PANDUAN PRAKTIK KLINIK II

KEPERAWATAN MATERNITAS

SEMESTER V

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
2021-2022

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas rahmat dan hidayah-Nya hingga
Panduan Praktik Klinik II Keperawatan Maternitas ini dapat diselesaikan tepat
pada waktunya.
Penyusunan panduan ini diperuntukkan bagi mahasiswa program studi
keperawatan semester V yang bertujuan sebagai pedoman praktik dan
pembelajaran.
Kami menyadari ketidaksempurnaan panduan ini, maka daripada itu kami
terbuka dan menerima segala masukan positif termasuk diantaranya kritik dan
saran yang membangun sehingga akan menjadi bahan evaluasi untuk
kompetensi yang lebih baik ke depannya.

TIM MATERNITAS PRODI KEPERAWATAN

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................. i

DAFTAR ISI ................................................................................................ ii

A. Deskripsi Mata Ajar............................................................................. 1 1

B. Capaian Pembelajaran......................................................................... 1 1
C. Proses Pembelajaran Klinik ................................................................ 3 3
D. Target pencapaian kompetensi .......................................................... 3
E. Evaluasi Penampilan Klinik ................................................................ 4 7
F. Pengumpulan Tugas............................................................................. 4 8
G. Waktu kegiatan praktik klinik .......................................................... 4 4
H. Lampiran-Lampiran ............................................................................ 5

ii
 PRAKTIK KLINIK II
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA

Mata kuliah : Praktik Klinik II

Beban studi : 6 SKS
 Keperawatan Medikal Bedah (3 SKS)
 Keperawatan Paliatif (1 SKS)
 Keperawatan Maternitas (1 SKS)
 Keperawatan Anak (1 SKS)

A. Deskripsi Mata Ajar

Praktik Klinik II adalah rangkaian proses pembelajaran dengan
pengalaman belajar klinik dengan penekanan pada pemahaman aplikasi
proses keperawatan klien yaitu pada individu anak, dewasa, ibu hamil,
melahirkan dan nifas, serta klien dengan penyakit terminal. Kegiatan ini
dilaksanakan agar mahasiswa dapat mengamati dan mempelajari aplikasi
teori dan konsep yang telah didapatkan di kelas dan telah diujicobakan di
laboratorium dibawah pengawasan instruktur laboratorium. Pembelajaran di
klinik difokuskan pada pengalaman belajar dalam memberikan asuhan
keperawatan pada klien dengan gangguan multi sistem.
Proses belajar mengajar disusun dalam bentuk Praktek Klinik II (PK
II) di RS dan puskesmas dibawah pengawasan preceptor dalam melakukan
pengkajian sampai menyusun intervensi yang akan diberikan kepada klien,
selain itu juga melalui pengamatan terhadap mahasiswa dalam keterampilan
melaksanakan prosedur tindakan yang spesifik berkaitan dengan pemenuhan
kebutuhan pasien. Adapun Bidang kajian dalam Prkatik Klinik II adalah
Keperawatan Medikal Bedah, keperawatan Paliatif, Keperawatan Maternitas
dan Keperawatan Anak. Namun karena adanya pandemic covid 19 dan
pertimbangan resiko penularan penyakit, kegiatan praktik klinik ini akan
dilakukan secara virtual

B. Capaian Pembelajaran

1
 Setelah mengikuti Praktik Klinik II Keperawatan Maternitas mahasiswa
mampu:
1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan
keperawatan.
2. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim.
3. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan
bertanggung jawab.
4. Melakukan pengkajian, merumuskan diagnose keperawatan dan
merencanakan intervensi keperawatan pada klien dengan gangguan
reproduksi perempuan usia subur, ibu hamil, melahirkan, nifas, bayi baru
lahir fisiologis
5. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau
faktor lain dari setiap klien yang unik.
6. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan
kesehatan klien.
7. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan
dengan standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar
pelayanan yang diberikan efisien dan efektif.
8. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan
Rencana asuhan keperawatan Maternitas.

C. Proses Pembelajaran Klinik

1. Metode Pembelajaran
Metode yang digunakan dalam mata ajar ini adalah :
a. Pre dan post conference.
 Pre conference adalah pertemuan antara mahasiswa dengan
pembimbing akademik sebelum melaksanakan pengalaman
belajar klinik secara virtual. Mahasiswa akan membuat kontrak
belajar dan melaksanakan target kompetensi yang harus dicapai
pada setting klinik bidang maternitas.
 Post conference adalah pertemuan antara mahasiswa dengan
pembimbing akademik setelah melaksanakan pengalaman belajar

2
 klinik secara virtual. Mahasiswa akan melakukan kegiatan
evaluasi kegiatan setelah melaksanakan kegiatan. Anda pun akan
dievaluasi mengenai pencapaian target kompetensi, kesulitan
yang dihadapi saat pengalaman belajar klinik.
b. Case report. Mahasiswa membuat dokumentasi berupa laporan
pendahuluan dan laporan kasus klien yang telah dilakukan pengkajian,
perumusan diagnosa dan penentuan intervensi keperawatan, kemudian
akan dikonsultasikan dan di evaluasi oleh pembimbing akademik.
2. Program Orientasi
Mahasiswa mempelajari modul, dan menghadiri orientasi /pembekalan.

D. Target Pencapaian Kompetensi :

1) Laporan pendahuluan
laporan pendahuluan Pilih salah satu LP konsep INC atau LP
Konsep ANC, konsep PNC dan bayi baru lahir. LP diketik,
menggunakan kertas ukuran A4 dengan margins kiri 4 cm, kanan 3cm,
atas 3cm, bawah 3 cm, font Times New Roman/arial ukuran 12 spasi 1.5
2) Pre dan Post Conference
3) Laporan kasus, ditulis tangan menggunakan kertas HVS ukuran A4
a. Laporan Kasus Berupa, Pilih salah satu
- 1 (satu) laporan ANC
- 1 (satu) resume INC
- 1 (satu) Laporan PNC
- 1 (satu) resume BBL
4) Direct Observasional of Prosedure skill (DOPs)
Penilaian DOPs dilakukan 1 (satu) kali perminggu, yang bertujuan
untuk menilai keterampilan tertentu mahasiswa.

E. Evaluasi Penampilan Klinik

- Absensi
- Sikap

3
 - Laporan pendahuluan, Resume dan Asuhan Keperawatan (SDKI, SLKI,
SIKI)
- Keterampilan kompetensi
- Direct Observasional of Prosedure skill (DOPs)
- Pre dan Post conference

Grading and Scoring

A = 85 - 100
B = 75 - 84
C = 60 - 74
D = 50 - 59
E = 0 – 49
Mahasiswa dinyatakan TIDAK LULUS jika nilai yang dicapai kurang dari 75
F. Pengumpulan Laporan
Pengumpulan laporan maksimal 1 minggu setelah Praktik Klinik (Virtual)
Maternitas selesai. Laporan (softfile (dibuat dalam 1 folder)) dibagi dalam
beberapa bagian, antara lain:
1. Laporan Pendahuluan, Asuhan keperawatan dan Resume
2. Kumpulan nilai. Adapun susunannya adalah sebagai berikut:
1) Laporan pendahuluan
2) Asuhan keperawatan
3) Pre dan post conference
4) DOPs
5) Sikap
6) Target pencapaian keterampilan/logbook

G. Daftar pustaka
Moorehead, S., Johnson, M., Maas, M.L. & Swanson, E. (2012). Nursing
Outcomes Classification (NOC): Measurement of Health Outcomes, 5e.
Mosby Elsevier.
Nanda International. (2018). Nursing Diagnoses 2018-20: Definitions and
Classification (Nanda International). Philladelphia: Wiley Blackwell
Reeder, S., Martin, L.& Griffin, D. (2011). Keperawatan Maternitas Kesehatan
Wanita, Bayi, dan Keluarga. Vol 1. Alih Bahasa Afiyanti, dkk. Jakarta:
EGC.

