BUKU PEDOMAN KERJA MAHASISWA

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN ANAK

MAHASISWA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

PEMBIMBING :
RUMAH SAKIT :
GELOMBANG :
TANGGAL PRAKTIK :

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG
Jl. Pajajaran Pamulang Barat, Tangerang Selatan – Banten
TAHUN AJARAN 2023-2024
IDENTITAS MAHASISWA

Nama : 3x4
NIM :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Telepon/HP :

DATA TEMPAT PRAKTIK KEPERAWATAN ANAK

Nama tempat praktik :

Alamat tempat praktik :
Nama pembimbing :
Tanggal mulai praktik Keperawatan Anak :
Tanggal selesai praktik Keperawatan Anak :
 BAB I
PEDOMAN UMUM

A. Mata Ajar Keperawatan Anak

Beban Studi : 3 SKS
Pembimbing Profesi anak:
1. Ns. Ni Bodro Ardi, S.Kep.,M.Kep
2. Ns. Rita Dwi Pratiwi, S.Kep., M.Sc.
3. Ns. Astuti, S.Kep.,M.Kep.,Sp.Kep.A
4. Ns. Vike Dwi Hapsari S.Kep.,M.Kep.
5. Ns. Andini Restu Marsiwi, M.Kep.
6. Ns. Tri Lestari, S.Kep., M.Biomed.

1. Deskripsi Mata Ajar :

Sintesa konsep dan prinsip Keperawatan Anak melalui penerapan ilmu
dan teknologi keperawatan dalam asuhan keperawatan yang sedang dan
cenderung mengalami perubahan fisiologis ataupun struktural. Asuhan yang
diberikan didasar pada pendekatan proses keperawatan yang komprehensif dan
berlandaskan pada aspek etika dan legal keperawatan.

2. Tujuan Instruksional Umum :

Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan yang aman dan
efektif bagi anak dengan berbagai tingkat usia, baik sehat maupun sakit pada
tatanan pelayanan rumah sakit dan puskesmas sesuai dengan kebijakan
pemerintah, teori, konsep serta prinsip-prinsip Keperawatan Anak dengan
pendekatan proses keperawatan dan manajemen terpadu balita sakit serta
mengintegrasikan bermain terapeutik dan perawatan atraumatic dalam
memberikan intervensi keperawatan.

3. Tujuan Instruksional Khusus :

Setelah menyelesaikan mata ajar Keperawatan Anak tahap profesi,
sarjana keperawatan diharapkan Pembimbingan mampu:
 1. Mengintegrasikan konsep Keperawatan Anak dalam pelayanan asuhan
Keperawatan Anak dalam konteks keluarga
2. Menampilkan pemberian pelayanan/asuhan Keperawatan Anak dalam
pelayanan asuhan Keperawatan Anak dengan menerapkan bimbingan aspek
etik dan legal melalui pendekatan proses keperawatan
3. Membuat klasifikasi dan rencana tindakan dari kasus yang diperoleh, dengan
pendekatan manajemen terpadu balita sakit (MTBS)

