Buku Panduan Keterampilan Klinik 7

LEMBAR PEMERIKSAAN TES MINI MENTAL

Nama Pemeriksa : ............................... Tanggal : ...........

Nama pasien : ..............................

NILAI0 1
No Aspek yang dinilai
I 1. Tanggal
2. Hari
3. Bulan
4. Tahun
5. Musim
6. Ruangan (klinik, lantai ?)
7. Rumah Sakit
8. Kota
9. Propinsi
10. Negara
Registrasi (Pasien diminta mengingat 3 kata)

19
 Buku Panduan Keterampilan Klinik 7

11. Bola
12. Melati
13. Kursi
III Atensi / Kalkulasi (menilai perhitungan 100 – 7 atau
ejaan
terbalik Wahyu)
14. 100 – Atau U
7
15. 93 – 7 Y
16. 86–7 H
17. 79 – 7 A
18. 72 – 7 W
IV Recall Memori (mengingat kembali 11-13)
19. Bola
20. Melati
21. Kursi
V Bahasa (melakukan hal di bawah ini pada pasien)
Penyebutan (22 – 23)
22. Jam tangan (Arloji)
23. Pensil
24. Pengulangan : Namun, tanpa dan bila
Pengertian Verbal (25-27)
25. Ambil Kertas ini dengan tangan kanan
26. lipatlah menjadi dua dan
27. Letakkan di lantai
28. Membaca dan pengertian bahasa, tulisan :
- Tutup mata anda
29. Menulis (Tulis Kalimat lengkap)
VI Konstruksi
30. Tiru gambar dibawah ini :

Keterangan : Total skor : …………………..

0 = jawaban salah

1 = jawaban betul Interpretasi penilaian : …………………

20
 Buku Panduan Keterampilan Klinik 7
DAFTAR TILIK PENILAIAN KETERAMPILAN KLINIK 7A
PEMERIKSAAN MMSE
NAMA MAHASISWA :
NIM :
KELOMPOK :

NO KRITERIA skor Nilai(skor

B x
bobot)
0 1 2 3 Bobot
1 Mempersiapkan instrument pemeriksaan dan 5%
formulir
2 Memperkenalkan diri kepada pasien 30%
3 Menjelaskan tujuan pemeriksaan MMSE pada
pasien
4 Mencatat nama pasien, jenis kelamin, tanggal lahir,
tanggal pemeriksaan
6 Melakukan pemeriksaan MMSE secara berurutan 60%
7 Menentukan hasil pemeriksaan (scoring)
8 Menginterpretasikan hasil pemeriksaan sbb:
< 24 = dugaan MCI
>25 = normal
10 Mengucapkan terimakasih kepada orangtua 5%
Total skor

Keterangan Skor :

Untuk checklist no. 1 dan 2, skor penilaian hanya “0“atau “1”:

0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan
Untuk checklist no. 3 - 10, skor penilaian:
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tapi dengan banyak perbaikan
2 = Dilakukan dengan sedikit perbaikan
3 = Dilakukan dengan baik

Nilai = skor total X 100

7,7

Mengetahui Instruktur

(………………………….)

21
 Buku Panduan Keterampilan Klinik 7
DAFTAR TILIK KETERAMPILAN KLINIK 7
PEMERIKSAAN REFLEK REGRESI

NAMA :
NIM :
KELOMPOK :

Aspek Yang Dinilai ( Mahasiswa Melakukan Nilai

No. Pemeriksaan Reflek-Reflek Di bawah Ini Dan
0 1 2 3
Menilainya)
1. Grasp Reflex (Reflek Memegang)

2. Suck Reflek (Reflek Menghisap/menetek)

3. Snout Reflek

4. Glabella Reflek

5. Palmomental Reflek

6. Corneomandibular Refleks

7. Refleks Kaki Tonik

Keterangan Skor :

0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tapi dengan banyak perbaikan
2 = Dilakukan dengan sedikit perbaikan
3 = Dilakukan dengan baik
Nilai : Jumlah total x 100% = ………. %
21

Mengetahui Instruktur

(………………………….)

22
 Buku Panduan Keterampilan Klinik 7

DAFTAR TILIK PENILAIAN KETERAMPILAN KLINIK 7A

BREAKING BAD NEWS

NAMA MAHASISWA : .......................................

