Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Jakarta 1

Jurusan Kebidanan
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tingkat :
Tempat Praktek :

ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN TRIMESTER …..

PADA NY……………… DI ……………….

Kunjungan : (Ke Berapa)

No. RM :

Tanggal :

Pukul :

1.Data Subyektif

A. Biodata
Nama Klien :................................ Nama Suami :...............................
Umur :................................ Umur :...............................
Agama :................................ Agama :...............................
Suku/Bangsa :................................ Suku/Bangsa :...............................
Pendidikan :................................ Pendidikan :...............................
Pekerjaan :................................ Pekerjaan :...............................
Alamat/ Tlp :................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
B. Alasan Kunjungan
Pertama/Ulang/dengan keluhan
Gravida :
Usia Kehamilan: bulan
Keluhan
Utama : ..............................................................................................................................
.............................................................................................................................................

1
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Jakarta 1
Jurusan Kebidanan
.............................................................................................................................................
...............
C. Riwayat Menstruasi
- Menarche : Usia ….. tahun
- Menstruasi : Siklus : 25/28/30 hari Lama : 5/7/10 hari
- Banyak : …… ganti pembalut/hari
- Teratur/Tidak :
- Dismenore : Ya/Tidak
- Konsistensi : Cair/Padat
- HPHT : Taksiran Persalinan (TP) :
Tanggal :..................................................................
Lama :..................................................................
Banyak :..................................................................
Konsistensi :..................................................................

D. Hasil Tes Kehamilan : HCG (+/-)

Tanggal Tes :..................................................................
E. Pergerakan Fetus
Dirasakan pertama kali usia :...................................................
Pergerakan fetus dalam 12 jam terakhir :..........x/12 jam
F. Kebiasaan Sehari-hari
1. Pola Makan
a. TM I ………………………………………………………………………….
b. TM II …………………………………………………………………………
c. TM III ………………………………………………………………………...
2. Menu makanan sehari hari :
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Perubahan makan yang dialami (termasuk ngidam, nafsu makan, dll)
………………………………………………………………………………………...

2
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Jakarta 1
Jurusan Kebidanan
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
3. Pola Eliminasi
BAK : .......................................................................................................
BAB : .......................................................................................................
4. Aktivitas : …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………(Dibantu/tidak)
5. Pola istirahat dan tidur
Tidur siang :..........................jam
Tidur malam :..........................jam
6. Kebiasaan Olahraga : x/minggu
Jenis Olahraga :
G. Riwayat Imunisasi
Imunisasi Tanggal Status Imunisasi TT
TT1
TT2
TT3
TT4
TT5

Alasan tidak melakukan imunisasi : ……………………………………………

H. Riwayat KB
Kontrasepsi yang pernah digunakan : …………………………………………
Lama penggunaan : …….Tahun…..Bulan
Efek samping yang dirasakan :
Alasan berhenti :
Kontrasepsi Terakhir :

I. Riwayat Kehamilan sekarang

ANC dimana :.............................................................................................
ANC oleh :............................................................................................

3
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Jakarta 1
Jurusan Kebidanan
Frekuensi ANC : ……… x pada TM I
……… x pada TM II
……… x pada TM III
Konsumsi FE : Ada / tidak
Teratur/tidak teratur :
Jumlah konsumsi Fe :...........tablet/bulan
USG : Di……………………..
Hasil USG :.............................................................................................
Masalah/Keluhan
Trimester I ………..............................................................................................................
…………………………………………………………………………………………….
Trimester II ……………………………….........................................................................
…………………………………………………………………………………………….
Trimester III ………………………………........................................................................
…………………………………………………………………………………………….

J. Riwayat Kehamilan yang lalu (Masalah/Keluhan)

Trimester I................................................................................................................
Trimester II..............................................................................................................
Trimester III.............................................................................................................

K. Riwayat persalinan yang lalu

N Tgl/Thn Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit J BB PB Ket-
o Partus Partus Kehamila Partus K (gram) (cm
n )

4
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Jakarta 1
Jurusan Kebidanan

L. Riwayat nifas yang lalu

No Anak Ke- Colostrum ASI Lama Luka Komplikasi
(Keluar / Eksklusif Menyusui Perineum
Tidak)

M. Riwayat Ginekologi
Infeksi pada vagina :
Paps smear :
Pembedahan di daerah kemaluan :
Pembedahan di daerah payudara :
Infertilitas :
N. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kecelakaan/ perdarahan............................................................
2. Riwayat transfusi....................................................................................
3. Riwayat alergi.........................................................................................
4. Riwayat penyakit yang pernah / sedang
diderita .................................................................................................................
5. Riwayat penyakit menular :
6. Riwayat Penyakit tidak menular
a. Diabetes mellitus :
b. Hipertensi :
c. Asma :
d. Penyakit jantung :
7. Riwayat keluarga
a. Riwayat keturunan kembar.......................................................
b. Riwayat penyakit keturunan.....................................................
8. Perilaku yang merugikan kesehatan
a. Penggunaan alkohol :.............................................

