Lampiran 4 : Target Pencapaian Keterampilan Keperawatan Anak

TARGET PENCAPAIAN KETERAMPILAN KEPERAWATAN ANAK

Nama mahasiswa : ……………………………… Ruangan : …………………..
NIM : ……………………………….

No Capaian Pembelajaran OBSERVASI DIBANTU MANDIRI Komentar &

Tgl & Paraf Tgl & Paraf Tgl & Paraf Rekomendasi
1 Menunjukkan sikap caring di
setiap asuhan keperawatan
yang diberikan
2 Menerapkan tindakan
universal precaution di setiap
asuhan keperawatan yang
diberikan (keamanan dan
kenyamanan)
3 Membina komunikasi
terapeutik dengan klien dan
keluarga (komunikasi)
4 Melakukan tindakan
keperawatan untuk mengatasi
gangguan konsep diri
(konsep diri)
5 Melakukan tindakan
keperawatan untuk mengatasi
kecemasan (stres
hospitalisasi anak, orang tua
dan saudara kandung)
6 Melakukan tindakan
keperawatan untuk mengatasi
kehilangan dan berduka (nilai
dan keyakinan)
7 Memberikan pendidikan
kesehatan dan perencanaan
pulang untuk klien dan
keluarga (nilai dan
keyakinan)
8 Melakukan pemeriksaan
fisik: Pengukuran
Antropometri, pemeriksaan
system tubuh, dan
mengidentifikas Tumbuh
kembang anak.
9 Menyiapkan proseduar:
Radiologi, CT Scan, BNO,
IVP, UCT, CCT, EKG, EEG,
Lumbal Puncti, CPAP,
Kemoterapi, Pemasangan
Diseveral dan lain-lain.
10 Memberikan terapi oksigen
melalui nasal kanula dan
masker (oksigenasi)
11 Melaksanakan Suction,
memberi O2 melalui suncup
dan incubator,
12 Melaksanakan terapi
Nebulizer
13 Melaksanakan fisio terapi
dada.
14 Memenuhi kebutuhan cairan
elektrolit dan darah:
memasang infus dan
menyiapkan transpusi darah
15 Melaksanakan Pemberian
Obat: Tetes Mata, Tetes
Telinga, Tetes Hidung, oral,
IM, IV, SC, IC, Anal dan
Kulit.
16 Melaksanakan Pengambilan
Sampel Laboratorium:
Darah, Urine, sputum,
Feseces.

1
17 Memenuhi kebutuhan
Eliminasi :
18 Merawat dan melepas
Kateter atau Bladder training
19 Memasang/ merawat
Colostomy
20 Melaksanakan Washout
21 Melatih rentang pergerakan
sendi (RPS) (mobilisasi)
22 Mengatur posisi klien di
tempat tidur (mobilisasi)
23 Memindahkan klien
(mobilisasi)
24 Memandikan klien di tempat
tidur (integritas kulit)
25 Memandikan Bayi
26 Merawat Tali Pusat Bayi
27 Merawat mulut klien
penurunan kesadaran
(integritas kulit)
28 Mengajarkan cara
menggosok gigi pada anak
29 Memasang dan melepaskan
NGT (cairan dan nutrisi)
30 Memberikan makan melalui
NGT (cairan dan nutrisi)
31 Merawat luka sederhana
(integritas kulit)
32 Melakukan kanulasi intra
vena: pasang, rawat, lepas
(sirkulasi)
33 Memasang kateter urin
(eliminasi)
34 Melakukan enema
(eliminasi)
35 Memberikan medikasi
melalui intramuskular,
intravena,
subkutan, dan intrakutan
(keamanan dan kenyamanan)
36 Mengambil darah vena
(sirkulasi)
37 Melakukan penghisapan
lendir (suction) (oksigenasi)
38 Menghitung kebutuhan kalori
(cairan dan nutrisi)
39 Memberikan makan per-oral
(cairan dan nutrisi)
40 Mengajarkan teknik
relaksasi, distraksi,
hypnoterapi, dan
guided imagery. (istirahat
tidur)
41 Mengajarkan kesehatan
reproduksi (seksualitas
reproduksi)
42 Melakukan teknik
keperawatan untuk
menstabilkan suhu
tubuh pasien
(thermoregulasi)
45 Melaksanakan Program
Bermain

Pembimbing/Penguji : Mahasiswa

( ) ( )

2
Lampiran 5 : Format Penilaian Laporan Pendahuluan

PENILAIAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN ANAK

Laporan Pendahuluan
Nama mahasiswa : ……………………………… Ruangan/Kasus : …………………..
NIM : ……………………………….