NOMOR BP : .......................................
KELOMPOK : .......................................
Bobot Total
SKOR

N ASPEK YANG DINILAI

O. 0 1 2

I. Setting Up the Interview 10%

1 Memperkenalkan diri (persiapan mental)

2 Menjaga privasi pasien

3 Melibatkan pendamping

4 Mempersilahkan pasien untuk sama-sama duduk.

II. Patient`s Perception 5%

5 Menggali persepsi pasien terhadap kondisi medisnya

dan harapannya terhadap pengobatan.

III. Invitation to share information 5%

6 Menanyakan apakah pasien ingin tahu

perkembangan keadaannya atau tidak dan
menanyakan sejauh mana pasien ingin tahu secara
mendetail atau tidak.

IV. Knowledge Transmission 40

7 Melakukan “warning shot” sebagai pembukaan.

29
 Buku Panduan Keterampilan Klinik 7

8 Menggunakan bahasa yang sama dan menghindari

jargon medis.

9 Menyampaikan informasi secara bertahap

V. Explore Emotions and Empathize 30

10 Menunjukkan empati kepada pasien

11 Menggunakan bahasa non verbal

VI. Summarize and Strategize 10

12 Mendokumentasikan penyampaian dalam rekam

medis beserta pilihan terapi dan diagnosis.

TOTAL

Keterangan:
0 = Tidak dilakukan Padang, ……
1 = Dilakukan dan perlu perbaikan Instruktur
2 = Dilakukan dengan dengan sempurna

Nilai = Total nilai x 100 % = (………………………………..)

4.8

30
 Buku Panduan Keterampilan Klinik 7

I. Penilaian dan Langkah resusitasi neonatus

Gambar 5. Alur Resusitasi Neonatus IDAI 2022

38
 Buku Panduan Keterampilan Klinik 7

DAFTAR TILIK PENILAIAN KETERAMPILAN 7A

RESUSITASI NEONATUS

Nama :
NIM :
Kelompok/Grup :

No Kegiatan Skor Bobot Total

(Skor x
bobot)

0 1 2

1 Konseling Antenatal 0,5

2 Pembuatan Tim dan 0,5

pembagian tugas dalam
Tim

3 Persiapan Temperatur : 0,5

Suhu ruangan 24-26

infant warmer

3 Kain hangat

Topi

Plastik

Termometer

Matras
penghangant( by <1500
gr)

Inkubator transport

4 Persiapan Airway : 0,5

Suction cateter 8 fr -12

fr

mesin suction 80-100

mmhg

Sungkup wajah sesuai

ukuran

41
 Buku Panduan Keterampilan Klinik 7

OPA, LMA

ETT ukuran

Laringoskop miller

5 Persiapan Breathing 0,5

T piece resusitaor
(Mixafe) dan
pengaturannya untuk
bayi premature :

Pemasangan gas inlet

dan pengaturan aliran
oksigen kering

Presure relief 30 mmHg

PIP 20-25

PEEP 5

FiO2 30% (rumus 8)

6 Circulation 0,5

Cateter umbiikal

Spuit 1 cc, 3 cc, 10 cc

Cateter IV 20 G

Kasa steril, threeway

Klem tali pusat

Peralatan septik aseptic

Set umbilical

7 Drug: 0,5

 D10 %
 Nacl 0,9%
 Aquadest
 Adrenalin 1:
1000
diencerkan
1:10.000
 Vit K

42
 Buku Panduan Keterampilan Klinik 7

Equipment :

 Stetoskop
 Pulse oksimetri
 Glukometer
 APD
9 Evaluasi usaha nafas, 1
LDJ, pasang monitor
SpO preductal

10 VTP efektif selama 30 2

detik

Dada tidak 1
mengembang cek
SRIBTA

11 Evaluasi usaha nafas, 1

LDJ, SpO2

12 Bayi bernafas dengan 1

distress nafas, Pasang
CPAP PEEP 7 FiO2 30%

13 Inj Vit K 0,5

Jumlah Total 10 20

Keterangan skor:
0 = tidak dilakukan
1= dilakukan dengan perbaikan
2 = dilakukan dengan sempurna