5
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Jakarta 1
Jurusan Kebidanan
b. Obat-obatan :.............................................
c. Merokok, makan sirih :.............................................
d. Irigasi Vagina/ganti pakaian dalam :…………………
O. Riwayat Sosial
1. Apakah kehamilan ini direncanakan/ diinginkan?......................................
2. Jenis kelamin yang diharapkan...................................................................
3. Status perkawinan.......................................................................................
Jumlah............................... kali lama perkawinan :.................... tahun
4. Hubungan dengan suami............................................................................
5. Hubungan dengan tetangga........................................................................
6. Hubungan dengan mertua..........................................................................
7. Susunan keluarga yang tinggal serumah
No Umur Jenis Hub. Pendidikan Pekerjaan Ket-
(tahun) Kelamin Keluarga

8. Kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan ibu hamil :

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
2.Data Obyektif
A. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum..................................... Kesadaran :.....................................
b. Tanda – Tanda Vital
Tekanan darah :.................. mmHg Denyut nadi :.............. x/menit
Suhu tubuh :...................OC Pernafasan :............... x/menit
Tinggi Badan :...................cm

6
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Jakarta 1
Jurusan Kebidanan
c. Berat Badan
BB :................Kg Kenaikan BB :…………Kg
BB Sebelum hamil :................Kg IMT :…………
d. LILA :..............cm
e. Kepala
1) Rambut
Kebersihan Rambut :
Kerontokan Rambut :
Benjolan :
2) Wajah
Simetris kiri dan kanan : Ya /Tidak
Cloasma Gravidarum :
Oedema :
3) Mata
Sklera : Pupil :
Konjungtiva : Oedema :

4) Mulut/gigi
Sariawan :
Karies :
5) Hidung
Kebersihan :
Sinusitis :
6) Telinga
Kebersihan :
Pembengkakan :
f. Leher
Kel.Tyroid :.....................................................
Vena Jugolaris :.....................................................
Kel. Getah bening :.....................................................
g. Dada dan axila
Mammae
Membesar : Simetris :
Benjolan/Tumor : Areola :

7
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Jakarta 1
Jurusan Kebidanan

Papilla mammae : Striae :

Pengeluaran :
Axilla :
h. Abdomen
Inspeksi
Pembesaran :
Memanjang/melintang :
Linea alba/nigra :
striae albicans / livide :
Bekas luka operasi / SC :
Gerakan Janin :
Palpasi
Leopold I : …………………………………………….
McDonald : ……..cm
Leopold II:
(Kanan)…………………………………………………….
(Kiri)……………………………………………………….
Leopold III : ……………………………………………….
Leopold IV : ……………………………………………….
Kontraksi :
Pergerakan Janin :
Tafsiran Berat Janin (TBJ) : …………………………………………………
Auskultasi
Frekuensi :......./menit. Teratur/ tidak :………….
Punctum maksimum................. tempat.....................................
i. Punggung dan pinggang
Posisi tulang belakang :...............................................................................
Nyeri pinggang :...............................................................................
j. Ekstremitas
1) Atas
Simetris :
Jumlah jari :
Kebersihan kuku :

8
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Jakarta 1
Jurusan Kebidanan
Oedema :
Warna kuku :

9
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Jakarta 1
Jurusan Kebidanan
2) Bawah
Simetris :
Jumlah jari :
Kebersihan kuku :
Oedema :
Warna kuku :
Varises :
Refleks patela :
k. Pemeriksaan anogenital
1) Warna vulva vagina :............................................
2) Luka parut :............................................
3) Varises :............................................
4) Pembesaran kel. Bartholin :............................................
5) Pengeluaran pervaginam :............................................
6) Kelainan :............................................
7) Kebersihan :............................................
8) Haemoroid pada anus :............................................

l. Pemeriksaan Penunjang
Darah : Hb........................gram% Golongan Darah :............................
Urine : Protein :......................... Reduksi :............................
Pemeriksaan penunjang lain :
HIV : Sifilis :
HBsAg : Gula Darah Sewaktu :
Rontgen : Antigen :

3. Analisa :

4. Penatalaksanaan

10
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Jakarta 1
Jurusan Kebidanan

Di Akhir Praktik, Mahasiswa Harus Mampu

Menyusun SOAP Sesuai Dengan Kasus Yang
Diberikan Oleh Pembimbing

11
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Jakarta 1
Jurusan Kebidanan

Mengetahui :

Pembimbing Akademik CI / Pembimbing Lahan

(...........................................) (........................................)

12