BOBOT PENILAI KET

KOMPONEN KEGIATAN
NO (B) 1 2
I. Teori tentang penyakit terkait
20
keperawatan anak/Perinatologi
II Diagnosa keperawatan, Prioritas 15
Diagnosa keperawatan
III
Ketepatan rumusan tujuan 10

IV
Ketepatan Perencanaan tindakan 10
keperawatan
V
Ketepatan Rasionalisasi tindakan 10
keperawatan
VI
Patoflodiagram berhubungan dengan 15
penyimpangan KDM.
VII Daftar pustaka 10

VIII Penampil laporan 10

TOTAL NILAI 100

PENGESAHAN PENILAIAN :
Nama Preceptor & Tanda Tangan

Ket : 1. CI Lahan 2. CI Institusi

Penilaian :

Pembimbing Ruangan Pembimbing Institusi

(………………..........................) (....................................................)
Nip. Nip.

3
Lampiran 6 : Format Penilaian Asuhan Keperawatan (Askep)

PENILAIAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa : ……………………………… Ruangan/Kamar : …………………..

NIM : ……………………………… Kasus : …………………..

Penilai
No. Aspek Penilaian Bobot Ket.
1 2
I PENGKAJIAN
A. Biodata
1. Biodata Klien 1
2. Biodata Orang Tua 0,5
3. Biodata Saudara Kandung 0,5

B. Keluhan Utama 1

C. Riwayat Kesehatan
1. Sekarang 1,5
2. Lalu : (Sesuai tahapan usia) 1,5
a. Prenatal
b. Natal
c. Postnatal
3. Keluarga 1

D. Riwayat Imunisasi 0,5

E. Riwayat Tumbuh Kembang 2,5

F. Riwayat Nutrisi 1

G. Riwayat Psikososial 1

H. Riwayat Spiritual 1
I. Reaksi Hospitalisasi 1
J. Aspek Fisik 1
1. Tanda-tanda Vital
2. Antropometri 1,5
3. Pernafasan 1,5
4. Pencernaan 2
5. Cardiovaskuler 2
6. Sistem indera 2
7. Sistem Saraf 2
8. Sistem Reproduksi 2
9. Sistem Muskuloskeletal 1
10. Sistem Endokrin 2
11. Sistem integument 1
12. Sistem Imun 1
1
K. Pola Aktivitas/Kebutuhan Dasar
1. O2 dan CO2
2. Nutrisi 1,5
3. Cairan dan Elektrolit 1,5
4. Eliminasi 2
5. Istirahat/ Tidur 1
6. Aktivitas/ Mobilitas Fisik 1
7. Personal Hygiene 1,5
8. Olahraga dan Rekreasi 1

L. Tes Diagnostik 1

M. Analisa Data 1
1. Pengelompokan data 3
2. Interpretasi data/etiologi 3
3. Penetapan Masalah 2

N. Diagnosa Keperawatan
1. Mencakup PES/PS 2
2. Prioritas Masalah 1,5

II RENCANA KEPERAWATAN
A. Tujuan
1. Kriteria Waktu 2,5
2. Kriteria Hasil 3

4
 3. Dapat Diukur 2,5
B. Rencana/Intervensi
1. Operasional 3
2. Sesuai Dengan Masalah 2
3. Rasional Sesuai Patofisiologi 3

III PELAKSANAAN
A. Persiapan Alat 3
B. Persiapan Klien 3
C. Persiapan Lingkungan 3
D. Prosedur Kerja
1. Sistematis
2. Memperhatikan teknik septik dan aseptic 3
3. Menjaga keamanan dan keselamatan 2
klien 2
4. Menjaga privasi klien 2
5. Memperhatikan respon klien 2
6. Memperhatikan reaksi hospitalisasi 2

EVALUASI
A. Mencakup SOAP
IV B. Kriteria hasil 3
3
Total 100

Pembimbing Ruangan Pembimbing Institusi

(..........................) (..........................)
Nip. Nip.

5
Lampiran 7 : Format Penilaian Keterampilan di Ruang Intermediat/NICU

TARGET PENCAPAIAN KETERAMPILAN KEPERAWATAN DI RUANG ITERMEDIAT

Nama mahasiswa : ……………………………… Ruangan/Kamar : …………………..