Nilai Mahasiswa =Skor Total x 100

20

Padang, ………………………2022

Instruktur

…………………………………………

43
 DAFTAR TILIK PENILAIAN KETERAMPILAN KLINIK 7A

SIRKUMSISI

NAMA :
NIM :
KELOMPOK :

No Poin Skor Nilai

penilaian 1 2 3 Bobot
(Skor x
bobot)
1 Menjelaskan indikasi sirkumsisi 10%
2 Menjelaskan kontraindikasi sirkumsisi 5%
3 Inform concern ( izin tindakan) 10%
4 Melakukan persiapan alat 5%
5 Melakukan prosedur aseptik dan antiseptik pada 60%
tindakan sirkumsisi
6 Melakukan anastesia blok
7 Mampu melakukan sirkumsisi
8 Prilaku professional 10%
TOTAL NILAI

Ket : 1. Tidak dilakukan

2. Dilakukan tidak sempurna

3. Dilakukan dengan sempurna

Nilai = Skor total x 100 =

6,6

Padang, ………….
Instruktur

52
 Buku Panduan Keterampilan Klinik 7

DAFTAR TILIK PENILAIAN KETERAMPILAN KLINIK 7B

MINI WATER SEALED DRAINAGE

NAMA MAHASISWA : ............................................

NIM : ........................................
KELOMPOK : ......................................

SKOR
Bobo
NO ASPEK YANG DINILAI
t
0 1 2
1 Memberikan salam pembuka 10%

2 Menginformasikan kepada pasien tentang penyakitnya dan tindakan yang akan

dilakukan

3 Berdiri di samping kanan pasien ( pasien simulasi)

4 Lakukan pemeriksaan fisik ulang untuk menentukan paru sisi yang mana yang ada
kelaianan

5 Menyebutkan penyulit yang mungkin terjadi dari tindakan

6 Tentukan lokasi tindakan, perpotongan linea midclavikula di ruang interkostal dua 50%
dan menandai daerah tindakan

7 Kenakan sarung tangan steril

8 Disinfeksi tempat tindakan dengan mengoleskan betadin secara sentrivental diikuti

dengan mengoleskan alkohol 76% secara sentrivental

9 Lakulan anestesi lokal dengan lidokain di tempat tindakan

10 Tusuk lokasi tindakn dengan jarum atau IV cateter no 14, lalu hubungkan dengan
slang infus. Kemudian ujung slang yang lain masukkan ke dalam botol yang berisi air
bercampur disinfektan, dengan ujung slang berada dibawah permukaan air

11 Fiksasi slang pada botol 15%

12 Perhatikan apakan aliran udaranya lancar dengan melihat adanya gelembung udara 15%
didalam botol yang berisi air

13 Tanyakan kepada pasien apakah keluhan sesaknya berkurang 10%

14 Menilai keadaan pasien pasca tindakan

TOTAL

Padang, …………………………
Instruktur

Keterangan
0 = Tidak dilakukan sama sekali
1 = Dilakukan dengan perbaikan ( …………………………………..)
2 = Dilakukan dengan sempurna

NILAI TOTAL = TOTAL SKOR X 100 = ……………………

60
 Buku Panduan Keterampilan Klinik 7

DAFTAR TILIK PENILAIAN KETERAMPILAN 7.B

PEMASANGAN NGT

Nama : ...........................................................
No. BP : ...........................................................
Kelompok/Grup : ...........................................................

SKOR Bobot Nilai

No. ASPEK PENILAIAN
0 1 2
1. Memperkenalkan diri dan melakukan informed consent 40%
tindakan pemasangan NGT
2. Mempersiapkan alat dan bahan untuk pemasangan NGT
3. Memperkirakan ukuran kedalaman NGT yang diinsersikan
4. Menjelaskan persiapan psikologis pasien sebelum memasang
NGT dan instruksi –instruksi selama pemasangan
5. Melakukan pemasangan NGT 50%
6. Menjelaskan intruksi pasca pemasangan NGT dan 10%
mengucapkan terima kasih
Total

Keterangan Skor Padang,……………………………………..2022

0 = Tidak Dilakukan sama sekali Instruktur KK 7.B
1 = Dilakukan dengan perbaikan
2 = Dilakukan dengan sempurna

NILAI : Skor Total x 100 = ................. ………………………………………………….

4,4 Nip

85