4
Smith, S., Emily, M., & McKinney, S. (2006). Foundations of Material–
Newborn Nursing. 4th ed.

5
 PENUNTUN PERTOLONGAN PERSALINAN NORMAL

PERSIAPAN ALAT:

1. Set Partus:

Diletakkan dalam bak steril besar dengan urutan dari bawah keatas, sesuai dengan urutan
penggunaannya. Alat yang terakhir digunakan, diletakan pertama kali di bak / paling
bawah.

Urutan tersebut sebagai berikut:

No ALAT Jumlah

1. Kateter urin logam 1

2. Selimut/alas bayi 1
3. Tali pengikat tali pusat 2
4. Gunting tali pusat 1
5. Klem arteri 2
6. Pengisap lendir 1
7. Kassa steril Secukupnya
8. Kom untuk iodine/bethadin 1
9. Lidi kasa 3
10. Duk peralinan 1
11. Setengah kocher 1
12. Gunting episiotomi 1
13. Sarung tangan steril kanan 2
14. Sarung tangan steril kiri 1
2. Set Hecting:

No ALAT Jumlah

1. Nalpuder 1
2. Pinset Cirurgis 1
3. Jarum otot/jarum kulitdan benang catgut 1
4. Depper besar 1
5. Gunting hecting 1

3. Obat-obatan:

No OBAT

1. Lidonest/lidocain dalam ampul dan spuit steril ukuran 5 cc

2. Betadine dalam botol
3. Obat-obatan uterotonika
(1 syntosinon; 1 methergin; 1 spuit 2,5 cc; kapas alkohol
dalam tempatnya)

4. Alat-alat lain yang tidak steril:

No ALAT Jumlah

1. Alat-alat untuk pemeriksaan tanda-tanda vital: @1

(sfignomanometer, stetoskop, thermometer,
reflex hammer)
2. Stetoskop janin/leanec 1
3. Meteran 1
4. Pispot 1
5. Tempat plasenta 1
6. Bengkok 1
PERTOLONGAN KALA I
 Ibu datang dengan keluhan perut mulas-mulas, keluar darah dan lendir melalui kemaluan.
 Bantu ibu untuk membersihkan diri dan anjurkan bereliminasi, bila kondisi ibu
memungkinkan.
 Bimbing ibu kekamar bersalin, ganti baju ibu dengan baju persalinan.
 Timbang berat badan dan tinggi badan ibu.
 Pengawasan keadaan umum ibu:
Inspeksi : keadaan umum ibu, suasana hatinya, tingkat kegelisahan atau nyeri, warna
konjungtiva, kebersihan, status nutrisi dan kecukupan air didalam tubuh. Nilai tanda-tanda
vital ibu (tekanan darah, temperatur, nadi dan pernafasan).
 Lakukan pemeriksaan abdomen (palpasi leopold)
 Lakukan pemeriksaan DJJ (denyut jantung janin) dengan leanec dan dopler, cara
menghitung DJJ (denyut jantung janin) adalah:
- Posisi leanec tegak lurus
- Letakkan pada punggung janin, bila presentasi sudah masuk PAP, posisi leanec diatas
sympisis
- Lepaskan tangan tidak memegang laenec
- Arahkan wajah perawat ke kaki ibu
- Salah satu tangan perawat memegang arteri radialis ibu bandingkan bunyi yang
didengar dengan yang di raba, bila yang didengar tidak sama dengan nadi berarti DJJ.
Hitung satu menit penuh, perhatikan frekuensi, kekuatan dan keteraturannya.
 Lakukan penilaian terhadap kontraksi uterus (his)
Letakkan tangan pemeriksa di daerah fundus. Tunggu sampai his datang. Hitung di mulai
saat his datang hingga kekuatan his menurun. Hitung frekuensi dalam 10 menit/interval,
durasi, intensitas/kekuatan dan relaksasi.
 Lakukan klisma (jika perlu)
Persiapan alat: ceritakan alat-alat yang dibutuhkan, ambil dan letakkan di bak instrumen
besar dan urutkan sesuai dengan penggunaannya.
 Jelaskan kepada ibu, bahwa akan dilakukan periksa dalam untuk mengetahui kemajuan
persalinan (periksa dalam dilakukan setiap 4 jam) atau bila ada indikasi.
 Lakukan vulva hygiene untuk periksa dalam I :
- Letakkan bengkok didepan vulva
- Pasang sarung tangan steril sebelah kanan
- Ambil kapas sublimat (secukupnya)
- Bersihkan simpisis. Letakkan tangan kiri dengan telunjuk dan ibu jari yang telah
dililit kasa steril
- Buka labia mayora, bersihkan sisi kiri dan kanan
- Buka labia minora, bersihkan sisi kiri dan kanan
- Bersihkan bagian tengah
 Jelaskan pada ibu untuk menarik nafas dalam dan rileks
Pegang bagian fundus dan lakukan PD dari bagian luar ke dalam secara sistematis.
Lakukan PD dengan jari telunjuk dan jari tengah. Masukkan jari tengah terlebih dahulu.
- Porsio tipis lunak
- Pembukaan 5 cm
- Ketuban (+), teraba seperti air dalam balon keras
- Kepala bayi pada hodge II, sejajar hodge I setinggi bagian bawah sympisis
- Presentasi kepala, dengan posisi : uuk ki/ka depan
- Jalan lahir tidak ada halangan/tumor
- Tidak adanya mekonium dan adanya darah dan lendir
 Pada waktu PD tangan kanan tetap berada di dalam sambil menceritakan hasil PD
 PD selesai, keluarkan tangan dari vagina, buka sarung tangan letakkan di bengkok.
Jelaskan pada ibu,kemajuan persalinan dan anjurkan apa yang dilakukan ibu :
- Ibu boleh jalan-jalan, kecuali bila ketuban pecah
- Cara mengurangi nyeri persalinan
- Posisi klien
- Pemenuhan nutrisi dan cairan
- Penjelasan proses bersalin, cara mengejan yang benar dan kapan dapat dilakukan
- Observasi tanda-tanda kala II
  Sebutkan tanda-tanda kala II : ibu terasa semakin nyeri, keringat lebih banyak, ingin
BAB, his semakin sering, pengeluaran pervaginan semakin banyak, vulva membuka,
perineum meregang, anus mengembang membentuk huruf D
 Oservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu, kontraksi uterus (frekuensi dalam 10
menit/interval, lama, intensitas/kekuatan, relaksasi), djj, penurunan kepala, lengkapi
patograf.
 PD II, 4 jam berikutnya. Bila tiba-tiba keluar air ketuban, ibu diistirahatkan. Bila
mungkin biarkan ibu memilih posisi sesuai dengan keinginannya (setengah duduk,
menungging, jongkok atau berbaring pada sisi kiri)
 Darah dan lendir keluar semakin banyak, vulva hygiene sebelum PD II. Ceritakan tanda-
tanda kala II / pembukaan lengkap
 Hasil PD II :
- Porsio tidak teraba, pembukaan lengkap, ketuban (+), menonjol
- Kepala hodge IV
 Pengawasan janin:
Letak presentasi, posisi, penurunan presentasi, djj (frekuensi, intensitas dan keteraturan.

