PENILAIAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

Pre dan Post Conference KMB I

Nama Mahasiswa : Ruangan :
NIM : Kasus :
BOBOT SKORE (S) NILAI
KOMPONEN KEGIATAN
NO (B) (B x S)
1 2 3 4
A. KOMUNIKASI
Mahasiswa mampu menunjukkan
kemampuan:
1. Mempersiapkan diri sebelum
melakukan interaksi kepada 5
paien/keluarga dengan penuh
percaya diri
2. Menggunakan komunikasi
verbal yang efektif selama
diskusi
B. ANALISA & PEMECAHAN
MASALAH SELAMA DISKUSI
(pre/post conference)
Mahasiswa menunjukkan kemampuan:
1. Menyampaikan ide yang
bermanfaat
2. Mempresentasikan masalah
secara sistematis
5
3. Memberikan alternatif
pemecahan masalah
4. Merespon pertanyaan dari preceptor
dengan tepat
5. Merujuk pada referensi
dalam menyampaikan ide
6. Merespon ide-ide dari anggota
kelompok dengan tepat
TOTAL NILAI 10

PENGESAHAN PENILAIAN:
Nama Pembimbing & Tanda Tangan

Total nilai
Np = x 100 = ..............
Total skor (40)

Preceptor

……………………...
Lampiran 4: Format Penilaian Laporan Pendahuluan

PENILAIAN PRAKTEK KLINIK

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I TAHAP PROFESI
Laporan Pendahuluan

Nama Mahasiswa : Ruangan :

NIM : Kasus :
BOBOT SKORE (S) NILAI
NO KOMPONEN KEGIATAN
(B) (B x S)
1 2 3 4
Konsep dasar medis, meliputi:
a. Definisi
b. Etiologi
c. Patofisiologi
I. 2
d. Manifestasi klinik
e. Penatalaksanaan
f. Komplikasi
g. Prognosis
Konsep dasar keperawatan
(focus assessment), meliput:
a. Riwayat keperawatan
II 2
b. Pemeriksaan
fisik keperawatan
c. Tes Diagnostik
Patoflodiagram berhubungan
III 2
dengan penyimpangan KDM.
Masalah/diagnosis
IV keperawatan. 1

Rencana intervensi
V keperawatan dan rasional, 3
Implementasi dan Evaluasi.
TOTAL NILAI 10

PENGESAHAN PENILAIAN:
Nama Preceptor & Tanda Tangan

Total nilai
Np = x 100 = ..............
Total skor (40)

Preceptor

……………………...
Lampiran 5: Format Penilaian Laporan Kasus
PENILAIAN PRAKTEK KLINIK
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
Laporan Kasus

Nama Mahasiswa : Ruangan :

NIM : Kasus :
BOBOT SKORE (S) NILAI
NO KOMPONEN KEGIATAN
(B) (B x S)
1 2 3 4
1 Pengkajian 2
2 Diagnosis 1
3 Intervensi 1
4 Implementasi 1
5 Evaluasi 1
6 Validasi data 1
7 Penguasaan Kasus 2
8 Penulisan 1
TOTAL NILAI 10

PENGESAHAN PENILAIAN :
Nama Pembimbing & Tanda Tangan

Total nilai
Np = x 100 = ..............
Total skor (40)