NIM : ……………………………… Kasus : …………………..

Hari Total
No. Jenis Kegiatan Target Ket
1 2 3 4 5 6 Nilai
1 Pengkajian berdasarkan
bantuan hidup dasar :
a. Air way 2
b. Breathing 2
c. Circulation 2
d. Evaluation 2
2 Pengkajian data focus 2
3 Mengenali alat
a. Respirator 1
b. Monitor 1
c. Infusion pump 1
d. Resusitasi 1
4 Mengisi kertas observasi 6
5 Merawat klien dalam kondisi 2
gawat
6 Merawat klien dalam 2
pemulihan
7 Merawat klien fase terminal 2
8 Memberi dukungan kepada 2
keluarga
9 Tranfer klien dari dan ke 2
ruang intermediate

Penilaian Akhir

Pembimbing Ruangan Pembimbing Institusi

(..........................) (..........................)
Nip. Nip.

6
Lampiran 8 : Format Penilaian Program Terapi Bermain

PENILAIAN PROGRAM TERAPI BERMAIN

Nama mahasiswa : ……………………………… Ruangan/Kamar : …………………..
NIM : ……………………………… Jenis Permainan : …………………..
NILAI KET
NO KRITERIA PENILAIAN BOBOT
1 2
1 Mahasiswa mempersiapkan proposal 10
bermain dengan baik
2 Tujuan program bermain dikemukakan 5
dengan jelas
3 Mahasiswa menerangkan tujuan bermain 15
kepada klien dan keluarga dengan jelas
4 Lingkungan dan alat permainan dipersiapkan 5
dengan baik dan kondusif
5 Mahasiswa menjelaskan langkah permainan 10
dengan baik dan jelas
6 Pembagian waktu diatur dengan tepat 10
7 Mahasiswa melibatkan keluarga 10
8 Melaksanakan evaluasi terhadap klien dan 15
keluarga
9 Mendokumentasikan hasil program bermain 10
10 Merencanakan program 10
bermain secara berkesinambungan

Penilaian Akhir

Ket : 1. Pembimbing Ruang 2. Pembimbing Institusi

Pembimbing Ruangan Pembimbing Institusi

(..........................) (..........................)
Nip. Nip.

7
Lampiran 9 : Format Penilaian Pelaksanaan Penyuluhan

PENILAIAN PELAKSANAAN PENYULUHAN

Nama mahasiswa : ……………………………… Ruangan/Kamar : …………………..

NIM : ……………………………… Tema Penyuluhan : …………………..

NILAI KET
NO KRITERIA PENILAIAN BOBOT
1 2
1 Mahasiswa mempersiapkan 10
penyuluhan dengan baik.
2 Tujuan penyuluhan dikemukakan 5
dengan jelas.
3 Mahasiswa menerangkan konsep/ 15
informasi dengan jelas kepada
audience.
4 Lingkungan dipersiapkan dengan baik 5
dan kondusif.
5 Mahasiswa mendorong situasi 10
penyuluhan dengan baik.
6 Pembagian waktu diatur dengan tepat. 10
Pemakalan AVA, dan materi
7 dipresentasikan dengan tepat. 10
Sistematika dan isi materi tersusun
8 dengan tepat dan jelas. 15
Ketepatan dalam memberikan jawaban
9 (Rasional). 10
Kesimpulan dan hasil penyuluhan
10 dikemukan dengan singkat dan jelas 10

JUMLAH 100

Penilan Akhir

Ket : A: Pembimbing Ruang B. Pembimbing Institusi

Pembimbing Ruangan Pembimbing Institusi

(..........................) (..........................)
Nip. Nip.

8
Lampiran 10 : Format Penilaian Pre-Post Conference

PENILAIAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

Pre dan Post Comprence
Nama mahasiswa : ……………………………… Ruangan/Kamar : …………………..
NIM : ……………………………… Kasus : …………………..
BOBOT SKORE (S) NILAI
KOMPONEN KEGIATAN
NO (B) 1 2 3 4 (B x S)
A. KOMUNIKASI
Mahasiswa mampu menunjukkan kemampuan :
1. Mempersiapkan diri sebelum melakukan interaksi kepada
klien/keluarga dengan penuh percaya diri 5
2. Menggunakan komunikasi verbal yang efektif selama
diskusi

