PROPOSAL PRAKTEK PRA KLINIK

KEPERAWATAN MATERNITAS
MAHASISWA/I TINGKAT II SEMESTER IV
TAHUN AJARAN 2021-2022

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMC BINTARO
TANGERANG SELATAN
2022
 PROPOSAL
PRAKTIK PRA KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS
MAHASISWA TK II SEMESTER IV PRODI S-1 KEPERAWATAN

I. PENDAHULUAN
Meningkatnya pengetahuan masyarakat terhadap pentingnya kesehatan saat ini
memberi dampak positif pada era globalisasi. Salah satunya adalah muncul berbagai
harapan dari masyarakat akan peningkatan kualitas pelayanan kesehatan yang lebih
baik. Harapan tersebut salah satunya dapat dicapai dengan peningkatan kualitas tenaga
kesehatan yang lebih professional di bidangnya masing-masing
Salah satu tenaga kesehatan yang memiliki banyak peran dalam pelayanan
kesehatan adalah perawat. Kualitas seorang perawat dapat dilihat dalam hal pemberian
asuhan keperawatan professional. Kualitas tersebut dapat dicapai mulai dari proses
pembentukan mahasiswa perawat yang memiliki pengetahuan, keterampilan, & sikap
lebih professional di sarana pendidikan.
Untuk mendukung upaya tersebut, pada program pendidikan S-1 keperawatan telah
dirancang suatu kurikulum berbasis kompetensi (KBK) yang diharapkan dapat
meningkatkan profesionalisme perawat. Pada kurikulum ini, semua materi
pembelajaran harus berpedoman pada kompetensi keperawatan yang harus dicapai.
Salah satu mata ajar yang menggunakan metode PBK adalah Keperawatan
Maternitas. Pada mata ajar ini peserta didik harus mengaplikasikan asuhan keperawatan
secara langsung pada klien ibu hamil, bersalin, nifas fisiologis, bayi baru lahir, serta
pelayanan KB. Setelah melaksanakan PBK ini mahasiswa diharapkan mendapat
pengalaman nyata secara kognitif, afektif dan psikomotor dalam memberikan asuhan
keperawatan untuk kasus- kasus tersebut.

II. TUJUAN
A. Mahasiswa mampu memberikan Asuhan keperawatan pada ibu hamil, melahirkan,
Nifas dan Bayi baru lahir:
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan pada ibu hamil, melahirkan, dan nifas
fisiologis serta bayi baru lahir
2. Membuat Diagnosa Keperawatan pada ibu hamil, melahirkan, nifas serta bayi
baru lahir
3. Menyusun Intervensi Keperawatan pada ibu hamil, melahirkan, nifas serta bayi
baru lahir
4. Melakukan tindakankeperawatan pada ibu hamil,melahirkan,nifas dan bayi baru
lahir :
a) Melakukan pemeriksaan umum head-to-toe
b) Memberi terapi oksigen dengan kanula hidung
c) Melakukan penghisapan lendir
d) Memandikan klien di tempat tidur
e) Mengganti alat tenun
f) Memberi makan peroral
g) Memasang dan merawat kateter
h) Pemasangan kateter
i) Memasang dan merawat infus
j) Menghitung tetesan infuse dan bilas I/O
 k) Memberi obat (oral, suntikan, topical, dan supositoria)
l) Memasang sarung tangan steril
m) Merawat luka dan perineum (vulva hygiene)
n) Mengukur tanda-tanda vital
o) Mengambil darah, urin, feces, dll untuk pemeriksaan laboratorium
p) Melakukan teknik penurunan nyeri (relaksasi, distraksi dan stimulasi)
q) Menerapkan tekhnik aseptic dan antiseptic
r) Manuver Leopold dan penghitungan denyut jantung janin
s) Mengukur tinggi fundus uteri kehamilan
t) Menentukan usia kehamilan
u) Menolong partus normal, meliputi:
1) Observasi kemajuan persalinan
2) Observasi djj
3) Manajemen nyeri persalinan
4) Episiotomy
5) Pertolongan kelahiran bayi
6) Penghisapan pada bayi segera setelah lahir
7) Menghitung nilai apgar bayi
8) Melahirkan plasenta dan memeriksa kelengkapannya
9) Mencegah perdarahan pada kala IV
10) Memfasilitasi bonding & attachment dini
11) Memberikan perawatan bayi sehari-hari
12) Memberikan edukasi kesehatan

