FORMULIR LAPORAN INSIDEN KTD, KPC,KNC

DI KLINIK PRATAMA POLRES JEMBRANA

RAHASIA,TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY,DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

I. DATAPASIEN
Nama : ...................................................................................................................
No.RM : ....................................................................................................................
Ruangan : ....................................................................................................................
Umur * : 1. 0 -1 bulan L > 1 bulan -1 tahun
2. > 1 tahun - 5 tahun L > 5 tahun – 15 tahun
3. > 15 tahun - 30 tahun L > 30 tahun – 65 tahun
4. > 65 tahun
Jenis kelamin : 1.Laki-laki 2. Perempuan
Status pasien : 1. Anggota
2. PNS
3. Keluarga
4. BPJS Umum
Tanggal Masuk Klin ik :.....................................................................................................
Jam : ................................................................................................................
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal :.......................................................................................................................
Jam : ......................................................................................................................
2. Insiden: .........................................................................................................................
3. KronologisInsiden
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
4. Jenis Insiden :
1. Kejadian Tidak diharapkan / KTD
2. Kejadian Tidak Cedera / KTC
3. Kejadian Potensi Cedera / KPC
4. Kejadian Nyaris Cedera / KNC
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden:
1. Karyawan : Dokter/Perawat /Petugas Farmasi/Petugaslainnya
2. Pasien
3. Keluarga / Pendampingpasien
4. Pengunjung
5. Lain-lain :.................................................................................................(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada :
1. Pasien
2. Lain-lain :.................................................................................................(sebutkan)
Misal: karyawan/ Pengunjung/Pendamping/Keluarga pasien, lapor ke Tim Mutu
Klinik Pratama Polres Jembrana
7. Insiden menyangkut pasien :
1.Pasien Poli Umum
2.Pasien Poli Gigi
3.Pasien KIA
4.Lain-lain :.................................................................................................(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian :............................................................................................(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit)
1. R u a n g Pendaftaran
2. Ruang Rekam Medis
3. Ruang Pemeriksaan Umum
4. Ruang Tindakan
5. Ruang Kesehatan Gigi
5. Ruang Laboratorium
7. Ruang Farmasi
8. Lain-lain ...................................................................................................(sebutkan)
10.Unit / Departemen yang terkait insiden
Unit kerja penyebab .........................................................................................(sebutkan)
11.Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
1.Kematian
2.Cedera Irreversibel / Cedera Berat
3.Cedera Reversibel/Cedera Sedang
4.Cedera Ringan
5.Tidak ada cedera
12.Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
13.Tindakan dilakukan oleh*:
a.Tim, terdiri dari : ...............................................................................................................
b.Dokter
c.Perawat
d.Petugas lainnya :.................................................................................................................

14.Apakah(sepengetahuan anda) insiden yang sama pernah terjadi, baik di ruang

kerja anda maupun di ruangan lainnya ?
a. Ya
b.Tidak
Bila jawab “Ya” isi bagian dibawah ini.
Kapan ?..........................................................................................................................
Langkah atau tindakan apa yang telah diambil untuk mencegah terulangnya kejadian
yang sama ?
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

Pembuat : ......................................... Penerima : ...................................

Laporan . Laporan .

Paraf : ......................................... Paraf : ...................................

.. .

Tgl Lapor : ......................................... Tgl : ...................................

. terima .

GRADING
(Diisi oleh Kepala Bagian / Penanggung jawab ruangan)
a. BIRU
b. HIJAU
c. KUNING
d. MERAH

Terimah kasih sudah melapor, kami sangat menghargai saudara karena telah berperan besar
demi peningkatan mutu Klinik.