………………………………………...………………….RT………………….…RW…………….
Kelurahan………………………………….…….....Kecamatan……………….………...................……
Wilayah Kerja Puskesmas………………………………………………………………………………..
Telepon…………………………………………………..Kode Pos…..........……………………

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp) KETERANGAN

Pemilik

(.………………………………)
Nama Jelas, Tanda Tangan, Cap
 SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :……………………………………………………………………………………………………..

Alamat : Jl…………………………………………………………………………………………………..

RT……….RW………..Telepon/Hp……………………………………………………………….

Kelurahan…………………………………Kecamatan……………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir :…………………………………………………………………………………………………….

Sertifikat yg dimiliki/Thn Lulus : ………………………………….Tahun…………………………………………………

Ahli Kecantikan : Kulit / Rambut *)

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung jawab pada :

Nama : Salon Kecantikan………………………………………….……………………………………..

Alamat : Jl……………………………………………………………………………………..….………

RT………………RW……………………………..Telepon/HP……………………………….

Kelurahan………………………………………………….….Kecamatan……………….………

Wilayah Kerja Puskesmas………………………………………………………………………..

Dimulai sejak Salon Kecantikan tersebut melaksanakan kegiatan.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Bandung,……………………….
Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(.………………………………)

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PENGANGKATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :……………………………………………………………………………………………………..

Alamat : Jl…………………………………………………………………………………………………..

RT……….RW………..Telepon/Hp……………………………………………………………….

Kelurahan…………………………………Kecamatan……………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir :…………………………………………………………………………………………………….

Jabatan : ……………………………………………………………………………………..……………..

Dengan ini mengangkat yang namanya tercantum di bawah ini :

Nama Lengkap :……………………………………………………………………………………………………..

Alamat : Jl…………………………………………………………………………………………………..

RT……….RW………..Telepon/Hp……………………………………………………………….

Kelurahan…………………………………Kecamatan……………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir :…………………………………………………………………………………………………….

Sertifikat yg dimiliki/Thn Lulus : ………………………………….Tahun…………………………………………………

Ahli Kecantikan : Kulit / Rambut *)

Untuk menjadi penanggung jawab pada salon ………………………………………………………………………………

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipertanggungjawabkan jika kelak terjadi hal-hal

yang tidak diharapkan.

Bandung,……………………….
Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(.………………………………)

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN TENAGA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :……………………………………………………………………………………………………..

Alamat : Jl…………………………………………………………………………………………………..

RT……….RW………..Telepon/Hp……………………………………………………………….

Kelurahan…………………………………Kecamatan……………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir :…………………………………………………………………………………………….

Pendidikan/Tahun Lulus : ………………………………….Tahun…………………………………………………

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai tenaga pelaksana Kecantikan Kulit/ Rambut *) pada :

Nama : Salon Kecantikan ………………………………………..……………………………………….

Alamat : Jl…………………………………………………………………………………………………..

RT……….RW………..Telepon/Hp……………………………………………………………….

Kelurahan…………………………………Kecamatan…………………………………………….

Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………………………………..

Dimulai sejak Salon Kecantikan tersebut melaksanakan kegiatan .

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Bandung,……………………….
Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(.………………………………)

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN

MENTAATI PERATURAN YANG BERLAKU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ……………………………………………………………………………………………………..

Alamat : Jl……………………………………………………………………………………………………

RT………………RW……………………………..Telepon/HP…………………………………

Kelurahan………………………………………………….….Kecamatan……………….………..

Jabatan : Pemilik Salon Kecantikan

2. Nama : ……………………………………………………………………………………………………

Alamat : Jl……………………………………………………………………………………..……………

RT………………RW……………………………..Telepon/HP…………………………………

Kelurahan………………………………………….….Kecamatan……......………….…………..

Jabatan : Penanggung Jawab Salon Kecantikan

Dalam hal ini bertindak atas nama Salon Kecantikan ……………….…………………….…………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa Kami bersedia dan sanggup mentaati semua peraturan yang berlaku dalam

penyelenggaraan salon dan apabila melanggar ketentuan tersebut kami siap menerima sanksi yang telah ditetapkan.