B. ANALISA & PEMECAHAN MASALAH SELAMA

DISKUSI(pre/post comprence)
Mahasiswa menunjukkan kemampuan :
1. Menyampaikan ide yang bermanfaat
2. Mempresentasikan masalah secara sistematis 5
3. Memberikan alternative pemecahan masalah
4. Merespon pertanyaan dari pembimbing dengan tepat
5. Merujuk pada referensi dalam menyampaikan ide
6. Merespon ide-ide dari anggota kelompok dgn tepat

TOTAL NILAI 10

PENGESAHAN PENILAIAN :
Nama Pembimbing & Tanda Tangan

Pembimbing Ruangan Pembimbing Institusi

(..........................) (..........................)
Nip. Nip.

9
Lampiran 11 : Format Penulisan Analisis Jurnal

REVIEW JURNAL
JUDUL

Judul Asli :
Penulis :
Di Publikasikan :
Abstrak

A. LATAR BELAKANG
1. Latar belakang Pemilihan jurnal
2. Latar Belakang Penelitian dalam jurnal
B. TUJUAN
1. Tujuan Review Jurnal
2. Tujuan Penelitian Dalam Jurnal
B. METODE
C. HASIL
D. PEMBAHASAN
E. ANALISIS JURNAL
1. Kelebihan
2. Kekurangan
F. IMPLIKASI KEPERAWATAN
G. APLIKASI DI RUMAH SAKIT
H. HAMBATAN DAN SOLUSI APLIKASI JURNAL
Hambatan :
Solusi :
I. KESIMPULAN

NB : Lampirkan Jurnal Asli

10
Lampira 12 : Format Penilaian Jurnal Reading:

FORMAT PENILAIAN JURNAL READING KELOMPOK

Tempat Praktik / RS :
Ruangan :
Kelompok :
Tahun Ajaran :
Angk./Semester :
Judul Jurnal :
Hari/Tanggal :

Nilailahan Nilai Institusi

No. Aspek yang dinilai
Ya (1) Tidak (0) Ya (1) Tidak (0)
A. Laporan
1. Pendahuluan
a) Latar Belakang
b) Tujuan Penulisan
2. Jurnal Penelitian
a) Dicantumkan full text
b) Terjemahan
3. Pembahasan
a) Profil Penelitian
1) Judul Penelitian
2) Pengarang/ Author
3) Sumber : Nama Jurnal, Tahun, Volume, Halaman
4) Major/ Minor subject (Key Words):
5) Abstract
6) Tanggal publikasi
b) Deskripsi penelitian
1) Tujuan penelitian :
2) Desain peneliian :
3) Populasi/ Sampel
4) Intervention/ Perlakuan Oleh peneliti terhadap
sampelnya* (Jika ada)
5) Comparator/ Kelompok control dengan intervensi
yang berbeda* (Jika ada)
6) Outcomes/ Findins/ Hasil Penelitian:
7) Kelebihan-Kelemahan penelitian/ Strength-
Limination of the study
8) Manfaat Hasil Penelitian bagi Keperawatan:
a) Manfaat Praktis: bagaimana hasil penelitian
ini dapat diaplikasikan
b) Manfaat Teoritis: bagaimana hasil penelitian
ini mampu
4 Penutup
a) Kesimpulan
b) Saran
5 Referensi/ Daftar Pustaka Berdasarkan APA referencing
system
B. Presentasi
1 Kemampuan mempresentasikan resume jurnal
2 Kemampuan menghubungkan isi jurnal dengan setting
klinik/RS atau EBN
3 Kemampuan penguasaan pengetahuan selama presentasi
4 Kemampuan melakukan analisa jurnal berdasarkan
referensi yang lain
5 Organisasi/efisiensi dalam penyampaian analisa jurnal
6 Performance mahasiswa: attitude, sistematik, dan skill
komunikasi
7 Power point yang jelas dan menarik
TOTAL NILAI

Makassar, 20
Perceptor Lahan Perseptor Institusi

11
(………………………………………………..) (………………………………………………..)

