Modul Anak

MODUL
PRAKTEK PROFESI
KEPERAWATAN ANAK
STIKES PERTAMEDIKA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHAT AN PERT AMEDIKA

JL. BINTARO RAYA NO. 10 TANAH KUSIR,
KEBAYORAN LAMA UTARA JAKARTA SELATAN
TELP: 7207184 , 720 4122
MODUL
PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN ANAK
PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA
JAKARTA
BAB I
PENDAHULUAN
A. Deskripsi Mata Ajar :

Praktik profesi keperawatan anak merupakan program yang menghantarkan mahasiswa
dalam adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian kewenangan secara bertahap dalam
melakukan asuhan keperawatan profesional yang aman dan efektif, memberikan
pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi advokasi pada klien anak dan keluarganya,
membuat keputusan legal dan etik serta menggunakan hasil penelitian terkini yang
berkaitan dengan keperawatan pada anak.
Praktik profesi keperawatan anak mencakup anak dengan berbagai tingkat usia (neonatus,
bayi, toddler, pra sekolah, sekolah dan remaja) dalam konteks keluarga yang bertujuan
untuk optimalisasi pertumbuhan dan perkembangan pada anak sehat, anak sakit akut dan
sakit yang mengancam kehidupan, dengan anak masalah pediatric sosial dan manajemen
terpadu balita sakit, dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan di tatanan
klinik.
Mata kuliah ini memiliki kredit sebesar 4 SKS yang terdiri atas Pengalaman Belajar Klinik
(3 SKS), Tutorial (1SKS). Prasyarat mengikuti mata kuliah ini mahasiswa telah
menyelesaikan seluruh pembelajaran pada tahap akademik.
B. Tujuan:
1. Tujuan Umum
Mahasiswa diharapkan mampu memberi Asuhan Keperawatan pada anak dengan
berbagai tingkat usia (bayi, toddler, prasekolah, sekolah, dan remaja) di Rumah
Sakit yang menggunakan pendekatan Proses Keperawatan dengan menerapkan
konsep Keperawatan Anak serta menerapkan bermain terapeutik dan Atraumatic
Care sebagai intervensi.
2. Tujuan Khusus
Mahasiswa mampu :
a. Bila dihadapkan dengan klien anak mahasiswa mampu melakukan pengkajian
keperawatan, menganalisa data hasil pengkajian, merumuskan diagnosa
keperawatan, menentukan tujuan dan rencana tindakan, melakukan tindakan
keperawatan sesuai perencanaan, mengevaluasi hasil asuhan keperawatan serta
melakukan pendokumentasian.
b. Bila diberi klien anak, mahasiswa mampu mengaplikasikan konsep bermain
terapeutik dan Atraumatic Care sebagai intervensi.
C. Materi Mata Ajar Yang sudah di pelajari :

1. Askep pada anak sakit, meliputi :
a. Askep anak dengan Pneumonia.
b. Askep anak dengan TB Paru.
c. Askep anak dengan Gastro Enteritis.
d. Askep anak dengan DHF.
e. Askep anak dengan Talasemia.
f. Askep anak dengan Leukimia.
g. Askep anak dengan Hemofilia.
h. Askep anak dengan Sindrom Nefrotik.
i. Askep anak dengan Meningitis.
j. Askep anak dengan Kejang Demam.
k. Askep anak dengan Difteri.
l. Askep anak dengan Pertusis.
m. Askep anak dengan Morbili.
n. Askep anak dengan PCM.
2. Askep pada anak dengan masalah pembedahan, meliputi :
a. Askep anak dengan Labio Palato Schizis.

b. Askep anak dengan Hydrosefalus.
c. Askep anak dengan Anorectal malformasi.
d. Askep anak dengan Hernia.
e. Askep anak dengan Hirsprung.
f. Askep anak dengan Invaginasi.
g. Askep anak dengan Hypospadia/Epispadia.
h. Askep anak dengan ASD/VSD.
i. Askep anak dengan Tetralogi Fallot.
D. Uraian Beban Studi :
Mata ajar ini memiliki beban studi 2 sks dengan uraian sebagai berikut :
Praktek profesi = 3 SKS x 4 jam x 16 mg = 128 jam. 1 hari = 7 jam
efektif. Kemudian 128 jam : 7 jam = 15 hari efektif.
E. Strategi Pembelajaran :
1. Mahasiswa dibagi dalam kelompok dan tiap kelompok di bimbing oleh 1 orang
pembimbing akademik dan 1 pembimbing lahan.
2. Kegiatan praktek terdiri dari Pre conference, Pelaksanaan praktek dan Post
Conference bersama pembimbing.
3. Selama periode praktek, setiap mahasiswa dituntut untuk mampu melakukan :
a. Askep pada anak sakit
b. Askep pada anak dengan masalah pembedahan
4. Mahasiswa diharuskan mengumpulkan 2 laporan askep anak pada setiap akhir periode
5. Uji klinik dilakukan pada akhir periode praktek dengan penguji dari pembimbing
institusi dan pembimbing lahan.
6. Mahasiswa diharuskan mempunyai nilai ketrampilan sebanyak 5 macam dengan target
dari tiap tiap ketrampilan 5 x .Jadi jumlah target sebanyak 5 x 5 = 25 x tiap individu
mahasiswa.
F. Evaluasi Mata Ajar :

1. Evaluasi mencakup kemampuan melaksanakan :
a. Askep pada anak sakit.
b. Askep pada anak dengan masalah pembedahan.
2. Komponen yang dievaluasi :
a. Sikap.
b. Ketrampilan dan target.
c. Laporan kasus individu.
d. Seminar Kelompok.
e. Uji klinik.
3. Strategi evaluasi dan waktu :
a. Evaluasi sikap dilakukan dengan cara obsevasi klinik pada saat bimbingan.
b. Evaluasi ketrampilan dan target dilakukan dengan cara observasi terhadap setiap
tindakan/prosedur yang dilakukan.
c. Laporan kasus individu dikumpulkan pada setiap akhir periode praktek sebanyak
2 buah laporan.
d. Seminar kelompok dilakukan dengan mengambil 1 buah kasus dan di
presentasikan.
e. Uji klinik dilakukan diakhir periode dengan metode ujian kasus dan
menggunakan pendekatan proses keperawatan.
4. Sistem penilaian :
a. Terdiri dari 8 komponen meliputi :
 Sikap
 Intervensi Keperawatan (Ukom)
 Laporan kasus individu (Soca)
 TAB
 EBN
 Pengkajian MTBS&MTBM
 Pengkajian Stimulasi Tumbang
 Uji klinik
b. Kriteria kelulusan :
 Nilai batas lulus : 3.30 (B)
 Kehadiran : 100 %
Apabila mahasiswa tidak memenuhi kehadiran 100 %, akan dikenakan sangsi diluar
periode praktek sebanyak jumlah hari ketidak hadiran.
c. Ketentuan ujian ulang :
 Bagi mahasiswa yang tidak lulus uji klinik akan diberi kesempatan
memperbaiki nilai pada periode yang sama.
 Bagi mahasiswa yang nilai mata ajar Profesi Keperawatan Anak keseluruhan
tidak lulus diharuskan untuk mengulang praktek pada semester selanjutnya
G. Rujukan :
Cecily L, Betz and Lind A. Sowden. 2002. Keperawatan Pediatri (ed. 3), Alih bahasa : Dr. Jan
Tambayong, Jakarta : EGC.
Nelson. 2000. Ilmu Kesehatan Anak. (ed. 15). Jakarta : EGC
Speer K.M. 1999. Pediatric Care Planning Now With Clinical Pathway. (3 rd edition),
Pennsylvania : Mosby Co.
Whaley and Wong’s. 1999. Nursing care of infant and children. St. Louis Missouri : Mosby,
Inc.
BAB II
DAFTAR TARGET KOMPETENSI MAHASISWA
Bila diberi klien anak, Sarjana Keperawatan mampu:

1. Melakukan pengkajian status kesehatan anak pada semua tingkat usia.
a. Mengkaji riwayat kesehatan saat ini : keluhan utama langsung dari informan (anak,
keluarga) dan data penunjang (hasil laboraturium, Hasil Rontgen, EKG, EEG, MRI,
Ct. Scan, USG, dll)
b. Mengkaji riwayat kesehatan masa lalu : riwayat prenatal, intranatal, postnatal, diet
yang dijalani, penyakit yang pernah diderita, cedera yang dialami, operasi yang
pernah dialami, alergi, medikasi, dan imunisasi.
c. Melakukan pemeriksaan fisik dan pengkajian perkembangan anak sehat dan sakit:
1). Pemeriksaan fisik (pertumbuhan):
a. Mengukur BB, TB, LK, ketebalan kulit dan lingkar lengan atas (LLA)
b. Pengukuran Tanda-tanda Vital
c. Penampilan umum (head to toe)
d. Pengakajian sistem syaraf
2). Pengkajian perkembangan: perkembanagn kognitif, bahasa, emosi, sosial,
psikososial. Untuk anak usia 0 bulan – 6 tahun bias menggunakan Denver
Development Screening Test (DDST ) → Format Denver II
d. Melakukan pengkajian keluarga: struktur keluarga, fungsi keluarga, rumah dan
lingkungan.
e. Menerapkan tehnik komunikasi verbal dan nonverbal
f. Menerapkan konsep keperawatan atraumatik dalam pengkajian
g. Mengkaji reaksi anak dan keluarga terhadap hospitalisasi
h. Menerapkan konsep bermain saat melakukan pengkajian
i. Melakukan pengkajian pada bayi sakit usia 1 minggu sampai 2 bulan dengan
menggunakan pendekatan MTBS
j. Melakukan pengkajian pada balita sakit usia 2 bulan sampai 5 tahun dengan
menggunakan pendekatan MTBS
2. Merumuskan masalah keperawatan berdasarkan data pengkajian.
a. Merumuskan gangguan pemenuhan kebutuhan dasar (fisik, psikologis, social, spiritual)
yang dikaitkan dengan alur patofisiologi pada setiap tingkat usia anak dengan
penyakit akut, menahun, dan mengancam kehidupan.
b. Merumuskan dan menentukan prioritas masalah keperawatan
c. Menyusun kriteria evaluasi
d. Mengklasifikasikan penyakit bayi usia 1 minggu samapi 2 bulan menggunakan
pendekatan MTBS
e. Mengklasifikasikan penyakit anak usia 2 bulan – 5 tahun menggunakan pendekatan
MTBS
3. Menyusun rencana tindakan untuk menyelesaikan masalah klien sehat, sakit akut,
menahun, mengancam kehidupan dan masalah kebutuhan khusus dengan menggunakan
pendekatan konsep tumbuh kembang.
a. Menerapkan intervensi bermain sebagai bagian intervensi keperawatan.
b. Menerapkan konsep perawatan atraumatik pada intervensi keperawatan.
c. Menerapkan tehnik komunikasi verbal dan nonverbal kreatif pada intervensi
keperawatan.
d. Menerapkan konsep tiga tingkat pencegahan (primer, sekunder, dan tertier)pada
intervensi keperawatan.
e. Mengikut sertakan anak dan keluarga pada perencanaan keperawatan.
f. Menyusun rencana pembelajaran klien dan keluarga mengacu pada prinsip
bimbingan antisipasi sesuai usia/perkembangan anak termasuk perencanaan pulang.
g. Menerapkan konsep hospitalisasi, atraumatik care dan konsep bermain.
h. Menerapkan konsep isolasi pada penyakit menular.
i. Menentukan tindakan pada balita sakit yang tidak memerlukan rujukan.
j. Menentukan tindakan pada bayi sakit yang tidak memerlukan pengobatan.
4. Mengimplementasikan rencana tindakan sesuai perencanaan.
a. Melakukan rencana tindakan sesuai standar keperawatan.
b. Melakukan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain bila diperlukan.
c. Melakukan pendokumentasian.
5. Mengevaluasi hasil tindakan keperawatan.
a. Membandingkan dengan kriteria evaluasi, melakukan analisis tindakan dan
memodifikasi rencana tindakan selanjutnya.
b. Mengkaji ulang hasil pengobatan dalam pelaksanaan program MTBS
B. Materi
Materi yang harus dikuasai mahasiswa :
1. Perspektif Ilmu Keperawatan Anak dalam Konteks Keluarga
a. Filosofi Keperawatan Anak
1). Konsep Keluarga
2). Konsep Atraumatic Care
3). Konsep Anticipatory Guidance
4). Konsep Hospitalisasi
5). Konsep Sehat Sakit
b. Peran Perawat Anak
c. Proses Keperawatan Anak
d. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kesehatan
Anak: 1). Sosial
2). Budaya
3). Agama
4). Keluarga
2. Konsep Tumbuh Kembang:
a. Pengertian tumbuh kembang
b. Perkembangan fungsi mental dan kepribadian
c. Peran bermain dalam perkembangan anak
d. Faktor-faktor yang mempengaruhi tumbuh kembang
3. Tahap Tumbuh Kembang
a. Tumbuh kembang Neonatus
b. Tumbuh Kembang Bayi
c. Tumbuh kembang Todler
d. Tumbuh kembanganak pra sekolah
e. Tumbuh kembanganak sekolah
f. Tumbuh kembang Remaja
4. Masalah Kesehatan yang terjadi pada masing-masing Tahap Tumbuh Kembang
a. Masalah Tumbuh kembang Neonatus
b. Masalah Tumbuh kembang Bayi
c. Masalah Tumbuh kembang Todler
d. Masalah Tumbuh kembang anak pra sekolah
e. Masalah Tumbuh kembang anak sekolah
f. Masalah Tumbuh kembang Remaja
5. Komunikasai pada Anak dan Keluarga:
a. Pengertian komunikasi
b. Pedoman komunikasi dan wancara
c. Komunikasi dengan keluarga:
1). Komunikasi dengan orang tua
2). Komunikasi dengan anak
3). Tehnik Komunikasi
6. Pengkajian Fisik dan Perkembangan Anak
7. Intervensi Keperawatan Khusus Pada Anak:
a. Pemberian obat Oral, IV, IM, SC, IC
b. Pemberian cairan infus dan tranfusi
c. Pemasangan Catheter urine dan urine collector
d. Pemasangan NGT, tehnik memberi makan pada anak dengan labiopalatoschizis
e. Postural drainage, Inhalasi, dan Suction
8. Perawatan Klien Bayi/Anak dengan Penyakit Akut/Tropik: Hiperbilirubinemia, DHF, GE
9. Perawatan Klien Anak dengan Penyakit Menahun: Tetralogi Fallot, Penyakit Herediter
(Thalasemia)
10. Perawatan Klien Anak dengan Penyakit Mengancam Kehidupan : Leukemia.
11. Manajemen Terpadu Balita Sakit
a. Usia 1 minggu – 2 bulan
b. Usia 2 bulan – 5 tahun
BAB III
PROSES BIMBINGAN
A. Metode
Bimbingan dilakukan dengan penekanan yang interaktif dan individual untuk
mengembangkan kemandirian dan tanggung jawab mahasiswa dengan menggunakan
berbagai macam strategi kreatif yang berupa: pre conference sebelum praktik dan post
conference sesudah praktik, studi kasus (menyususn seminar), belajar mandiri, observasi
selama praktik meliputi aspek kognitif , afektif dan psikomotor.
B. Tata Tertib
Tata Tertib Umum
Setiap mahasiswa wajib :
1. Mengikuti kegiatan praktek sesuai dengan jadwal
2. Datang keruangan lahan praktek 15 menit sebelum waktu praktik dan pulang tepat pada
waktunya.
3. Mengisi daftar hadir praktek yang ada diruangan masing-masing setiap hari, datang dan
pulang.
4. Kehadiran praktik mahasiswa harus 100%
 Bila ada mahasiswa yang tidak masuk praktik maka mahasiswa harus melapor
kepada penanggung jawab mata kuliah / koordinator profesi dan pembimbing klinik.
Mahasiswa yang tidak masuk praktek karena ijin diwajibkan menggantikan praktek
sesuai hari yang ditinggalkan.
 Penggantian hari praktik harus disetujui dan diketahui oleh Penanggung jawab mata
kuliah/koordinator profesi dan pembimbing klinik
5. Mengikuti “pre dan post conference”.
6. Mengikuti petunjuk yang diberikan oleh pembimbing klinik
7. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan kebijakan lahan praktek dan bidang keilmuan.
8. Tidak meninggalkan tempat praktek tanpa sepengetahuan pembimbing/ Ka. Ruangan.
9. Tidak membuat kerusakan alat kesehatan di lahan praktik.
10. Tidak membuat keributan selama praktik.
11. Berpenampilan rapi (jilbab diikat ke belakang,rambut disanggul/ditekuk menggunakan
harnet atau rambut model pendek tidak menyentuh leher baju seragam), berpakaian
bersih, lengkap dengan atribut seragam yang sudah ditentukan institusi.
12. Tidak diperkenankan memakai perhiasan ,kecuali giwang kecil/tusuk dan cincin kawin.
13. Kuku pendek, bersih dan tidak memakai cat kuku.
Untuk kegiatan praktek klinik, setiap mahasiswa diwajibkan mengikuti keseluruhan kegiatan.
Mahasiswa yang tidak mematuhi ketentuan diatas akan dikenakan sanksi dan akan
mempengaruhi penilaian praktek.
Sanksi pelanggaran tata tertib:

Bagi mahasiswa yang melanggar tata tertib dikenakan sanksi sebagai berikut :
1. Teguran atau peringatan lisan dan tulisan
2. Mengganti jam praktik ;
 Bila mahasiswa terlambat hadir lebih dari 30 menit maka harus mengganti satu hari
praktik
 Bila tidak hadir tanpa suatu alasan yang jelas maka mahasiswa tersebut harus
mengganti satu hari ketidakhadiran diganti tiga hari praktek.
3. Kerusakan alat kesehatan di lahan praktik akibat kelalaian mahasiswa, maka mahasiswa
diwajibkan mengganti alat tersebut.
Tata tertib pembimbing klinik:

Untuk membantu kelancaran proses pembimbingan klinik, diharapkan setiap pembimbing untuk :
1. Mengisi absensi pembimbing sesuai dengan jam kehadiran (lihat absensi untuk pembimbing).
Absensi disimpan oleh PK
2. Menyelenggarakan semua kegiatan praktik klinik (termasuk konferens) di klinik
3. Mengikuti proses/alur kegiatan pembelajaran klinik KMB seperti yang tercantum pada buku
pedoman praktik profesi KMB
4. Memberikan penilaian klinik pada setiap mahasiwa bimbingannya sesuai ketentuan
5. Mengumpulkan hasil penilaian dan absensi mingguan pada koordinator/ penanggung jawab
mata ajar.
6. Memberitahukan langsung pada koordinator/ penanggung jawab mata ajar jika tidak datang atau
terlambat datang saat membimbing.
7. Meminta persetujuan koordinator/ penanggung jawab mata ajar jika melibatkan pembimbing
lain (selain yang tercantum pada daftar pembimbing)
8. Saling menghargai dan bekerjasama secara baik dengan pembimbing lain
9. Menjadi contoh peran perawat profesional bagi mahasiswa
10. Bersedia menerima masukan dari tim Pembimbing lain jika terdapat pelanggaran/hal yang tidak
sesuai dengan tata tertib.
Tata Tertib Khusus

Selama proses pembelajaran dan bimbingan setiap mahasiswa harus mematuhi Tata Tertib
yang berlaku. Tata Tertib praktik tidak terlepas dari Tata Tertib Kehidupan Kampus STIKes
Pertamedika yang terdiri atas :
1. Mahasiswa dibagi dalam kelompok. Kemudian setiap kelompok akan ditempatkan di
ruang praktik dan berusaha mencapai tujuan mata kuliah.
2. Mahasiswa akan berada di Ruangan Praktik selama 5 hari dinas dalam seminggu
a. Mahasiswa A (Reguler) memakai shift Pagi, Sore, dan Malam; dan hanya 1 kali dalam
seminggu dinas malam.
b. Mahasiswa B (Ekstensi) hanya shift Sore (jam 14 .00 – 21.00 WIB) dari hari Senin -
Jumat
3. Mahasiswa memilih 1 pasien bayi di ruang Perina dan 1 pasien Anak di ruang perawatan
anak dan masing-masing memberikan asuhan keperawatannya selama menjalani praktik
4. Setelah mendapatkan kasus pasien yang akan dikelola mahasiswa wajib membuat laporan
pendahuluan tentang Teori Penyakit dan Teori Proses Keperawatan kasus penyakit untuk
pasien kelolaan.
5. Mahasiswa juga wajib merawat pasien lain yang termasuk dalam timnya
6. Mahasiswa wajib membawa peralatan praktik lengkap (Nursing Kit) sendiri.
7. Kehadiran Praktik 100%, bila sakit mengganti hari dinas sesuai dengan jumlah hari tidak
hadir, namun bila Alpha maka wajib mengganti 3 kali jumlah hari ketidak hadiran (misal
alpha 2 hari jumlah hari yang harus dibayar 6 hari dinas).
8. Sarjana Keperawatan harus mengisi daftar hadir harian dan ditandatangani oleh
Pembimbing Klinik Ruangan (CI).
9. Mahasiswa harus mendapatkan tanda tangan CI dan Cap Stempel Ruangan apabila telah
melakukan prasat keperawatan sesuai kompetensi yang diminta.
10. Mahasiswa dierbolehkan mengikuti ujian praktik bila:
a. Menggunakan Seragam Praktik Lengkap
b. Membawa Peralatan Sendiri (Nursing Kit)
c. Laporan Pendahuluan dan Proses Keperawatan pada pasein kelolaan yang akan
diujikan sudah dilengkapi
10. Proses Ujian Setelah melakukan Prasat tindakan keperawatan mahasiswa akan dilakukan
responsi berkaitan dengan teori – pathofisiologi penyakit yang terjadi pada pasien
kelolaan
11. Mahasiswa wajib berperilaku Jujur, Sopan, dan memperhatikan norma-norma moral dan
kesusilaan.
12. Mahasiswa dilarang memplagiat Laporan Pendahuluan dan Proses Keperawatan dari
teman sepraktik/kelompok yang sudah meleawati praktik di keperawatan anak.
C. Tempat Praktik
Mahasiswa akan praktik di Rumah Sakit khususnya ruangan keperawatan anak .
BAB IV
PROSES PELAKSANAAN PRAKTIK KLINIK
WAKTU KEGIATAN MAHASISWA KEGIATAN

PEMBIMBING
FASE PRAINTERAKSI
Satu hari sebelum praktik  Mendengarkan penjelasan  Menjelaskan informsi
ada kegiatan orientasi tentang informasi umum mata umum mata kuliah
kuliahkeperawatan tahap keperawatan anak tahap
Dalam orientasi ini profesi. profesi: contoh kasus yang
Mahasiswa mendapat  Mendengarkan tentang kasus- akan ditemui di lahan
gambaran tentang program kasus yang ditemui di lahan praktik, karakteristik
mata kuliah keperawatan praktik, cara penulisan masing-masing lahan
anak tahap profesi, laporan pendahuluan, laporan praktik, cara penulisan
prasyarat, peraturan mata akhir praktik. laporan pendahuluan, dan
kuliah, besarnya SKS,  Mengajukan pertanyaan yang laporan akhir paraktik.
metode pembelkuliahan, dan terkait informasi umum  Mengevaluasi kesiapan
system evaluasi, kasus-kasus tentang mata kuliah, dan fisik, social dan mental
yang terkait dengan semua persiapan-persiapan lain yang mahasiswa
tujuan pembelkuliahan berhubungan dengan  Mengevaluasi pemahaman
karakteristik lahan praktik, pelaksanaan. pmahasiswa tentang
dan strategi pencapaian gambaran umum kasus-
tujuan mata kuliah. kasus yang akan ditemui di
lahan praktik dan strategi
pencapaian tujuan
pembelkuliahan.
- Memberi penugasan pada
mahasiswa agar membuat
laporan pendahuluan
untuk didiskusikan pada
saat pertemuan sebelum
praktik.
PEMBIMBING
FASE INTRODUKSI
Kegiatan dalam fase ini  Menjelaskan laporan  Mengevaluasi kesiapan
dilakukan di tempat pendahuluan yang telah fisik, psikologis, social
praktik yang didahului dipersiapkan sehari sebelum peserta praktik untuk
dengan kegiatan praktik kllinik berinteraksi dengan klien
pertemuan sebelum  Menjelaskan pendekatan dan Membimbing dan
memulai paraktik. tehnik komunikasi yang tepat membantu peserta praktik
untuk membina hubungan untuk berinteraksi dengan
Pencapaian dari fase ini dengan anak sesuai dengan klien.
berhubungan dengan tujuan tahap tumbuh kembang anak  Mengevaluasi pemahaman
mata kuliah :  Memulai berinteraksi dengan mahasiswa tentang materi
 Melakukan pengkajian klien dan membuat kontrak yang sedang
status kesehatan pada asuhan keperawatan dididskusikan.
semua tingkat tumbuh Mengobservasi dan
kembang anak. memberikan umpan balik.
 Merumuskan diagnosa  Memberikan penghargaan
keperawatan berdasarkan terhadap aktivitas posistif
data pengkajian. mahasiswa dan peringatan
 Menyusun rencana terhadap kondisi yang
tindakan untuk akan membahayakan diri
menyelesaikan masalah sendiri dan orang lain.
klien sehat, sakit akut,
menahun, mengancam
kehidupan, dengan
menggunakan konsep
tumbuh kembang
PEMBIMBING
FASE KERJA
Kegiatan ini dilakukan  Melakukan pengkajian  Membimbing dan
pada saat praktik di berdasarkan laporan membantu mahasiswa
rumah sakit pendahuluan yang telah dibuat untuk berinteraksi dengan
dan kasus yang sudah klien.
Pencapaian pada fase ini disetujui pembimbing  Memberikan umpan balik
terkait dengan kompetensi /  Menegakkan diagnosa terstruktur terhadap
tujuan mata kuliah : keperawatan berdasrkan data aktivitas peserta praktik.
 Melakukan pengkajian dari pengkajian.  Mendemonstrasikan
status kesehatan pada  Membuat perencanaan asuhan keputusan klinik yang kuat
semua tingkat tumbuh keperawatan klien sesuai berkaitan dengan asuhan
kembang anak. dengan kasus yang didapat. klien.
 Merumuskan diagnosa  Melakukan intervensi  Mengambil tindakan untuk
keperawatan berdasarkan keperawatan : memastikan keamanan
data pengkajian. klien
 Menyusun rencana  Memberikan pendidikan dan orang lain.
tindakan untuk kesehatan pada pasien  Membangun dan menjaga
menyelesaikan masalah MTBS hubungan pembelkuliahan
klien sehat, sakit akut,  Melakukan kunjungan antara pembimbing klinik
menahun, mengancam rumah pada pasien dan mahasiswa.
kehidupan, dengan SDIDTKA  Mengorganisir dan
menggunakan konsep  Melakukan upaya kreatif merencanakan pengalaman
tumbuh kembang sederhana terapi bermain di bersama mahasiswa dan
 Mengimplementasikan ruang rawat inap. klien.
rencan tindakan sesuai  Melakukan evaluasi tentang  Memberi pertanyaan dan
perencanaan pencapaian asuhan komentar kepada
 Mengevaluasi hasil keperawatan mahasiswa
tindakan keperawatan
WAKTU KEGIATAN PESERTA KEGIATAN
PRAKTIK PEMBIMBING
FASE TERMINASI
Pada saat praktik klinik  Mengevaluasi tindakan  Membimbing dan
keperawatan yang telah mengobservasi kerja
Pencapaian pada fase ini dilakukan mahasiswa
terkait dengan kompetensi /  Mengakhiri kontrak asuhan  Memberikan umpan balik
tujuan mata kuliah : keperawtan kepada klien terstruktur
 Mengevaluasi hasil  Memberikan pertanyaan
tindakan keperawatan dan komentar kepada
mahasiswa pada
pertemuan
setelah praktik
FASE KERJA
Kegiatan ini dilakukan  Membuat laporan asuhan  Mengevaluasi dan
pada saat praktik di keperawatan memberikan umpan balik
rumah sakit  Melengkapi laporan MTBS terstruktur.
dan SDIDTKA  Memberi nilai terhadap
Pencapaian pada fase ini  Mengumpulkan laporan ke laporan mahasiswa dan
terkait dengan kompetensi /
pembimbing masing-masing menyerahkan ke
tujuan mata kuliah :
 Melakukan pengkajian koordinator mata kuliah
status kesehatan pada pada akhir praktik klinik.
semua tingkat tumbuh
kembang anak.
 Merumuskan diagnosa
Keperawatan berdasarkan
data pengkajian.
 Menyusun rencana
tindakan untuk
menyelesaikan masalah
klien sehat, sakit akut,
menahun, mengancam
kehidupan, dengan
menggunakan konsep
tumbuh kembang
 Mengimplementasikan
rencan tindakan sesuai
perencanaan
 Mengevaluasi hasil
tindakan keperawatan
BAB V
EVALUASI
Evaluasi peserta praktik meliputi:
NO EVALUASI BOBOT (%)

1. Ujian praktik : 1x Supervisi klinik (Ujian Kasus klien
kelolaan) 25
2. Laporan Kasus kelolaan : 2x 10
3. Evaluasi Kinerja Klinik ( Uji Kompetensi & Askep ) 10
4. SOCA Askep Individu, MTBS & SDIDTKA 15
5. Portofolio 5
4. Target Ketrampilan Klinik ( Log Book ) 10
5. Kreativitas (terapi bermain ) Kelompok 10
6 Seminar Kelompok (Tutorial) 10
7. Kehadiran 5
Keterangan:
1. Supervisi Klinik
Suatu bentuk evaluasi terhadap pengelolaan asuahan keperawatan pada klien kelolaan di
ruang rawat penyakit dalam / bedah. Supervisi dilaksanakan perorangan dalam bentuk
penilaian tindakan keperawatan dan responsi (tanya jawab). Supervisi dapat diulang jika
hasil penilaian berdasrkan format penilaian supservisi belum mencukupi.
2. Laporan Kasus
Peserta praktik menuliskan seluruh asuhan keperawatan yang dilakukannya sesuai dengan
format-format yang tgelah disediakan. Mulai dari laporan pendahuluan sampai evaluasi
asuhan keperawatan. Peserta praktik wajib mengelola satu klien kelolaan selama masa
praktik klinik di ruang keperawtan anak. Jika belum selesai masa praktik klien kelolaan
pulang maka peserta didik mengelola klien kelolaan baru, Klien kelolaan lama tetap
disertakan dalam laporan.
3. Persentasi kasus
Persentasi dilakukan pada akhir masa praktik dan setiap peserta praktik mempersentasikan
kasus klien kelolaan. Persentasi dimulai dari Patofisiologi penyakit sampai Proses
Keperawatan.
4. Target Keterampilan Klinik

