KERANGKA ACUAN PRAKTEK KLINIK

KEPERAWATAN ANAK
MAHASISWA/I TINGKAT II SEMESTER IV
TAHUN AJARAN 2021-2022

PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMC BINTARO
TANGERANG SELATAN
2022
 KERANGKA ACUAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN ANAK
TINGKAT II SEMESTER IV PRODI S-1 KEPERAWATAN
STIKES IMC BINTARO TAHUN 2022

I. PENDAHULUAN
Meningkatnya pengetahuan masyarakat terhadap pentingnya kesehatan anak saat ini
memberi dampak positif pada era globalisasi. Salah satunya adalah muncul berbagai
harapan dari masyarakat akan peningkatan kualitas hidup anak, pelayanan kesehatan
yang lebih baik. Harapan tersebut salah satunya adalah dapat dicapai dengan peningkatan
kualitas tenaga kesehatan yang lebih professional.

Salah satu tenaga kesehatan yang memiliki peran dalam pelayanan kesehatan adalah
Perawat. Prodi SI Keperawatan STIKes IMC Bintaro mempunyai Visi menghasilkan
lulusan Perawat yang Profesional. Untuk mencapai visi tersebut, salah satunya adalah
dengan menyelenggarakan proses pembelajaran mahasiswa melalui praktek klinik
keperawatan.

Pengalaman pembelajaran klinik merupakan salah satu metode pembelajaran yang

digunakan dengan tujuan untuk memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk
mengaplikasikan pengetahuan dan keterampilan dalam memberikan Asuhan Keperawatan
kepada bayi dan anak.

II. TUJUAN
1. Mahasiswa mampu memberikan Asuhan Keperawatan pada bayi dan anak dengan
resiko tinggi, yang mengalami gangguan sistem tubuh : Pernafasan, gangguan sistem
vaskuler, gangguan sistem hematology dan imunologi, gangguan sistem perkemihan,
sistem pencernaan, anak dengan penyakit infeksi tropis, anak dengan gangguan
mental.

III. Kompetensi Mahasiswa

1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan pada
anak berbagai tingkat usia dalam konteks keluarga
2. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim
3. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan bertanggung
jawab
4. Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien anak pada
berbagai tingkat usia dalam konteks keluarga di tatanan klinik :
a. Bayi dan anak dengan gangguan thermoregulasi : Meconium Aspirasi Sindrom
(MAS), Respiratory Distress Syndrom (RDS), Bayi dengan Berat Badan Lahir
rendah (BBLR), thypoid dan Morbili
b. Bayi dan anak dengan gangguan oksigenasi akibat : RDS, Pneumonia, Asfiksia,
Asma, Anemia, Thalasemia, Penyakit Jantung Bawaan (PDA, ASD, VSD, TOF,
TAG)
 c. Bayi dan anak dengan gangguan eliminasi akibat kelainan kongenital
(hischprung, atresia ani, hypospadia, labiopalatoschiziz), necrotizing
enterokolitis
d. Bayi dan anak dengan gangguan pemenuhan kebutuhan dasar cairan dan
elektrolit : Diare, DHF dan Nefrotik Sindrom (NS)
e. Bayi dan anak dengan gangguan nutrisi : KEP/ Malnutrisi, juvenile DM dan
obesitas
f. Bayi dan anak dengan gangguan keamanan fisk : HIV/AIDS, leukemia, ITP,
Trombositopenia, meningitis/enchepalitis, hydrocephalus, hiperbilirubenia,
kejang dan fraktur
5. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal pada klien
anak dalam konteks keluarga
6. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan klien
anak dalam konteks keluarga
7. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan standar
yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang diberikan efisien
dan efektif pada klien anak
8. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan asuhan
keperawatan pada klien anak dalam konteks keluarga
9. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien dan keluarganya
agar dapat mengambil keputusan untuk dirinya
10. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaan
strategi manajemen kualitas dan manajemen risiko pada klien anak dalan kobteks
keluarga
11. Mewujudkan lingkungan kerja yang kondusif
12. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan professional
13. Menggunakan hasil-hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan
keperawatan dengan menerapkan keterampilan keperawatan untuk memenuhi
kebutuhan dasar bayi dan anak :
1) Tumbuh Kembang Anak
2) Kebutuhan psiko-sosio-spiritual
3) Kebutuhan nutrisi / gizi balita dan anak
4) Kebutuhan eliminasi
5) Kebutuhan oksigen
6) Kebutuhan keselamatan dan keamanan
7) Pengawasan dan pemberian obat
8) Perawatan Luka
9) Memberikan obat-obatan
4. Membuat perencanaan asuhan keperawatan dengan:
a. Menentukan kriteria yang dapat diukur dalam menilai rencana keperawatan
b. Menilai tingkat pencapaian tujuan berdasarkan kriteria
c. Mengidentifikasi perubahan-perubahan yang perlu diadakan dalam rencana
keperawatan
IV. STRATEGI
1. PERSIAPAN
- Koordinasi dengan seluruh Tim mengenai Praktek klinik keperawatan anak
- Koordinasi dengan pihak RS Anisa Tangerang mengenai waktu, tempat dan
pelaksanaan
- Pengarahan kepada mahasiswa tentang Tujuan dan target pencapaian Praktek
Klinik Keperawatan
- Persiapan Administrasi