PERTOLONGAN KALA II
Tangan kanan masih dalam posisi melakukan periksa dalam, minta tolong asisten untuk
memasangkan sarung tangan kiri dan mengganti bengkok yang ada di depan vulva.Lakukan
amniotomi (jika ketuban masih utuh dan presentasi lama turunnya). Amniotomi boleh dilakukan
jika pembukaan sudah masuk fase transisional pada pembukaan 8 – 10 cm.
Caranya :
1. Tangan kiri mengambil ½ kocher (atau minta tolong asisten mengambilkan).
2. Letakkan ½ kocher pada tangan kanan, untuk melindungi janin, posisikan bagian yang
tajam menghadap pada telapak tangan, menyusuri jari tangan kanan.
3. Pada saat kontraksi, putarkan – arah ½ kocher tersebut torehkan bersamaan dengan tangan
kiri didepan vulva untuk menutupi semburan air ketuban, kembali lagi bagian tajam
menghadap ketelapak tanga kiri, taruh ½ kocher di bengkok. Tangan kanan tetap berada di
dalam sambil melebarkan selaput amnion.
 4. Catat jumlah, warna dan bau ketuban.
5. Lanjutkan dengan pimpinan persalinan, tangan membantu melebarkan selaput ketuban.
Minta asisten meletakan bak partus set dekat dengan jangkauan penolong.
6. Asisten menyiapkan phantom kepala bayi, posisikan belakang kepala dalam status
crowning (kepala tampak di vulva).

Episiotomi (Jika perlu / sesuai indikasi) caranya :

1. Episiotomi dilakukan jika jarak antara perineum dan kepala bayi minimal (perineum
meregang, masih tinggi, tipis, kebiruan), memasukan kedua jari tangan kiri diantara kepala
perineum, arahkan gunting epis : medio lateral, lateral atau median (dengan bagian gunting
yang tumpul ada didalam: untuk melindungi janin).
2. Desinfeksi daerah yang akan dilakukan pengguntingan dengan kapas betadin (minta tolong
asisten menuangkan bethadin pada tempat bethadin). Lakukan episiotomi.
3. Ambil duk persalinan (pertahankan sterilitas), pasang dibawah bokong dengan sebelumnya
melipatnya membentuk segitiga (untuk menjaga sterilitas) saat duk ini digunakan untuk
menahan perineum (staining).
4. Perhatikan teknik meletakkan duk, caranya : ambil duk persalinan uraikan lipatannya
kearah atas, sejajar muka. Lipat dengan kedua telapak tangan menghadap kearah luar,
kedua tangan berada di dalam lipatan. Hindari bagian duk menyentuh lengan atau bagian
tubuh lain yang tidak steril. Letakkan duk di bawah bokong ibu dengan meminta ibu
mengangkat bokongnya, posisi telapak tangan penolong menghadap ke arah bokong ibu.
Pimpin meneran (sesuai datangnya his), Minta ibu untuk meneran minta tolong asisten
untuk melakukan observasi DJJ pada saat kontraksi dan setelah kontraksi hilang untuk
menilai kesejahteraan janin.
5. Proses kelahiran bayi (enggaged, desent, fleksi, internal rotasi, ekstensi, putaran paksi luar,
ekspulsi). Letakan telapak tangan kiri diatas kepala janin untuk menahan agar deflexi
kepala janin tidak terlalu cepat dan mencegah robekan perineum. Tangan kanan menahan
perineum. Sebutkan : Kepala turun menurut jalan lahir, sehingga nampak di vulva. Tampak
perineum meregang, tampak sub-oksiput di bawah simphisis, dengan sub-oksiput sebagai
 5
3

hipomoklion, kepala mengadakan defleksi maksimal. Berturut – turut lahir ubun-ubun

besar (uub), dahi, hidung, mulut, dagu, seluruh kepala.
6. Lakukan : Lap muka bayi dengan kassa jika diperlukan, dengan cara : pertama dari daerah
mulut, hidung dan mata. Tahan, biarkan agar terjadi perputaran kepala/paksi luar terjadi
dengan sendirinya, memutar kearah punggung. Dengan meletakkan tangan pada lengan
atas bayi, lahirkan trochanter depan, belakang dan bokong, serta seluruh kaki. Lihat jam
berapa kelahiran bayi.
7. Bayi lahir, mulai lakukan bonding attachment dengan meletakkan bayi di atas perut ibu
(dengan posisi melintang untuk menjaga keamanan bayi), juga untuk memberikan
kehangatan pada bayi melalui skin to skin contact (pertahankan posisi bayi miring untuk
memudahkan lendir keluar dan keringkan bayi), informasikan pada ibu keadaan bayi dan
jenis kelaminnya, berikan ucapan selamat.
8. Lakukan pengisapan lendir (jika diperlukan) dengan delee dari mulut terlebih dahulu
kemudian baru dari hidung, buang cairan kebengkok. Nilai APGAR 1 menit I. Minta
tolong asisten meletakkan pispot dibawah bokong ibu. Gunting tali pusat klem tali pusat
dengan 2 buah klem (jarak klem 1 dan klem ll ± 2 cm). Letakkan klem 1 sekitar 5 cm dari
pangkal tali pusat di bayi, letakkan klem 2 dengan sebelumnya mengurut tali pusat kearah
bawah.
9. Gunting tali pusat diantara 2 klem dengan sebelumnya dilakukan desinfeksi. Gunting tali
pusat dengan tangan kiri berada dibawah tali pusat (untuk melindungi bayi).
10. Nilai APGAR menit untuk 5 menit kedua. Pengikatan tali pusat , oleskan bethadin dari
ujung kepangkal tali pusat dengan satu kali ulasan. Ikat bagian tali pusat yang ada dibawa
klem (kencangkan tali dengan cara kedua ibu jari bertemu). Lakukan 2 kali pengikatan.
Tekuk tali pusat yang ada diatas klem, ikat longgar, lepaskan klem lalu kencangkan dengan
cara yang sama. Hindari simpul pengikat terkena langsung kulit perut bayi. Lakukan
desinfeksi, lalu bungkus / tutup dengan kassa kering steril (bentuk segitiga). Pasang
gelang/pita identitas berisi data : nama ibu-ayah, no. register, tanggal & waktu lahir, dan
jenis kelamin pada tangan bayi dan ibu (minta asisten yang menyiapkan).
 Serahkan bayi pada asisten.
Dada asisten ditutup duk bayi, berikan bayi, bonding attachment (tunjukkan pada ibu, ijinkan
mencium / belai, menyusui), dibersihkan,dikeringkan, observasi kelengkapan organ bayi, dan
bedong. Beri suntikan syntosinon jika diperlukan.

PERTOLONGAN KALA III

1. Pengawasan : keadaan umum, TTV, dan kebutuhan cairan (bisa minta tolong asisten),
keluhan pusing, mual, perdarahan, kontraksi uterus, robekan perineum,dan kondisi
psikososial. Kosongkan kandung kemih (bila teraba penuh). Bantu dengan kateter logam,
pangkal kateter ditutup, minta tolong asisten untuk meletakkan bengkok. Tampung urin
dibengkok. Jika sudah selesai, letakkan kateter pada bengkok. Observasi tanda-tanda kala III
: rahim membulat, lebih mengeras, keluar darah tiba-tiba, tali pusat menjulur keluar.
2. Lakukan tes pelepasan plasenta dengan prasat Kustner, tangan kanan meregangkan tali pusat
dengan memegang klem (seperti memegang rokok).
3. Tangan kiri menekan sambil mendorong pelan badan/korpus uterus dari arah simpisis
kepusat.
4. Perhatikan apakah klem bergerak/tertarik kedalam. Bila tertarik kedalam, berarti plasenta
belum lepas seluruhnya dari dinding uterus, ulangi kembali sampai plasenta terlepas. Bila
tidak tertarik kedalam, berarti plasenta telah lepas dari dinding uterus.
Hati-hati !!! Tarikan tidak boleh terlalu kuat.
5. Keluarkan plasenta (bila telah lepas)
6. Gunakan satu tangan (kiri) untuk menahan perut diatas simphisis.
7. Gunakan tangan yang lain (kanan) untuk menarik perlahan plasenta, bantu dengan
memindahkan klem arteri kedekat vulva.
8. Bila plasenta nampak dimulut vulva, pindahkan tangan yang berada diatas perut untuk
menerima plasenta. Lahirkan plasenta, ketika plasenta lahir tampung dengan kedua tangan,
putar searah jarum jam.
9. Keluarkan selaput dengan bantuan klem arteri yang diputar searah jarum jam dimulut vulva
10. Letakkan plasenta pada tempatnya (minta asisten mengambilkan tempat plasenta).
11. Stimulasi kontraksi : tarikan lembut/ usap-usap/ masase pada uterus ibu.
12. Keluarkan sisa darah & stolsel dari uterus.
13. Periksa uterus: mengeras dan mengecil.
14. Beri suntikan methergin per-IM (tidak boleh diberikan pada klien dengan hypertensi) di
musculus gluteus bila perlu.
15. Periksa plasenta.
16. Permukaan maternal (yang menempel ke rahim ibu) : lengkap/tidak (dengan menangkupkan
plasenta, periksa kelengkapan kotiledon: bila berlubang berarti ada bagian kotiledon yang
tertinggal, dan ada tidaknya perkapuran diseputar permukaan, serta kelengkapan selaput
korion dan amnion).
17. Permukaan Fetal: jumlah arteri dan vena pada ujung tali pusat, ukur panjang tali pusat,
meliputi: panjang (ditambahkan dengan ± 5 cm yang berada pada bayi),diameter dan tebal
(dengan menusukkan klem), adanya laserasi dan insersi tali pusat. Serahkan plasenta pada
asisten untuk ditimbang. Dokumentasikan.