Pencapaian kompetensi praktik klinik pada mata kuliah Keperawatan Anak dijabarkan
dalam buku target ketrampilan klinik. Minimal pencapaian target 75% dari seluruh target.
Untuk Target MTBS masing-masing 3 klien untuk setiap kelompok usia. Sedangkan target
SDIDTKA masing-masing 1 pasien dengan 1 x home visit.
5. Kreativitas
Mahasiswa mempunyai target untuk membuat suatu karya yang berhubungan dengan
asuhan keperawatan yang dapat bermanfaat bagi klien ataupun ruangan. Kreativitas ini
dibuat secara berkelompok. Kreativitas yang dibuat harus berdasarkan analisis ruangan
dengan terlebih dahulu menyusun proposal yang harus dikonsultasikan dengan
pembimbing. Kemudian mahasiswa mendemonstrasikan hasilnya di ruang praktik.
Kreativitas dapat berupa terapi bermain untuk klien (panggung boneka, bermain dengan
paraffin, mewarnai gambar dll), hiasan dinding berbentuk penyuluhan, menciptakan media
yang berkaitan dengan atraumatic care. Program kreativitas mempunyai bobot penilaian
tersendiri berdasarkan format penilaian yang tersedia.
6. Kehadiran
Mahasiswa mempunyai target kehadiran 100% yang harus dipenuhi selama masa periode
praktik.
8. Grading and Scoring

Mahasiswa dinyatakan lulus Mata Kuliah apabila memenuhi kriteria sebagai berikut :
a.Kehadiran dilahan praktik 100%
b.Tidak melakukan tindakan unsafe
c.Mengumpulkan penugasan
d.Menjalani semua penilaian
e.Mendapatkan nilai minimal ” B ”
BAB VI
PENUTUP
Demikianlah buku panduan praktik keperawatan anak tahap profesi disusun untuk
dimanfaatkan sebaik-baiknya sebagai pedoman peserta praktik dalam melakukan praktik
klinik sehingga kompetensi sebagai perawat professional tercapai. Jika masih ditemukan
banyak kekurangan dalam buku panduan ini, kami selaku penyusun sangat terbuka untuk
menerima kritik dan saran yang bersifat membangun dalam rangka perbaikan.
DAFTAR PUSTAKA
Crisp & Taylor. Potter & Perry’s Fundamental of Nursing.(2 ed).New South
Wales:Elservier Australia.
Foster, R.L. Re, et. al. (2001). Family Centered Nursing Care of Children
Gordon, M. (2002). Nuring Diagnosis : Process and Application. (10 ed .)St.Louis :

Mosby.
Gorrie, T. M. Et al. (1998) Foundation of Maternal newborn nursing. (2 ed.)Philadelphia

: Saundres.
Kozier, B., Erb, G. Berman, A., & Snyder, S. (2003).Fundamental of Nursing concep and
procedures. (7 ed.)California : Addison – Wesley.
Ladewig, P. W. (1998). Maternal newborn nursing care. (4 ed). California : Addison –

Wesley.
McFarland, G., & McFarlane, E. (1993).Nursing Dignosis & intervention : Planning for
patient care. (2 ed).Sydney : Mosby.
Mosby’s Medical, Nursing & Allied Health Dictionary. (2001).()6 ed.

Sydney : Mosby.
Vander, A.J., Sherman, J.H. , & Luciano, D.S. (1996). Human physiology : The
mecanisms of body function. (7 ed.)New York : McGraw-Hill
Wise, Barbara V. , et. al. (2000). Nursing Care of The General Pesdiatric Surgical Patien
Maryland : An Aspen Publication
Wong, Donna L., et. al. (1996). Clinical Manual of Pediatric Nursing, 4th ed. St. Louis :
Mosby
Wong, Donna L., et. al. (1999). Nursing Care of Infants and Children, 6th ed. St. Louis :
Mosby
Lampiran A

(STIKes PERTAMEDIKA)
Jl. Bintaro Raya No. 10 Tanah Kusir – Kebayoran Lama Utara – Jakarta Selatan 12240
Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
Website: www.stikes-pertamedika.ac.id
-
PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN ANAK
FORMAT PENILAIAN SUPERVISI KLINIK
A. Asuhan Keperawatan (80%)
SKOR
NO KRITERIA PENILAIAN 1 2 3 4
I. PENGKAJIAN
1. Data dasar sesuai dengan kondisi klien dan tumbuh
kembang anak
2. Resume klien
3. Data fokus relevan dengan kondisi klien dalam
Pengkajian
4. Data dasar mencakup dampak hospitalisasi
5. Metode pengumpulan data sesuai dan tepat
6. Ketepatan penggunaan alat pengumpulan data
7. Ketepatan menentukan sumber data
8. Rumusan analisa data
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
9. Rumusan diagnosa keperawatn benar (PES)
10. Diagnosa sesuai dengan kondisi klien
III. PERENCANAAN
11. Ketepatan memprioritaskan masalah
1. Ketepatan merumuskan tujuan
13. Ketepatan menyusun dan menetapkan rencana
Tindakan
14. Rencana tindakan secara operasional dengan
melibatkan anak dan keluraga
15. Membuat rasional dalam setiap rencana tindakan
Keperawatan
16. Dokumentasi rencana asuhan keperawatan
IV. PELAKSANAAN
A. Jika melakukan prosedur keperawatan
17. Jenis alat yang disediakn sesuai kebutuhan
18. Kualitas alat (sterilitas kebersihan) sesuai
Kebutuhan
19. Penggunaan alat sesuai fungsinya
20. Langkah-langkah tindakan sesuai urutan yang
Benar
21. Langkah-langkah tindakan sesuai prinsip
22. Langkah-langkah tindakan dilakukan secara efisien
23 Langkah-langkah tindakan dilakukan secara efektif
24. Pendokumentasian tindakan keperawatan benar
1
SKOR
B. Jika melakukan pendidikan kesehatan / terapi
bermain
16. Menyusun rancangan pendidikan kesehatan
17. Menyiapkan klien dan keluarga
18. Menyiapkan lingkungan / tempat
19. Menyiapkan alat Bantu / peraga
20. Strategi efisien dan efektif dan benar
21. Melaksanakan evaluasi hasil pendidikan kesehatan
22. Pendokumentasian tindakan pendidikan kesehatan
di catatan keperawatan benar
V. EVALUASI
25.23. Mengevaluasi tindakan keperawatan yang telah
dilakukan selama proses ujian
26/24. Mendokumentasian evaluasi proses (tindakan
keperawatan) dalam menyelesaikan masalah
keperawatan selama proses ujian untuk semua
diagnosa keperawatan
27/25. Mendokumentasikan Evaluasi hasil (S–O –A –P)
terhadap penyelesaian masalah selama proses
ujian, sesuai dengan tujuan.
Keterangan:
3. : Kurang
4. : Cukup
5. : Baik
6. : Baik sekali
Proses Nilai:
1. Jika melakukan prosedur keperawatan:
Jumlah Nilai yang didapat

Nilai A = = ………………………
Jumlah item yang dinilai (27)
2. Jika melakukan pendidikan kesehatan / terapi bermain
Jumlah Nilai yang didapat

Nilai A = = ………………………
2
B. Sikap (20%)
SKOR
1. Perhatian terhadap kebutuhan klien
2. Menghargai klien
3. Berkomunikasi teraupeutik
4. Konsistensi
5. Percaya diri
6. Disiplin
7. Kejujuran
8. Penampilan diri
Jumlah
Jumlah nilai yang didapat

Nilai B = = ………………
Nilai Akhir = (Nilai A x 80%) + (Nilai B x 20%)

= ……………………….
Jakarta, ……………………
Penilai
(…………………………………….)
3
Lampiran B

Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
-
FORMAT PENILAIAN TERAPI AKTIVITAS BERMAIN
SKOR
NO KRITERIA PENILAIAN
1 2 3 4
I Pelaksanaan Kegiatan
1. Mengkomunikasikan rencana terapi bermain dengan fasilitator
lahan praktek dan institusi
2. Komunikasikan dan jelaskan rencana terapi bermain dengan
keluarga dan anak
3. Meminta kesediaan anak untuk terlibat dalam terapi bermain
dengan pendekatan sesuai tingkat perkembangan anak
4. Mampu menentukan kriteria anak yang terlibat dalam terapi bermain
5. Menentukan lamanya waktu bermain yang tepat
6. Menghentikan /memodifikasi permainan jika diperlukan
7. Permainan tidak membahayakan dan melelahkan anak
8. Alat bermain tidak membahayakan
9. Permainan dilakukan ditempat yang aman
10. Melakukan komunikasi terapeutik sesuai dengan tingkat
perkembangan anak
11. Kegiatan terorganisir dengan baik
12. Mampu mengatasi masalah yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan
terapi bermain
13. Kreatifitas dalam pelaksanaan terapi bermain
14. Pendekatan pada anak sesuai tumbuh kembang
15. Memanfaatkan resource yang tersedia
II Proposal:
a. Latar belakang
b. Tujuan
c. Rencana
d. Implementasi
e. Waktu
TOTAL SKOR
Keterangan:
1 : Kurang
2 : Cukup
3 : Baik
4 : Baik sekali
Penilai
(…………………………………….)
4
Lampiran C

Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
-
FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KASUS
NO KRITERIA PENILAIAN NILAI STANDAR NILAI KETERANGAN

MAHASISWA
1. Sistematika Isi 10
2. Penggunaan bahasa 5
3. Kemampuan analisis dalam :
a. Jenis kritikal 25
b. Pengumpulan data 15
c. Kriteria hasil 15
d. Rencana asuhan keperawatan 20
4. Sikap dalam penyampain materi 5
5. Kejelasan penyajian 5
TOTAL
Jakarta,…………………
Penilai
(………………………………..)
5
Lampiran D

Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
-
FORMAT PENILAIAN LAPORAN KASUS KELOLAAN
NO KRITERIA 1 2 SKOR 3 4
I. Laporan Pendahuluan
1. Mempersiapkan diri dengan membaca literature
yang terkait dengan kasus yang akan dikelola.
2. Menyampaikan ide yang bermanfaat.
3. Mempersentasikan masalah secara sistematis
4. Merespon pertanyaan dari pembimbing
dengan tepat.
5. Merujuk pada refrensi dalam menyampaikan ide
II. Pengkajian
1. Menuliskan jenis data secara lengkap –
2. menggunakan format SDIDTKA
3. Melengkapi data dari status
4. Melengkapi data dari keluarga
5. Mengumpulkan data penunjang
6. Menganalisa data
7. Menyusun diagnosa keperawatan
8. Menyusun prioritas diagnosa keperawatan
III. Perencanaan
1. Menuliskan tujuan jangka panjang dan jangka
pendek.
2. Menuliskan kriteria hasil yang dapat
diukur (SMART).
3. Menguraikan tindakan untuk
menyelesaikan masalah.
4. Menguraikan rasional tindakan.
5. Mengintegrasikan bermain dalam
intervensi keperawatan.
6
IV. Implementasi
1. Menggunakan komunikasi teraupeutik
2. Menggunakan alat secara efisien
3. Melakukan kolaborasi dengan profesi lain
4. Memperhatikan tahapan tumbuh kembang anak
5. Melibatkan keluarga dalam setiap intervensi
6. Memberikan pendidikan kesehatan
V. Evaluasi
1. Menuliskan evaluasi formatif (SOAP)
2. Menuliskan evaluasi sumatif
3. Mencatat di kardex (mendokumentasikan)
TOTAL SKOR
Keterangan:
1 : Kurang
2 : Cukup Total Skor
3 : Baik X 100 =
4 : Baik sekali Nilai 26
Nilai = ……………..
Penilai
(…………………………………….)
7
Lampiran E

Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
DAFTAR HADIR PRAKTIK MAHASISWA
NAMA MAHASISWA : NIM :

TEMPAT JAM JAM PARAF PARAF
NO TANGGAL PRAKTIK KASUS DATANG PULANG MAHASISWA PEMBIMBING
NB :Paraf pembimbing lahan harus disertai cap lahan praktik
Jakarta, ……………….
Koordinator MA. Keperawatan Anak
(…………………………………………….)
8
Lampiran F

Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
-
FORMAT TARGET PENCAPAIAN KETRAMPILAN MAHASISWA
A. TARGET PENCAPAIAN PEMERIKSAAN KLINIS (PEMERIKSAAN FISIK & DIAGNOSTIK)
JUMLAH TANDA TANGAN KET:

NO PROSEDUR TARGET PEMBIMBING & CAP LAHAN M/A/O
PRAKTIK
1. Inpeksi Retraksi Dinding Dada 3 (M)
2. Mendengar Stridor 3 (M)
3. Inspeksi klien letargi 3 (M)
4. Melakukan pemeriksaan turgor kulit :
inspeksi turgor kulit yang sangat 3 (M)
lambat
5. Observasi mata cekung 3 (M)
6. Pemeriksaan kaku kuduk 3 (M)
7. Inspeksi ruam campak 1 (M)
8. Inspeksi kekeruhan mata dan nanah
1 (M)
dari mata
9. Inspeksi petekhie 3 (M)
10. Inspeksi perdarahan gusi 3 (M)
11. Inspeksi cairan yang keluar dari telinga 1 (M)
12. Palpasi pembengkakan belakang
1 (M)
telinga
13. Inspeksi tanda kepucatan dari telapak
3 (M)
tangan
14. Inspeksi anak yang sangat kurus 3 (M)
15. Inspeksi anak yang mengalami 3 (M)
pembengkakan di ektremitas
16. Prosedur Lumbal punksi 1 (O)
17. Bone Marrow Punction 1 (O)
18. Pengukuran LLA 3 (M)
19. Pemeriksaan SDIDTKA 3 (M)
9
B. TARGET PENCAPAIAN MELAKUKAN TINDAKAN
JUMLAH TANDA TANGAN KET:

NO PROSEDUR TARGET PEMBIMBING & CAP M/A/
LAHAN PRAKTIK O
1. Pemasangan infus 1 (M)
2. Pemberian obat IV 1 (M)
3. Pemberian obat IC 1 (M)
4. Penghisapan lendir 3 (M)
5. Melakukan fisioterapi dada 3 (M)
6. Melakukan postural drainage 1 (M)
7. Memberikan therapy inhalasi 3 (M)
8. Pemasangan NGT 1 (M)
9. Pemberian diit cair melalui NGT 3 (M)
10. Pengambilan specimen darah vena 1 (M)
11. Pengambilan specimen darah kapiler 1 (M)
12. Pengambilan specimen darah arteri 1 (M)
13. Melakukan perawatan colostomi 3 (M)
14. Melakukan perawatan luka 2 (M)
15. Memberikan Tranfusi darah 1 (M)
16. Memberikan obat supositoria 3 (M)
NB :Paraf pembimbing lahan harus disertai cap lahan praktik
Ket :
M : Melakukan
O : Observasi
A : Asistensi
Jakarta, ……………….
Koordinator MA. Keperawatan Anak
(………………………………………)
10
Lampiran G

Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
-
DRAFT LAPORAN PENDAHULUAN
NAMA MAHASISWA : TANGGAL PRAKTIK :

NIM : RUANGAN/RS :
MASALAH KESEHATAN
GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR (buat patofisiologi, insisden, dan

prognosis penyakit)
MASALAH KEPERAWATAN MASALAH KOLABORASI

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
11
JENIS PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK HASIL
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
TERAPI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
KEBUTUHAN CAIRAN DAN KALORI MAKANAN
12
Lampiran H

Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
FORMAT PENGKAJIAN ANAK
Nama Mahasiswa : ………………………………….

