Audit Kepatuhan APD

LEMBAR EVALUASI KEPATUHAN PENANGANAN SAMPAH INFEKSIUS / BIOHAZARD
Hari/Tanggal :
Ruangan/ Instalasi/ Satuan Kerja :
Jumlah Jumlah
No. Kriteria 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 %
Obs Kepatuhan
1 Isi/jenis sampah sesuai

tempat sampah/ tidak
tercampur
2 Volume tidak melimpah (isi

kurang dari 3/4)
3 Tempat sampah tertutup,

permukaan
bersih/didisinfeksi, tak
bernoda/debu
Rata-rata
Keterangan : patuh = 1 tidak patuh = 0
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Temuan/hasil survei sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, tanpa rekayasa atau tekanan dari pihak manapun.
Padang, ___________________
Kepala Ruangan, IPCN Supervisor/surveyor,
______________________ ___________________
LEMBAR EVALUASI KEPATUHAN PENANGANAN BENDA TAJAM BEKAS PAKAI
Hari/Tanggal :
No. Kriteria Jumlah Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 %
Obs Kepatuhan
1 Tidak menutup kembali jarum
suntik bekas pakai
2 Tidak membengkokkan/
memanipulasi jarum
3 Tidak memberikan benda

tajam secara langsung
tangan ke tangan kepada
orang lain
4 Serah terima benda tajam

keorang memakai kontainer
5 Limbah benda tajam

dimasukan kedalam kotak
khusus ( tahan tusuk dan
tahan air )
6 Volume tidak melimpah (isi

kurang dari 3/4)
Rata-rata
Keterangan : patuh = 1, tidak patuh = 0, momen tak ditemukan = N/A
Padang, ___________________
______________________ ___________________
LEMBAR EVALUASI KEPATUHAN PENGELOLAAN INSTRUMEN/ PERALATAN PERAWATAN PASIEN
Hari/Tanggal :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 %
Obs Kepatuhan
1 Alat diproses di ruangan
dekontaminasi
2 Kebersihan Tangan + APD
3 Tahap I : Rendam Detergen/

Enzimatyc (20 Menit)
4 Tahap 2 : Sikat, Bilas di
bawah air mengalir dan
Keringkan
5 Cek kondisi peralatan:
keretakan, karatan, kekuatan
6 Peralatan Kritikal : dipacking

dalam wadah tertutup, dikirim
ke Instalasi CSSD
Peralatan Semi Kritikal :
direndam dalam Stabimed
atau Klorin 0.5% (15 menit),
bilas dg aqua steril,
keringkan
Peralatan Non Kritikal,
moping dengan Klorin 0,05%
atau Miliseptol
Rata-rata
Keterangan : patuh = 1, tidak patuh = 0
Padang, ___________________
______________________ ___________________
LEMBAR EVALUASI KEPATUHAN PENANGANAN LINEN DI SATUAN KERJA
Hari/Tanggal :

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 %
Obs Kepatuhan
1 Linen tak dikibaskan
2 Linen infeksius langsung

masuk kantong plastik linen
warna kuning, mulut kantong
diikat kuat
Linen non infeksius langsung
masuk kantong plastik linen
bening, mulut kantong diikat
kuat
3 Linen tak ditaruh di lantai
4 Linen di bawa dengan kereta

linen tertutup
5 Kereta linen kotor berbeda

dengan ketera pembawa
linen bersih
Rata-rata
Keterangan : patuh = 1, tidak patuh = 0
Padang, ___________________
______________________ ___________________
LEMBAR EVALUASI KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
SARUNG TANGAN
Hari/Tanggal :
Nama Instalasi / Ruangan / Satuan Kerja :
Sarung Tangan Biasa Sarung Tangan Steril Sarung Tangan Lateks

No. Kegiatan
patuh
patuh
patuh
obs
obs
obs
1 2 3 4 5 % 1 2 3 4 5 % 1 2 3 4 5 %
1 Perawatan umum
Tanpa luka
- Memandikan / bedding
- Reposisi/ Mobilisasi
Luka terbuka
Perawatan mulut
Penggantian balutan luka
- Luka operasi
- Luka decubitus
- Cateter intravena
2 Tindakan Khusus
Pasang cateter urine
Pasang NGT
Klisma
3 Perawatan saluran nafas
Suction
3 Perawatan Vasculer
Pemasangan infuse
Pengambilan darah vena
Pelepasan dan penggantian selang infus
Penyuntikan IM / IV / SC
Penggantian botol infus
4 Pemrosesan alat/Linen/Sampah
Penanganan Tumpahan/Percikan
darah dan cairan
Membuang sampah tubuh
infeksius
Penanganan Linen Infeksius
Precleaning /Pencucian/Dekontaminasi
Instrumen
Dekontaminasi permukaan alat/
lingkungan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Temuan/hasil survei sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, tanpa rekayasa atau tekanan dari
pihak manapun. Padang, ___________________
xxxxxx
xxxxxx
MASKER DAN PELINDUNG MATA
Hari/Tanggal :
Masker Bedah Respirator Partikulat (N95) Google/ Face Shield