2. PELAKSANAAN
a. Kegiatan
1. Pembimbing
- Melaksanakan Pre conference, diskusi awal untuk mengetahui kesiapan
peserta didik dan menjelaskan kembali tujuan yang hendak dicapai
- Membantu mahasiswa memilih kasus sesuai spesifikasi
- Membimbing mahasiswa melakukan Asuhan keperawatan pada bayi dan
anak
- Memeriksa mahasiswa dalam mendokumentasikan hasil Asuhan
Keperawatan dan memberikan respon terhadap Asuhan Keperawatan yang
telah dibuat
- Melakukan Post Conference, diskusi akhir untuk membahas kendala yang
ditemui selama praktek
2. Mahasiswa
- Mengisi daftar hadir
- Melakukan kegiatan pre conference dan post conference
- Membuat LP untuk setiap kasus yang diambil, setiap mahasiswa membuat
1 kasus untuk masing-masing gangguan sistem tubuh
- LP ditulis rapih dengan sistimatika
- Membuat Asuhan keperawatan Anak sesuai kasus yang diambil
- Membuat ADL

III. WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN

1. Tempat
Ruang Poli Anak dan rawat inap Anak RS Annisa Tangerang
2. Waktu
Tanggal 22 Agustus – 3 September 2022

IV. KETENTUAN
1. Peserta
Jumlah Mahasiswa 23 orang
2. Seragam
Seragam warna putih dan memakai papan nama
 3. Kehadiran
Pagi : Jam 07.00 – 14.00 WIB
Siang : Jam 14.00 – 21.00 WIB
Malam : Jam 21.00 – 07.00 WIB
(Mahasiswa diwajibkan datang 15 menit lebih awal)
4. Jika mahasiswa tidak hadir, maka wajib mengganti dengan ketentuan :
1. Sakit mengganti hari sesuai jumlah ketidakhadiran, dengan melampirkan
surat sakit dari dokter
2. Izin : 1 kali jumlah hari yang ditinggalkan, dengan melampirkan surat dari
orang tua
3. Alpa : Mengganti 3 kali jumlah hari yang ditinggalkan

V. EVALUASI
1. LP 30%
2. Askep 30%
3. Kehadiran dan sikap 20%
4. Keterampilan Praktik 20%

VI. PEMBIMBING
1. RS Anisa Tangerang : CI Ruangan
2. Institusi
a. Ns Oryza Intan Suri, M.Kep

Tangerang Selatan, 20 Juli 2022

Ka.Prodi SI Keperawatan

Ns. Oryza Intan Suri, M.Kep

 TINDAKAN PRAKTEK KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN
STIKES IMC BINTARO TAHUN 2022

NO TINDAKAN MANDIRI ASISTENSI OBSERVASI

1 TTV X
2 Personal Hygiene X
Tumbang Anak
3 X
(DDST)
5 Memasang NGT X
Memberikan makanan
6 melalui NGT X

7 Memberikan Obat
- Oral X
- Infus X
- Injeksi X
- Vagina/rektal X
8 Memasang Infus X
Menghitung tetesan
9 X
infus
10 Meng Uff infus X
Memberikan transfuse
11 X
Darah
12 Pemasangan Kateter X
13 Meng Uff Kateter X
Menolong Pasien
14 X
BAB/BAK
21 Memberikan Oksigen X
23 Perawatan Luka X X

TINDAKAN PRAKTEK KEPERAWATAN

 PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
STIKES IMC BINTARO TAHUN 2022

PARAF CI RUANGAN
NO
TINDAKAN …………
…………… …………. …………. …………. …….…….
.