NIM : ………………………………….
Tempat praktek : ………………………………….
Tanggal praktek : ………………………………….
I. IDENTITAS DATA
Nama Anak :…………………………. Nama Ayah – Pendidikan: …………………

Tempat – tanggal lahir : ……………………….. Nama Ibu – Pendidikan : ………………….
Usia : ……………………….. Pekerjaan Ayah : ………………….
Agama : ……………………….. Pekerjaan Ibu : ………………….
Suku – Bangsa : ………………………..
Alamat rumah – Nomor telpon...................................................................................................................,,,,,,,,,,,,,
………………………………………………………………………………
Telpon Rumah : ……………………….
HP : …………………………………….
II. KELUHAN UTAMA DIRAWAT

……………………………………………………………………………………………………………….
.………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN (Riwayat Kehamilan dan Kelahiran dilakukan
hanya pada anak-anak dengan kasus kebutuhan khusus, pada neonatus dan bayi)
A. Prenatal : …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
B. Intranatal : …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
C. Postnatal : …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LAMPAU
A. Penyakit yang pernah diderita waktu kecil ……………………………………………………………

B. Pernah di rawat di Rumah sakit ……………………………………………….....................................
C. Obat-obatan yang digunakan …………………………………………………………………………
D. Tindakan operasi ………………………………………………………………………………………
E. Alergi …………………………………………………………………………………………………..
F. Imunisasi………………………………………………………………………………………………..
13
RIWAYAT KELUARGA (BUAT GENOGRAM 3 GENERASI KEATAS)
V. RIWAYAT SOSIAL
A. Yang mengasuh ………………………………………………………………………………………

B. Hubungan dengan anggota keluarga ………………………………………………………………
C. Hubungan dengan teman sebaya ………………………………………………………………….
D. Pembawaan secara umum ………………………………………………………………………….
E. Lingkungan rumah ……………………………………………………………………………………
VI. KEBUTUHAN DASAR
A. Makan
1. Makanan yang disukai/tidak disukai …………………………………………………………..
2. Pola makan / jam makan ……………………………………………………………………….
B. Tidur
1. Lama tidur siang …………………………………………………………………………………
2. Lama tidur malam ………………………………………………………………………………..
3. Kebiasaan sebelum tidur
C. Personal hygiene
1. Mandi ……………………………………………………………………………………………...
2. Mencuci rambut ………………………………………………………………………………….
3. Menggosok gigi …………………………………………………………………………………..
D. Eliminasi
1. BAB – karakteristik feses : ……………………………………………………………………...
2. BAK – Karakteristik urine ……………………………………………………………………….
E. Aktivitas bermain – jenis permainan ………………………………………………………………..
VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
A. Diagnosis Medis ………………………………………………………………………………………

B. Tindakan operasi ……………………………………………………………………………………..
C. Status nutrisi …………………………………………………………………………………………..
D. Status cairan ………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………......................
………………………………………………………………………………………….....................
E. Obat-obatan …………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
F. Aktivitas ……………………………………………………………………………………………….
G. Tindakan keperawatan ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
14
H. Hasil pemeriksaan penunjang – laboraturium …………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
I. Data tambahan ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum : ……………………………………………………………………..

B. TB/BB (persentile) : ……………………………………………………………………..
C. Lingkar kepala : ……………………………………………………………………..
D. Mata : ……………………………………………………………………..
E. Hidung : ……………………………………………………………………..
F. Mulut : ……………………………………………………………………..
G. Telinga : ……………………………………………………………………..
H. Tengkuk : ……………………………………………………………………..
I. Dada : ……………………………………………………………………..
J. Jantung : ……………………………………………………………………..
K. Paru-Paru : ……………………………………………………………………..
L. Perut : ……………………………………………………………………..
M. Punggung : ……………………………………………………………………..
N. Genitelia : ……………………………………………………………………..
O. Ekstremitas : ……………………………………………………………………..
P. Kulit : ……………………………………………………………………..
Q. Tanda-tanda Vital : ……………………………………………………………………..
R. Lingkar Lengan Atas (LLA) : ……………………………………………………………………..
IX. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN
1. Sosialisasi dan kemandirian

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
2. Gerak Kasar
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
3. Gerak Halus
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
4. Bicara dan kemandirian

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
X. DAMPAK HOSPITALISASI
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
15
XI. RESUME HASIL PENGKAJIAN (RIWAYAT MASUK HINGGA SAAT INI)
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
XII. DATA FOKUS
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
16
XIV. ANALISA DATA
NO DATA KLIEN MASALAH KEPERAWATAN
XV. PRIORITAS MASALAH KEPERWATAN
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
17
Lampiran I

Jl. Kyai Maja No. 43, Kebayoran Baru – Jakarta Selatan
Telp. 7219572, 7219579, 7219582, 7219558. 7219991, Fax.7219988
FORMAT PENGKAJIAN BAYI
Nama Mahasiswa : ………………………………….

NIM : ………………………………….
Tempat praktek : ………………………………….
Tanggal praktek : ………………………………….
I. DATA BAYI
Nama Bayi :…………………………. Nama Ayah – Pendidikan : …………………

Tempat – tanggal lahir : ……………………….. Nama Ibu – Pendidikan : ………………….
Usia : ……………………….. Pekerjaan Ayah : ………………….
Agama ……………………….. Pekerjaan Ibu : ………………….
Suku – Bangsa : ………………………..
Alamat rumah..................................................................................................................................,
………………………………………………………………………
No. Telp. : ……………………….
HP : …………………………………….
II. RIWAYAT KELAHIRAN BAYI
A. APGAR SCORE : 1’ ……………………………….. 5’ ……………………………

B. Usia Gestasi : ……………………………………………………………………..
C. BB / PB : ……………………… gram /...................................................cm
D. Komplikasi persalinan :
1. Aspirasi mekonium : Ada ( ) Tidak Ada ( )
2. Denyut jantung jani abnormal : Ada ( ) Tidak Ada ( )
3. Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat : Ada ( ) Tidak Ada ( )
4. Ketuban pecah dini : Ada ( ) Tidak Ada ( )
5. Warna Ketuban : Keruh ( ), Merah ( ), Hijau ( )
III. RIWAYAT IBU
A. Riwayat Kehamilan
Usia Kehamilan Gravida Partus Abortus Anak Hidup Anak Meninggal
B. Jenis Persalinan:
1. Spontan per vaginum ( )
2. Sectio Cesarea ( ), Alasan ………………………………………………….
3. Vakum ( )
4. Forcef ( )
18
C. Komplikasi Kehamilan : Ada ( ), Tidak Ada ( )
1. Perawatan antenatal : ………………………………………………………….
2. Ruptur plasenta / plasenta previa :( )
3. Preeklampsia / toxcemia :( )
4. Suspect sepsis :( )
5. Persalinan premature / Postmatur :( )
6. Masalah lain : ………………………………………………………….
IV. PENGKAJIAN FISIK NEONATUS
Petunjuk : beri tanda cek () pada istilah yang sesuai dengan data-data di bawah ini. Gambarkan semua temuan
abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.
A. Reflex
1. Moro ( )
2. Rooting ( )
3. Succking ( ) : kuat / lemah
B. Tonus/aktivitas
1. Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( )
2. Menangis keras ( ); Lemah ( ); Melengking ( ); Sulit menangis ( )
C. Kepala/leher
1. Fontanel anterior : Lunak ( ); Tegas ( ); Datar ( ); Menonjol ( ); Cekung ( )
2. Sutura sagitalis: Tepat ( ); Terpisah ( ); Menjauh ( ); Tumpang tindih ( )
3. Gambaran wajah: Simetris ( ); Asimetris ( )
4. Molding ( ) Caput succedaneum ( ) Chephalohematoma ( )
D. Mata
1. Bersih ( ) Sekresi ( )
2. Jarak intercantus …… cm
3. Warna Sklera ……………….
E. THT
1. Telinga: Normal ( ) Abnormal ( )
2. Hidung: Simetris ( ) ; Asimetris ( ) ; Sekresi ( ) ; Napas cuping hidung ( )
3. Tenggorokan:……………….
F. Wajah
1. Simetris ( ) Asimetris ( )
2. Sumbing Labioschizis ( )
3. Sumbing Palatoshizis ( )
G. Abdomen
1. Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
2. Lingkar perut...........Cm
3. Hepar: Teraba ( ); Kurang 2 cm ( ); Lebih 2 cm ( ); Tidak teraba ( )
H. Thorax
1. Simetris ( ) Asimetris ( )
2. Retraksi derajat 0 ( ); Derajat 1 ( ); Derajat 2 ( )
3. Klavikula normal ( ) Abnormal ( )
I. Paru-Paru
1. Suara nafas kanan kiri sama ( ) Tidak sama ( )
2. Suara nafas bersih ( ); Ronkhi ( ); Wheezing ( ); Vesikuler ( ); Sekresi ( )
3. Respirasi: spontan ( ); Tidak Spontan ( )
4. Alat Bantu nafas : Oxihood ( ); Nasal canule ( ); O2 Incubator ( )
5. Konsentrasi O2............L/menit
6. Frekuensi Nafas...........x/menit
J. Jantung
1. Bunyi Normal Sinus Rhytm (NSR): ( ); Frekuensi:...............x/menit
2. Murmur ( ) PMI ( ); Lokasi ………………….
3. Capile reffile.......detik
4. Denyut nadi …… x/menit
5. Kekuatan nadi:
19
Nasi Perifer Keras Lemah Tidak ada
Brachial dextra
Brachial sinistra
Femoral dextra
Femoral sinistra
K. Ekstremitas
1. Gerakan bebas ( ) ROM terbatas ( ) Tidak Terkaji ( )
2. Ekstremitas atas: Normal ( ) Abnormal ( ) : Sebutkan …………………....……….
3. Ekstremitas bawah: Normal ( ); Abnormal ( ) : Sebutkan …………………………….
4. Panggul: Normal ( ) Abnormal ( ) Tidak terkaji ( )
L. Umbilikus
1. Normal ( ) Abnormal ( )
2. Inflamsai ( ) Drainage ( )
M. Genital
1. Laki-Laki: Normal ( ) Abnormal ( ): Sebutkan …………………………………….
2. Perempuan: Normal ( ) Abnormal ( ): Sebutkan ……………………………………
N. Anus
1. Paten
2. Malformasi anorektal ( ): sebutkan ……………………………………………………
O. Spina
Normal ( ) Abnormal ( ): Sebutkan ………………………………………
P. Kulit
1. Warna: Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice ( )
2. Sianosis pada: Kuku ( ); Sirkumoral ( ); Periorbital ( ) ; Seluruh tubuh ( )
3. Kemerahan/rash ( ): Sebutkan …………………………………………………………..
4. Turgor kulit: elastis ( ) Tidak elastis ( ) Edema ( )
5. Lanugo ( )
Q. Suhu
1. Lingkungan : Penghangat radian ( ) Pengaturan Suhu ( ) Inkubator ( )
Suhu ruangan ( ) Box Terbuka ( )
2. Suhu Kulit...........oC
V. RIWAYAT SOSIAL
A. Status keluarga (baut genogram 3 generasi keatas
20
B. Antisivasi VS pengalaman nyata kelahiran: ………………………………………………….
C. Perencanaan makanan bayi : ………………………………………………….
D. Masalah sosial yang penting : ………………………………………………….
E. Bahasa utama : ………………………………………………….
F. Hubungan orang tua dan bayi : ………………………………………………….
IBU TINGKAH LAKU AYAH

Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak mata
G. Orang terdekat yang dapat dihubungi: ……………………………………………………………..

H. Orang tua berespon terhadap penyakit : Ya ( ) Tidak ( ) Respons ……………………….
I. Orang tua berespon terhadap hospitalisasi: Ya ( ) Tidak ( ) Respons……………………..
J. Riwayat anak lain:
Jenis Kelamin Anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG – LABORATURIUM
VII. RESUME HASIL PENGKAJIAN (RIWAYAT MASUK HINGGA SAAT INI)
21
VIII. FOKUS DATA
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
22
IX. ANALISA DATA
NO DATA KLIEN MASALAH KEPERAWATAN
X. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
23
Lampiran J

Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Nama Ruangan :

Umur : Diagnosa Medis :
Jenis Kelamin : Dokter :
No. Rekam Medis : Tanggal Pengkajian :
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

(DS DAN DO) KRITERIA HASIL KEPERAWATAN TINDAKAN
24
SAMBUNGAN RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
(DS DAN DO) KRITERIA HASIL KEPERAWATAN TINDAKAN
25
Lampiran K

Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Nama Ruangan :

Umur : Diagnosa Medis :
Jenis Kelamin : Dokter :
No. Rekam Medis : Tanggal Pengkajian :
TGL/ DIGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

PARAF
JAM KEPERAWATAN KEPERAWATAN (SOAP)
26
SAMBUNGAN CATATAN PERKEMBANGAN
TGL/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
PARAF
JAM KEPERAWATAN KEPERAWATAN (SOAP)
27
PENGKAJIAN NYERI NEONATUS
NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)
FLACC Behavioral Tool (Face, Legs, Activity, Cry and Consolability)
28
29
Lampiran L

Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
DAFTAR TOPIK DISKUSI
RUANGAN :
NO TOPIK DISKUSI TANGGAL DAN PARAF PEMBIMBING
RUANGAN :
30
RUANGAN :
RUANGAN :
RUANGAN :
31
RUANGAN :
RUANGAN :
RUANGAN : _
32
RUANGAN :
RUANGAN :
RUANGAN :
33
RUANGAN :
RUANGAN :
RUANGAN :
34
Lampiran M

Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
- -
FORMAT PENILAIAN TINDAKAN
Jenis Keterampilan : MEMASANG INFUS

