SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

RS. BAPTIS KEDIRI

JenisKetrampilan : Memberikan obat tetes telinga

No. Revisi :0
Nama Mahasiswa : _______________________________
Prodi / NIM : _______________ / _______________
Tingkat/ Semester :________________ / _______________
Hari / Tanggal : _______________ / _______________
Tempat Praktik : _______________________________

*Skala
NO KOMPONEN
(0, 1, 2, 3)
I Persiapanalat :
1 Baki
2 Obat tetes telinga sesuai indikasi
3 Kasa lidi dan kasa
4 Mangkok berisi air panas
5 Bengkok
6 Pipet obat
II Tahapprainteraksi :
1 Verifikasi order
2 Persiapan diri perawat
3 Siapkan alat
4 Siapkan lingkungan : Jaga privacy klien tutup sketsel
III Tahaporientasi :
1 Membawa alat dan mengidentifikasi pasien (memanggil nama, menanyakan nama,
membaca kartu TT, membaca gelang pasien)
2 Berikan salam terapeutik
3 Klarifikasi kontrak waktu
4 Jelaskan tujuan dan prosedur pada pasien/keluarga
5 Beri kesempatan klien/keluarga untuk bertanya
6 Persiapkan alat didekatkan klien
IV Tahapkerja :
1 Mencuci tangan dengan benar
2 Panaskan obat dengan cara merendam dalam mangkok berisi air panas
3 Suhu obat di cek dengan cara meneteskannya pada punggung tangan
4 Bersihkan dan keringkan kanal telinga luar dengan kasa lidi
5 Atur posisi klien miring dengan telinga yang akan diberikan obat menghadap keatas
6 Teteskan obat sebanyak yang telah ditentukan pada program pengobatan
7 Tutup telinga dengan kasa
8 Anjurkan pasien menutup mata selama 5 menit
9 Ambil kasa dan bersihkan obat disekitar telinga
10 Membersihkan alat-alat dan merapikan pada tempatnya.
11 Mencuci tangan.
12 Mendokumentasikan prosedur dalam list pasien
V Tahapterminasi :
1 Evaluasi respon klien
2 Simpulkan hasil kegiatan
3 Pemberian pesan
4 Kontrak waktu, tempat, topik / kegiatan selanjutnya
VI Dokumentasikan :
1 Respon klien
2 Waktu pelaksanaan tindakan
VII Sikap :
1 Komunikasi terapeutik
 *Skala
NO KOMPONEN
(0, 1, 2, 3)
2 Mempertahankan prinsip kerja
3 Bekerja dengan hati-hati dan cermat
4 Bekerja secara sistematis
VIII Kognitif
1 Tujuan pemberian obat tetes telinga
2 Indikasi dan kontraindikasi obat tetes telinga
3 Gangguan-gangguan sistem pendengaran
Ket : * : Isi dengan skala 0, 1, 2, atau 3 sesuai dengan panduan penilaian kreteria check list

1. Tabel Penilaian
Nilai akhir
Sub nilai
Tahap Tahap Bobot Skala Total nilai x 100
(Bobot xSkala)
Maksimal Score (30)
I Persiapan alat dan ligkungan 1
II Tahap Prainteraksi 1
III Tahap Orientasi 1
IV Tahap Kerja 3
V Tahap Terminasi 1
VI Dokumentasi 1
VII Sikap 1
VIII Kognitif 1
Total nilai

2. Konversi Nilai
A : ≥ 80,0
AB : 75,0 - <79,9
B : 70,0 - <74,9
BC : 65,0 - <69,9
C : 55,0 - <64,9
D : 50,0 - <54,9
E : < 50,0

Hasil : Lulus/Tidak lulus

* coret yang tidak perlu

Catatan :

Kediri, …………………………….
Pembimbing/Penguji :

( ________________________)