PERTOLONGAN KALA IV
1. Observasi: keadaan umum, keluhan pusing, mual, mata kunang-kunang, TTV, kontraksi
uterus, perdarahan: jumlah, warna, karakteristik, dan bau , pengosongan kandung kemih
(setiap 15 menit pada 1 jam pertama, selanjutnya 1 jam kedua setiap 30 menit atau minimal
sekali & sebelum dipindah keruang nifas).
2. Periksa perineum. Obsevasi laserasi ( pasang tampon agar bisa mendeteksi lebih baik).
3. Lakukan perineoraphi jika perlu.
4. Bersihkan ibu: support kenyamanan (ganti pakaian, pasang pembalut) dan keamanan.
5. Buka sarung tangan, cuci tangan, rapikan alat-alat dan tempat.
6. Perhatiakan nutrisi dan cairan ibu.
7. Bonding attachment, pemberian ASI, beritahu keluarga, fasilitas ritual khusus sesuai
agama/budaya.
8. Dokumentasi:
a. Partograf, syair obsteri, format observasi his & DJJ.
b. Kelahiran bayi: tanggal, waktu, jenis kelamin, jenis persalinan (spontan/dengan
bantuan alat)
 5
6

c. Lahir plasenta: tanggal, waktu, berat serta kelengkapannya.

d. Perineum: utuh/laserasi/episiotomi.
e. Perdarahan: jumlah, warna, dan bau.
f. Obat-obatan yang diberikan.
g. Bayi: jenis kelamin, nilai APGAR, BB, TB, posisi (kepala/sungsang), tunggal/kembar
h. Komplikasi pada ibu dan bayi: perdarahan, infeksi, bayi lahir mati, asfiksia.
i. Penolong dan tempat persalinan.
9. Cuci tangan kembali
 NILAI APGAR

Tanda Nilai Jumlah

0 1 2

Denyut jantung ( ) O Tidak ada ( ) O < 100 ( ) O > 100

Usaha nafas ( ) O Tidak ada ( ) O Lambat ( ) O Menangis kuat

Tonus otot ( ) O Lumpuh ( ) O Ekstremitas ( ) O Gerakan aktif

fleksi Sedikit

Iritabilitas ( ) O Tidak ( ) O Gerakan sedikit ( ) O Reaksi melawan

Refleks
bereaksi Tubuh
Warna
( ) O Biru/pucat ( ) Kemerahan ( ) O Kemerahan

tangan dan kaki

biru

Ket : ( ) Penilaian menit ke-1 O Penilaian Menit ke-5

 PENGKAJIAN PRENATAL

Nama Mahasiswa : ………………………. Tanggal Pengkajian : ……………………….

NPM : ………………………. Ruangan/RS : ……………………….

DATA UMUM KLIEN

Initial Klien :

Usia :

Status Perkawinan :

Pekerjaan :

Pendidikan Terakhir :

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu

No Tahun Jenis Penolong jenis Keadaan bayi Masalah

Kelamin kehamilan
waktu lahir

5
 5
9

Pengalaman menyusui : ya / tidak Berapa lama : ………………………….

Riwayat Ginekologi :

Masalah Ginekologi :

Riwayat KB :

Riwayat Kehamilan saat ini

HPHT : ……………………….. ……… Taksiran Partus : ..……………………….

BB Sebelum Hamil : ………………… TD Sebelum Hamil : ……………………..

TD BB/TB TFU Letak/presentasi DJJ Usia Keluhan Data

janin Gestasi lain

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstretik: G….. P….. A ….. H ….. Minggu

Keadaan umum: …………… Kesadaran: …………… BB/TB: ………. Kg/ ………cm

Tanda Vital :

Tekanan Darah: ………. mmHg; Nadi …………….. Suhu: …………………ºc

 6
0

Pernafasan: ……………………………x/menit

Kepala - Leher

Kepala :

Mata :

Hidung :

Mulut :

Telinga :

Leher :

Masalah Khusus : …………………………………………….

Dada

Jantung :

Paru :

Payudara :

Puting Susu :

Penyaluran ASI :

Masalah Khusus : …………………………………………

Abdomen

Uterus

Tinggi fundus uterus: ……………….. cm Kontraksi: ya/tidak

Leopold I : Kepala/bokong/kosong

Leopold II : Kanan : punggung/bagian kecil/bokong/kepala

Kiri : Punggung/ bagian kecil/bokong/kepala

Leopold III : Kepala/bokong/kosong

Penurunan kepala: sudah/belum

 Pigmentasi:

Linea nigra

Striae

Fungsi pencernaan

Masalah Khusus: .....................................................................

Perineum dan genital

Vagina: Varises: ya/tidak

Kebersihan : …………….

Keputihan : …………….

Jenis/warna :

Konsistensi :

Bau :

Hemorrhoid derajat : Lokasi :

Berapa lama: nyeri: ya/tidak

Ekstremitas

Ekstremitas Atas:

Edema: ya/tidak, lokasi

Kesemutan/baal

Eksremitas Bawah:

Edema: ya/tidak, lokasi

Varises, ya/tidak, lokasi …………………………….

Reflek patela: +/- Jika ada: +1/+2/+3

Masalah Khusus:……………………………………..
 Eliminasi

Urin : Kebiasaan BAK …………………………………….

BAB : Kebiasaan BAB …………………………………….

Masalah khusus : …………………………………………….

Istirahat dan Kenyamanan

Pola Tidur : Kebiasaan tidur, lama …… Jam, frekwensi …….

Pola tidur saat ini …………………………

Keluhan ketidaknyamanan: ya/tidak, lokasi,……………………………

Sifat ………………. Intensitas,……………………….

Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilisasi : ………………………………………

Latihan/senam : ………………………………………

Masalah Khusus : ………………………………………

Nutrisi dan cairan

Asupan nutrisi : ………..nafsu makan: baik/kurang/tidak ada

Asupan Cairan : ……………………………. Cukup/kurang

Masalah Khusus : ………………………………………….

Keadaan Mental

Adaptasi psikologi : ....……………………………………….

Penerimaan terhadap kehamilan :.……………………………….

Masalah khusus : ………………………………………….

Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan : …..............................

 PERSIAPAN PERSALINAN

Senam hamil:

Rencana tempat melahirkan:

Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu:

Kesiapan mental ibu dan keluarga:

Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan

Perawatan payudara:

Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini:

Hasil Pemeriksaan Penunjang :

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah:..........……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………….................................................................................