1 TTV

2 Personal Hygiene

Tumbang Anak
3
(DDST)
Memasang NGT
6

Memberikan
7 makanan mel NGT

8 Memberikan Obat

- Oral

- Infus

- Zalf

10 Memasang Infus

Menghitung tetesan
11
infus

12 Meng Uff infus

Memberikan
13
transfuse Darah

15 Meng Uff Kateter

Menolong Pasien
16
BAB/BAK
Memberikan
23
Oksigen
25 Perawatan Luka
FORMAT PENILAIAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN
 FORMAT A : KETERAMPILAN ( 40% )

NO KOMPONEM PENILAIAN NILAI

4 3 2 1
1. Pengkajian :
a. Persiapan pasien
b. Persiapan alat
2. Perencanaan :
a. Menentukan masalah keperawatan
b. Menentukan tujuan keperawatan
c. Menentukan tindakan keperawatan
3. Pelaksanaan :
a. Salam terapeutik
b. Melakukan kontrak kerja
c. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai SOP
4. Evaluasi :
a. Mengamati respon pasien
b. Rencana tindak lanjut
c. Kontrak yang akan datang
d. Terminasi
5. Dokumentasi :
a. Implementasi
b. Respon pasien
c. Keberhasilan tindakan

TOTAL SCORE

Nilai = Total Score x 100

30

Jakarta, ……………………………. 2022

Keterangan 1 = Kurang
2 = Cukup
3 = Baik Pembimbing
4 = Baik sekali

( ……………………………………. )
Nama jelas

FORMAT PENILAIAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

 FORMAT B : PROSES KEPERAWATAN ( 40% )

NO KOMPONEM PENILAIAN NILAI

4 3 2 1
1. Laporan Pendahuluan :
a. Kelengkapan tinjauan teoritis dengan rasional
b. Sistimatika penulisan
c. Referensi minimal 3
2. Diskusi Kelompok (Pre dan Post Conference) :
a. Penguasaan materi
b. Kemampuan mengemukakan pendapat
c. Kemampuan berargumentasi tentang kasus
3. Bed Side Teaching :
a. Komunikasi terapeutik dengan pasien
b. Menentukan prioritas masalah keperawatan
c. Menentukan rencana sesuai dengan prioritas
d. Melaksanakan tindakan sesuai dengan kebutuhan
pasien
e. Menentukan tindak lanjut dan kontrak yang akan
dating
4. Konsultasi Individu :
a. Penguasaan materi
b. Kemampuan mengemukakan pendapat
c. Kemampuan berargumentasi tentang kasus
5. Laporan Akhir :
a. Keetapan waktu penyerahan laporan
b. Sistematika penulisan
c. Keakuratan data
d. Referensi
e. Kelengkapan dan kerapihan
TOTAL SCORE
Nilai = Total Score x 100
38
Jakarta, ……………………………. 2022
Pembimbing
Keterangan 1= Kurang
2= Cukup
3= Baik
4= Baik sekali
( ……………………………………. )
Nama jelas
 FORMAT PENILAIAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN
FORMAT C : SIKAP / PERILAKU ( 20% )