4. Kompetensi:
Sarjana Keperawatan mampu:
1) Melakukan pengkajian status kesehatan anak pada semua tingkat usia
baik sehat maupun sakit:
a. Mengkaji riwayat kesehatan saat ini:
b. Mengkaji riwayat kesehatan ibu
c. Melakukan pemeriksaan fisik
d. Melakukan pengkajian perkembangan
e. Melakukan pengkajian keluarga
f. Menera Pembimbingan tehnik komunikasi verbal dan non verbal
g. Menerapkan bimbingan konsep keperawatan atraumatik dalam
pengkajian
h. Mengkaji konsep keperawatan atraumatik dalam pengkajian
i. Mengkaji reaksi anak dan keluarga terhadap hospitalisasi
j. Menerapkan Pembimbingan konsep bermain saat melakukan
pengkajian
k. Melakukan pengkajian pada balita sakit usia 1 minggu sampai 2 bulan
dengan menggunakan pendekatan MTBS
l. Melakukan pengkajian pada balita sakit usia 2 bulan sampai 5 tahun
dengan menggunakan pendekatan MTBS
2) Mahasiswa mampu merumuskan diagnosa keperawatan berdasarkan
hasil pengkajian
a. Merumuskan gangguan pemenuhan kebutuhan dasar (fisik, psikologis,
sosial, spiritual) yang dikaitkan dengan alur patofisiologis/perjalanan
penyakit pada semua tingkat usia anak
 b. Merumuskan masalah keperawatan
c. Menentukan diagnosa keperawatan sesuai urutan prioritas masalah
d. Menyusun tujuan dan kriteria evaluasi
e. Mengklasifikasikan penyakit bayi usia 1 minggu sampai 2 bulan dengan
menggunakan pendekatan MTBS
f. Mengklasifikasikan penyakit anak usia 2 bulan sampai 5 tahun dengan
menggunakan pendekatan MTBS
3) Menyusun rencana tindakan untuk menyelesaikan masalah klien sehat
maupun sakit dengan menggunakan konsep tumbuh kembang:
a. Mengintegrasikan intervensi bermain sebagai intervensi keperawatan
b. Mengintegrasikan konsep keperawatan atraumatik pada intervensi
keperawatan
c. Mengintegrasikan teknik komunikasi verbal dan non verbal pada
intervensi keperwatan
d. Melibatkan anak dan keluarga dalam perencanaan asuhan
keperawatan
e. Menyusun rencana pembelajaran klien dan keluarga mengacu prinsip
bimbingan natisipasi sesuai usia/perkembangan anak termasuk
perencanaan pulang
f. Mengintegrasikan konsep hospitalisasi, kehilangan, kematian dan
berduka
g. Mengintegrasikan konsep isolasi pada penyakit menular
h. Merencanakan rujukan
i. Menentukan tindakan pada bayi dan anak sakit yang tidak
memerlukan rujukan
4) Mengimplementasikan rencana tindakan sesuai perencanaan
a. Melaksanakan rencana tindakan sesuai standar keperawatan
b. Melakukan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain bila diperlukan
c. Melakukan pendokumentasian
5) Mengevaluasi hasil tindakan keperawatan
Membandingkan hasil tindakan dengan kriteria evaluasi, melakukan
analisis tindakan dan memodifikasi rencana tindakan selanjutnya
5. Materi
1. Perspektif ilmu Keperawatan Anak dalam konteks keluarga
a. Filosofi Keperawatan Anak: konsep keluarga, atraumatic care, konsep
sehat-sakit
b. Peran perawat anak
c. Proses keperawatan
d. Faktor-faktor yang mempengaruhi kesehatan anak: Sosial, budaya,
agama,keluarga
2. Konsep tumbuh kembang
a. Pengertian tumbuh kembang
b. Perkembangan fungsi mental dan kepribadian
c. Peran bermain dalam perkembangan anak
d. Faktor-faktor yang mempengaruhi tumbuh kembang
3. Tahap-tahap tumbuh kembang