Lampiran 13 : Format Penilaian Proses Praktik Klinik

PENILAIAN PROSES PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATAN ANAK
Nama mahasiswa : ……………………………… kasus : ……………………..
SKORE (S)
BOBOT NILAI
KOMPONEN KEGIATAN YANG DINILAI
NO (B) (B x S)
1 2 3 4

PROSES KEPERAWATAN
Mahasiswa mampu :
1. Melakukan pengkajian Bio-psiko-sosio-spiritual
2. Melakukan pengkajian secara akurat
3. Mengembangkan diagnose keperawatan dengan tepat
dan benar (PES sesuai dengan data penunjang)
A. 4. Mengidentifikasi masalah yang actual dan resiko 3
5. Menetapkan prioritas keperawatan
6. Menetapkan tujuan yang realitas
7. Mengeidentifikasi tindakan keperawatan mandiri dan
kolaborasi
8. Melakukan evaluasi (SOAP) setiap hari
9. Memodifikasi rencana sesuai evaluasi
10. Mendokumentasikan rencana keperawatan dengan benar
B. KOMUNIKASI 2
Mahasiswa mampu menunjukkan kemampuan :
1. Menciptakan interaksi secara tepat
2. Menggunakan komunikasi terapeutik
C. KETRAMPILAN 3
1. Mengkaji klien sesuai tindakan yang dilakukan
2. Menganalisa tindakan yang akan dilaksanakan
3. Menjelaskan kepada klien tindakan yang akan
dilaksanakan
4. Mempersiapkan alat-alat dengan lengkap
5. Melaksanakan tindakan secara sistematis
6. Menggunakan prinsip-prinsip aseptic dan antiseptic pada
setiap tindakan yang dilaksanakan
7. Melaksanakan evaluasi setelah tindakan
8. Mendokumentasikan tindakan dengan tepat
D. PERILAKU PROFESIONAL 2
1. Percaya diri
2. Teliti

TOTAL NILAI 10

PENGESAHAN PENILAIAN :
Nama Pembimbing & Tanda Tangan

Makassar, 2022
Perceptor Lahan Perseptor Institusi

(………………………………………………..) (………………………………………………..)

12
Lampiran 14 : Format Penilaian Ujian Praktik Keperawatan / Direct Observation of Prosedural Skills atau
Bad Side Teacing

FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK KLINIK /Bed Side Teching

KEPERAWATAN ANAK
Kriteria
5 : Selalu, 4 : Hampir selalu 3 : Sering, 2 : kadang-kadang, 1 : Tidak Pernah
BOBOT SKORE (S) NILAI
KOMPONEN KEGIATAN
NO (B) 1 2 3 4 5 (B x S)
A. PENGKAJIAN
1. Mengumpulkan riwayat keperawatan mengacu kepada
konsep
2. Mengumpulkan data hasil pemeriksaan fisik yang
menunjang 2
3. Mengumpulkan data hasil pemeriksaan penunjang.
4. Kemampuan profesional mahasiswa melakukan
pengkajian keperawatan (komunikatif, prosedural dan
percaya diri).
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa data
2
2. Mengidentifikasi masalah yang ditemukan pada klien
3. Menetapkan 3 (tiga) masalah utama
C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Menetapkan tujuan yang realistis
2
2. Membuat rencana tindakan sesuai dengan diagnosa
keperawatan
D. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan
rencana tindakan
2. Melaksanakan tindakan sesuai dengan SOP
1
3. Membuat pendokumentasian yang benar
4. Kemampuan profesional mahasiswa melaksanakan
tindakan keperawatan (komunikatif, prosedural dan
percaya diri).
E. EVALUASI
1. Melakukan evaluasi
1
2. Membuat pendokumentasian yang benar
F. RESPONSI
1. Mampu menghubungkan tanda-tanda klinis dengan
patofisiologi yang terjadi
2. Mampu menganalisa data-data penunjang dengan benar
dan sesuai kasus
3. Mampu menjelaskan alas an prioritas masalah
keperawatan
2
4. Mampu menjelaskan rasional dari tindakan keperawatan
5. Mampu menjelaskan tindakan keperawatan, tujuan dan
tindakan kolaborasi
6. Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari tindakan
keperawatan yang dilakukan
7. Mampu menjelskan kekurangan (penilaian diri) yang
telah dilakukan

TOTAL NILAI 10

PENGESAHAN PENILAIAN :
Nama Pembimbing & Tanda Tangan

Makassar, 2022
Perceptor Lahan Perseptor Institusi

13
(……………………………………..) (…………………………………..)

Lampiran 15 : Format Penilaian Seminar Kasus

PENILAIAN SEMINAR KASUS

Nama mahasiswa : ……………………………… Tanggal penyajian : …………………..

