Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Survailans Yang Baru

    Diunggah oleh

    ria anjela
    26 tayangan2 halaman
    Formulir ini digunakan untuk melacak faktor risiko dan kejadian infeksi rumah sakit pada pasien. Terdiri dari diagnosa masuk, pindahan ruangan, faktor risiko selama dirawat seperti alat medis yang digunakan, riwayat penyakit, tindakan dan operasi yang dilakukan, komplikasi infeksi yang terjadi, penggunaan antimikroba, serta tanggal keluar atau meninggal pasien.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    FORM SURVAILANS YANG BARU

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    RTF, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk melacak faktor risiko dan kejadian infeksi rumah sakit pada pasien. Terdiri dari diagnosa masuk, pindahan ruangan, faktor risiko selama dirawat seperti alat medis yang digunakan, riwayat penyakit, tindakan dan operasi yang dilakukan, komplikasi infeksi yang terjadi, penggunaan antimikroba, serta tanggal keluar atau meninggal pasien.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai RTF, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    26 tayangan2 halaman

    Form Survailans Yang Baru

    Diunggah oleh

    ria anjela
    Formulir ini digunakan untuk melacak faktor risiko dan kejadian infeksi rumah sakit pada pasien. Terdiri dari diagnosa masuk, pindahan ruangan, faktor risiko selama dirawat seperti alat medis yang digunakan, riwayat penyakit, tindakan dan operasi yang dilakukan, komplikasi infeksi yang terjadi, penggunaan antimikroba, serta tanggal keluar atau meninggal pasien.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai RTF, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    FORMULIR SURVEILANS INFEKSI RUMAH SAKIT

    I. DIAGNOSA WAKTU MASUK :


    II. Pindah Ruangan : 1. ..................................... tgl ...........................
    2. ...................................... tgl ..........................
    III. Faktor Resiko Selama Dirawat

    No Jenis Tindakan/ Alkes Tangal Pemasangan Total Tanggal Catatan


    Mulai s/d
    Hari Infeksi
    1 Intra Vena Kateter
    Vena Perifer

    2 Urine Kateter

    3 Lain-lain
    NGT

    Drain

    Haemovac

    Faktor Penyakit Hasil Laboratorium


     HBS Ag : Positif/Negatif/ Tidak Diperiksa Leukosit : ................
     Anti HCV : Positif/Negatif/ Tidak Diperiksa LED : .....................
     Anti HIV : Positif/Negatif/ Tidak Diperiksa GDS : .....................
     Lain – lain : ..................................
    IV. Tindakan / Operasi : ............................................................................................
    1 DIAGNOSA : ............................................................................................
    2 Tanggal Operasi : 1. ................................. Lama Operasi.............. jam, ............ menit
    2. ................................. Lama Operasi ............. jam, ............. menit
    3 Jenis Opersi : Bersih Bersih Tercemar Tercemar Kotor
    4 Tindakan Operasi : Cito Elektif
    5 ASA Score : 1 2 3 4 5
    V. KOMPLIKASI/ INFEKSI RUMAH SAKIT
    1 IDO ada/tidak ada hari ke : ......................
    Hasil Kultur : ...........................................................................................................
    2 ISK ada/tidak ada hari ke : ......................
    Hasil Kultur : ...........................................................................................................
    3 Pneumonia ada/tidak ada hari ke : ......................
    Hasil Kultur : ...........................................................................................................
    4 Lain-lain (phlebitis/dekubitus ada/tidak ada hari ke : ......................
    Hasil Kultur : ............................................................................................................
    VI. PEMAKAIAN ANTIMIKROBA

    No Nama/Jenis Tanggal Jam Waktu Pemberian Kategori


    Antibiotik Pemberia
    n
    Pre Op Post Op Profilaksis Pengobatan

    VII. Tgl. Pasien keluar RS/ Meninggal : ........................................................................


    Pindah ke RS : ........................................................................
    Diagnosa Akhir : ........................................................................

    Perawat Penanggung Jawab/ Pengisi Formulir IPCLN

    ( ) ( )
    Keterangan:
    *ASA = American Society of Aneshtesiologist *ISK = Infeksi Saluran Kemih
    *IDO = Infeksi Daerah Operasi

    Catatan :
    1 Formulir ini berada dalam Rekam Medis pasien
    2 Formulir diisi oleh perawat yang bertanggung jawab pada pasien tersebut
    3 Diperiksa oleh IPCN setiap hari

    Anda mungkin juga menyukai