III. STRATEGI
Kegiatan Praktek Pra klinik dilaksanakan di Klinik Pratama Sriwartini

A. TAHAP PERSIAPAN
Pada tahap persiapan dilakukan:
1. Koordinasi dengan seluruh tim tentang pelaksanaan Praktek Pra klinik
Keperawatan Maternitas;
2. Pengarahan kepada mahasiswa tentang pelaksanaan Praktek Pra Klinik;
3. Persiapan administrasi.

B. TAHAP PELAKSANAAN
1. Kegiatan
a. Pembimbing (dari pendidikan/ CI di ruangan)
1) Menyepakati bersama kontrak pembelajaran Praktik Pra Klinik
Keperawatan Maternitas
2) Selain tanggung jawab kelompok, setiap mahasiswa diwajibkan untuk
mengelola satu orang ibu Prenatal, intranatal dan postnatal serta 1 BBL
3) Pre dan Post konferensi dilakukan setiap hari secara individual
4) Bersama pembimbing klinik, menetapkan ibu yang akan dikaji
5) Mahasiswa melakukan asuhan keperawatan pada ibu dan BBL dengan
pendekatan proses keperawatan
6) Mendokumentasikan asuhan keperawatan ibu dan BBL
 7) Supervisi askep individu dan kelompok dilakukan satu kali oleh
pembimbing selama periode praktek di RS
8) Laporan pendahuluan dan kasus hasil praktek keperawatan (individu
dan kelompok) dan resume dikumpulkan pada hari terakhir
b. Mahasiswa
1) Mengisi daftar hadir yang tersedia di ruangan dan di dalam buku
panduan praktik
2) Mengikuti kegiatan pre & post conference

IV. WAKTU & TEMPAT PRAKTEK

A. Tempat
Klinik Pratama Sriwartini
B. Waktu
8-13 Agustus 2022

VII. KETENTUAN
1. Peserta
Jumlah Mahasiswa 11 mahasiswa .
2. Seragam
Seragam warna putih, seragam hijau, dan memakai papan nama
3. Kehadiran
Pagi : Jam 07.00 – 14.00 WIB
Sore : Jam 14.00 – 21.00 WIB
Malam : Jam 21.00 – 07.00 WIB
4. Jika mahasiswa tidak hadir, maka wajib mengganti dengan ketentuan:
1. Sakit mengganti hari sesuai jumlah ketidakhadiran, dengan melampirkan
surat sakit dari dokter
2. Izin: 1 kali jumlah hari yang ditinggalkan, dengan melampirkan surat dari
orang tua
3. Alpa: Mengganti 3 kali jumlah hari yang ditinggalkan

VIII. EVALUASI
1. LP 30%
2. Askep 30%
3. Kehadiran dan sikap 20%
4. Keterampilan Praktik 20%

IX. PEMBIMBING
1. Ci Lahan : Kepala Klinik Pratama Sriwartini
2. Institusi : Mengetahui, 14 Juli 2022
Ka.Prodi S-1 Keperawatan

Ns. Oryza Intan Suri, M.Kep

 FORMAT PENILAIAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN
FORMAT A: KETERAMPILAN (20%)

NO KOMPONEN PENILAIAN NILAI

4 3 2 1

1. Pengkajian:

a. Persiapan pasien
b. Persiapan alat

2. Perencanaan:

a. Menentukan masalah keperawatan

b. Menentukan tujuan keperawatan
c. Menentukan tindakan keperawatan

3. Pelaksanaan:

a. Salam terapeutik
b. Melakukan kontrak kerja
c. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai SOP