a. Tumbuh kembang neonatus
b. Tumbuh kembang bayi
c. Tumbuh kembang toddler
d. Tumbuh kembang usia prasekolah
e. Tumbuh kembang usia sekolah
f. Tumbuh kembang remaja
4. Masalah kesehatan yang terjadi pada masing-masing tahap tumbuh kembang
a. Masalah tumbuh kembang neonatus
b. Masalah tumbuh kembang bayi
c. Masalah tumbuh kembang toddler
d. Masalah tumbuh kembang usia prasekolah
e. Masalah tumbuh kembang usia sekolah
f. Masalah tumbuh kembang remaja
5. Komunikasi pada anak dan keluarga
6. Pemeriksaan fisik pada neonatus dan anak
7. Pengkajian Perkembangan Anak Menggunakan DDST II ataupun KPSP
8. Intervensi Keperawatan Khusus pada anak
9. Perawatan klien anak dengan penyakit akut
 a. Askep pada anak dengan bayi resiko tinggi dan dampaknya terhadap
pemenuhan kebutuhan dasar manusia (dalam konteks keluarga):
Prematuritas, BBLR, Respiratory Distress Syndrom (RDS), Asphixia,
Hiperbilirubinemia
b. Asuhan Keperawatan pada anak dengan kejang, diare, DHF, typoid,
morbili
c. Asuhan Keperawatan pada anak dengan malnutrisi, KKP dan Obesitas
d. Asuhan Keperawatan pada anak dengan Gangguan Sistem Respirasi: ISPA,
Penumonia, Bronkitis, Bronchioloitis
e. Asuhan Keperawatan pada anak dengan Gangguan Sistem Digestive:
Diare, Syndrom malabsorpsi, Thypoid
f. Asuhan Keperawatan pada anak dengan Gangguan Sistem Neurologi:
Kejang demam, Epilepsi, Meningitis, Ensefalitis, Hydrosepalus
g. Asuhan Keperawatan pada anak dengan Gangguan Sistem Integumentum:
Dermatitis, Luka bakar
10.Perawatan klien anak dengan penyakit Kronis dan Terminal
a. Asuhan Keperawatan pada anak dengan gagal tumbuh kembang
b. Asuhan Keperawatan pada anak dengan berkebutuhan khusus: Retardasi
Mental, Down Syndrome, Autisme dan Cerebral Palsy
c. Asuhan Keperawatan pada anak dengan Gangguan Sistem
Kardiovaskuler: Demam rematik
d. Asuhan Keperawatan pada anak dengan Gangguan Sistem Genitourinaria:
Nefrotik Syndrom (NS), Glomerulus Nefrotik Akut (GNA), Glomerulus
Nefrotik Chronic (GNC), Gagal Ginjal Akut (GGA), Gagal Ginjal Chronic
(GGC)
e. Asuhan Keperawatan pada anak dengan Gangguan Sistem Hematologi:
Anemia, Leukemia, Talasemia, Idiopatik Trombositopenik Purpura (ITP),
Retinoblastoma
f. Asuhan Keperawatan pada anak dengan Gangguan Sistem Imunologi:
HIV, AIDS, DHF, SLE/Systemic Lupus Erythematosus
g. Asuhan Keperawatan pada anak dengan Gangguan Sistem Endokrin:
Diabetes Melitus Juvenil
 h. Asuhan Keperawatan pada anak dengan Gangguan Sistem
Kardiovaskuler: Atrial Septa Defect (ASD)/ Ventricular septal defect
(VSD), Patent Ductus Arteriosus (PDA), Tetralogic Of Fallot
i. Asuhan Keperawatan pada anak dengan Gangguan Sistem Digestive:
Hirschprung, Atresia Ani, Atresia Ductus Hepaticus, Labioskizis dan atau
palatoskizis, Hirschprung
j. Asuhan Keperawatan pada anak dengan Gangguan Sistem Genitourinaria:
Hypospadia, Willms Tumor
k. Asuhan Keperawatan pada anak dengan Gangguan Sistem
Muskuloskeletal: Congenital Talipes Equinovarus (CTEV), Development
Dysplasia of the Hip (DDH)
l. Asuhan Keperawatan pada anak dengan Gangguan Sistem Neurologi:
Cerebral Palsy
11. Memfasilitasi tumbuh kembang anak di Rumah Sakit
12. Melakukan terapi aktifitas bermain
 BAB II
METODE PEMBELAJARAN