Lahan Praktek :
Tanggal :
Nama Mhs./NIM :
Nilai 1 - 4
No. Komponen
1 2 3 4
1. Persiapan Alat :
 Standar infus.
 Cairan steril sesuai instruksi.
 Celana / penahan botol.
 Set infus steril.
 Jarum/Wing needle / Abocath dengan nomor yang
sesuai.
 Bidai dan pembalut (K / p).
 Tali pengikat (restrain).
 Perlak.
 Pengikat pembendung (tourniquet).
 Kapas alkohol 70 %.
 Plester.
 Gunting.
 Piala ginjal.
 Kasa.
 Sarung tangan.
 Providone – iodine (bethadine 10 %).
2. Persiapan Pasien :
 Memberitahu pasien tentang tindakan yang akan

dilakukan.
 Menyiapkan lingkungan.
35
Nilai 1 - 4
No. Komponen
1 2 3 4
3. Mengisi Slang Infus :
 Mencuci tangan.
 Memeriksa etiket.
 Menggantungkan botol infus.
 Mencuci hama karet penutup botol.
 Pengatur tetesan ditutup, jaraknya 2 – 4 cm dibawah
tempat tetesan.
 Menusukkan set infus kedalam botol infus.
 Ruang tetesan diisi setengah (jangan sampai
terendam).
 Slang infus diisi cairan infus di keluarkan udaranya.
4. Melakukan Venapunksi :
 Menentukan lokasi
 Bila akan dilakukan di lengan pakaian atas
dibuka.
 Bila dikaki pakaian bawah ( celana panjang
dibuka ).
 Meletakkan perlak kecil di bawah bagian yang akan
di punksi.
 Melakukan pembendungan.
 Menghapus hama lokasi punksi.
 Gunakan sarung tangan.
 Menusukkan wingneedle / kateter abocath kedalam
vena sedalam mungkin.
 Buka pembendung dan sambungkan dengan slang
infus dan pengatur tetesan di buka.
 Menilai ada / tidaknya pembengkakan.
 Jarum ditambatkan dengan plester.
 Daerah punksi diberi bethadine dan ditutup kasa
steril dan diplester.
 Pasang bidai dan dibalut (K / p).
 Restrain dipasang (K / p).
 Mengatur tetesan dalam satu menit sesuai instruksi.
 Merapihkan pasien.
 Membereskan alat-alat.
 Mencuci tangan.
 Mencatat :
 Tanggal dan jam pemberian cairan.
 Macam cairan.
 Mengobservasi reaksi pasien.
5. Sikap:
 Teliti.
 Tidak ragu-ragu.
 Hati-hati.
Catatan :
Nilai Rata-rata :
Jakarta, ...........................................
Pembimbing,
( )
36
Lampiran N

Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
Jenis Keterampilan : PEMBERIAN OBAT IV

Lahan Praktek :
Tanggal :
Nama Mhs./NIM :
Kriteria
NO. KOMPONEN
1 2 3 4
1. Persiapan Alat di meja suntik :
 Spuit dan jarum pada tempatnya.
 Bak instrumen kecil steril (bak spuit).
 Korentang pada tempatnya.
 Kapas alkohol dalam tempatnya.
 Obat-obatan yang diperlukan.
 Cairan pelarut (Nacl, Aquades).
 Gergaji ampul.
 Kom berisi gas steril.
 Daftar nama pasien dan pulpen.
 Turniquet (karet pembendung).
 Perlak dan alasnya.
 Bengkok 2 buah.
 Ember tertutup / tempat sampah.
Persiapan Alat yang dibawa ke pasien ;(Baki beralas) :

 Bak instrumen kecil steril (bak spuit) yang
didalamnya terdapat spuit steril 1 – 10 cc + jarum
no. 12, 14, 16 & 18 yang berisi cairan obat.
 Kapas alkohol
 Bengkok kosong 1 buah.
 Daftar nama pasien/kartu obat dan pulpen.
 Karet pembendung (torniquet)
 Pengalas (perlak + alasnya)
 Plester
37
NO KOMPETENSI 1 2 3 4
 Memberi penjelasan pada pasien tentang maksud
pemberian obat melalui injeksi.
3. Langkah-langkah :
 Perawat cuci tangan
 Baca daftar obat pasien yang menunjukkan obat dan
cara pemberiannya.
 Ambil spuit dan jarum steril dari tempatnya dengan
korentang.
 Obat-obat yang akan disuntikan diambil dan baca
kembali daftar obat :
 Bila berupa tepung dilarutkan dengan Aquades
steril.
 Bila obat dalam ampul, ampul dipotong dengan
menggunakan gergaji ampul.
 Obat dihisap sesuai dosis, udara dalam spuit
dikeluarkan yaitu dengan mengerahkan spuit tegak
lurus keatas, pangkal jarum ditegakkan dengan jari
atau ditahan dengan jari didorong hingga obat
keluar sedikit.
 Spuit diletakkan dalam bak spuit yang kecil,
bersama-sama dengan kapas alkohol, kemudian
dibawa ke pasien (sesuai kebutuhan  IV, IM, IC,
SC).
 Baca kembali daftar obat pasien kemudian
cocokan/nama pada papan nama dan catatan
perawatan.
 Atur posisi pasien dan tentukan daerah tempat
penyuntikan.
 Pasang pengalas dan lakukan pembendungan
dibagian atasnya dengan turniquet.
 Daerah yang akan ditusuk didisinfeksi dengan kapas
alkohol.
 Kulit ditarik dengan tangan kiri dan tangan kanan
menusuk jarum pada pembuluh darah vena dengan
sudut 15 – 30o. Setelah jarum menusuk tepat
didalam Lumen Vena, Pengisap ditarik.
 Karet pembendung dibuka kemudian secara
perlahan-lahan memasukkan obat ke dalam vena
sampai habis.
 Cabut jarum suntik dan tekan bekas tempat tusukan
jarum dengan kapas alkohol kalau perlu diplester.
 Catat jumlah obat dan pemberian (jam pemberian).
 Pasien dirapihkan dan alat-alat dibereskan.
 Memperhatikan dan mengobservasi keadaan umum
pasien.
 Perawat cuci tangan.
4. Sikap :
 Sabar.
 Sopan.
 Hati-hati dalam bekerja.
 Memperhatikan privasi pasien.
Catatan :
Nilai Rata-rata :
Jakarta, ...........................................
Pembimbing,
( )
38
Lampiran O

Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
- -
Jenis Keterampilan : PEMBERIAN OBAT IC

Lahan Praktek :
Tanggal :
Nama Mhs./NIM :
Kriteria
NO. KOMPONEN 1 2 3 4
1. Persiapan Alat :
 Spuit dan jarum pada tempatnya.
 Bak instrumen kecil steril (bak spuit).
 Korentang pada tempatnya.
 Kapas alkohol dalam tempatnya.
 Obat-obatan yang diperlukan.
 Cairan pelarut (Nacl, Aquades).
 Gergaji ampul.
 Kom berisi gas steril.
 Daftar nama pasien dan pulpen.
 Turniquet (karet pembendung).
 Perlak dan alasnya.
 Bengkok 2 buah.
 Ember tertutup / tempat sampah.
Persiapan Alat yang dibawa ke pasien ;(Baki beralas) :

 Bak instrumen kecil steril (bak spuit) yang
didalamnya terdapat spuit steril 1 cc + jarum no. 18
atau 20 yang berisi cairan obat.
 Kapas alkohol
 Bengkok kosong 1 buah.
 Daftar nama pasien/kartu obat dan pulpen.
 Memberi penjelasan pada pasien tentang maksud
pemberian obat melalui injeksi.
 Perawat cuci tangan
 Baca daftar obat pasien yang menunjukkan obat dan
cara pemberiannya.
 Ambil spuit dan jarum steril dari tempatnya dengan
korentang.
 Obat-obat yang akan disuntikan diambil dan baca
kembali daftar obat :
 Bila berupa tepung dilarutkan dengan
Aquades steril.
 Bila obat dalam ampul, ampul dipotong
dengan menggunakan gergaji ampul.
39
 Obat dihisap sesuai dosis, udara dalam spuit
dikeluarkan yaitu dengan mengerahkan spuit tegak
lurus keatas, pangkal jarum ditegakkan dengan jari
atau ditahan dengan jari didorong hingga obat keluar
sedikit.
 Spuit diletakkan dalam bak spuit yang kecil,
bersama-sama dengan kapas alkohol, kemudian
dibawa ke pasien (sesuai kebutuhan  IV, IM, IC,
SC).
 Baca kembali daftar obat pasien kemudian
cocokan/nama pada papan nama dan catatan
perawatan.
 Atur posisi pasien dan tentukan daerah tempat
penyuntikan.
 Daerah yang akan disuntik didisinfeksi dengan kapas
alkohol, lalu ditegangkan dengan tangan kiri.
 Menusukkan jarum kepermukaan kulit dengan sudut
15o – 20o.
 Obat dimasukkan pelan-pelan sehingga membentuk
benjolan.
 Jarum dicabut dengan cepat setelah obat diinjeksi,
kemudian beri tanda pada benjolan tersebut. (Bekas
tusukan jarum dilarang ditekan maupun dihapus
dengan kapas alkohol.
 Mencatat jam penyuntikan.
 Pasien dirapihkan dan obat-obat dibereskan.
 Memperhatikan dan mengobservasi keadaan umum
pasien.
 Perawat cuci tangan.
4. Sikap :
 Sabar.
 Sopan.
 Hati-hati dalam bekerja.
 Memperhatikan privasi pasien.
Catatan :
Nilai Rata-rata :
Jakarta, ...........................................
Pembimbing,
( )
40
Lampiran P

Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
-
Jenis Ketrampilan : MELAKUKAN PENGISAPAN LENDIR DARI MULUT,

HIDUNG DAN TRACHEOSTOMY
Lahan Praktek : ............................................................
Tanggal : ............................................................
Nama Mhs/NIM : ............................................................
NILAI 1 – 4
No KOMPONEN
1 2 3 4
Persiapan Alat :
1.
 Alat pengisap lendir dengan botol berisi larutan
desinfektan, misal : lysol 2%.
 Kateter pengisap steril.
 Pinset steril.
 Sarung tangan steril.
 2 kom kecil bertutup :
 Berisi aquades / Nacl 0,9 %.
 Berisi larutan desinfektan (savlon 1 : 100 atau
Resiguard 1 : 160).
 Bila perlu spatel lidah/mayo tube.
 Kertas tissue.
 Kantong balutan kotor.
 Plester dan gunting.
 1 botol Nacl 0,9 %.
 Piala ginjal.
 O2.
Persiapan Pasien :
2.
 Memberitahu dan menjelaskan kepada pasien dan
keluarga mengenai prosedur yang akan dilakukan.
 Memasang tabir di sekeliling tempat tidur.
41
NILAI 1 – 4
No KOMPONEN
1 2 3 4
 Perawat mencuci tangan.
 Membantu pasien dalam posisi terlentang dengan
kepala miring ke arah perawat.
 Perawat memakai sarung tangan.
 Menghubungkan kateter pengisap dengan slang
pengisap.
 Mengisap lendir dengan cara :
 Menghidupkan mesin.
 Memasukkan kateter pengisap ke dalam kom
berisi aquades / Nacl 0,9 % untuk mengontrol
apakah alat penghisap bekerja dengan baik dan
mencegah trauma pada mucosa.
 Menjepit pangkal kateter dengan tangan kiri.
 Memasukkan ujung kateter dengan tangan
kanan ke dalam mulut / hidung sampai
kerongkongan, bila perlu kateter dimasukkan
lebih dalam atau sejauh mungkin.
 Bila pasien dengan tracheostomi, memasukkan
ujung kateter ke dalam lubang tracheostomi,
bila perlu kateter dimasukkan sejauh mungkin.
 Melepaskan jepitan dan penghisap lendir
dengan menarik dan memasukkan kateter
dengan perlahan-lahan dengan arah diputar.
 Lama pengisapan + 10” – 15” setiap 3’ untuk
mencegah hipoxia.
 Menarik kateter perlahan-lahan dengan arah diputar
3” – 5”.
 Membilas kateter dengan aqua / Nacl 0,9 % sampai
bersih.
 Mengulangi prosedur di atas sampai jalan nafas
bebas dari lendir atau sampai napas tidak berbunyi.
 Prosedur diulang tidak lebih dari 3 x berturut-
turut.
 Hentikan prosedur bila pasien menolak atau
terjadi biru-biru.
 Isi botol penghisap jangan terlalu penuh, segera
dibuang..
 Mematikan mesin dan melepaskan kateter dari slang
penghisap, kemudian memasukkan ke dalam kom
berisi savlon.
 Melepaskan sarung tangan.
42
NILAI 1 – 4
No KOMPONEN
1 2 3 4
 Merapihkan pasien dan lingkungannya.
 Membersihkan alat dan mengembalikan pada
tempatnya.
 Menulis pada catatan perawatan mengenai :
 Prosedur yang telah dilakukan.
 Reaksi pasien.
 Jumlah, warna dan konsistensi
lendir. Bila perlu melaporkan kepada
dokter.
4.
Sikap :
 Hati-hati.
 Sabar.
 Teliti.
 Tanggung jawab.
 Tidak jijik.
Catatan :
Nilai Rata-rata :
Jakarta, ...........................................
Pembimbing,
( )
43
Lampiran Q

Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
-
Jenis Keterampilan : MELAKUKAN FISIOTERAPI DADA

Lahan Praktek :
Tanggal :
Nama Mhs./NIM :
Kriteria
No. Komponen 1 2 3 4
1. Persiapan Alat-alat :
 Sputum pot berisi cairan desinfektan (lysol 2%)

 Kertas tissue
 Piala ginjal
 Bila perlu O2 dan slangnya
 Bila perlu pengisap lendir
 Memberitahu dan menjelaskan kepada pasien dan

keluarganya mengenai prosedur yang akan dilakukan.
 Memang tabir sekeliling tempat tidur.
3. Langkah-langkah Clapping :
 Perawat mencuci tangan.