4. Evaluasi:

a. Mengamati respon pasien

b. Rencana tindak lanjut
c. Kontrak yang akan datang
d. Terminasi

5. Dokumentasi:

a. Implementasi
b. Respon pasien
c. Keberhasilan tindakan

OTAL SCORE

Nilai = Total Score x 100

30
Tangerang, ……………………………. 2022
Keterangan 1 = Kurang Pembimbing
2 = Cukup
3 = Baik
4 = Baik sekali ( ……………………………………. )
Nama jelas
 FORMAT PENILAIAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN
FORMAT B: PROSES KEPERAWATAN (60%)

NO KOMPONEN PENILAIAN NILAI

4 3 2 1

1. Laporan Pendahuluan:
a. Kelengkapan tinjauan teoritis dengan rasional
b. Sistimatika penulisan
c. Referensi minimal 3

2. Diskusi Kelompok (Pre dan Post Conference):

a. Penguasaan materi
b. Kemampuan mengemukakan pendapat
c. Kemampuan berargumentasi tentang kasus

3. Bed Side Teaching:

a. Komunikasi terapeutik dengan pasien
b. Menentukan prioritas masalah keperawatan
c. Menentukan rencana sesuai dengan prioritas
d. Melaksanakan tindakan sesuai dengan kebutuhan
pasien
e. Menentukan tindak lanjut dan kontrak yang akan
datang

4. Konsultasi Individu:
a. Penguasaan materi
b. Kemampuan mengemukakan pendapat
c. Kemampuan berargumentasi tentang kasus

5. Laporan Akhir:
a. Ketetapan waktu penyerahan laporan
b. Sistematika penulisan
c. Keakuratan data
d. Referensi
e. Kelengkapan dan kerapihan

TOTAL SCORE

Nilai = Total Score x 100

38
Tangerang, ……………………………. 2022
Keterangan 1 = Kurang
2 = Cukup Pembimbing
3 = Baik
4 = Baik sekali
( ……………………………………. )
Nama jelas
 FORMAT PENILAIAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN
FORMAT C: SIKAP / PERILAKU (20%)

NO KOMPONEM PENILAIAN NILAI

4 3 2 1
1. Disiplin:
a. Datang dan pulang tepat waktu
b. Mengikuti aturan yang berlaku dilahan praktik
2. Stabilitas Emosi:
a. Mampu mengendalikan emosi dalam menghadapi pasien,
keluarga dan tim kesehatan lainnya
b. Mampu melakukan tugas dengan tepat dan cepat dalam
situasi apapun
3. Tanggung Jawab:
a. Menyelesaikan tugas sampai tuntas
b. Berani menanggung resiko atas setiap tindakan yang
dilakukan
4. Ketelitian dan Kerapihan dalam Bekerja:
a. Ketelitian dalam melakukan tindakan keperawatan
b. Kerapihan setiap melakukan tindakan keperawatan
5. Inisiatif:
a. Sumbangan pikiran/pengambilan keputusan bagi
kepentingan be
b. ama
c. Tanggap terhadap kesulitan/hambatan dalam melaksanakan
kegiatan
d. Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan
6. kebutuhan pasien
Kejujuran:
a. Berani mengaku kesalahan baik oleh diri sendiri maupun
orang lain tanpa dipengaruhi
b. Berani mengemukakan dan mempertahankan kebenaran
7. Kerjasama (komunikasi, menghargai pendapat):
a. Atasan
b. Teman
c. Pasien dan keluarga
d. Tenaga kesehatan lain
8. Sikap Profesional:
a. Menjaga kerahasiaan pasien
b. Memakai uniform lengkap
c. Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan standar
asuhan keperawatan profesional dan kode etik profesi

TOTAL SCORE

Nilai = Total Score x 100

40
Tangerang, ……………………………. 2022
Pembimbing
Keterangan 1 = Kurang
2 = Cukup
3 = Baik
4 = Baik sekali
( ……………………………………. )
 TINDAKAN PRAKTEK KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
STIKES IMC BINTARO TAHUN 2022