Perencanaan Kunjungan Rumah :

 PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : ………………………… Tanggal Pengkajian : …………………….

NPM : ………………………… RS/Ruangan : .....…………………

I. DATA UMUM

Inisial Klien : ……………… (.…thn) Nama Suami : …………………….…. (….thn)

Pekerjaan :……………………….. Pekerjaan : ……………………………….

Pendidikan Terakhir : …………….. Pendidikan Terakhir : ……………………….

Agama : ……………………………. Agama : ..……………………………………

Suku Bangsa : …………………….

Status perkawinan : ………………

Alamat : ……………………………

II. DATA UMUM KESEHATAN

TB/BB : …………………………………………………………………… cm/kg

BB sebelum hamil : ………………………………………………………. kg

Masalah kesehatan khusus : ………………………………………………

Obat-obatan : ………………………………………………………………

Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : ……………………………………

Diet khusus : ……………………………………………………………….

Alat Bantu yang digunakan : ………………………………………………

( Gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar )

 Lain-lain, sebutkan : ………………………………………………………

Frekuensi BAK, Masalah : ………………………………………………..

Frekuensi BAB, Masalah : …………………………………………………

Kebisaan waktu tidur : …………………………………………………

III. DATA UMUM OBSTETRI

Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) :

Status obstetrik : G … P … A … H … Minggu

HPHT :……………………… Taksiran partus : …………………

Jumlah anak dirumah : ………………………………………………………

No Jenis Cara lahir BB lahir Keadaan Umur

Kelamin

Mengikuti kelas prenatal : (ya/tidak) ………………………………………………

Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : ……………………………………

Masalah kehamilan yang lalu : …………………………………………………….

Masalah kehamilan sekarang : …………………………………………………….

Rencana KB : …………………………………………………….

Makanan bayi sebelumnya : ASI/PASI/Lainnya : ……………………………….

 Pelajaran yang diinginkan saat ini : ( lingkari ) relaksasi/pernafasan/manfaat ASI/cara memberi
minun botol/senam nifas/metoda KB/perawatan perineum/perawatan payudara, lain-lain,
jelaskan : ……………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………

Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu suami/teman/orang tua:

Masalah dalam persalinan yang lalu :……………………………………………

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai persalinan ( kontraksi/pengeluaran pervaginam ) tgl/jam : …………………………

Keadaan kontraksi (Frekuensi dalam 10 menit, lamanya kekuatan) …………………..

Frekuensi, Kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin : …………………………….

Pemeriksaan fisik

Kenaikan BB selama kehamilan : ………………………… kg

Tanda vital : TD ……... mmHg, Nadi ……… x/menit, Suhu ……… C,

RR ……x/menit

Kepala dan leher

(Normal/tidak) ………………………………………………………………………

Jantung .……………………………………………………………………………..

Paru-paru.……………………………………………………………………………

Payudara.……………………………………………………………………………

Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetrik) ……………………………..

Kontraksi ……………………………… DJJ ……………………………………..

Ekstremitas : (edema/tidak) …………………………………………………………

Refleks ..…………………………………………………………………………….

Pemeriksaan dalam pertama : jam ………………….. oleh ………………………..

 Hasil ..……………………………………………………………………………….

Ketuban (utuh/pecah), jika sudah pecah Tgl/jam ……………. Warna

………………

Laboratorium…..……………………………………………………………………

V. DATA PSIKOSOSIAL

Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp …………………………………….

Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang ………………………………

Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang …………………………….

Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang ……………………

 1
0

LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL

Tanggal : ……………………………………. Jam: ………………………………….

Tanda vital : TD ……... mmHg, Nadi ……… x/menit, Suhu ……… C, RR …… x/menit

Pemeriksaan palpasi abdomen ………………………………………………………..

Hasil periksa dalam .…………………………………………………………………..

Persiapan perineum ..………………………………………………………………….

Dilakukan klisma, (ya/tidak), jelaskan ..………………………………………………

Pengeluaran pervaginam ...……………………………………………………………..

Perdarahan pervaginam (ya/tidak), jelaskan ..…………………………………………

Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) .…………………………………….

Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas)...…………………………………………..

Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi)…………………………………………

II. PERSALINAN KALA I

Mulai persalinan : tanggal ………………………… jam ……………………………..

Tanda dan gejala ..……………………………………………………………………..

Tanda vital : TD ……... mmHg, Nadi ……… x/menit, Suhu ……… C, RR …… x/menit

Lama kala I ………………. Jam …………………… Menit ……………………. Detik

Keadaan psikososial ……………………………………………………………………

Kebutuhan khusus klien.………………………………………………………………..

Tindakan............................................................................................................................
..…………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Pengobatan………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Observasi kemajuan persalinan

Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Ket

III. PERSALINAN KALA II

Kala II dimulai: tanggal ……………………… Jam ……………………………………

Tanda- Tanda vital :

TD ……... mmHg, Nadi ……… x/menit, Suhu …….....º C, P …….... X/menit

Lama kala II …………………… jam ……………….. Menit …………………. Detik

Tanda dan gejala ………………………………………………………………………

Jelaskan upaya meneran………………………………………………………………..

Keadaan psikososial..…………………………………………………………………..
 Kebutuhan khusus.……………………………………………………………………..

Tindakan………………………………………………………………………………..

IV. CATATAN KELAHIRAN

Bayi lahir jam : …………………………………………………………………………

Nilai APGAR menit I ………………………… menit V ………………………………

Perineum (utuh/episiotonomi/ruptur), jika ruptur, tingkat ……………………………..

Bonding ibu dan bayi……………………………………………………………………

Tanda vital :

TD ……... mmHg, Nadi ……… x/menit, Suhu ……… ºC, P …… X/menit

Pengobatan ………………………………………………………………………………

V. KALA III

Tanda dan gejala:…………………………………………………………………….

Plasenta lahir jam: .……………………………………………………………………

Cara lahir plasenta:………………………………………………………………….

Karakteristik Plasenta:

Ukuran …………….. cm x ………………… cm x …………………cm

Panjang tali pusat ……………………………………………….……cm

Jumlah pembuluh darah …………………… arteri ………………….. vena

Kelamin …………………………………………………………………………………

Perdarahan …………………………. Ml

Karakteristik …………………………………………………………………….……

Keadaan:

Psikososial …………………………………………………………………………….
 Kebutuhan kasus ………………………………………………………………………

Tindakan ………………………………………………………………………………

Pengobatan ……………………………………………………………………………

VI. KALA IV

Mulai jam ……………………………………………………………………………

Tanda vital : TD ……... mmHg, Nadi …… x/menit, Suhu …… C, P …… X/menit

Kontraksi uterus :……………………………………………………………………

Perdarahan ……………………… ml, Karakteristik ………………………………

Bonding bayi dan ibu………………………………………………………….……

Tindakan ………………………………………………………………………………

VI. BAYI

Bayi lahir tanggal/jam ………………………………………………………………

Jenis kelamin ..………………………………………………………………………

Nilai APGAR…………………………………………………………………………

BB/PB/lingkar kepala bayi …………. Gram …………… cm …………………cm

Karakteristik khusus bayi…………………………….......…………………………

Kaput: suksedaneum/cephalhematum......................................................................

Suhu ………˚C

Anus berlubang/tertutup............................................................................................

Perawatan tali pusat ..………………………………………………………………

Perawatan mata..……………………………………………………………………

VII. SYAIR OBSTETRI

 7
2

SYAIR PARTUS NORMAL

Tgl / jam Keterangan

Jam …… S: Mules – mules bertambah sering, Klien ingin meneran

O: Status generalis : ibu

Status obsetric: tfu … jbpx, pu ki/ka, presentasi kepala, djj …

x/menit, kuat, teratur, TBJ …. Gr.

