01.FM.KPPI.

RSY-003

SURVEILANS INFEKSI RUMAH SAKIT

TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RSU YARSI

Ruangan :………………………………………. Tgl masuk/Jam : ........... /.........

Departemen :……………………………………….

I. Identitas Pasien
1. No RM : ......................................
2. Nama Pasien : ......................................
3. Tanggal Lahir : ......................................
4. Jenis Kelamin : L/ P
5. BB / TB : ………..Kg/………Cm
(Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)

II. Diagnosa masuk : .......................................................................

III. Cara masuk RS : IGD/ Poliklinik/ Rujukan/........................... (lingkari untuk yang sesuai)

IV. Tempat dirawat dan nama dokter yang merawat:

1. Ruang ..........................Tgl............ Jam....... s/d Tgl.............. Jam.......... dr..................
2. Ruang ..........................Tgl............ Jam....... s/d Tgl.............. Jam.......... dr..................
3. Ruang ..........................Tgl............ Jam....... s/d Tgl.............. Jam.......... dr..................
4. Ruang ..........................Tgl............ Jam....... s/d Tgl.............. Jam.......... dr..................

V. Faktor resiko selama dirawat

Diabetes melitus Obesitas Lanjut usia
Gangguan faal hati (HbsAg /HCV positif) Gizi buruk Perokok
Gangguan sistem kekebalan tubuh Keganasan Bayi partus normal (ya/tdk)
Tanggal pemasangan Total Tanggal
No Jenis tindakan Lokasi Keterangan
Mulai s/d Hari Infeksi
1 2 3 4 5 6
1 Intra vena kateter
Vena Sentral

Vena Perifer

Arteri

Umbilikal
Tujuan Pemasangan
Pemberian : Antibiotik/ sitostatika/.............................
Tranfusi : WB/PRC/FFP/TC
Nutrisi parenteral :................................................................
Terapi cairan : RL/ Nacl 0.9%/ Kaen 3B/.......................

Kultur Ya Tidak
Jika Ya kultur ke 1. Tgl..................... Hasil.......................................
2. Tgl.................... Hasil.......................................
2 Urine kateter

Suprapubik kateter

Pemeriksaan Urin: Ya, tanggal............... Tidak

Hasil :...........................................

Kultur Ya Tidak
Jika Ya kultur ke 1. Tgl.....................Hasil.......................................
2. Tgl.....................Hasil.......................................
3 1 2 3 4 5 6
Ventilasi Mekanik
Endotrakeal Tube

Trakeostomi

1
 01.FM.KPPI.RSY-003

Demam : ≥ 38°C Ya, bila Ya hari ke........setelah pemasangan ventilator Tidak

Sekresi dahak : Purulen Ya Tidak
PO2/FiO2 : > 240 mmHg hari ke.........setelah pemasangan ventilator
< 240 mmHg hari ke.........setelah pemasangan ventilator
Foto thorax : Infiltrat Merata Patchy Terlokalisir
Kultur Ya Tidak
Jika Ya kultur ke 1. Tgl.....................Hasil.......................................
2. Tgl.....................Hasil.......................................

4 Lain-lain ..................
Drain/ IABP/ CVVH

VI. TINDAKAN / OPERASI

Operasi Ya Tidak Tanggal Operasi :..........................................
Tindakan Operasi :............................................... Dr. Operator :..........................................
Dr. Konsultan :............................................... Emergensi Ya Tidak
Jenis Operasi : Bersih Bersih terkontaminasi Jenis Anestesi Umum Spinal
Tercemar Kotor Lokal

Kamar Operasi :......................................................... Trauma tindakan Ya Tidak

Urutan ke :......................................................... Prosedur Multipel c Ya c Tidak
Implan Ya Tidak ASA Score 1 c2 3 c4 5
Lama Operasi :………………………………………
Kultur Ya Tidak SPV kamar operasi
Jika Ya kultur ke 1. Tgl...................Hasil.................
2. Tgl...................Hasil.................

(……………………………..)

VII. PEMANTAUAN POST OPERASI

Hari ke 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Suhu >38°C
Drainase
Fistula
Pus
Perforasi
Kultur Ya Tidak. Jika Ya kultur ke ........ Tgl....................Hasil........................................................

VIII. PEMAKAIAN ANTIBIOTIK

Nama obat Tanggal Dosis PO/IV/IM/ Indikasi
Pengobatan Profilaksis
1. ............s.d...........
2. ............s.d...........
3. ............s.d...........
4. ............s.d...........

IX. DIAGNOSA AKHIR

Tgl. Pasien keluar RS / Meninggal : ..............................................................................
Pindah ke RS : ..............................................................................
Diagnosa Akhir : ..............................................................................

IPCLN IPCN IPCD

Nama: ID: Nama: ID: Nama: ID:

Catatan :
1. Formulir ini berada dalam status rekam medik pasien.
2. Diisi oleh IPCLN/ perawat yang bertanggung jawab pada pasien tersebut.
3. Diperiksa oleh perawat pengendali infeksi setiap hari (IPCLN/ IPCN)