UNIT PRENATAL
Keterampilan O/A/M* Inisial Status Tanggal Ruangan Nama & Paraf
Klien Gravida Pembimbing
Pemeriksaan fisik ibu
hamil

Pemeriksaan Hb
Pemeriksaan urine
Pemberian imunisasi
Senam hamil
Penyuluhan
Kesehatan

UNIT INTRANATAL
Keterampilan O/A/M* Inisial Status Tanggal Ruangan Nama & Paraf
Klien Gravida Pembimbing
Pengelolaan
persalinan normal
(kala I –Kala IV)
Pemeriksaan APGAR

Pemeriksaan Ballard

Pemeriksaan fisik
bayi baru lahir
Fasilitasi IMD
UNIT POSTNATAL
Keterampilan O/A/M* Inisial Status Tanggal Ruangan Nama & Paraf
Klien Paritas Pembimbing
Pemeriksaan fisik ibu nifas

Vulva higiene

Senam nifas
Perawatan Payudara
Perawatan tali pusat

Memandikan bayi

Penyuluhan Kesehatan

UNIT KELUARGA BERENCANA

Keterampilan O/A/M* Inisial Status Tanggal Ruangan Nama & Paraf
Klien Paritas Pembimbing
Pemeriksaan calon akseptor

Konseling KB

Pelayanan kontrasepsi suntikan

Observasi pemasangan AKDR
Observasi pemasangan Norplant
Observasi pemasangan Kontap
* O = Observasi, A = Asistensi dan M = Mandiri
 PENGKAJIAN PRENATAL

Nama Mahasiswa: ………………………. Tgl Pengkajian : ……………………………

Stambuk :………………………….. Ruangan/RS : ……………………………

DATA UMUM KLIEN

1. Inisial klien :
………………………………………………………………………………...
2. Usia :
………………………………………………………………………………...
3. Status perkawinan :
………………………………………………………………………………...
4. Pekerjaan :
………………………………………………………………………………...
5. Pendidikan :
………………………………………………………………………………...
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU
NO TAHUN JENIS PENOLONG JENIS KEADAAN BAYI MASALAH
PERSALINAN KELAMIN WAKTU LAHIR KEHAMILAN
1
2
3
4
5
Pengalaman menyusui ekslusif : ya/tidak berapa lama :
RIWAYAT GINEKOLOGI
1. Masalah ginekologi : ………………………………………………………………………
2. Riwayat KB : ………………………………………………………………………
RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI
HPHT : ………………………… TP :…………………………..
Bb Sebelum Hamil :…………………………. TD sebelum hamil: ………………………..
TD BB/TD TFU LETAK /PRESENTASI DJJ USAI KELUHAN DATA LAIN
JANIN GESTASI
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI :
Status Obstetrik : G….. P ….. A….. H….. Minggu
KU : ………………………………………….……
Kesadaran : ……………………………………………….
BB /TB : ………………………………………………..
Tanda vital
TD : ………………………………………………..
Nadi : ………………………………………………..
Suhu : ………………………………………………..
Pernapasan : ………………………………………………..
KEPALA LEHER
Kepala :………………………………………………………………………………………….
Mata : ………………………………………………………………………………………
Hidung : ………………………………………………………………………………………
Mulut : ………………………………………………………………………………………
Telinga : ………………………………………………………………………………………
Leher : ………………………………………………………………………………………
Masalah Khusus : ………………………………………………………………………………………
DADA
Jantung : ………………………………………………………………………………………
Paru : ………………………………………………………………………………………
Payudara : ………………………………………………………………………………………
Putting susu : ………………………………………………………………………………………
Pengeluaran ASI: ………………………………………………………………………………………
Masalah khusus: ………………………………………………………………………………………
ABDOMEN
UTERUS : ………………………………….. Kontraksi : ya / tidak
TFU : ………………………………………………………………………………………
Leopold I : ………………………………………………………………………………………
Leopold II : ………………………………………………………………………………………
Leopold III : ………………………………………………………………………………………
Leopold IV : ………………………………………………………………………………………
PIGMENTASI
Linea Nigra : ………………………………………………………………………………
Striae : ………………………………………………………………………………
Fungsi Pencernaan : ………………………………………………………………………………
Masalah Khusus : ………………………………………………………………………………
PERINEUM DAN GENITAL
Vagina : Varises : Ya/Tidak
Kebersihan : ………………………………………………………………………………………
Keputihan
Jenis warna : …………………… konsistensi : ……………………… Bau : …………………
Haemoroid
Derajat :……………………. Lokasi : ……………………………
Berapa lama : …………………… Nyeri : Ya/Tidak
Masalah Khuss : ………………………………………………………………………………………