Preceptor

……………………...
 TINDAKAN
NO Tgl Level Paraf Tgl Level Paraf Tgl Level Paraf
KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian awal
terdiri dari : Alergi, Alasan
1
masuk RS, Riwayat
kesehatan (genogram)
Melakukan pemeriksaan fisik
2
(head to toe)
Melakukan pemeriksaan
neurologi dasar : GCS, Pupil,
Fungsi motoric, Fungsi
sensibilitas, Fungsi saraf
kranial, Tanda rangsang
meningeal, Tingkat
3 keparahan stroke dengan
Skala NIHSS, Tingkat
kecacatan/ ketunaan dengan
skala Rankin, Prognosa
stroke dengan skala
Orpington, Skrining fungsi
menelan
Melakukan Pemeriksaan dan
4
analisa spirometri
Melakukan pengkajian Status
5
psikososial dan ekonomi
Melakukan pengkajian
6
Risiko jatuh
Melakukan pengkajian Status
7
fungsional
Melakukan pengkajian
8
Tingkat nyeri
Melakukan pengkajian
9
Skrining gizi
Melakukan pengkajian
10
kebutuhan edukasi
Melakukan pengkajian
11 Kebutuhan Discharge
planning
Memenuhi kebutuhan oksigen
Monitoring tanda perburukan
12
fungsi pernafasan
Memberikan oksigen: simple
mask, rebreathing mask,
13
nonrebreathing mask,
tracheostomy tube
Melakukan suctioning:
nasotracheal, Oropharyngeal,
14
Nasopharyngeal, close
suction
TARGET KETERAMPILAN KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
 Melakukan perawatan
trakeostomi: perawatan tube,
15
membersihkan luka, ganti
balutan
Melakukan perawatan WSD:
16 ganti balutan, ganti botol,
membuang cairan
Melakukan chest
17
physioterapi
18 Melakukan postural drainage
Melakukan pengukuran
19
Incentive spirometry
Memenuhi kebutuhan sirkulasi dan cairan
Melakukan interpretasi
20
rekaman EKG
Melakukan pemberian darah:
mengecek instruksi,
mencocokan identitas,
21 memberikan darah, monitor
selama
pemberian, evaluasi reaksi
transfusi
Melakukan monitoring dan
22 evaluasi efekifitas stocking
elastis
Melakukan pemberian posisi
23
kepala netral
Melakukan tatalaksana klien
24 terpasang EVD (External
Ventrikular Drainage)
Melakukan tatalaksana klien
25 dengan peningkatan tekanan
intrakranial
Melakukan aspirasi pada
26
klien dengan ekstravasasi
Memberikan kompres
27 hangat/ dingin pada klien
dengan ekstravasasi
Melakukan talaksana
keperawatan klien yang akan
diberikan transfusi dan
28
produk darah yg
membutuhkan observasi
khusus
Melakukan perawatan
Central line/Peripherally
29
Inserted Central Line (PICC)
catheter
 Melakukan Perawatan AV
30
shunt/ CDL
31 Mengukur CVP
Melakukan penekanan di
32 area perdarahan pada klien
dengan radioterapi
Memenuhi kebutuhan nutrisi
Melakukan pemasangan
33
Tube feeding / Nasogastric
Memberikan nutrisi per oral
34
pada pasien berisiko tinggi
Memberikan nutrisi melalui
35
Tube feeding / Nasogastric
Melakukan interpretasi hasil
36
pemeriksaan gula darah
Melatih fungsi menelan pada
37
klien dengan disfagia
38 Melakukan irigasi NGT
Memberikan makan secara
39 oral pada klien post tindakan
brakhiterapi nasofaring
Memenuhi kebutuhan eliminasi
Melakukan pemasangan
40
intermitten kateter
Melakukan pemasangan
41 kateter urin/Douer katheter
laki-lakiperempuan
42 Melakukan enema
Melakukan manual evakuasi
43
faeses
Melakukan perawatan
44
sistostomy
Melakukan perawatan
45
kolostomy
Melakukan monitoring dan
46 evaluasi keseimbangan
cairan
47 Melepas kateter menetap
Melakukan perawatan
48
peritoneal dialisis
Melakukan perawatan klien
49
hemodialisis
Melakukan irigasi
50
kateter/bladder
Memenuhi kebutuhan mobilisasi/pergerakan/immobilisasi
Mengkaji risiko dekubitus
51
(Skala Norton/Skala Braden)
 Melakukan perawatan kulit
52
pada klien resiko tinggi
Melaksanakan alih baring
53
dengan five pillow
Melakukan Range of Motion
54 (ROM) pada kasus
pathologis
Melakukan ambulasi dengan
55
alat bantu jalan
Melakukan perubahan posisi
56
dengan metode logroll
Melatih klien berjalan
57 dengan alat bantu: tongkat;
walker
Melakukan mobilisasi pada
58
klien paska operasi
Melakukan perawatan klien
dengan traksi: skin traksi,
59
skeletal traksi, Hallow traksi,
kotrel traksi
Melakukan perawatatan
60 eksternal immobilisasi : cast/
gips
Melatih mobilisasi pada
61
klien paska amputasi
Melakukan penatalaksanaan
62 posisi pada klien gangguan
jantung
Melatih mobilisasi pada
63 klien dengan gangguan
jantung
Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur
Mengidentifikasi faktor yang
64
mempengaruhi masalah tidur
Melakukan penilaian skala
65
nyeri
Melakukan hipnotherapy,
66
imajinasi terpimpin
Melakukan evaluasi
67
pemberian relaksan
Melakukan pencegahan
68
cidera selama klien tidur
Melakukan tindakan untuk
69 penurunan distraksi
lingkungan
Memenuhi kebutuhan personal hygiene, integument
Memandikan klien dengan
70
kondisi kritis
 Melakukan perawatan mulut
71 klien dengan penurunan
kesadaran
Monitoring dan evaluasi
72 pencapaian pemenuhan
kebutuhan personal
hygiene
Melakukan perawatan luka
73
grade II dan III
Melakukan perawatan luka
74
ulkus gangrene
Melakukan perawatan
75 luka/pin external fikasasi
(Illizarov)
Melakukan perawatan luka
76
amputasi
Melakukan perawatan area
77
penusukan pin (pin site care)
78 Melakukan perawatan drain
Melakukan perawatan luka
79
post operasi diameter > 5 cm
Melakukan perawatan luka
80 operasi dengan dehiscene,