 Membantu pasien dalam posisi duduk atau posisi tidur
miring kiri/kanan.
 Melakukan clapping dengan cara kedua tangan perawat
menepuk punggung pasien secara bergantian sampai ada
rangsang batuk. Bila sudah ada rangsang batuk, pasien
dianjurkan membatukkan lendir dan mengeluarkannya,
ditampung kedalam sputum pot. Prosedur ini dilakukan
beberapa kali sampai lendir bersih dan pasien merasa lega.
 Merapihkan pasien dan lingkungan.
 Membersihkan alat dan mengembalikan pada tempatnya.
 Menulis pada catatan perawatan mengenai prosedur yang
telah dilakukan dan reaksi yang terjadi.
44
Kriteria
4. Langkah-langkah Vibrasi :

 Melakukan clapping (lihat prosedur sebelumnya)
 Vibrasi dengan cara :
Menganjurkan pasien menarik nafas dalam, pada waktu
mengeluarkan nafas, kedua tangan perawat diletakkan
diatas bagian samping depan dari cekungnya iga,
kemudian membuat getaran-getaran lembut.
 Prosedur ini dilakukan beberapa kali sampai dengan lendir
bersih dan pasien merasa lega.
 Merapihkan pasien dan lingkungan.
 Menulis dalam catatan perawatan mengenai prosedur yang
telah dilakukan
 Setelah dilakukan 3 – 4 kali vibrasi pasien dianjurkan
untuk batuk, lendir ditampung dalam sputum pot.
 Perhatikan reaksi pasien.
 Tindakan clapping dan vibrasi di stop bila ada keluhan
nyeri dan sesak nafas meningkat, tiba-tiba sakit kepala,
haemoptoe.
5. Sikap:
Hati-hati
Catatan :
Nilai Rata-rata :
Jakarta, ...........................................
Pembimbing,
( )
45
Lampiran R

Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
-
Jenis Keterampilan : MELAKUKAN TERAPI INHALASI

Lahan Praktek :
Tanggal :
Nama Mhs./NIM :
NILAI 1 - 4
1. Persiapan Alat :
 Sumber oksigen dengan flow meternya
 Rain drop, lengkap dengan selangnya
 Face mask
 Obat-obat inhalasi : ventolin, bisolvon atau fulmicort
 Nacl 0,9 % atau aquadest
 Spuit 5 ml, 10 ml.
 Bengkok / nierbekken
 Tissue
 Handuk/ pengalas k/p.
 Memberitahu dan menjelaskan kepada pasien mengenai prosedur yang
akan dilakukan.
 Ajarkan pasien untuk menarik napas dalam dari hidung dan ekspirasi
melalui mulut saat dilakukan inhalasi
Langkah-langkah :
3.  Mencuci tangan.
 Siapkan alat-alat ke dekat pasien.
 Mengontrol apakah peralatan berfungsi.
 Pasang flow meter ke sumber oksigen sentral di dinding
 Isi rain drop dengan obat yang akan digunakan sesuai program dokter :
ventolin 1 Amp, Bisolvon 2 ml atau fulmicort sesuai program
 Atur posisi pasien semi fowler atau terlentang dengan posisi kepala
ditinggikan 20-30 derajat (pada pasien tidak sadar). Pasang pengalas
dada.
 Hubungkan selang rain drop dengan flow meter oksigen
 Buka flow meter oksigen, minimal 5 liter/menit sampai keluar uap
 Pasang face mask ke pasien, dan anjurkan pasien untuk menarik napas
dalam minimal 4 x/menit
 Observasi pasien apakah sudah merasa nyaman.
 Observasi keadaan umum, nadi dan pernafasan pasien.
 Setelah obat inhalasi habis, face mask dibuka dan tutup sumber oksigen.
 Tepuk-tepuk punggung pasien dengan posisi tangan perawat
menelungkup seperti mangkok.
 Rapikan pasien dan alat-alat.
 Catat tindakan dan reaksi pasien.
 Cuci tangan.
Nilai :
Catatan :
46
Nilai Rata-rata :
Jakarta, ...........................................
Pembimbing,
( )
47
Lampiran S

Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
Jenis Keterampilan : PEMASANGAN NGT

Lahan Praktek :
Tanggal :
Nama Mhs./NIM :
Nilai 1- 4
No. Komponen
1 2 3 4
1. Persiapan alat :
 Pipa lambung : ukuran dewasa 12 – 16
 K/p xylocain
 Stetoscope/Spuit 10 cc
 Piala ginjal
 Handuk atas
 Penutup pipa lambung
 Kantong penampung
 Plester dan gunting
 Spatel
 Lampu senter
 Tissue
 Memberitahu pasien.
 Manutup tabir di lingkungan pasien.
 Mengatur posisi tidur pasien (terlentang dengan
bantal atau posisi fowler).
3. Langkah – langkah :
 Mencuci tangan.
 Meletakkan handuk di bawah kepala pasien.
 Mengukur panjangnya penduga lambung (dari
pangkal hidung ke telinga bawah, lalu ke prosesus
xiphoideus).
 Memberi batas panjangnya penduga lambung yang
harus dimasukkan.
 Memberi xylocain pada penduga lambung sepanjang
7,5 – 10 cm.
48
Nilai 1 - 4
No. Komponen
1 2 3 4
 Memasukkan penduga lambung ke salah satu lubang

hidung :
 Pada awalnya posisi kepala ekstensi bila pipa
sudah masuk sampai dengan oropharynx, posisi
kepala fleksi.
 Bila pasien batuk-batuk, berhenti memasukkan
pipa lambung dan pasien dianjurkan nafas dalam,
setelah pasien relaks lanjutkan memasukkan pipa
lambung.
 Mengetes apakah sudah masuk lambung dengan
menghisap cairan lambung atau memasukkan udara 5
cc – 10 cc dan di dengar dengan stetoscope pada
perut sebelah kiri quadrant atas.
 Menambatkan penduga lambung dengan plester.
 Menutup penduga atau penyambung penduga dengan
plastik penampung.
 Merapihkan pasien.
 Mencuci tangan.
4. Sikap:
 Hati-hati
 Sabar
 Peka terhadap reaksi pasien
Catatan :
Nilai Rata-rata :
Jakarta, ...........................................
Pembimbing,
( )
49
Lampiran T

Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
-
Jenis Keterampilan : MEMBERI MAKAN/MINUM MELALUI NGT

Lahan Praktek :
Tanggal :
Nama Mhs./NIM :
Kriteria
No. Komponen 1 2 3
4
4
1. Persiapan Alat :
 Menyiapkan di atas baki :
 Makanan cair yang hangat.
 Corong dan spuit.
 Bila ada obat, dihaluskan dan dilarutkan dengan air putih
secukupnya.
 Stetoscope.
 Servet makan
 Memberitahu pasien dan menjelaskan kepada pasien

mengenai prosedur yang akan dilakukan.
 Memeriksa perut pasien kembung atau tidak.
 Mengatur pasien dalam posisi semi fowler, kepala
dimiringkan.
 Mengontrol kembali posisi pipa dengan cara auskultasi dan
aspirasi.
 Meletakkan servet di bawah pipa untuk melindungi pasien
dari makanan yang tercecer.
 Tutup pipa/klem dilepas sambil pipa dijepit dengan jari
sehingga udara tidak masuk melalui pipa.
 Memasang corong pada pipa sambil pipa tetap dijepit.
 Memasukkan cairan makanan/obat secara perlahan-lahan
melalui dinding corong sambil jepitan pada pipa dibuka.
Nilai 1-4
50
No. Komponen 1 2 3
4
4
 Memasukkan air putih untuk membilas, sesudahnya pipa
ditutup/diklem kembali.
 Menulis pada catatan perawatan mengenai prosedur yang
telah dilakukan, jenis dan jumlah cairan yang diberikan, dosis
dan macam obat yang diberikan, reaksi pasien.
 Merapihkan pasien dan lingkungannya.
3. Sikap:
 Hati - hati.
 Cermat.
 Peka terhadap respon pasien.
Catatan :
Nilai Rata-rata :
Jakarta, ...........................................
Pembimbing,
( )
51
Lampiran U

Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
-
Jenis Ketrampilan : PENGAMBILAN DARAH VENA

Lahan Praktek : ............................................................
Tanggal : ............................................................
Nama Mhs/NIM : ............................................................
No KOMPONEN 1 2 Nilai 3 4
I Persiapan Alat :
 Spuit dan jarum steril.

 Kapas alkohol 70 %.
 Tabung darah.
 Perlak.
 Pembendung (tourniquet).
 Piala ginjal.
 Plester dan gunting.
Persiapan Pasien :
 Mengidentifikasi pasien.
 Memberitahu pasien tentang tindakan yang akan dilakukan.
 Menyiapkan lingkungan pasien.
Langkah-langkah :
 Mencuci tangan.
 Menentukan lokasi.
 Meletakkan perlak kecil dibawah lengan yang akan dilakukan
punksi.
 Melakukan pembendungan.
 Menghapus hama lokasi tusukan.
 Menusukkan jarum dengan sudut 5 – 30 derajat.
 Menghisap darah sesuai dengan jumlah yang diperlukan.
 Pembendungan dilepas.
52
 Mencabut jarum.
 Menekan bekas punksi.
 Memasukkan darah ke dalam tabung darah.
 Mencuci tangan.
IV Sikap :
 Teliti.
 Tidak ragu-ragu.
Catatan :
Nilai Rata-rata :
Jakarta, ...........................................
Pembimbing,
( )
53
Lampiran V

Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
-
Jenis Ketrampilan : PERAWATAN KOLOSTOMI

Lahan Praktek : ............................................................
Tanggal : ............................................................
Nama Mhs/NIM : ............................................................
NILAI 1 – 4
No KOMPONEN
1 2 3 4
1. Persiapan Alat :
 Colostomy bag atau cincin tumit, bantalan kapas,
kain berlubang dan kain segi empat.
 Kapas sublimat / kapas basah.
 Kapas kering atau tissue.
 1 pasang sarung tangan bersih.
 Kantong untuk balutan kotor.
 Baju ruangan.
 Bensin.
 Zink olie.
 Olie / minyak.
 Plester dan gunting.
 K/p obat desinfektan.
 Piala ginjal.
 Set ganti balut.
2.
Persiapan Pasien :
 Memberitahu pasien.
 Menyiapkan lingkungan pasien.
 Mengatur posisi tidur pasien.
54
NILAI 1 – 4
No KOMPONEN
1 2 3 4
⦿ Dengan Colostomy Bag :
 Cuci tangan.
 Gunakan sarung tangan.
 Piala ginjal didekatkan ketubuh pasien.
 Membuka colostomy bag kotor pakai bensin
dengan hati-hati.
 Meletakkan colostomy bag kotor dalam piala
ginjal.
 Membersihkan colostomy dan kulit di sekitar
colostomy dengan kapas sublimat.
 Mengeringkan kulit sekitar colostomy.
 Menyesuaikan lubang colostomy bag dengan
colostomy stoma colostomy.
 Melakukan observasi terhadap kondisi kulit dan
stoma.
 Merekatkan / memasang colostomy bag dengan
tepat tanpa udara didalamnya.
 Merapihkan pasien.
 Membereskan alat-alat dan membuang kotoran.
 Mencuci tangan.
 Membuat laporan.
55
⦿ Dengan Cincin Tumit :
 Cuci tangan, memakai sarung tangan.
 Piala ginjal didekatkan ke tubuh pasien.
 Membuka plester dengan kapas bensin.
 Mengangkat pembalut kotor dan memasukkan
ke dalam piala ginjal.
 Membersihkan colostomy dan kulit sekitar
colostomy dengan kapas sublimat.
 Membersihkan bekas zink olie dengan kapas
dan olie.
 Mengeringkan kulit sekitar colostomy.
 Melakukan observasi terhadap kondisi kulit dan
stoma.
 Mengoles kulit sekitar colostomy dengan zink
olie tipis-tipis.
 Memasang kain berlubang kemudian cincin
tumit, kain segi empat dan bantalan kapas.
 Memasang plester dengan baik.
 Merapihkan pasien.
 Membereskan alat-alat dan membuang kotoran.
 Cuci tangan.
 Membuat laporan.
4. Sikap :
 Tidak memperlihatkan rasa jijik.
 Sabar.
 Menjaga privacy pasien.
Catatan :
Nilai Rata-rata :
Jakarta, ...........................................
Pembimbing,
( )
56
Lampiran W

Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
-
Jenis Ketrampilan : PERAWATAN LUKA

Lahan Praktek : ............................................................
Tanggal : ............................................................
Nama Mhs/NIM : ............................................................
Nilai 1-4
No. Komponen
1 2 3 4
I. Persiapan Alat :
 Dressing Set berisi peralatan steril :
1. Pinset anatomis
2. Pinset chirurgis
3. Gunting lurus
4. Guntin jaringan
5. Kapas lidi
6. Kasa steril
7. Kom kecil 2 buah
 Sarung tangan steril 1 set
 Tromol Kasa steril
 Tromol lidi waten
 Korentang
 Plester
 Wash bensin dalam tempatnya
 Larutan pembersih luka sesuai program atau yang
diresepkan oleh dokter (misal : NaCl 0,9 %, Bethadin)
 Obat-obat luka sesuai program atau yang diresepkan oleh
dokter
 Bengkok (nierbekken) 1 buah
 Sarung tangan on steril
 Perlak kecil dan alasnya
 Kapas secukupnya
 Kantong plastik untuk sampah
 Masker atau Schort (bila dibutuhkan)
 Persiapan Pasien :
Memberitahu dan menjelaskan pada pasien mengenai
prosedur yang akan dilakukan
II. Langkah Kerja :

1. Tutup sampiran
2. Atur posisi klien yang nyaman dan sesuai kebutuhan
3. Buka kantong plastik, tempatkan pada area kerja yang
terjangkau
4. Mencuci tangan secara seksama
5. Dekatkan alat-alat disebelah kanan klien
57
Nilai 1-4
6. Kenakan sarung tangan on steril
7. Buka balutan dengan cara melepas plester dari ujung dan
menarik dengan perlahan sejajar pada kulit kearah balutan
dengan menggunakan wash bensin, lalu angkat balutan dan
buang ke kantong plastik kemudian lepaskan sarung tangan
dengan menarik bagian dalam keluar, masukan ke kantong
plastik
8. Observasi keadaan luka (integritas kulit sekitar luka, drain,
jahitan bila ada)
9. Buka dressing set
10. Tuang larutan pembersih luka ke dalam kom steril sesuai
kebutuhan
11. Tuang obat luka (sesuai program) ke dalam kom

12. Perhitungkan jumlah kasa yang dibutuhkan
13. Gunakan sarung tangan steril
14. Bersihkan luka dengan kasa yang sudah dibasahi dengan
larutan pembersih luka dengan tehnik : bersihkan dari area
yang kurang terkontaminasi ke area yang terkontaminasi
dengan gerakan progresif menjauh dari insisi (dari tengah ke
tepi/pinggir luka)
15. Gunakan kasa kering yang steril untuk mengeringkan luka
16. Berikan obat luka sesuai dengan program
17. Tutup luka dengan kasa steril
18. Fiksasi balutan dengan plester
19. Buka sarung tangan dan buang pada kantong plastik
20. Rapikan pasien
21. Membereskan alat-alat
22. Rendam alat-alat yang terkontaminasi pasien dengan larutan
desinfektan
23. Mencuci tangan
24. Mencatat tindakan yang telah dilakukan, keadaan luka, alat
yang digunakan
III. Sikap :
1. Teliti
2. Hati-hati
3. Memperhatikan respon pasien
4. Sopan
Catatan :
Nilai Rata-rata :
Jakarta, ...........................................
Pembimbing,
( )
58
Lampiran X

Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
-
Jenis Ketrampilan : MEMBERIKAN TRANSFUSI DARAH