EKSTREMITAS
Ekstremitas atas
Edema : Ya /Tidak
Varices : Ya /Tidak
Ekstremitas Bawah
Edema : Ya /Tidak
Varices : Ya /Tidak
Refleks patella : + / - Jika ada : +1 /+2 / +3
Masalah khuss: ………………………………………………………………………………………

ELIMINASI
Urine : Kebiasaan BAK ……………………………………………………………………
Fekal : Kebiasaan BAB ……………………………………………………………………
Masalah khuss: ………………………………………………………………………………………

MOBILISASI DAN LATIHAN

Tingkat mobilisasi : ………………………………………………………………………………
Latihan/senam : ………………………………………………………………………………
Masalah khusus : ………………………………………………………………………………

NUTRISI DAN CAIRAN

Asupan nutrisi : ………………………………………………………………………………
Nafsu makan : Baik / Kurnang / Tidak ada
Asupan cairan : …………………………….. cc/hari
Jenis : ………………………………………………………………………………
Masalah khusus : ………………………………………………………………………………

SEKSUALITAS
Frekuensi : ………………………………………………………………………………
Posisi : ………………………………………………………………………………
Masalah khusus : ………………………………………………………………………………
DUKUNGAN SUAMI / KELUARGA TERHADAP KEHAMILAN
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
KEADAAN MENTAL
Adaptasi psikologis : ………………………………………………………………………………
Penerimaan terhadap kehamilan : ………………………………………………….…………………
Masalah khusus : ………………………………………………………………………………
POLA HIDUP YANG MENINGKATKAN RESIKO KEHAMILAN
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
PERSIAPAN PERSALINAN
o Senam hamil
o Rencana tempat melahirkan
o Kesiapan biaya persalinan
o Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
o Kesiapan mental ibu dan keluarga
o Pengetahuan tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, dan proses persalinan
o Perawatan payudara
OBAT-OBATAN YANG DIKONSUMSI SAAT INI: ……………………….………………………………
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG : ……………………………………………………………………
POLA HIDUP YANG MENINGKATKAN RESIKO KEHAMILAN
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
PERENCANAN KUNJUNGAN RUMAH : ………………………………………………………………….

Pembimbing Lahan Pembuat Laporan

(…………………………………..) (…………………………………..)

Pembimbing Institusi

(…………………………………..)
 PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa: ………………………. Tgl Pengkajian : ……………………………

NIM :…………………………..Ruangan/RS : ……………………………

1. DATA UMUM
Inisial klien : ………………………. Nama Suami : ………………. ( ….th)
Pekerjaan :………………………. pekerjaan : ……………….
Pendidikan :………………………. Pendidikan : ……………….
Agama :………………………. agama : ……………….
Suku bangsa : ……………………….
Status Perkawinan :……………………….
Alamat : ……………………….
2. DATA UMUM KESEHATAN
TB / BB : ……………………………………………………………………………….
BB sebelum hamil : ……………………………………………………………………………….
Masalah kesehatan : ……………………………………………………………………………….
Obat-obatan : ……………………………………………………………………………….
Alergi (obat/makanan) : ……………………………………………………………………………
Diet khusus : ……………………………………………………………………………….
Alat bantu yang digunakan : (Gigi tiruan / kacamata / lensa kotak / alat dengar)
Lain-lain : ……………………………………………………………………………….
Frekuensi BAB/BAK: ……………………………………..………………………………………
Masalah BAB/BAK: ……………………………………………………………………………….
Kebiasaan waktu tidur: ……………………………………………………………………………..