NO KOMPONEM PENILAIAN NILAI

4 3 2 1
1. Disiplin :
a. Datang dan pulang tepat waktu
b. Mengikuti aturan yang berlaku dilahan praktik
2. Stabilitas Emosi :
a. Mampu mengendalikan emosi dalam menghadapi pasien,
keluarga dan tim kesehatan lainnya
b. Mampu melakukan tugas dengan tepat dan cepat dalam
situasi apapun
3.
Tanggung Jawab :
a. Menyelesaikan tugas sampai tuntas
b. Berani menanggung resiko atas setiap tindakan yang
dilakukan
4. Ketelitian dan Kerapihan dalam Bekerja :
a. Ketelitian dalam melakukan tindakan keperawatan
b. Kerapihan setiap melakukan tindakan keperawatan
5. Inisiatif :
a. Sumbangan pikiran/pengambilan keputusan bagi
kepentingan bersama
b. Tanggap terhadap kesulitan/hambatan dalam melaksanakan
kegiatan
c. Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan
kebutuhan pasien
6. Kejujuran :
a. Berani mengaku kesalahan baik oleh diri sendiri maupun
orang lain tanpa dipengaruhi
b. Berani mengemukakan dan mempertahankan kebenaran
7. Kerjasama (komunikasi, menghargai pendapat) :
a. Atasan
b. Teman
c. Pasien dan keluarga
d. Tenaga kesehatan lain
8. Sikap Profesional :
a. Menjaga kerahasiaan pasien
b. Memakai uniform lengkap
c. Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan standar
asuhan keperawatan profesional dan kode etik profesi

TOTAL SCORE
Nilai = Total Score x 100
40
Jakarta, ……………………………. 2022
Keterangan 1= Kurang Pembimbing
2= Cukup
3= Baik
4= Baik sekali ( ……………………………………. )

STIKES IMC BINTARO

 PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
LAPORAN PENDAHULUAN
KASUS KEPERAWATAN ANAK

NAMA MHS :
TGL. PRAKTIK :
NPM :
RUANG RAWAT :

Masalah Kesehatan

Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Dasar (dikaitkan dengan

patofisiologi, insiden dan prognosis penyakit)

Masalah Keperawatan Masalah Kolaborasi

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.

Pemeriksaan Diagnostik
Jenis Hasil
1.
2.
3.
4.

Terapi
PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
STIKES IMC BINTARO
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa: ……………………………............

Tempat Praktek :…………………………………….

Tanggal Praktek : …………………………………….

I. IDENTITAS DATA
 Nama : …………..……..
Alamat : ………………...
Tempat/Tgl Lahir : ……………..…..
Agama : ………………...
Usia : …………………
Suku Bangsa : ………………...
Nama Ayah/Ibu : ..………………..
Pendidikan Ayah : ………………...

II. KELUHAN UTAMA

……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

III. RIWAYAT MASA LAMPAU

1. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
a. Perinatal : ………………………………………………
b. Intranatal :…………………………………………….
c. Postnatal : ………………………………………………
2. Penyakit waktu kecil : ………………….…
3. Pernah dirawat di RS : ……………….……
4. Obat-obatan yang digunakan : ……………….……
5. Tindakan (operasi) : ……………….……
6. Alergi : ………….…………
7. Kecelakaan :…………….……….
8. Imunisasi : …………….………

9. RIWAYAT KELUARGA (DISERTAI GEMOGRAM)

10. RIWAYAT SOSIAL

1. Yang Mengasuh : ……………
2. Hubungan dengan anggota keluarga : ……………
3. Hubungan dengan teman sebaya : ……………
4. Pembawaan secara umum : ……………
5. Lingkungan rumah : ……………

11. KEBUTUHAN DASAR

1. Makanan yang disukai/tidak disukai : ……………
Selera : ……………
Alat makan yang dipakai : ……………
Pola makan / jam : ……………
2. Pola tidur :….…………
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa saat tidur, dll):
……...……………………………………………………………………………………..…
Tidur siang : ……………
3. Mandi : ……………
 4. Aktifitas bermain : ……………
5. Eliminasi : ……………

12. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis : ……………
2. Tindakan Operasi : ……………
3. Status Nutrisi : ……………
4. Status Cairan : …................
5. Obat-obatan : ……………
6. Aktifitas : ……………
7. Tindakan Keperawatan : ……………
8. Hasil Laboratorium : ……………
9. Hasil Rontgen : ……………
10.Data tambahan : ……………