Metode pembelajaran klinik yang digunakan pada mata ajar Keperawatan Anak
ini adalah konfrens, penugasan tertulis dan penugasan klinik, ronde
keperawatan, presentasi dan belajar mandiri. Berikut ini merupakan table
mengenai deskripsi, tujuan dan tahapan prosedur pelaksanaan dari tiap-tiap
metode pembelajaran tersebut.

Tabel Deskripsi, tujuan dan tahapan prosedur pada metode pembelajaran

klinik yang digunakan pada Praktik Keperawatan Anak

Metode
Deskripsi Tujuan Tahap Prosedur
Pembelajaran
Konferens klinik Konferens klinik Pre konferens diskusi 1. Menunjukan tujuan
(pre dan post adalah diskusi untuk melakukan konfrens sebelumnya.
conference) untuk kelompok pengecekan terhadap 2. Pembimbing berperan
untuk membahas kesiapan mahasiswa sebagai fasilisator dan
aspek-aspek dan rencana kegiatan narasumber, harus
praktik klinik. setiap harinya. bersikap terbuka tidak
mendominasi fokus
Post conference : menciptakan diskusi
Diskusi untuk yang nyaman &
mengevaluasi kegiatan menstimulasi mahasiswa
asuhan keperawatan, 3. Sebelum melakukan
evaluasi diri mahasiswa, konfrens, mahasiswa
peer review dan harus mempelajari hal yg
rencana kegiatan akan didiskusi kan.
selanjutnya, melatih 4. Mahasiswa/Pembimbing
kemampuan menyampaikan
memecahkan masalah. kesimpulan konferens.
Penugasan Penugasan klinik Mempersiakan 1. Setiap kali mahasiswa
tertulis, seperti yang dibuat Pembimbingan memperoleh kasus baru
laporan secara tertulis pengetahuan yang untuk dikelola,
pendahuluan, dan harus dimiliki oleh mahasiswa harus
rencana mahasiswa sebelum membuat laporan
pendidikan melakukan praktik klinik pendahuluan
kesehatan 2. Laporan pendahuluan
dibuat sesuai dengan
pedoman
3. Laporan tertulis lain
dapat diberikan oleh
Pembimbing pada
mahasiswa mengenai
materi/hal tertentu yang
 harus lebih dikuasai oleh
mahasiswa.
Penugasan klinik, Penugasan klinik  Memberi 1. Setiap minggu mhs diberi
seperti : adalah penugasan kesempatan pada kasus yg sesuai dg sub
 Melakukan yang diberikan mahasiswa pokok bahasan pada
askep yang menggunakan teori profesi Keperawatan
 Melakukan berhubungan dan konsep dalam Anak
kolaborasi dengan kegiatan praktik
dengan tim klinik.  Kesempatan untuk 2. Mahasiswa melakukan
kesehatan mengesahkan askep sesuai pedoman
lain keterampilan
 Melakukan pemecahan Pembimbing memberikan
dokumentasi masalah klinik, umpan balik terhadap
sesuai psikomotor dan askep/tindakan
ketentuan afektif kolaborasi/dokumentasi
 Mensosialisasikan yang dilakukan mahasiswa
profesi keperawatan saat bimbingan
sedini mungkin pada
mahasiswa
Ronde Ronde Memberikan 1. Pembimbing
Keperawatan keperawatan kesempatan pada merencanakan ronde
adalah kegiatan mahasiswa keperawatan
observasi, kadang  Mereview askep 2. Pembimbing meminta
diikuti dengan termasuk tindakan izin dan partisipasi
wawancara pada keperawatan yang pasien dalam ronde.
satu atau dilakukan 3. Pembimbing memimpin
beberapa pasien. ronde
 Mengobservasi cara 4. Mahasiswa
Pembimbing mempresentasikan
melakukan interaksi kondisi pasien, tindakan
dengan pasien/tim dan evaluasi yang telah
kesehatan lain. dilakukan
5. Pembimbing/mahasiswa
lain/perawat
ruangan/pasien dapat
berpatisipasi dalam
ronde.
6. Mahasiswa selalu
melindungi privasi
pasien
Presentasi Presentasi kasus Memberikan 1. Dilakukan diakhir praktik
yang telah pemahaman lebih atau sesuai dengan
dikelola. dalam tentang kasus konfirmasi Pembimbing
Kasus yang yang dikelola melalui 2. Diskusikan dengan
dipersentasikan panel. pembimbing tentang
sebaiknya adalah kasus yang akan dipilih
kasus yg untuk presentasi.
memungkinkan 3. Diskusikan kasus
bagi mahasiswa kelompok yang akan
untuk diprsentasikan.
mendapatkan 4. Lakukan presentasi
 tambahan sesuai dengan format
pengetahuan yg presentasi yang telah
lebih banyak. ditetapkan Pembimbing.
Mandiri Proses belajar Memberikan 1. Mahasiswa menentukan
klinik di mana kesempatan pada tujuan belajar mandiri
mahasiswa mahasiswa untuk setiap harinya.
melakukan meningkatkan rasa 2. Mahasiswa meminta
pemberian percaya diri dan umpan balik dari
asuhan bertindak sebagai Pembimbing terhadap
keperawatan atau seorang “profesi ners“ pengalaman yang telah
melakukan dalam memberikan dijalani.
observasi klinik asuhan keperawatan
tanpa kehadiran dan aktif dalam
pembimbing. kegiatan pemberian
asuhan keperawatan di
ruang rawat.