3. DATA UMUM KEBIDANAN

Kehamilan sekarang direncanakan (Ya /Tidak)
Status Obsetri : G……. P ……… A ……… H………. (Minggu)
HPHT : ……………………… Taksiran Partus :
Jumlah anak dirumah : ……………………………………
NO JENIS KELAMIN CARA LAHIR BB LAHIR KEADAAT SAAT INI UMUR
Mengikuti kelas prenatal : Ya /Tidak
Jumlah kunjungan ANC : ………………………………………………………………………
Masalah kehamilan lalu : ………………………………………………………………………
Masalah kehamilan sekarang : ………………………………………………………………………
Rencana KB : ………………………………………………………………………
Makanan bayi yang sebelumnya : ASI / PASI/ Lainnya
Penkes yang diinginkan saat ini : (lingkari)
Relaksasi/ pernapasan/ manfaat ASI/ cara member minum botol/ senam nifas / metode KB/ perawatan
perineum/ perawatan payudara/ lain-lain,
Jelaskan …………………………………………………………………………………………………..

4. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai persalinan (kontraksi) : Tanggal / Jam : ………………………………………………………
Pengeluaran pervaginam (tanggal/Jam) : ………………………………………………………………
Keadaan kontraksi (frekuensi dalma 10 menit, lamanya, kekuatannya ) :
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Denyut jantung janin : Frekuensi : ……………………………………………………………….
Kualitas : ……………………………………………………………….
Irama : ……………………………………………………………….

PEMERIKSAAN FISIK
Kenaikan BB selama hamil : ……………………. Kg
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : ……………………………………………………………………………...………….
Nadi : ……………………………………………………………………………...………….
Suhu : ……………………………………………………………………………...………….
Pernapasan : ……………………………………………………………………………...………….
Kepala dan leher:……………………………………………………………………… (Normal/Tidak)
Jantung : ……………………………………………………………………………...………….
Paru-paru : ……………………………………………………………………………...………….
Payudara : ……………………………………………………………………………...………….
Abdomen : (secara umum dan pemeriksaan obsetrik) :
…………………………………………………………………………………………………………
Ekstremitas : Edema / Tidak
Refleks : ……………………………………………………………………………...………….
Pemeriksaan dalam pertama : (jam) …………………… Oleh : ……………………………………...
Hasil : ……………………………………………………………………………...………….
Ketuban : (utuh/Pecah), Jika sudah pecah : Tgl / Jam :
Warna : ……………………………………………………………………………...………….
Laboratorium : ……………………………………………………………………………...………….

5. DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga setiap bulan : …………………………………………………………………….
Perasaan klien terhadap kehmailan sekarang : …………………………………………………………
Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : ………………………………………………………..
Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : ………………………………………………...

LAPORAN PERSALINAN
1. PENGKAJIAN AWAL
Tanggal : ………………………………. Jam : ……………………………..
Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : ………………………………………………………………………………………..
Suhu : ………………………………………………………………………………………..
Nadi : ………………………………………………………………………………………..
Pernapasan : ………………………………………………………………………………………..
Pemeriksan palpasi abdomen
Leopold I : ………………………………………………………………………………………..
Leopold II : ………………………………………………………………………………………..
Leopold III : ………………………………………………………………………………………..
Leopold IV : ………………………………………………………………………………………..
Hasil pemeriksaan dalam :
Pemeriksaan perineum : ……………………………………………………………………………….
Pengeluaran pervaginam : ………………………………………………………………………………
Perdarahan pervaginam : (Ya /Tidak), Jumlah : ……………………. Ml
Kontraksi uterus (frekuensi, lama dan kekuatan) :……………………………………………………...
DJJ (frekuensi/kulaitas) :………………………………………………………………………………..
Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) : …………………………………………………………