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dapat dipertanggungjawabkan jika kelak terjadi hal-hal

yang tidak diharapkan.

Bandung,……………………….
Yang Membuat Pernyataan
1. Pemilik Salon 2. Penanggung Jawab Salon

Materai 6000 Materai 6000

(.………………………………) (.………………………………)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………………………..

Alamat : Jl……………………………………………………………………………………………………

RT………………RW……………………………..Telepon/HP………………………………….

Kelurahan………………………………………………….….Kecamatan……………….….....….

Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………..

No. SIP/Masa Berlaku : ………………………………………………………..….……Tanggal.........…..………………...

Alamat Praktek : Jl……………………………………………………………………………………………………

RT………………RW……………………………..Telepon/HP………………………………….

Kelurahan…………………………………………...Kecamatan…………………………………..

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi Dokter Konsultan untuk :

Nama : Salon Kecantikan………………………………………….………………………………………

Alamat : Jl…………………………………………………………………………………………………..

RT………………RW……………………………..Telepon/HP………………………………….

Kelurahan………………………………………….Kecamatan………………………………….

Wilayah Kerja Puskesmas…………………………………………………………………………

Dan saya hanya melakukan praktek kedokteran sesuai dengan Surat Izin Praktek yang saya miliki serta tidak akan

melakukan praktek kedokteran di sarana tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Bandung,……………………….
Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(.………………………………)
 Bandung,…………………………………………

Nomor :
Lampiran : 1(satu) berkas Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Izin Salon Kecantikan Kepala DPMPTSP Kota Bandung
Jl. Cianjur No. 34
Di –
Bandung

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Badan Hukum :……………………………………………………………… …………………………………….
Nama Pemohon :………………………………………………………………………….……........……………….
Jabatan :……………………………………………………………………………………………………..
Alamat : Jl………………………………………………………………………….RT…………RW……..
Kelurahan…………………………………....Kecamatan………………………………………..
Telepon………………………………………………….Kode Pos……………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Salon Kecantikan sebagai berikut :
Nama : Salon Kecantikan………….………………………………………………..……………………..
Alamat : Jl…………………………………………………………………….RT…………RW…………..
Kelurahan…………………………………....Kecamatan………………………………………..
Telepon………………………………………………….Kode Pos……………..………………..
Penanggung Jawab :……………… …………………………………………………………………………………….
sertifikat Ahli Kecantikan Rambut/Kulit Tingkat *) :……………………………………………………………………….
Klasifikasi Salon : Pratama/ Madya/ Utama *)......................................................................................……………………..

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Scan Nomor Induk Berusaha (NIB);
2. Scan e-KTP direktur perusahaan / pemilik perorangan;
3. Scan NPWP;
4. Scan Bukti Pelunasan PBB tahun terakhir
5. Scan Daftar Ketenagaan
6. Scan Surat Keterangan berbadan sehat (asli) dari Dokter yang memiliki SIP
7. Scan Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan yang berlaku dalam penyelenggaraan salon
kecantikan yang ditandatangani oleh Pemilik dan Penanggung jawab
8. Scan Bukti Kepemilikan/penggunaan tanah/surat perjanjian kontrak.
9. Scan Surat Pengangkatan sebagai Penanggung Jawab Salon
10. Scan Surat Pernyataan bersedia sebagai Penanggung Jawab Salon (bermaterai)
11. Scan Surat pernyataan kesanggupan sebagai tenaga pelaksana
12. Scan Pengesahan Dokumen dari Dinas Kesehatan

Bandung,……………………….
Pemohon

Materai 6000

(.………………………………)
 KLASIFIKASI, KEWENANGAN, PERINGKAT KEAHLIAN DAN FASILITAS MINIMAL YANG HARUS DIMILIKI OLEH SALON KECANTIKAN DIBIDANG KESEHATAN
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL BINA GIZI DAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
NOMOR : HK. 01.01/BI.4/4051/2011 TENTANG PEDOMAN PENYELENGGARAAN SALON KECANTIKAN DI BIDANG KESEHATAN