No. Kegiatan
patuh
patuh
patuh
obs
obs
obs
1 2 3 4 5 % 1 2 3 4 5 % 1 2 3 4 5 %
1 Perawatan umum
Tanpa luka
Luka terbuka
Perawatan mulut
- Luka operasi
- Luka decubitus
- Cateter intravena
2 Tindakan Khusus
Pasang NGT
Klisma
3 Perawatan saluran nafas
Suction
4 Perawatan Vasculer
Pemasangan infuse
5 Pemrosesan alat/Linen/Sampah
Penanganan Tumpahan/Percikan darah
dan cairan tubuh
Membuang sampah infeksius
Instrumen
lingkungan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Temuan/hasil survei sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, tanpa rekayasa atau tekanan dari pihak
manapun. Padang, ___________________
LEMBAR EVALUASI KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI LEM
APRON/GAUN
Hari/Tanggal : Hari/Tangg
Nama Instalasi / Ruangan / Satuan Kerja : Nama Insta
Apron Kedap Air Gaun Steril Gaun Panjang

No. Kegiatan No.
patuh
patuh
patuh
obs
obs
obs
1 2 3 4 5 % 1 2 3 4 5 % 1 2 3 4 5 %
1 Perawatan umum 1
Tanpa luka
Luka terbuka
Perawatan mulut
- Luka operasi
- Luka decubitus
- Cateter intravena
2 Tindakan Khusus 2
Pasang NGT
Klisma
3 Perawatan saluran nafas 3
Suction
4 Perawatan Vasculer 4
Pemasangan infuse
5 Pemrosesan alat/Linen/Sampah 5
dan cairan tubuh
Instrumen
Dekontaminasi permukaan alat/ lingkungan
Keterangan : patuh = 1 tidak patuh = 0 Keteranga

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Temuan/hasil survei sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, tanpa rekayasa atau tekanan dari Menyataka
pihak manapun. Padang, ___________________ manapun.
PELINDUNG KEPALA DAN PELINDUNG KAKI
Hari/Tanggal :
Pelindung Kepala Sepatu Boot sepatu biasa

Kegiatan
patuh
patuh
patuh
obs
obs
obs
1 2 3 4 5 % 1 2 3 4 5 % 1 2 3 4 5 %
Perawatan umum
Tanpa luka
Luka terbuka
Perawatan mulut
- Luka operasi
- Luka decubitus
- Cateter intravena
Tindakan Khusus
Pasang NGT
Klisma
Perawatan saluran nafas
Suction
Perawatan Vasculer
Pemasangan infuse
Pemrosesan alat/Linen/Sampah
dan cairan tubuh
Instrumen
lingkungan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Temuan/hasil survei sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, tanpa rekayasa atau tekanan dari pihak
manapun. Padang, ___________________

Audit Kepatuhan APD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Audit Kepatuhan APD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LEMBAR EVALUASI KEPATUHAN PENANGANAN SAMPAH INFEKSIUS / BIOHAZARD

1 Isi/jenis sampah sesuai

2 Volume tidak melimpah (isi

3 Tempat sampah tertutup,

No. Kriteria Jumlah Jumlah

3 Tidak memberikan benda

4 Serah terima benda tajam

5 Limbah benda tajam

6 Volume tidak melimpah (isi

3 Tahap I : Rendam Detergen/

6 Peralatan Kritikal : dipacking

LEMBAR EVALUASI KEPATUHAN PENANGANAN LINEN DI SATUAN KERJA

No. Kriteria Jumlah Jumlah

2 Linen infeksius langsung

4 Linen di bawa dengan kereta

5 Kereta linen kotor berbeda

Sarung Tangan Biasa Sarung Tangan Steril Sarung Tangan Lateks

Keterangan : patuh = 1 tidak patuh = 0

Masker Bedah Respirator Partikulat (N95) Google/ Face Shield

Keterangan : patuh = 1 tidak patuh = 0

Apron Kedap Air Gaun Steril Gaun Panjang

Keterangan : patuh = 1 tidak patuh = 0 Keteranga

Pelindung Kepala Sepatu Boot sepatu biasa

Keterangan : patuh = 1 tidak patuh = 0

Anda mungkin juga menyukai