Lahan Praktek : ............................................................
Tanggal : ............................................................
Nama Mhs/NIM : ............................................................
NILAI 0 – 4
No KOMPONEN
1 2 3 4
1. Persiapan Alat :
 Standar infus.
 1 botol NaCl.
 Darah yang dibutuhkan sesuai dengan nama dan
golongan darah pasien.
 1 set transfusi darah, 1 set infus.
 Bila perlu iv kateter/wing needle No. 19.
 Cairan desinfektan :
 Yodium 2 % dan alkohol 70 % atau Betadin
solution 10 %.
 Kapas suntik.
 Plester, gunting.
 Bila perlu obat antihistamin.
 Bila perlu Ca Glukonas.
 Tali pembendung / torniquet.
 Perlak alas.
 Korentang steril.
 Tromol berisi kasa steril.
 Tensimeter, termometer.
 Formulir observasi khusus dan alat tulis.
59
NILAI 0 – 4
No KOMPONEN
1 2 3 4
 Memberitahu dan menjelaskan kepada pasien dan
keluarganya mengenai prosedur yang akan
dilakukan.
 Memasang tabir tempat tidur.
 Mencuci tangan.
 Mengatur posisi tidur sesuai kebutuhan.
 Mengobservasi tensi, suhu, nadi, pernafasan.
 Memasang NaCl.
 Mengontrol kembali darah yang sudah disiapkan
mengenai :
 Warna darah.
 Identitas pasien.
 Jenis dan golongan darah.
 Nomor kantong darah.
 Tanggal kadaluarsa.
 Kros metching dan jumlah darah.
60
NILAI 0 – 4
No KOMPONEN
0 1 2 3 4
 Memindahkan slang transfusi ke darah (setelah NaCl
masuk 15 menit).
 Mengatur tetesan darah.
 Mencatat dalam formulir observasi khusus :
 Jam pemasangan.
 Jumlah dan jenis darah.
 Kantong keberapa.
 Nomor kantong.
 Nama perawat yang memasang.
 Merapihkan pasien dan lingkungan.
 Membersihkan alat dan mengembalikan pada
tempatnya.
 Memperhatikan reaksi transfusi atau komplikasi.
 Mengobservasi :
Tekanan darah, suhu, nadi, pernafasan tiap 5’ untuk
15’ pertama, tiap 15’ pada 1 jam berikutnya, tiap 1
jam sampai dengan transfusi selesai.
Sikap :
 Teliti.
4.
 Hati-hati.
 Sabar.
 Tanggung jawab.
Catatan :
Nilai Rata-rata :
Jakarta, ...........................................
Pembimbing,
( )
61
Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
-
Jenis Ketrampilan : PEMBERIAN NUTRISI MELALUI OGT

Lahan Praktek : ............................................................
Tanggal : ............................................................
Nama Mhs/NIM : ............................................................
NILAI 0 – 4
No KOMPONEN
0 1 2 3 4
I. Pengertian
PengertianPemberian Nutrisi melalui Oral
Gastric Tube (OGT) adalah memberikan
makanan kepada kliensesuai diet melalui
selang OGT (Ambarwati, 2009).
Tujuan
Tujuan dari pemberian nutrisi melalui OGT
yaitu untuk memberikan makanan cair ke
dalamlambung dengan menggunakan sonde
lambung melalui mulut (Kusmiyati, 2007).
Menurut Ambarawati (2009), tujuan dari
pemberian nutrisi melalui OGT adalah untuk
memperbaiki atau mempertahankan status
nutrisi klien dan untuk memberikan obat.
Indikasi
a. Pasien dengan gawat nafas atau tidak sadar
b. Pasien dengan masalah saluran pencernaan
atas (stenosis esophagus, tumor mulut atau
faring)
c. Pasien yang tidak mampu menelan
d. Pasien pasca operasi pada faring atau
esophagus
Persiapan Alat
1) Sarung tangan
II. 2) Bak instrumen
3) Makanan cair yang hangat (ASI)
4) Spuit 20-60 cc
5) Tissue- Gelas yang berisi air minum
hangat
6) Bengkok
Jumlah = Nilai
6
NILAI 0 – 4
62
No KOMPONEN 0 1 2 3 4
Langkah Kerja
1) Jelaskan prosedur dan tujuan yang akan
dilakukan kepada pasien
2) Pasang penyekat atau tutup tirai dan
jendela
3) Letakkan peralatan yang dibutuhkan
dengan pasien
4) Cuci tangan
5) Atur posisi pasien dengan posisi kaki
menjuntai di sisi tempat tidur atau minta
pasien untuk duduk di atas kursi
6) Letakkan meja di depan pasien
7) Pasang handuk pada dada pasien,
kemudian letakkan ke punggung
menggunakan peniti
8) Letakkan baskom berisi air panas di atas
meja pasien yang sudah diberi alas kain
9) Masukkan obat ke dalam baskom jika perlu
10) Tutup baskom dengan handuk yang
dibentuk menyerupai corong, kemudian
dekatkan mulut dan hidung pasien ke
baskom, Minta pasien menghirup uap dari
baskom tersebut sekitar 10-15 menit
11) Setelah selesai, bersihkan area sekitar
mulut dan hidung pasien menggunakan
kertas tisu dan buang kertas tisu yang
kotor ke dalam bengkok
12) Bantu pasien merapikan dirinya
memperoleh posisi yang nyaman
13) Rapikan peralatan
14) Cuci tangan dan dokumentasikan
Jumlah : Nilai =
15
III. Sikap :
1) Berempati dengan keadaan pasien
2) Tidak tergesa-gesa.
3) Bekerja dengan hati-hati sehingga tidak
menyakitkan pasien.
Jumlah : Nilai =
3
Catatan :
Nilai Rata-rata = I + II + III =

3
........................., ....................................
KETERANGAN : Penguji,
 0 = Tidak dilakukan
 1 = Kurang
 2 = Cukup
 3 = Baik
 4 = Sangat Baik
63
Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
-
Jenis Ketrampilan : Perawatan Colostomy

Lahan Praktek : ............................................................
Tanggal : ............................................................
Nama Mhs/NIM : ............................................................
Pengertian Colostomi adalah pembukaan colon ke dinding abdominal melalui operasi

sehingga merupakan saluran untuk mengeluarkan isi intestinal. Klien dengan
colostomi memerlukan perawatan secara teratur khususnya pada area yang
terpasang colostomy.
Indikasi 1. Klien post operasi colostomy
2. Dilaksanakan setiap pagi, sebelum sarapan atau 2-4 jam setelah sarapan
3. Bila perlu, terutama jika klien mengeluh panas atau gatal pada area stoma
Tujuan 1. Untuk mencegah kebocoran
2. Mengkaji integritas kulit di sekitar stoma
3. Membimbing klien mengendalikan bau
Persiapan tempat dan Alat-alat
alat 1. Pinset anatomi 2 buah
2. Pinset chirurgic 1 buah
3. Kapas savlon
4. Sarung tangan
5. Gunting angkat jahitan bila perlu
6. Bak instrumen
7. Bengkok dan kantong plastik tempat kolostomi kotor
8. Kantong kolostomi
9. Kantong plastik dengan plester /hypafik
10. Pengalas
11. Air hangat dalam Waskom
12. Gunting verban
Persiapan pasien Memberitahu dan menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai prosedur
yang akan dilakukan
Persiapan Memasang sketsel.
Lingkungan
Pelaksanaan 1. Mencuci tangan
2. Alat-alat dibawa ke dekat pasien
3. Atur posisi pasien
4. Pengalas dipasang
5. Menaikkan/membuka pakaian pasien
6. Angkat kantong kolostomi yang terpasang
7. Ambil kapas savlon dengan pinset, bersihkan stoma menuju tepi
stoma, dilakukan sampai bersih
8. Ambil kantong kolostomi yang baik dan dilubangi sebesar 6 cm lebih
besar dari stoma
9. Beri salep pada pinggir stoma kemudian tempelkan kantong plastik dengan
plester/hypafik
10. Angkat pengalas, atur posisi pasien yang nyaman dan alat-alat dirapikan
11. Mencuci tangan
Sikap Sikap Selama Pelaksanaan :

Hati-hati, teliti, ramah dan sopan.
64
Evaluasi 1. Kaji respon klien
2. Kaji stoma (kemerahan pada stoma dan sekitar stoma; jumlah
dan karakteristik feses yang keluar mll stoma)
3. Berikan reinforcement positif
4. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
Dokumentasi 1. Catat tindakan yang telah dilakukan, tanggal dan jam pelaksanaan
2. catat kondisi stoma : kemerahan pada stoma dan sekitar stoma; jumlah
dan karakteristik feses yang keluar mll stoma
3. Catat respon klien terhadap tindakan
4. Nama dan tanda tangan perawat
Catatan :

3
........................., ....................................
 1 = Kurang
 2 = Cukup
 3 = Baik
 4 = Sangat Baik
65
Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
-
Jenis Ketrampilan : Spooling Colostomy

Lahan Praktek : ............................................................
Tanggal : ............................................................
Nama Mhs/NIM : ............................................................
Pengertian Kegiatan atau sebuah upaya untuk mengeluarkan feses pada anak
Indikasi Bayi yang mengalami kesulitan defekasi
Tujuan Untuk membantu mengeluarkan feses pada bayi
Persiapan tempat dan Alat-alat
alat 1. Handscoen
2. Spuit 50 cc
3. Darmbuiz
4. Cateter no 16,18,20,22,24
5. Jelly
6. Pispot
7. Cairan NS hangat
8. Glyserin
9. Alas bokong/Perlak
10. Waskom
11. Bengkok
12. Plastik
Persiapan pasien 1. Memberitahu pasien/keluarga dan menjelaskan tujuan tindakan yang akan
dilakukan
2. Lakukan inform concent
Persiapan Memasang sketsel.
Lingkungan
Pelaksanaan Pelaksanaan :
1. Posisikan pasien senyaman mungkin diatas tempat tidur atau meja
tindakan
2. Pasang sampiran
3. Pasang perlak
4. Mencuci tangan
5. Pakai handscoen
6. Siapkan NS 0,9% hangat pada tempatnya,bila feses keras dan
banyak, cairan di campur gliserin secukupnya
7. Masukknan Cairan yang disediakan dalam spuit kurang lebih 10-20 cc/kg
BB anak dan menyambung dengan darmbuiz atau kateter sesuai ukuran
lubang anus atau stoma pasien(sesuai usia)
8. Memasukkan darbuiz atau cateter sesuai ukuran kedalam anus atau
stoma yang sudah dilumuri jelly dan menyemprotkan secara perlahan
9. Biarkan cairan secara spontan, bila tidak keluar spontan di
aspirasi perlahan/dengan hati-hati supaya tidak merusak mukosa
usus
10. Amati keluarnya cairan apakah sama dengan yang dimasukkan bila anak
kesakitan kemngkinan adanya penyakit (enterocolitis / stenosis,dll)
segera laporkan dokter
66
11. Bila tidak ada penyulit lakukan secara berulang-ulang sampai cairan bersih
atau tidak bercampur feces.
12. Observasi (palpasi) perut bila tidak keluar atau kembung
tindakan dihentikan
13. Pasien dirapikan /dimandikan
14. Peralatan dibersihkan dan dibereskan pada tempatnya
15. Perawat cuci tangan
16. Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
Sikap Sikap Selama Pelaksanaan :
Hati-hati, teliti, ramah dan sopan.
Evaluasi Sikap Selama Pelaksanaan :
Sabar, hati-hati, ramah dan sopan
Evaluasi respon pasien
Dokumentasi Dokumentasikan hasil tindakan, respon pasien.
Catatan :

3
........................., ....................................
 1 = Kurang
 2 = Cukup
 3 = Baik
 4 = Sangat Baik
67
Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
-
Jenis Ketrampilan : Oral Feeding Cup

Lahan Praktek : ............................................................
Tanggal : ............................................................
Nama Mhs/NIM : ............................................................
No Aspek Yang Dinilai Nilai 0-4

0 1 2 3 4
1 Kaji Kebutuhan pemerian nutrisi melalui cawan
2 Siapkan alat
3 Cuci tangan
4 Berikan salam
5 Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
6 Jaga privasi
7 Cuci tangan
8 Ukur jumlah ASI dalam cawan
9 Posisikan bayi pada posisi setengah tegak di
pangkuan ibu
10 Posisikan cawan di bibir bayi
11 Letakkan cawan pada bibir bawah secara
perlahan
12 Sentuhkan tepi cawan sedemikian rupa
hingga ASI menyentuh bibir bayi
13 Jangan tungkan ASI ke mulut bayi
14 Biarkan bayi menyusu sampai ASI dalam cawan
habis
15 Besihkan mulut bayi dari sisa ASI/susu
16 Sendawakan bayi
17 Cuci tangan
18 Akhiri dan simpulkan kegiatan
19 Evaluasi jumlah ASI yang masuk dan respon
Bayi/anak
20 Kontrak untuk kegiatan selanjutnya
21 Bereskan alat
68
22 Cuci tangan
23 Dokumentasikan tindakan dan asupan nutrisi
bayi
Catatan :

3
........................., ....................................
 1 = Kurang
 2 = Cukup
 3 = Baik
 4 = Sangat Baik
69
Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
-
Jenis Ketrampilan : Fototerapi

Lahan Praktek : ............................................................
Tanggal : ............................................................
Nama Mhs/NIM : ...........................................................

0 1 2 3 4
1 Kaji Kebutuhan pemberian fototerapi
2 Siapkan alat
3 Cuci tangan
4 Berikan salam
6 Jaga privasi
7 Cuci tangan
8 Ukur suhu tubuh bayi
9 Lepaskan pakaian bayi
10 Tutup mata dengan penutup tidak tembus sinar dan lakukan
fiksasi dengan plester agar tidak bergeser atau berubah posisi
11 Atur lampu sinar dengan jarak ± 40 cm
12 Lakukan secara terus menerus sesuai instruksi
13. Atur posisi bayi setiap 6 jam : telentang, miring kiri, miring
kanan
dan telungkup
14 Apabila memberi ASI/Susu formula, angkat bayi dan buka
penutup mata
16 Mengevaluasi suhu bayi, suhu blu light, intake cairan dan lama
penyinaran
18 Bereskan alat
19 Cuci tangan
20 Dokumentasikan tindakan dan kondisi perkembangan bayi
Catatan :
70
3
........................., ....................................
 1 = Kurang
 2 = Cukup
 3 = Baik
 4 = Sangat Baik
71
Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
-
Jenis Ketrampilan : Perawatan Inkubator

Lahan Praktek : ............................................................
Tanggal : ............................................................
Nama Mhs/NIM : ...........................................................

0 1 2 3 4
1 Kaji Kebutuhan perawatan bayi dalam inkubator
2 Siapkan alat
3 Cuci tangan
4 Berikan salam
6 Jaga privasi
7 Bersihkan inkubator dengan desinfektan setiap hari &
bersihkan secara keseluruhan setiap minggu atau
setiap
akan digunakan
8 Tutup matras dengan kain bersih
9 Kosongkan air reservoir setiap hari untuk mencegah
pertumbuhan bakteri
10 Atur suhu sesuai umur dan berat badan bayi
11 Hangatkan inkubator terlebih dahulu sebelum dipakai
12 Letakkan bayi pada inkubator dalam keadaaan
telanjang (tidak memakai pakaian) untuk
memudahkan observasi keadaan umum mis.
Pernafasan dan warna
tubuh
13. Tutup inkubator, jaga agar lubang selalu tertutup agar
inkubator tetap hangat
14 Gunakan satu inkubator untuk satu bayi
15 Periksa inkubator dengan menggunakan termometer
ruang dan ukur suhunya pada 8 jam pertama
kemudian setiap 3 jam sekali
72
16 Bila suhu inkubator < 36,5 C dan > 37,5 C, atur suhu
inkubator secepatnya
17 Bila inkubator tidak sesuai dengan suhu yang sudah
diatur maka inkubator tidak berfungsi dengan baik
16 Evaluasi keadaan klien
18 Bereskan alat
19 Cuci tangan
20 Dokumentasikan tindakan dan respon klien
Catatan :

3
........................., ....................................
 1 = Kurang
 2 = Cukup
 3 = Baik
 4 = Sangat Baik
73
Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
-
Jenis Ketrampilan : Pengukuran Antropometri

Lahan Praktek : ............................................................
Tanggal : ............................................................
Nama Mhs/NIM : ...........................................................