TATA PERINGKAT
KLASIFIKASI KEWENANGAN FASILITAS MINIMAL
KECANTIKAN KEAHLIAN
1. Menerapkan lingkungan kerja bersih dan aman sesuai prinsip kesehatan dan
keselamatan kerja 1. Luas ruangan minimal 9 m²
2. Jumlah kursi perawatan rambut minimal 2
2. Melakukan persiapan dan pengemasan kerja buah
3. Melakukan komunikasi di tempat penerimaan tamu dengan pelanggan dan Penata Kecantikan 3. Jumlah tempat tidur perawatan kulit
KULIT teman sejawat Kulit Junior ( Junior minimal 1 buah
4. Merawat wajah tidak bermasalah Beautician) 4. Wastafel : 1 buah
PRATAMA 5. Merias wajah sehari-hari pagi dan malam 5. Alat pemadam kebakaran sederhana
6. Merawat tangan dan mewarnai kuku (menikur) 6. Perlengkapan P3K
7. Peralatan Tata Rias dan Kecantikan yang
7. Merawat kaki dan mewarnai kuku (pedikur) sesuai
1. Mencuci rambut
penata Kecantikan
2. Merawat Kulit Kepala dan rambut
RAMBUT Rambut Junior
3. Mengeringkan rambut dengan alat pengering (Stylist Junior)
4. Menata sanggul hair piece
1. Menerapkan lingkungan kerja bersih dan aman sesuai prinsip kesehatan dan
keselamatan kerja 1. Luas ruangan minimal 30 m²
2. Jumlah kursi perawatan rambut minimal 4
2. Melakukan persiapan dan pengemasan kerja buah
3. Melakukan komunikasi di tempat penerimaan tamu dengan teman sejawat, 3. Jumlah tempat tidur perawatan kulit
pimpinan dan staf minimal 2 buah
4. Mengkoordinasikan tugas-tugas salon Penata Kecantikan 4. Wastafel : 1 buah
KULIT
5. Merawat wajah berkomedo, berpigmentasi dan kering kasar secara manual Kulit (Beautician) 5. Toilet : 1 buah
MADYA 7. Merias wajah geriatrik 6. Alat pemadam kebakaran sederhana
8. Merias wajah sikatriks (cacat) 7. Perlengkapan P3K
8. Peralatan Tata Rias dan Kecantikan yang
9. Menghilangkan bulu yang tidak dikehendaki (depilasi) sesuai
10. Penambahan bulu mata
1. Memangkas rambut
Penata Kecantikan
RAMBUT 2. Mengeringkan rambut Rambut (Stylist)
3. Mempratata rambut
 4. Menata Rambut
5. Mengecat Rambut Uban
6. Merawat dan menata sanggul cemara
1. Menerapkan lingkungan kerja bersih dan aman sesuai prinsip kesehatan dan
keselamatan kerja 1. Luas ruangan minimal 50 m²
2. Jumlah kursi perawatan rambut minimal 6
2. Melakukan persiapan dan pengemasan kerja buah
3. Jumlah tempat tidur perawatan kulit
3. Melakukan komunikasi di tempat kerja Penata Kecantikan minimal 3 buah
KULIT 4. Mengkoordinasikan tugas-tugas di salon Kulit Senior (Senior dengan penyekat atau merupakan kabin
5. Merawat wajah berkomedo, berpigmentasi , Dehidrasi, Menua dengan Beautician)
Teknologi 4. Wastafel : 1 buah
6. Merias Wajah Foto/TV/Film berwarna/hitam putih 5. Kamar Mandi&Toilet : 1 buah
UTAMA 7. Merias wajah karakter dan fantasi 6. Alat pemadam kebakaran sederhana
8. Merawat Badan dengan tengan teknologi dan secara tradisional 7. Perlengkapan P3K
8. Peralatan Tata Rias dan Kecantikan yang
1. Menata sanggul daerah sesuai
2. Menata rambut panjang/sanggul modern
3. Memangkas disain Penata Kecantikan
RAMBUT Rambut Senior (Senior
4. Mewarnai disain
Stylist)
5. Mengeringkan rambut dengan alat pengering genggam
6. Mengeriting Disain
7. Mempratata dan menata disain