NIM : ……………………………… Kasus : …………………..

No Penilai
Kriteria Penilaian Bobot Ket.
. 1 2
1 Penyaji mempersiapkan presentasi dengan 10
baik termasuk makalah

2 Tujuan presentasi dikemukakan dengan jelas 5

dengan komunikasi baik

3 Penyaji menerangkan konsep informasi dari 15

hasil peengamatan, literatur dan jurnal
dengan jelas

4 Lingkungan dipersiapkan dengan baik dan 5

kondusif

5 Penyaji menekankan hal-hal penting & 10

mendorong situasi dengan baik

6 Pembagian waktu diatur dengan tepat 10

7 Pemakaian AVA, dan materi dipresentasikan 10

dengan tepat

8 Ketepatan dalam memberikan jawaban 15

(rasional)

9 Kemampuan menerima saran dan masukan 10

secara terbuka

10 Kesimpulan dan hasil presentasi dikemukan 10

dengan singkat dan jelas

TOTAL NILAI 100

Ket : 1. CI Lahan 2. CI Institusi

Pembimbing Ruangan Pembimbing Institusi

(..........................) (..........................)
Nip. NIDN.

14
Lampiran 16 : Format Mind Mapping

SKEMA MIND-MAPPING KEPERAWATAN

Asuhan Keperawatan pada Anak/Bayi… dengan … di Ruang … RS …

Nama pasien inisial

Usia
Jenis kelamin
Diagnosa medis

Etiologi (penyebab) Hasil pemeriksaan fisik

Hasil pemeriksaan lab
Hasil pemeriksaan diagnostik
Proses penyakit (patofisiologi penyakit)

Tanda dan gejala

Analisis Data: Masalah keperawatan

DS:… (Diagnosis SDKI/ NANDA)
DO:

Penilaian kriteria hasil keperawatan

(Standar NOC/SLKI)

Intervensi keperawatan standar

NIC/ SIKI

15
Lampiran 17: Format Logbook / ADL (Activity Daily Living)

LOGBOOK / KEGIATAN HARIAN (ADL)

Hari/
Aktivitas Paraf Perawat
Tanggal/Jam

Total Nilai

16
Lampiran 18: Lembar Konsultasi Praktik Profesi Ners

YAYASAN WAKAF UMI

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
KAMPUS II UMI Jln. Urip Sumohardjo KM.5 Makassar – www.fkmumi.ac.id

LEMBAR KONSULTASI PRAKTIK PROFESI NERS

*LAP. PENDAHULUAN/ LAP. ASUHAN KEPERAWATAN / LAPORAN ANALISIS SINTESIS TINDAKAN
KEPERAWATAN / LAPORAN ANALISIS JURNAL
Nama :
NIM :
Kelompok :
Ruangan :
Stase :
Semester :
Kontrak dengan Preceptor
Hari/Tanggal Preceptor Lahan Preceptor Institusi
Kegiatan Paraf Kegiatan Paraf

Catatan :
1. Tanda (*) silahkan dilingkari salah satunya sesuai dengan kegiatan yang dikonsultasikan
2. Setiap kegiatan di atas dengan tanda (*) disertai 1 lembar konsultasi
3. Isi kolom kegiatan yakni konsultasi, perbaikan dan ACC.
4. Kolom kegiatan minimal diisi 3 kali
5. Warna Sampul laporan dan Lembar Konsultasi berwarna hijau

Mahasiswa,

______________________________
NIM.

Menyetujui,
Preceptor Institusi, Preceptor Lahan,

17
Lampiran 19: Format Rekapitulasi Penilaian

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FKM UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

Target Terapi Semin

Aske Jurn Logbo Ketera Ujia Resp Sikap/ ar TTD
N LP Penkes ok/ Bermai Kedisipl NILA
NIM NAMA al mpilan n onsi Kasus Precepto
o (15 p (10%) ADL n inan I
%) (10%) (5%
(15%) (5%) (5%) (5%) (10%) (10%) (10%) r
)
1
2
3
4
5
DAFTAR NILAI PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN ANAK PROFESI

Nama Preceptor :
RS :
Ruang :

Ket : A = > 85 ; A- = 81-85 ; B+ = 76-80; B = 71-75; B- = 66-70 ; C+ = 61-65; C= 51-60; D = 45-50; E = < 45

Preceptor

Menyetujui,
Preceptor Institusi, Preceptor Lahan,

18
19
20