His 2-3 x/10’/50”/kuat/relaksasi baik

PD: pembukaan lengkap, persio tidak teraba, ketuban +/-, kepala

HIII/IV, uuk kidep/kadep,tidak ada hambatan jalan lahir, blood
slym (-)

A: Ibu partus kala II, G … P … A …, Janin hidup, presentasi kepala,

tunggal/gemelli

P: Pecahkan ketuban,Pimpin meneran

Jam ……. Ketuban dipecahkan, Warna …, Jumlah ….cc, bau ………

Jam ……. Pimpin meneran

Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his.

Kepala turun menurut jalan lahir, sehingga tampak di vulva.

Tampak perineum meregang, tipis, kebiruan, jarak kepala-perineum

minimal (dilakukan episiotomi medio lateral sesuai indikasi).

Kepala mengadakan defleksi maksimal.

Berturut-turut lahir: uub, dahi, mulut, dagu dan seluruh kepala.

Kepala mengadakan putaran paksi luar.

Dengan pegangan biparietal dan tarikan kebawah dan ke atas lahir

bahu depan dan belakang.
 Kemudian dilahirkan trochanter depan, belakang, bokong dan seluruh
kaki

Jam …… Lahir bayi: laki-laki/perempuan

Berat: ……….. gram, PB ……….. cm. A/S ……………

Jam …… Lahir plasenta

Spontan, lengkap

Berat …….. gr,ukuran ….. x ….. x …….. cm

Panjang tali pusat ……….. cm

Insersio ………….. cm

Robekan …………….

Klien mendapat methergin 0,2 mg IM ( sesuai indikasi ).

Kemudian dilakukan perineorafi dengan beberapa simpul cat-gut

 PENGKAJIAN POSTPARTUM

Nama Mahasiswa: ………….……… Tanggal Pengkajian: …………………………

NPM : ………………… Ruangan / RS : …………………………

I. Data Umum Klien

1. Initial Klien: Initial Suami:

2. Usia: Usia:

3. Status Perkawinan: Status perkawinan:

4. Pekerjaan: Pekerjaan:

5. Pendidikan Terakhir: Pendidikan terakhir:

Riwayat Kehamilan dan persalinan Yang Lalu

No Thn Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Masalah

Persalinan Kelamin lahir Bayi Kehamilan
Waktu

5
 Pengalaman menyusui : ya / tidak Berapa lama :..............

Riwayat Kehamilan Saat Ini

Beberapa Kali Periksa Hamil:

Masalah Kehamilan:

Riwayat Persalinan

1. Jenis Persalinan : Spontan ( letkep/letsu)/Tindakan ( EF/EV )…......

Sc a/I ………………. Tgl/ jam …………………..

2. Jenis Kelamin Bayi: L/P, BB/PB: ……. Gram/……cm, A/S ………

Perdarahan ……………cc

Masalah dalam Persalinan ……………………………………………………….

Riwayat Ginekologi

Masalah Ginekologi

Riwayat KB

II. Data Umum Kesehatan Saat Ini

Status Obstetrik: NH …… P ……. A …….. Bayi Rawat Gabung: ya/tidak

Jika tidak alasannya ………………………………………………………….

Keadaan umum: …………………………………… Kesadaran: ………….

BB/TB: ……… Kg/ …….. cm

Tanda Vital

Tekanan Darah: ………mmHg Nadi: ……. X/menit Suhu: ……..ºC

Pernafasan: ……………….. x/menit

Kepala Leher:

Kepala :

Mata :

Hidung :

Mulut :

Telinga :

Leher :

Masalah Khusus : ……………………………………………………

Dada:

Jantung :

Paru :

Payudara :

Puting Susu :

Penyaluran ASI:

Masalah Khusus: …………………………………………………………….....

Abdomen

Involusi Uterus

Fundus uterus: …………… Kontraksi: …………… Posisi: …………….

Kandung Kemih

Diastasis Rektus Abdominis ………….. X ……………… cm

Fungsi pencernaan

Masalah Khusus : ……………………………………………..

Perineum dan genital

Vagina: Integritas kulit ………edema ………. memar ……….

Hematom ……..

Perineum: Utuh/Episiotomi/Ruptur Tanda REEDA:

R : Kemerahan: ya / tidak

E : Bengkak : ya / tidak

E : echimosis : ya / tidak

D : discharge : serum/pus/darah/tidak ada

A : approximate : baik / tidak

Kebersihan : ………………………………………………………………..

Lochea : Jumlah:

Jenis warna:

Konsistensi:

Bau:

Hemorrhoid : derajat : ………………………, Lokasi ; …………………………

Berapa lama ……………………….. nyeri : ya / tidak

Masalah khusus : …………………………………………………………………

Ekstremitas

Ekstremitas atas : edema : ya / tidak, rasa kesemutan/baal : ya/tidak

Ekstremitas bawah : edema : ya / tidak, lokasi …………………………………

Varises : ya / tidak, lokasi …………………………………………………………

Tanda Homan : +/-

Masalah Khusus : …………………………………………………………………

Eliminasi

Urin : Kebiasaan BAK …………………………………………………….

BAK saat ini ……………………………………… nyeri : ya / tidak

BAB : Kebiasaan BAB ……………………………………………………

BAB saat ini …………………………………….. Kontipasi : ya/tidak

Masalah Khusus : …………………………………………………………..

Istirahat dan Kenyamanan

Pola tidur : kebiasaan tidur, lama …… jam, frekuensi …………………………

Pola tidur saat ini ……………………………………………………………..

Keluhan ketidaknyamanan: ya / tidak, lokasi ……………………………………….

Sifat …………………………. Identitas ………………………………

Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilisasi : ………………………………………………………………

Latihan/senam : …………………………………………………………………

Masalah Khusus : ……………………………………………………………

Nutrisi dan Cairan

Asupan Nutrisi : ……………………. Nafsu makan: baik/kurang/tidak ada

Asupan cairan : …………………………………….. cukup / kurang

Masalah Khusus : ……………………………………………………………..

Keadaan Mental

Adaptasi psikologis : …………………………………………………………

Penerimaan terhadap bayi : …………………………………………………..

Masalah khusus : ……………………………………………………………….

Kemampuan menyusui : ………………………………………………………............

 Obat-obatan:

Hasil Pemeriksaan Penunjang:

III. Rangkuman Hasil Pengkajian

Masalah .......…………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………
…..…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………

Perencanaan Pulang:………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
 PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa : ………………........ Rumah Sakit : …………………............…

Nama Ayah – Ibu : …………………… Tanggal Pengkajian : …………………….

Alamat : …………………… Jam Pengkajian: …………………………

I. RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

No Tahun Sex BB Keadaan Komplikasi Jenis Persalinan Ket

Kelahiran Lahir Bayi

Status Gravida: G …. P …. A …. H …. Presentasi bayi:……………………………

Pemeriksaan antenatal : teratur / tidak teratur

Komplikasi antenatal : ……………………………………………………………….

II. RIWAYAT PERSALINAN

BB/TB Ibu : ……….. kg/ …………… cm Persalinan di …………………………..

Keadaan umum ibu ……………………….. Tanda vital ………………………….

Jenis persalinan …………………………… Proses persalinan : …………………

Kala I ………………….. jam

Indikasi : …………………………………… Kala II ………………………… menit

Lamanya ketuban pecah ………………… Kondisi ketuban ……………………..

III. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal : ………………….. jam …………………….. sex ……………………

Kelahiran : Tunggal / gemelli

NILAI APGAR

Tanda Nilai Jumlah

0 1 2

Denyut jantung ( ) O Tidak ada ( ) O < 100 ( ) O > 100

Usaha nafas ( ) O Tidak ada ( ) O Lambat ( ) O Menangis kuat

Tonus otot ( ) O Lumpuh ( ) O Ekstremitas ( ) O Gerakan aktif

fleksi Sedikit

Iritabilitas ( ) O Tidak ( ) O Gerakan sedikit ( ) O Reaksi melawan

Refleks
bereaksi Tubuh
Warna
( ) O Biru/pucat ( ) Kemerahan ( ) O Kemerahan

tangan dan kaki

 biru

Ket : ( ) Penilaian menit ke-1 O Penilaian Menit ke-5

Tindakan Resusitasi : …………………………………………………………………

Plasenta : Berat ……………………………. Tali Pusat : panjang …………………..

Ukuran ……………… Kelainan ……………………………………

PENGKAJIAN FISIK

Umur: ………… Hari …………….. Jam

Berat badan ……………………. gr Mulut O Simetris

Panjang badan ………………… cm O Palatum mole

Suhu …………………………….ºC O Palatum durum

Lingkar kepala…………………. cm O Gigi

Lingkar dada ..………………… cm HidungO Lubang hidung

Lingkar perut .………………… cm O Keluaran

O Pernafasan

O Cuping hidung

Leher O Pergerakan leher

KEPALA TUBUH

Bentuk O Bulat Warna O Pink

O Lain-lain O Pucat

Kepala O Molding O Sianosis

O Kaput O Kuning
 O Caphalhematom
Ubun-ubun Besar ……………….. Pergerakan O Aktif

Kecil ………………… O Kurang

Sutura ………………. Dada O Simetris

Mata Posisi ……………….. O Asimetris

O Kotoran O Retraksi

O Perdarahan O Seesaw

Telinga Posisi ………………... STATUS NEUROLOGI

Bentuk ………………..
O Lubang telinga
Reflex: O Tendon
O Keluaran
(nilai semua) O Moro
Jantung & paru-paru O Normal
O Rooting
Bunyi Nafas O Ngorok
O Mengisap
O Lain-lain……….
O Babinski
Pernafasan ………………….. x/menit
O Menggenggam
Denyut jantung ……………… x/menit
O Menangis
Perut O Lembek
O Berjalan
O Kembung
O Tonus leher
O Benjolan

Bising usus… x/mnt

NUTRISI
Lanugo………………………………………
Jenis makanan O ASI
Vernix………………………………………
O PASI
Mekonium…………………………………..
O Lain-lain
PUNGGUNG
Keadaan Punggung O Simetris
O Asimetris ELIMINASI

O Pilonidal dimple

Fleksibilitas BAB pertama, tanggal ……jam…….

Tul.punggung O Kelainan ………… BAK pertama, tanggal ….. jam…….

Genitalia O Normal TULANG

Laki-laki O Hipospadia Lingkaran kepala ……………… cm

O Eepispadius Dada ………………..............…. cm

Testis ……………… Perut …………………......……. cm

Perempuan

Labia minora O Menonjol

O Tertutup labia mayor

Keluaran ……………..

Anus O Kelainan ………….. DATA LAIN YANG MENUNJANG

EKSTREMITAS (Lab,psikososial, dll)

Jari tangan O Kelainan……………

Jari kaki O Kelainan …………..

Pergerakan O Tidak ada

O Asimetris

O Tremor KESIMPULAN

O Rotasi paha

Nadi Brachial …………

Femoral ……….
 Garis telapak kaki ………………….

Posisi Kaki ……………

Tangan …………

*Bayi baru lahir yang dikaji berusia ≤ 24 jam

 FORMAT PROSES KEPERAWATAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : …………………………………………………………….……

NPM : ……………………………

Pembimbing : …………………………… Ruang : …………………

No Aspek Penilaian Nilai Nilai

Maks

1 Pengkajian (gunakan format sesuai dengan klien yang diambil)

 Mengumpulkan data subjektif dan objektif yang meliputi data fisik 20

dan psikososial.

 Mengidentifikasi masalah berdasarkan data

 Merumuskan diagnosa keperawatan dengan benar untuk setiap kala

persalinan

 Menetapkan prioritas

2 Perencanaan

 Menuliskan rencana keperawatan dengan jelas serta dapat diukur 30

 Menetapkan tujuan jangka panjang dan jangka pendek

 Menetapkan kriteria evaluasi

 Menuliskan rasional tindakan keperawatan

 Menetapkan prioritas tindakan keperawatan

 Menetapkan dan menguraikan tindakan sesuai diagnosa

 3 Pelaksanaan

 Menggunakan instrumen yang tepat 25

 Memberikan pendidikan yang tepat

 Memberikan asuhan konsisten dengan masalah klien

 Melakukan kolaborasi dengan profesi lain

 Menuliskan catatan keperawatan dan pelaporan secara sistematis.

4 Evaluasi 25

 Memperhatikan dengan baik terhadap perubahan yang ada

 Mampu mengidentifikasi/memodifikasi tindakan yang diperlukan

 Menetapkan keberhasilan aspek melalui evaluasi secara

subyektif dan obyektif

 Menganalisa hasil evaluasi

 Membuat perencanaan selanjutnya terhadap klien

Jumlah 100

Keterangan :

Nilai = Jumlah skor x 6%

100
 LAPORAN

Nama Mahasiswa : ……………………….. Tanggal :…………………………..

Rumah Sakit : ………………………. Ruang :………………………….

Inisial Klien:

Diagnosis Medis:

S (Data Subyektif):

O (Data Obyektif):

LAMPIRAN 24 Keperawatan):
A (Diagnosis
Lampiran 5
PERAN SERTA PADA KONFERENSI AWAL (PRE-CONFERENCE)

Poin
No. Aspek yang dinilai Ket.
1 2 3 4 5

1 Membuat laporan
pendahuluan (LP)
2 Menyampaikan rencana
asuhan keperawatan
3 Menyampaikan hasil
asuhan keperawatan
4 Memberi masukan
(tanggapan, pendapat, ide)
terhadap asuhan
keperawatan yang
didiskusikan
5 Memberikan respons
(kognitif dan afektif)
terhadap masukan
TOTAL NILAI

Total : …................................................
Persentase : Total / 25 x 100 = …...................

Keterangan :

1 = Sangat kurang Pontianak …….......………20..

Pembimbing Klinik/akademik

(…………………………………..)
2 = Kurang
3 = Sedang
4 = Baik
5 = Sangat baik

Lampiran 6
PERAN SERTA PADA KONFERENSI AKHIR (POST-CONFERENCE)

No. Aspek yang dinilai Poin Ket.

1 2 3 4 5

1 Membuat laporan
2 Menyampaikan intervensi
asuhan keperawatan
3 Menganalisis rasional
tindakan berdasarkan
sebab akibat
4 Memberi masukan
(tanggapan, pendapat, ide)
terhadap asuhan
keperawatan yang
didiskusikan
5 Memberikan respons
(kognitif dan afektif)
terhadap masukan
TOTAL NILAI

Total : …................................................
Persentase : Total / 25 x 100 = …...................

Keterangan :

1 = Sangat kurang Pontianak, …….......………20..