6. Kegiatan Pembelajaran
a. Buat Laporan Pendahuluan sesuai kasus dibuat disetiap hari pertama praktek
diruangan
1) Definisi
2) Etiologi dan Faktor resiko
3) Patofisiologi menggunakan WOC (Web of caution)
4) Manifestasi klinik
5) Komplikasi
6) Penatalaksanaan
7) Pemeriksaan penunjang
8) Asuhan keperawatan
a) Melakukan pengkajian
 Mengkaji secara holistik data-data yang didapat melalui:
wawancara pada pasien dan keluarga, pemeriksaan fisik, catatan
medis dan catatan keperawatan yang digunakan di lahan praktik.
 Mengidentifikasi dan membedakan data-data normal dan data-
data patologis.
 Mengelompokan data patologis dengan gangguan pemenuhan
kebutuhan dasar manusia atau sesuai dengan gangguan system
tubuh.
b) Merumusan diagnosis keperawatan
  Merumuskan diagosis keperawatan sesuai dengan analisis data
yang didapat berasarkan data objektif dan subjektif yang tepat.
 Merumuskan diagnosis actual maupun risiko
 Menentukan prioritas diagnosis keperawatan
c) Menentukan Perencanaan
 Menentukan Tujuan
 Menentukan tujuan jangka panjang dan jangka pendek
(menggunakan sistematika “SMART”, jika memungkinkan)
 MenetaPembimbingan kriteria pencapaian tujuan.
 Merencanakan intervensi keperawatan dan rasionalisasi
 MenetaPembimbingan tindakan-tindakan keperawatan yang tepat
dalam mengatasi masalah.
 MenetaPembimbingan tindakan-tindakan keperawatanan yang
mencakup: tindakan observasi keperawatan, terapi keperawatan,
pendidikan kesehatan dan tindakan kolaborasi.
 Memberikan rasionalisasi dari setiap tindakan yang direncanakan.
d) Implementasi tindakan keperawatan
 Melaksanakan tindakan keperawatan yang telah direncanakan
sesuai dengan prosedur.
 Mendokumentasikan asuhan keperawatan yang dilaksanakan.
e) Evaluasi
 Mengevaluasi asuahan keperawatan yang diberikan (melakukan
tindak lanjut asuhan keperawatan dengan metode evaluasi SOAP)
 Memodifikasi diagnosis keperawatan berdasarkan hasil evaluasi.
f) Membuat rencana pendidikan kesehatan, termasuk rencana pemulangan
pasien (discarged planning)
9) Daftar pustaka
b. Pelajari LP yang dibuat dan diskusikan LP dengan Pembimbing saat pre
conference
c. Mintalah umpan balik dari pembimbing
d. Lakukan pengkajian keperawatan sesuai dengan LP dan lakukan Validasi data
 e. Validasi diagnosa keperawatan sesuai dengan LP dan lakukan validasi data
f. Validasi diagnosa keperawatan yang telah dibuat
 Bandingkan data di LP dengan data yang ditentukan
 Diagnose tetap digunakan bila data yang ditemukan sama
 Diagnose dimodifikasi bila data yang ditemukan tidak sesuai
g. Mintalah klasifikasi dan validasi Pembimbing tentang data dan diagnose yang
ditemukan
h. Rumuskan tujuan jangka panjang dan pendek
i. Beri tanda pada tindakan keperawatan yang sesuai dengan kondisi klien untuk
selanjutnya dilaksanakan
j. Validasi rencana tindakan dengan pembimbing
k. Lakukan recana tindakan
 Tindakan dilakukan sesuai SOP buku-buku keperawatan yang digunakan
 Lakukan modifikasi tindakan keperawatan tanpa menghilangkan tindakan
prinsip
l. Mintalah supervise pembimbing terhadap tindakan yang dilakukan
m. Dokumentasikan dicatatan keperawatan ruangan dan di lembaran kompetensi
mahasiswa dan mintalah tanda tangan pembimbing/ perawat yang ditunjuk
n. Evaluasi tindakan dengan cara SOAP setiap hari.