13. PEMERIKSAAN FISIK

Kedaan Umum : …………………………………
TB/BB (persentile) : …………………………………
Lingkar kepala : …………………………………
Mata : …………………………………
Hidung : …………………………………
Mulut : …………………………………
Telinga : …………………………………
Tengkuk : …………………………………
Dada : …………………………………
Jantung : …………………………………
Paru-Paru : …………………………………
Perut : …………………………………
Punggung : …………………………………
Genetalia : …………………………………
Ekstremitas : …………………………………
Kulit : …………………………………
Tanda Vital : …………………………………

14. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Kemandirian dan bergaul
………………………………………………………
……………………………………………………….
2. Motorik Halus
………………………………………………………
………………………………………………………

3. Kognitif dan Bahasa

………………………………………………………
………………………………………………………
4. Motorik Kasar
………………………………………………………
………………………………………………………
15. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK:
 ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..

16. TERAPI MEDIS (OBAT & CAIRAN)

………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..

17. INFORMASI LAIN

……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….

18. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

19. ANALISA DATA

DATA KLIEN MASALAH KEPERAWATAN

20. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS
a. ………………..
b. ………………..
c. ………………...

21. BAGAN PENYIMPANGAN KEBUTUHAN DASAR (PATOFLOW)

 STIKES IMC BINTARO
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

A. DATA BAYI
Nama Bayi : ……………………………
Tanggal dirawat : ……………….……………
Jenis Kelamin : ……………………………
Alamat : …………….………………
Tanggal lahir / Usia : ……………………………
Nama orangtua : ……………………………
Pendidikan Ortu : ……………………………
Pekerjaan Ortu : ……………………………
Usia Ayah/Ibu : ……………………………
Diagnosa Medis : ……………………………

Riwayat Bayi
Apgar Score : 1” ………………….
5” …………………
Usia Gestasi : ……………………………………
Berat Badan : ……………
Panjang Badan : ……………..

Komplikasi Persalinan
Tidak ada (………) Ada (……...)
a. Aspirasi mekonium (………)
b. Denyut Jantung Janin Abnormal (………)
c. Masalah lain : …………………………………………….
d. Prolaps tali pusat / lilitan tali pusat (……….)
e. Ketuban pecah dini (………….) ; berapa jam : …………..

Riwayat Ibu
 Usia  Gravida  Partus  Abortus

Jenis Persalinan :
 Pervaginam (……..)
 Sectio Cesarea (……..); Alasan : …………………..
Komplikasi Kehamilan :
 Tidak ada (…….) Ada (…….)
 Perawatan Antenatal (……)
 Ruptur plasenta / plasenta previa (……)
 Pre eklampsia / toxcemia (…….)
 Suspect Sepsis (…….)
 Persalinan Premature/post mature (……)
 Masalah lain : ……………………………………
 B. PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi : Beri tanda cek (√) pada istilah yang tepat/sesuai dengan data-data dibawah ini. Gambarkan semua
temuan abnormal secara objektif. Gunakan kolom data tambahan bila perlu !
1. Reflek :
Moro (….)
Menggenggam (….) : kuat/lemah
Menghisap (….) : Kuat/Lemah
2. Tonus/aktifitas
a. Aktif (….) Tenang (….) Letargi (….) Kejang (….)
b. Menangis keras (….) Lemah (….) Melengking (….) Sulit Menangis (….)
3. Kepala/Leher
a. Fontanel anterior Lunak (….) Tegas (….) Datar (….) Menonjol (….) Cekung (….)
b. Sutura Sagitalis Tepat (….) Terpisah (….)
Menjauh (….) Tumpang Tindih (….)
c. Gambaran Wajah : Simetris(….) Asimetris (….)
d. Molding (….) Caput Succedaneum (….) Cephalhematoma (….)
4. Mata
Bersih (….) Sekresi (….)
Jarak Interkantus ………… Sklera : ……………
5. THT
a. Telinga: Normal (….) Abnormal (….)
b. Hidung: Simetris (….) Asimetris (….)
Sekresi (….) Napas Cuping Hidung (….)
6. Wajah
a. Bibir Sumbing (….)
b. Sumbing langit-langit/palatum (….)
7. Abdomen
a. Lunak (….) Tegas (….) Datar (….) Kembung (….)
b. Lingkar Perut ……. cm
c. Liver : Teraba (….) Kurang 2 cm (….) lebih 2cm (….) Tidak teraba (….)