2 = Kurang Pembimbing
3 = Sedang

(…………………………………..)
Lampiran 7
Formulir Penilaian Penampilan Prosedural Klinik (DOPS)
No ASPEK YANG DINILAI NILAI (0-100) KET
PERSIAPAN

1 Klien di beri informasi tentang

prosedur yang akan dilakukan
Melakukan pengkajian berkaitan
2 dengan tindakan yang akan
dilakukan
3 Lingkungan yang nyaman & bersih
bagi klien
4 Jenis alat yang disesuaikan sesuai
kebutuhan
5 Modifikasi alat
PELAKSANAAN
1 Komunikasi dengan klien
2 Memperhatikan privacy klien
3 Kualitas alat
4 Penggunaan alat
5 Langkah tindakan sesuai dengan
urutan yang benar
6 Langkah tindakan sesuai dengan
prinsip
7 Langkah tingakan dilakukan secara
efisen
8 Memperhatikan respon klien
(kenyamanan&keamanan)
9 Merapikan kembali peralatan dan
lingkungan klien
EVALUASI
 Melakukan evaluasi tindakan
1
keperawatan yang baru
dilaksanakan
2 Mendokumentasikan tindakan
dengan benar
JUMLAH …../16 X 100
Pontianak, …20..
Pembimbing klinik/akademik

(….......................................)
Lampiran 8
FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN SIKAP
MAHASISWA PSIK FK UNTAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruangan Praktik :
Tanggal Penilaian :
No Aspek yang dinilai
1 2 3 4 Ket
1 Disiplin
Selalu hadir tepat waktu sesuai jadwal
Berpakaian sesuai dengan ketentuan
Efektif menggunakan waktu praktik untuk mencapai
kompetensi/tujuan pembelajaran
Tepat waktu dalam menyelesaikan tugas
2. Tanggung Jawab
Melaksanakan asuhan keperawatan yang menjadi
tanggung jawabnya dengan baik
Mengerjakan seluruh tugas dengan baik
Mentaati tata tertib yang ditetapkan
Tidak melempar tanggung jawab pada orang lain
3. Inisiatif
Mengikuti proses praktik klinik dengan sungguh–
sungguh.
Memiliki kemauan tinggi untuk mencapai tujuan
Praktik klinik.
Proaktif selama mengikuti Praktik klinik.
Mandiri dalam mengerjakan tugas.
4. Kreatifitas
Dapat memanfaatkan sarana yang ada untuk mencapai
tujuan Praktik klinik.
Menggunakan berbagai sumber belajar untuk mencapai
tujuan Praktik klinik.
Dapat menyelesaikan masalah/kesulitan yang ada.
Mampu memodifikasi lingkungan untuk mencapai
tujuanPraktik klinik.
5. Kerjasama
Dapat bekerja sama dengan baik dengan teman.
Dapat bekerja sama dengan baik dengan klien dan
keluarga.
Dapat bekerja sama dengan baik dengan perawat.
 Dapat bekerja sama dengan baik dengan tim kesehatan.
Penilaian : Nilai = (jumlah skor total pencapaian/80) x 100
Pontianak, ………, …20..
Pembimbing klinik/akademik

(….......................................)

Lampiran 9
Format Penilaian Asuhan Keperawatan
Mahasiswa Praktik Klinik Program Studi Keperawatan UNTAN

Nama :
NIM :
Ruang Praktik :
Mata Ajar :
Tanggal Praktik :

No Aspek yang dinilai Nilaix

Nilai Bobot
1 Pengkajian (30 %)
Mempersiapkan alat dengan lengkap dan siap pakai
Melakukan pemeriksaan fisik dengan benar dan Sistematis
Pengkajian dilakukan secara komprehensif
Mendokukmentasikan data hasil pengkajian dengan
benar dan valid
Pendokumentasian pengkajian
 Data lengkap, komprehensif dan valid sesuai kondisi klien.
 Memuat data fokus dan spesifik sesuai dengan kasus.
 Menggunakan berbagai sumber data baik primer maupun
sekunder.
2. Diagnose Keperawatan (20%)
Mengklasifikasikan data yang sesuai dengan masalah
keperawatan
Menggunakan teori dalam mengindentifikasi penyebab
timbulnya masalah
Merumuskan masalah keperawatan dengan benar
Menegakkan diagnose keperawatan berdasarkan
prioritas masalah yang benar
3. Intervensi Keperawatan (30 %)
Menetapkan tujuan dan kriteria evaluasi dengan SMART
Perencanaan yang dibuat dapat menyesaikan masalah
Menggunakan landasan teori yang tepat dalam
menyusun perencanaan
Perencanaan disusun sesuia dengan prioritas kebutuhan klien
Responsi (20 %)
4.
 Mampu menjawab dengan benar dan logis.
  Percaya diri dan tidak ragu–ragu dalam menjawab.
 Menerima feedback yang diberikan.
 Bersedia memperbaiki kekurangan sesuai denganfeedback.
4. Total
Keterangan :A = 80-100 ; B = 70-79 ; C = 60-69 ; D = < 60
Pontianak, ………, ……2020
Pembimbing klinik/akademik

Pembimbing
Lampiran 10
FORMAT PENILAIAN RESUME KEPERAWATAN

Nilai
No Aspek yang dinilai Nilai
Total
Pengkajian
- Mengumpulkan data subyektif dan obyektif
1 - Mengumpulkan data penunjang 40
- Kelengkapan data pengkajian
- Menyusun analisa data dengan tepat
Diagnosa keperawatan
2 - Rumusan diagnose benar 20
- Diagnosa keperawatan sesuai kondisi klien
Perencanaan / Intervensi
- Ketepatan menyusun prioritas
- masalahMenuliskan tujuan disertai dengan criteria
hasil (SMART)
3 40
- Menyusun rencana tindakan dengan
- tepat.
- Kelengkapan rencana keperawatan
- Pendokumentasian rencana asuhan keperawatan
Total Nilai

Pontianak ………20….
Pembimbing klinik /
Akademik

(……………………)
Lampiran 11
FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

No Aspek yang dinilai Nilai Maksimal

nilai
1 Aspek Teoritis Kasus
a. Ketepatan pengertian kasus dan tanda dan gejala
b. Kemampuan pembuatan patofisiologi atau 30
perjalanan penyakit secara skematik
c. Ketepatan penatalaksanaan dan komplikasi
2 Aspek Teoritis Keperawatan
a. Ketepatan dalam penentuan diagnosa
keperawatan
b. Kemamouan membuat tujuan dan kriteria hasil 30
c. Ketepatan dalam rencana tindakan
d. Ketepatan merasionalkan rencana tindakan
e. Ketepatan dalam membuat evaluasi
3 Penggunaan Referensi
a. Ketepatan referensi yang digunakan tahun
referensi yang digunakan 20
b. Kemampuan merangkum referensi
4 Responsi
1. Mampu menjawab dengan benar dan logis.
2. Percaya diri dan tidak ragu–ragu dalam
menjawab. 20
3. Menerima feedback yang diberikan.
Bersedia memperbaiki kekurangan sesuai
denganfeedback.
Total 100
 Pontianak, ……….., 20…
Pembimbing Klinik/akademik

…………………………….

LOGBOOK
TARGET PENCAPAIAN KETERAMPILAN KEPERAWATAN
MATERNITAS

NO TINDAKAN Observasi Terbimbing

1 Pemerksaan Fisik Ibu Hamil
2 Pemeriksaan TB, BB dan LILA
3 Pemerikiisaan Abdomen (Leopold 1
Atau sampai dengan IV)
4 Pemeriksaan Perineum Ibu Hamil
5 Mengukur tinggi fundus Uteri
5 Auskultasi DJJ
6 M-Hoffman sign
7 Edukasi Prenatal
8 Manajemen nyeri
9 Pemeriksaan Dalam (PD)
10 Tatalaksana kala II
11 Tatalaksana Kala III
12 Observasi Kala IV
13 Penangana BBL : mengukur antropometri
14 Penangana BBL : APGAR Score
15 Penangana BBL : inj Vit K dan salep Mata
16 Observasi kesejahteraan janin
17 Menghitung kontrkasi Uteri
18 Melibatkan support Sistem
19 Edukasi Pemberian ASI
20 Memandikan bayi
21 Involusi Uteri
22 Perawatan payudara
23 Pemeriksaan kandung kemih
24 Tanda REEDA
25 Immunisasi TT
26 Perawatan tali pusat BBL
PEMBAGIAN KELOMPOK MAHASISWA PRAKTIK KLINIK

JADWAL ROTASI KELOMPOK PRAKTIK KLINIK

TATA TERTIB PRAKTIK