UPT PUSKESMAS ....................................................

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kota
Bandung
Jl.Supratman No.73
di –
Bandung

REKOMENDASI
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................................
NIP : ...........................................................................................
Pangkat / Gol :. ..........................................................................................
Jabatan : ...........................................................................................
Dengan ini menerangkan bahwa setelah melakukan pemeriksaan setempat kepada :
Nama Salon : ........................................................................................
Alamat Salon : Jl ....................................................................................
RT/RW ...............................Kelurahan .............................
Kecamatan ......................................................................
Wilayah Kerja Puskesmas ................................................
Telepon ..............................Kode Pos ...............................
Dengan ini menyatakan bahwa Salon tersebut diatas :
1. Memenuhi persyaratan dan dapat direkomendasikan untuk diberikan Surat Izin
Salon. *)
2. Tidak memenuhi persyaratan untuk diberikan rekomendasi Surat Izin Salon.*)
3. Analisa Pemeriksaan Salon terlampir.

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, .................................

Kepala UPT Puskesmas .......................

..........................................................
NIP.

*) Pilih salah Satu

 ANALISA PEMERIKSAAN SALON

Nama Salon : ...................................................................................................

Alamat Salon : Jl................................................................................................
RT/RW.................Telp................................................................
Kel.....................................................Kec...................................
Wilayah kerja UPT Puskesmas....................................................
Nama Pemilik : ...................................................................................................
Tgl Pemeriksaan : ..................................................................................................

I. Ketenagaan
1. Penanggung Jawab : .....................................................................................
2. Pelaksana
Salon : 1...................................................................................
2..................................................................................

II. Sarana
No Jenis Tenaga Yang Ada Standar Keterangan
1. Ruang Tunggu Ada
2. Ruang Perawatan Rambut +/-
3. Ruang Perawatan Kulit +/-
4. Wastafel Ada
5. Ruang Administrasi Ada
6. Toilet Ada
7. Buku Administrasi Ada
8. P3K Ada
9. Peralatan Sesuai
Kebutuhan

III. Prasarana dan Pengelolaan Lingkungan

No Jenis Prasarana Yang Ada Standar

1. Pencahayaan Pencahayaan disesuaikan dengan jenis ruangan

Ventilasi Ventilasi cukup
APAR Disesuaikan dengan luas ruangan
2. Instalasi penerangan Listrik/Lampu Emergency/Genset
3. Instalasi Air Bersih Ada
4. Sarana Komunikasi Ada
5. Sarana pembuangan Tempat Sampah (Domestik & B3), Septic tank,
limbah yang memenuhi Pembuangan sampah
syarat
6. Papan Nama Salon ada

IV. Kesimpulan
1. Ketenagaan : sesuai / tidak sesuai standar
2. Bangunan/Sarana : sesuai / tidak sesuai standar
3. Prasarana&Pengelolaan Lingkungan : sesuai / tidak sesuai standar
4. Peralatan : sesuai / tidak sesuai standar

V. Saran
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Petugas Pemeriksa
1. 2. 3.

..................................... .............................. ...............................