2. Kala persalinan
KALA I
Mulai persalinan (tanggal/jam) : ……………………………………………………………………..
Tanda dan gejala : ……………………………………………………………………………………
Lama kala I (jam/menit/detik) : ………………………………………………………………………
Keadaan psikososial : …………………………...………………………………………………………
Kebutuhan khusus klien : ………………………………………………………………………………
Tindakan : ………………………………………………………………………………………………
Pengobatan : ……………………………………………………………………………………………
 Observasi kemajuan klien : ………………………………………………………………….…………

TANGGAL / JAM KONTRAKSI UTERUS DJJ KETERANGAN

KALA II
Kala II dimulai (tanggal/jam) :………………………………………………………………………….
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : ………………………………………………………………………………………...
Suhu : ………………………………………………………………………………………...
Nadi : ………………………………………………………………………………………...
Pernapasan : ………………………………………………………………………………………...
Lama kala II (jam/menit/detik) :………………………………………………………………………..
Keadaan psikososial :……………………………………………………………………………………
Kebutuhan khusus klien :………………………………………………………………………………
Tindakan :………………………………………………………………………………………………
Perineum (utuh/perineum/rupture), jika rupture, tingkat rupture : ……………………………………..
Bonding ibu dan bayi : …………………………………………………………………………………
Tanda tanda vital bayi.
Suhu :………………………………………………………………………………………...
HR : ………………………………………………………………………………………...
Pernapasan : ………………………………………………………………………………………...
Pengobatan : ………………………………………………………………………………………...
Bayi lahir jam : ………………………………………………………………………………………...
Jenis kelamin : ………………………………………………………………………………………...
Nilai APGAR : menit I ……………………….. menit II : …………………………………
BB/PB/Lingkar kepala : ……………………… gram, ………………….cm, ……………………cm
Karkteristik khusus bayi :………………………………………………………………………………
Kaput suksadenum / cephal Hematoma :………………………………………………………………
Anus : …………………………………………………………………………………………………
Perawatan tali pusat :…………………………………………………………………………………..
Perawatan mata :……………………………………………………………………………………….

KALA III
Kala II dimulai (tanggal/jam) :…………………………………………………………………………
Tanda-tanda vital
Tekanan darah :………………………………………………………………………………………..
Suhu :………………………………………………………………………………………...
Nadi :…………………………………………………………………………………………
Pernapasan :…………………………………………………………………………………………
Tanda dan gejala :………………………………………………………………………………………
Plasenta lahir jam :……………………………………………………………………………………..
Cara lahir plasenta : ……………………………………………………………………………………
Karakteristik plasenta :…………………………………………………………………………………
Diameter : ………………………. cm
Ketebalan : ……………………… cm
Panjang tali pusat : ……………………………………………………………………………………..
Insersio tali pusat :………………………………………………………………………………………
Kelainan :……………………………………………………………………………………………….
Pengeluaran darah pervaginam : ………………………………………………….…….……………...
Karakteristik perdarahan : ……………………………………………………….…..…………............
Keadaan psikososial : ……………………………………………………………….………….………
Kebutuhan psikososial : ……………………………………………………………...….……………...
Kebutuhan khusus : ………………………………………………………………………….…………
Tindakan : ……………………………………………………………………………….……………...
Pengobatan : …………………………………………………………………………….……………...

KALA IV
Kala II dimulai (tanggal/jam) :…………………………………………………………………………..
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : ………………………………………………………………………….……………...
Suhu : ………………………………………………………………………….……………...
Nadi : ………………………………………………………………………….……………...
Pernapasan : ………………………………………………………………………….……………...
Kontraksi uterus : ………………………………………………………………………….……………
Pengeluaran darah pervaginam : ………………………………………………………………………..
Karakteristik : …………………………………………………………………………………………...
Tindakan :………………………………………………………………………………………………..
Pembimbing Lahan Pembuat Laporan

(…………………………………..) (…………………………………..)

Pembimbing Institusi

(…………………………………..)