exudatif, infeksi, dan nyeri
Melakukan perawatan luka
kanker dewasa dan anak
81 dengan perdarahan, high
exudatif, infeksi, bau, dan
nyeri
Melakukan perawatan luka
82 simple fistula dengan high
exudatif, maserasi, eskoriasi
Melakukan perawatan luka
percuteus tube: gastrostomi,
neprostomi, trachesotomi,
83
sistostomi, trans bilier
hepatic dengan infeksi,
maserasi, eskoriasi.
Melakukan perawatan luka
84
kaki diabetik tanpa penyulit
Melakukan perawatan luka
85 arterial dan venous ulcer dan
bandaging tanpa penyulit
Melakukan perawatan luka
86
post radiasi
87 Melakukan irigasi mata
88 Melakukan irigasi telinga
 Memenuhi kebutuhan suhu tubuh normal
Melakukan pemakaian
89 hipothermi atau hiperthermi
blanket
Melakukan pemberian
90
antipiretik
Melakukan monitoring suhu
91
tubuh klien
Memenuhi keselamatan klien
Melakukan pengkajian ulang
92 jatuh dengan skala morse,
hamty damty, time up and go
Melakukan edukasi klien
93
yang beresiko jatuh tinggi
Melakukan tindakan
pencegahan mencederai diri
94 dengan
restrain fisik
Melakukan tindakan
95 pencegahan mencederai diri
dengan restrain obat
Melakukan evaluasi
96 efektifitas penggunaan
matras antidekubitus
Melakukan penggantian alat
97 tenun pada klien kondisi
kritis
Memenuhi kebutuhan dalam komunikasi
Melakukan penatalaksanaan
98 pemulangan klien (edukasi
kontrol, obat dan aktivitas)
Memenuhi kebutuhan spiritual
Melakukan perawatan
99 terminal dengan pendekatan
spiritual
Melakukan
penatalaksanaan
keperawatan pada klien
kemoterapi, target therapi,
bioterapi
Melakukan tindakan
100
pemberian kemoterapi
Membersihkan tumpahan
101
kemoterapi dengan spill kit
Melakukan pelepasan infus
102
saat terjadi ekstravasasi
Melaksanakan penatalaksanaan keperawatan radioterapi
 Melakukan persiapan klien
103 untuk tindakan radiasi
internal (ablasi)
Melakukan persiapan klien
untuk tindakan implantasi
Melakukan pengelolaan
104
paket alat selama tindakan
brakhiterapi: ginekologi dan
head and neck
Melakukan monitoring klien
105 selama tindakan brakhiterapi:
implantasi
Melakukan persiapan klien
106 untuk tindakan radiasi
seluruh tubuh
Mendampingi klien selama
107 simulasi: observasi
perdarahan dan aspirasi
Melakukan timbang terima
108
klien ke perawat ruangan
Melakukan observasi
109
kesadaran
Melakukan penatalaksanaan keperawatan neurodiagnostik
Melakukan monitoring klien
110
selama EMG
Melakukan persiapan pada
111 klien yang akan dilakukan
EEG
Melakukan monitoring klien
112
selama EEG
Melakukan persiapan pada
klien yang akan dilakukan
113
NO (Neuro Opthalmologi
dan Otologi)
Melakukan monitoring klien
114 selama dilakukan NO (Neuro
Opthalmologi dan Otologi)
Melakukan pemeriksaan
115 menggunakan tools: MMSE
(Mini Mental State Exam)
116 Melakukan terapi kognitif
Melakukan persiapan klien
117 paska operasi kasus bedah
syaraf
Melakukan persiapan klien
118
paska angiografi
 Penatalaksanaan pemberian obat
Melakukan pemberian obat
119
melalui nasogastric
Melakukan pemberian obat
120
melalui nebulization
Melakukan pemberian obat
121
melalui central line
Melakukan pemberian obat
122 Patient Controlled
Analgesia (PCA)
Melakukan pemberian obat
123 Metered Dose Inhaler (MDI)
dengan inhaler
Melakukan pemberian obat
124
nonnarcotic agents
Lampiran 7: Format Penilaian Ujian Praktik Keperawatan
FORMAT PENILIAN UJIAN PRAKTEK KLINIK/
Direct Observation of Prosedural Skills
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH TAHAP PROFESI
Kriteria 5: Selalu, 4: Hampir Selalu, 3: Sering, 2: Kadang-Kadang, 1: Tidak Pernah
BOBOT SKORE (S) NILAI
KOMPONEN KEGIATAN 1 2 3 4 5 (B x S)
NO (B)
A. PENGKAJIAN
1. Mengumpulkan riwayat
keperawatan mengacu
kepada konsep
2. Mengumpulkan data hasil
pemeriksaan fisik yang
menunjang
2
3. Mengumpulkan data hasil
pemeriksaan penunjang.
4. Kemampuan profesional
mahasiswa melakukan
pengkajian keperawatan
(komunikatif, prosedural
dan percaya diri).
B. DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
1. Analisa data
2. Mengidentifikasi masalah 2
yang ditemukan pada klien
3. Menetapkan 3 (tiga)
masalah utama
C. RENCANA TINDAKAN
KEPERAWATAN
2. Menetapkan tujuan sesuai
prinsip SMART 2
3. Membuat rencana
tindakan sesuai dengan
diagnosis keperawatan
 D. PELAKSANAAN
TINDAKAN
KEPERAWATAN
1. Melaksanakan tindakan
keperawatan sesuai
dengan rencana tindakan
2. Melaksanakan tindakan
sesuai dengan SOP
1
3. Membuat
pendokumentasian yang
benar
4. Kemampuan profesional
mahasiswa melaksanakan
tindakan keperawatan
(komunikatif, prosedural
dan percaya diri).
E. EVALUASI
1
1. Melakukan evaluasi
2. Membuat
pendokumentasian yang
benar
F. RESPONSI
1. Mampu menghubungkan
tanda-tanda klinis dengan
patofisiologi yang terjadi
2. Mampu menganalisis data-
data penunjang dengan
benar dan sesuai kasus
3. Mampu menjelaskan
alasan prioritas masalah
keperawatan
4. Mampu menjelaskan
rasional dari tindakan
2
keperawatan
5. Mampu menjelaskan
tindakan keperawatan,
tujuan dan tindakan
kolaborasi
6. Mampu menjelaskan hasil
evaluasi dari tindakan
keperawatan yang
dilakukan
7. Mampu menjelskan
kekurangan (penilaian diri)
yang telah dilakukan
TOTAL NILAI 10
PENGESAHAN PENILAIAN:
Nama Pembimbing & Tanda Tangan