0 1 2 3 4
1 Kaji Kebutuhan antropometri bayi dan anak
2 Siapkan alat
3 Cuci tangan
4 Berikan salam
6 Jaga privasi
7 Timbang berat badan dengan benar
8 Ukur tinggi badan/panjang badan dengan tepat
9 Ukur lingkar kepala dengan tepat
10 Ukur lingkar dada dengan tepat
11 Ukur lingkar perut dengan tepat
12 Ukur lingkar lengan atas dengan tepat
13 Catat setiap setelah melakukan satu pengukuran
14 Simpulkan kegiatan
15 Evaluasi perasaan klien
17 Bereskan alat
18 Cuci tangan
24 Dokumentasikan tindakan dan respon bayi/anak
Catatan :

3
........................., ....................................
KETERANGAN : Penguji
 1 = Kurang
 2 = Cukup
 3 = Baik
 4 = Sangat Baik 74
Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
Jenis Ketrampilan : Pemeriksaan KPSP

Lahan Praktek : ............................................................
Tanggal : ............................................................
Nama Mhs/NIM : ...........................................................

0 1 2 3 4
1 Kaji Kebutuhan pemeriksaan perkembangan bayi dan
anak
2 Siapkan alat
3 Cuci tangan
4 Berikan salam
6 Jaga privasi
7 Tentukan umur anak
8 Pilih formulir KPSP sesuai dengan umur anak
9 Tanyakan setiap pertanyaan pada formulir KPSP
secara berurutan
10 Hitung jumlah jawaban ya
11 Tentukan hasil penilaian perkembangan anak
15 Evaluasi perasaan klien/keluarga
18 Bereskan alat
19 Cuci tangan
Catatan :

3
........................., ....................................
Penguji
KETERANGAN :
 1 = Kurang
 2 = Cukup
 3 = Baik
 4 = Sangat Baik 75
Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
-
Jenis Ketrampilan : Tes Daya Dengar (TDD)

Lahan Praktek : ............................................................
Tanggal : ............................................................
Nama Mhs/NIM : ...........................................................
No. KOMPONEN Nilai 0-4

0 1 2 3 4
1 Kaji Kebutuhan pemeriksaan Tes Daya
Dengar (TDD) pada bayi dan anak
2 Siapkan Alat
3 Cuci Tangan
4 Berikan Salam
5 Jelaskan Tujuan dan prosedur tindakan
6 Jaga Privasi
7 Tentukan umur anak
8 Pilih instrument TDD sesuai dengan umur
anak
9 Tanyakan setiap pertanyaan pada instrument
TDD secara berurutan
10 Hitung jumlah jawaban YA
11 Tentukan hasil penilaian perkembangan anak
14 Simpulan kegiatan
17 Bereskan alat
18 Cuci Tangan
20 Hati-hati
21 Sabar
22 Teliti
23 Tanggung Jawab
Catatan :

3
........................., ....................................
KETERANGAN :
 1 = Kurang
 2 = Cukup
 3 = Baik
 4 = Sangat Baik
7
Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
-
Jenis Ketrampilan : Tes Daya Lihat (TDL)

Lahan Praktek : ............................................................
Tanggal : ............................................................
Nama Mhs/NIM : ...........................................................

0 1 2 3 4
1 Kaji Kebutuhan pemeriksaan Tes Daya Lihat
(TDL) pada bayi dan anak
2 Siapkan Alat
3 Cuci Tangan
4 Berikan Salam
6 Jaga Privasi
7 Pilih ruangan yang bersih, tenang, dengan

penyinaran yang baik
8 Gantung poster ”E” setinggi mata anak dalam
posisi duduk
9 Letakkan sebuah kursi sejauh 3 meter dari
poster “E” menghadap ke poster “E”
10 Letakkan kursi lainnya di samping poster “E”
untuk pemeriksa
11 Pemeriksa memberikan kartu “E” pada anak .
Latih anak dalam mengarahkan katu “E”
menghadap ke atas, bawah, kiri dan kanan
sesuai yang ditunjuk pada poster “E”
pemeriksa
12 Suruh anak menutup mata
13 Dengan alat penunjuk, tunjuk huruf “E” pada
poster satu per satu mulai baris pertama
sampai baris ke empat atau baris “E” terkecil
yang masih bisa dilihat oleh anak.
14 Ulangi pemeriksaan pada mata yang satunya
dengan cara yang sama
15 Simpulkan hasil pemeriksaan
17 Bereskan alat
18 Cuci Tangan
20 Hati-hati
21 Sabar
7
22 Teliti
23 Tanggung Jawab
Catatan :

3
........................., ....................................
KETERANGAN :
 1 = Kurang
 2 = Cukup
 3 = Baik
 4 = Sangat Baik
7
Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
-
Jenis Ketrampilan : Penilaian Deteksi Penyimpnagan Mental Emosional

Lahan Praktek : ............................................................
Tanggal : ............................................................
Nama Mhs/NIM : ...........................................................

0 1 2 3 4
1 Kaji Kebutuhan pemeriksaan Penyimpangan
Mental Emosional pada anak
2 Siapkan Alat
3 Cuci Tangan
4 Berikan Salam
6 Jaga Privasi
7 Tanyakan setiap pertanyaan dengan lambat,
jelas dan nyaring, satu per satu prilaku
yang tertulis pada KMME kepada orang tua
atau
pengasuh
8 Catat dan hitung jumlah jawaban “Ya”
9 Simpulkan hasil pemeriksaan
17 Bereskan alat
18 Cuci Tangan
20 Hati-hati
21 Sabar
22 Teliti
23 Tanggung Jawab
Catatan :

3
........................., ....................................
KETERANGAN :
 1 = Kurang
 2 = Cukup
 3 = Baik
 4 = Sangat Baik
7
Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
-
Jenis Ketrampilan : Penilaian Checklist for Autisme in Toddlers (CHAT)

Lahan Praktek : ............................................................
Tanggal : ............................................................
Nama Mhs/NIM : ...........................................................

0 1 2 3 4
1 Kaji Kebutuhan autism pada anak
2 Siapkan Alat
3 Cuci Tangan
4 Berikan Salam
6 Jaga Privasi
7 Tanyakan setiap pertanyaan dengan
lambat, jelas dan nyaring, satu per satu
prilaku yang tertulis pada CHAT kepada
orang tua atau pengasuh
8 Lakukan pengamatan kemampuan anak
sesuai dengan tugas pada CHAT
9 Catat jawaban orang tua atau pengasuh
“Ya” atau “Tidak”
10 Simpulan hasil pemeriksaan
17 Bereskan alat
18 Cuci Tangan
19 Dokumentasikan tindakan dan respon
klien
20 Hati-hati
21 Sabar
22 Teliti
23 Tanggung Jawab
Catatan :

3
........................., ....................................
KETERANGAN :
 1 = Kurang
 2 = Cukup
 3 = Baik
 4 = Sangat Baik
8
Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
Jenis Ketrampilan : Tepid Sponge

Lahan Praktek : ............................................................
Tanggal : ............................................................
Nama Mhs/NIM : ...........................................................

0 1 2 3 4
1 Kaji Kebutuhan tepid sponge pada anak
2 Siapkan Alat
3 Cuci Tangan
4 Berikan Salam
6 Jaga Privasi
7 Cuci Tangan
8 Ukur suhu tubuh pasien
9 Letakkan bantal tahan air dan perlak
dibawah tubuh pasien
10 Lepaskan pakaian klien
11 Ganti selimut mandi di atas bagian tubuh
yang tidak dikompres
12 Periksa suhu air
13 Celupkan waslap atau Lap mandi yang
sudah dibasahi dengan air hangat
14 Letakkan di masing-masing ketiak dan
lipat paha
15 Seka/Lap ekstremitas, punggung dan
bokong setiap 3 sampai 5 menit.
Keringkan dengan handuk
16 Kaji ulang suhu setiap 15 menit
17 Ganti air, dan kompres kembali ketiak dan
paha sesuai kebutuhan
18 Jika suhu sudah turun, keringkan
ekstremitas dan tubuh secara menyeluruh
19 Ganti selimut mandi dengan selimut,
pakaikan pakaian klien
20 Angkat perlak dang anti linen tempat tidur
bila basah
17 Bereskan alat
18 Cuci Tangan
19 Dokumentasikan tindakan dan respon
8
klien
20 Hati-hati
21 Sabar
22 Teliti
23 Tanggung Jawab
Catatan :

3
........................., ....................................
KETERANGAN :
 1 = Kurang
 2 = Cukup
 3 = Baik
 4 = Sangat Baik
8
Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
Jenis Ketrampilan : Praktik Cara Menggunakan MTBS

Lahan Praktek : ............................................................
Tanggal : ............................................................
Nama Mhs/NIM : ...........................................................

0 1 2 3 4
1 Identifikasi karakteristik bayi
2 Siapkan alat atau formulir penilaian MTBS
3 Siapkan obat-obat essensial untuk balita
4 Cuci Tangan
5 Berikan Salam
7 Jaga Privasi
7 Isi identitas pada bayi atau anak dan
menanyakan pada ibu tentang masalah
anaknya, apakah merupakan kunjunagn
pertama atau kunjungan ulang
8 Timbang BB
9 Ukur suhu pada bayi atau anak
10 Periksa tanda bahaya umum pada bayi atau
anak
11 Nilai dan klasifikasikan batuk dan sukar
bernafas
12 Nilai dan klasifikasi diare
13 Nilai dan klasifikasi demam
14 Periksa dan klasifikasikan masalah telinga
Periksa dan klasifikasikan status gizi dan
anemia
15 Periksa dan klasifikasikan HIV
16 Tentukan dan tindaklanjuti status imunisasi,
status vitamin A dan konseling pencegahan
cidera
17 Nilai dan tindaklanjuti pemberian makan
pada anak usia<2 tahun
18 Tentukan tindakan/pengobatan
19 Berikan Edukasi
20 Nasehati kapan kembali segera
17 Bereskan alat
18 Cuci Tangan
8
20 Hati-hati
21 Sabar
22 Teliti
23 Tanggung Jawab
Catatan :

3
........................., ....................................
KETERANGAN :
 1 = Kurang
 2 = Cukup
 3 = Baik
 4 = Sangat Baik
8
Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
-
Jenis Ketrampilan : Praktik Cara Menggunakan MTBM

Lahan Praktek : ............................................................
Tanggal : ............................................................
Nama Mhs/NIM : ...........................................................

0 1 2 3 4
1 Identifikasi karakteristik bayi
2 Siapkan alat atau formulir penilaian MTBM
3 Siapkan obat-obat essensial untuk Bayi
4 Cuci Tangan
5 Berikan Salam
7 Jaga Privasi
7 Isi identitas pada bayi dan menanyakan pada

ibu tentang masalah anaknya, apakah
merupakan kunjunagn pertama atau kunjungan
ulang
8 Timbang BB
9 Hitung Nafas dalam 1 menit
10 Periksa tanda bahaya umum pada bayi
11 Ukur suhu pada bayi
12 Nilai dan klasifikasikan untuk kemungkinan
penyakit sangat berat atau infeksi bakteri
13 Nilai dan klasifikasikan diare
14 Periksa dan klasifikasikan ikterus
15 Periksa dan klafisikasikan status HIV
16 Periksa dan klasifikasikan kemungkinan Berat
Badan rendah dan atau masalah pemberian ASI
17 Periksa dan klasifikasikan kemungkinan Berat
Badan rendah dan atau masalah pemberian
minum pada bayi yang tidak mendapat ASI
18 Tentukan tindakan/pengobatan
19 Berikan edukasi
20 Nasehati kapan kembali segera
17 Bereskan alat
18 Cuci Tangan
20 Hati-hati
8
21 Sabar
22 Teliti
23 Tanggung Jawab
Catatan :

3
........................., ....................................
KETERANGAN :
 1 = Kurang
 2 = Cukup
 3 = Baik
 4 = Sangat Baik

Modul Anak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Modul Anak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MODUL

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHAT AN PERT AMEDIKA

PROGRAM STUDI NERS

A. Deskripsi Mata Ajar :

C. Materi Mata Ajar Yang sudah di pelajari :

2. Askep pada anak dengan masalah pembedahan, meliputi :

a. Askep anak dengan Labio Palato Schizis.

F. Evaluasi Mata Ajar :

Bila diberi klien anak, Sarjana Keperawatan mampu:

Sanksi pelanggaran tata tertib:

Tata tertib pembimbing klinik:

Tata Tertib Khusus

WAKTU KEGIATAN MAHASISWA KEGIATAN

Evaluasi peserta praktik meliputi:

NO EVALUASI BOBOT (%)

4. Target Keterampilan Klinik

8. Grading and Scoring

Gordon, M. (2002). Nuring Diagnosis : Process and Application. (10 ed .)St.Louis :

Gorrie, T. M. Et al. (1998) Foundation of Maternal newborn nursing. (2 ed.)Philadelphia

Ladewig, P. W. (1998). Maternal newborn nursing care. (4 ed). California : Addison –

Mosby’s Medical, Nursing & Allied Health Dictionary. (2001).()6 ed.

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN ANAK

FORMAT PENILAIAN SUPERVISI KLINIK

A. Asuhan Keperawatan (80%)

Jumlah Nilai yang didapat

2. Jika melakukan pendidikan kesehatan / terapi bermain

Jumlah Nilai yang didapat

Jumlah nilai yang didapat

Nilai Akhir = (Nilai A x 80%) + (Nilai B x 20%)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN ANAK

FORMAT PENILAIAN TERAPI AKTIVITAS BERMAIN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN ANAK

FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KASUS

NO KRITERIA PENILAIAN NILAI STANDAR NILAI KETERANGAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN ANAK

FORMAT PENILAIAN LAPORAN KASUS KELOLAAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN ANAK

DAFTAR HADIR PRAKTIK MAHASISWA

NAMA MAHASISWA : NIM :

NB :Paraf pembimbing lahan harus disertai cap lahan praktik

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN ANAK

FORMAT TARGET PENCAPAIAN KETRAMPILAN MAHASISWA

A. TARGET PENCAPAIAN PEMERIKSAAN KLINIS (PEMERIKSAAN FISIK & DIAGNOSTIK)

JUMLAH TANDA TANGAN KET:

JUMLAH TANDA TANGAN KET:

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN ANAK

DRAFT LAPORAN PENDAHULUAN

NAMA MAHASISWA : TANGGAL PRAKTIK :

GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR (buat patofisiologi, insisden, dan

MASALAH KEPERAWATAN MASALAH KOLABORASI

KEBUTUHAN CAIRAN DAN KALORI MAKANAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN ANAK

FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa : ………………………………….

Nama Anak :…………………………. Nama Ayah – Pendidikan: …………………