8. Toraks
a. Simetris (….) Asimetris (….)
b. Retraksi derajat 0 (….); Derajat I (….); Derajat 2 (….)
c. Klavikula normal (….) Abnormal (….)
9. Paru-Paru
 a. Suara nafas : kanan kiri sama (….) Tidak sama (….)
b. Suara nafas bersih (….) Ronchi (….) Sekresi (….) Wheezing (….) Vesikuler (….)
c. Respirasi Spontan (….) Tidak spontan (….)
Alat bantu nafas : (….) Oxihood
(….) Nasal kanul
(….) O2 : ….. Ltr/menit
10. Jantung
a. Bunyi Normal Sinus Rhythm (NSE) (….)
Frekuensi : ……….
b. Murmur (….) PMI (….); Lokasi : …………....
c. Waktu pengisian kapiler : ……………………..……
d. Denyut nadi : …………………..……………………

Nadi Perifer Keras Lemah Tidak

Ada
Brakial Kanan
Brakial Kiri
Femoral kanan
Femoral Kiri
11. Ekstremitas
Gerakan bebas (….) ROM terbatas (….)
Tidak terkaji (….)
Ekstremitas atas : Normal (….) Abnormal (….), Sebutkan : ………………..
Ekstremitas Bawah : Normal (….) Abnormal (….), Sebutkan : ………………...
Panggul : Normal (...) Abnormal (...) Tidak terkaji (...)
12. Umbilikus
Normal (….) Abnormal (….)
Inflamasi (….) Drainase (….)
13. Genital
Perempuan normal (….) Laki-laki normal (….) Abnormal (….), Sebutkan …………..
14. Anus : Paten (….) Imperforata (….)
15. Spina : Normal (….) Abnormal (….), sebutkan ………..
16. Kulit
a. Warna : Pink (….) Pucat (….) Jaundice (….)
b. Sianosis pada : Kuku (….) Sirkumoral (….)
Periorbital (….) Seluruh Tubuh (….)
c. Kemerahan (rash) : (….)
d. Tanda lahir : (….); Sebutkan ……………
e. Turgor kulit : elastic (….) Tidak elastic (….) Edema (….)
 f. Lanugo : (….)
17. Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian (….) Pengaturan Suhu (….)
Inkubator (….) Suhu ruang (….) Boks Terbuka (….)
b. Suhu kulit : …………

C. RIWAYAT SOSIAL

- Struktur Keluarga (Genogram tiga generasi)

- Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran : ……………
- Budaya :…………….
- Suku : ……………
- Agama : ……………
- Bahasa utama : ……………
- Perencanaan makanan bayi : ……………
- Masalah social yang penting : ……………
- Hubungan orang tua dan bayi : ……………

IBU TINGKAH LAKU AYAH

Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil Nama
Kontak Mata

- Orang terdekat yang dapat dihubungi : …………………

- Orang tua berespon terhadap penyakit :
Ya (….) Tidak (….)
Respon : ……………………………………………….
- Orang tua berespon terhadap hospitalisasi :
Ya (….) Tidak (….)
Respon : ………………………………………………
- Riwayat anak lain

JENIS KELAMIN ANAK RIWAYAT PERSALINAN RIWAYAT IMUNISASI

 - Data Tambahan (Pemeriksaan Diagnostik)

D. Resume Hasil Pengkajian (riwayat masuk hingga saat ini)

E. Analisa Data
F. Prioritas Diasnosa Keperawatan

RENCANA KEPERAWATAN
Tgl Pengkajian : Nama Pasien : An. …… Alamat rumah :
Nama Mhs : Umur : Nama Ayah/Ibu :
Ruang Praktek : Jenis Kelamin: Telp. Yg dihubungi :
Nama Dokter : No. RM : Diagnosa Medis :

Dx. Tujuan
Intervensi Rasional
No Keperawatan Kriteria
Keperawatan Tindakan
(DO dan DS) Evaluasi

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Tgl Pengkajian : Nama Pasien : An. ……

Nama Mhs : Umur :
Ruang Praktek : Jenis Kelamin:
Nama Dokter : No. RM :

NO. EVALUASI
TGL/JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DIAGNOSIS (SOAP)