Total nilai
Np = x 100 = ..............
Total skor (40)

Preceptor

……………………...
Lampiran 8: Format Penilaian Pelaksanaan Penyuluhan

PENILAIAN PELAKSANAAN
PENYULUHAN KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH I TAHAP PROFESI
Inisial Pasien : Ruangan:
Topik Penyuluhan :
NILAI
NO KRITERIA PENILAIAN BOBOT KET
1 2 3 4
1. Mahasiswa mempersiapkan 1
penyuluhan dengan baik
2. Tujuan penyuluhan 1
dikemukakan dengan jelas
3. Mahasiswa menerangkan 1,5
konsep informasi dengan
jelas kepada audience
4. Lingkungan dipersiapkan 1
dengan baik dan kondusif
5. Mahasiswa mendorong 1
situasi penyuluhan dengan
baik
6. Pembagian waktu diatur 0,5
dengan tepat.
7. Pemakaian audiovisual dan 1
materi dipresentasikan
dengan tepat
8. Sistematika dan isi materi 1
tersusun dengan tepat dan
jelas
9. Ketepatan dalam 1
memberikan jawaban
(rasional)
10. Kesimpulan dan hasil 1
penyuluhan dikemukakan
dengan singkat dan jelas
Total Nilai 10
 Total nilai
Np= x 100= ..............
Total skor (40) Preceptor

……………………
...