7. Prosedur Evaluasi
Secara umum evaluasi praktik klinik Keperawatan Anak tahap profesi, bertujuan
untuk menilai pencapaian kompetensi.

Cakupan dan Bobot Evaluasi

Cakupan Bahan yang dievaluasi Pembobotan Waktu pelaksanaan

Evaluasi
1. Evaluasi a. Laporan 30 % 1) Setiap minggu,
Proses pendahuluan dimulai pada
(LP), ADL, Resume 15 % minggu ke I
b. Kinerja klinik 20% sampai dengan
c. Presentasi kasus minggu ke III
2) Pencapaian target
keterampilan
 2. Evaluasi Penerapan asuhan 35% Minggu ke III
akhir (ujian keperawatan sesuai Askep kelolaan:
praktik dengan kasus yang 20%
klinik) diujikan Ujian akhir: 15%

Catatan :
 Instrumen evaluasi dapat dilihat pada lampiran
 Bagi mahasiswa yang dinyatakan tidak lulus ujian praktik klinik, diberikan
kesempatan untuk mengulang ujian praktik klinik hanya sekali

Kriteria kelulusan
Mahasiswa dinyatakan lulus jika mematuhi semua tata tertib yang terdapat pada buku
pedoman mahasiswa Kriteria Kelulusan yaitu :
a) Memenuhi kehadiran 100%
b) Mendapatkan nilai minimal 70 pada evaluasi proses (kinerja harian dan laporan
kasus) dan nilai 70 pada ujian praktek
c) Mematuhi semua tata tertib
d) Jika tidak lulus pada ujian praktek, mahasiswa diberikan kesempatan 1 kali di
ruangan yang sama
e) Jika target nilai total kurang dari 70, mahasiswa diwajibkan untuk mengulang
pada tahap profesi berikutnya.
 BAB III
TARGET PENCAPAIAN KETERAMPILAN LABORATORIUM KLINIK
1. Target pencapaian pemeriksaan klinis (pemeriksaan fisik dan diagnostik)

No Prosedur Jumlah Tanda tangan pembimbing Ket

target
1 Inpeksi chest indrawing 3
2 Mendengar strindor 3
3 Inspeksi pasien letargi 3
4 Melakukan pemeriksaan turgor 3
kulit yang sangat lambat
5 Observasi mata cekung 3
6 Pemeriksaan kaku kuduk 3
7 Inspeksi ruam campak 3
8 Inspeksi kekeruhan mata dan 3
nanah dari mata
9 Inspeksi petekie (perdarahan di 3
kulit)
10 Inspeksi perdarahan hidung 3
11 Inspeksi yang keluar dari cairan 3
telinga
12 Palpasi pembengkakan belakang 3
telinga
13 Inspeksi tanda kepucatan dari 3
telapak tangan
14 Inspeksi anak yang mengalami 3
15 Inspeksi anak yang mengalami 3
pembengkakan di kedua kaki
16 Prosedur lumbal fungsi 3
17 Barium enema 3
18 Evaluasi usia gestasi hubungan 3
dengan BB bayi baru lahir
19 Evaluasi usia gestasi hubungan 3
dengan BB bayi baru lahir
20 Evaluasi status anak dengan 3
antropometri dan nchs
21 Pemeriksaan DDST 3
2. Target pencapaian melakukan tindakan

No Prosedur Jumlah Tanda tangan pembimbing Ket

target
1 Pemasangan infuse 3
2 Pemberian obat IM 3
3 Pemberian obat IV 3
4 Pemberiang obat inrtra rectal 3
5 Penghisapan lender 3
6 Melakukan fisiotherafi dada 3
7 Melakukan postural drainage 3
8 Terapi inhalasi 3
9 Pemasangan NGT 3
10 Pengambilan spimen darah vena 3
11 Pengambilan spimen darah 3
kapiler
12 Pengambilan darah arteri 3
13 melakukan lipid water sponge 3
14 Melakukan bilas kolon 3
15 Melakukan RJP 3
16 Memandikan bayi 3
17 Melakukan perawatan luka 3

18 Perawatan Bayi baru lahir 3

19 Perawatan tali pusat 3
20 Pemantauan TTV, 3
21 Terapi Oksigen, 3
22 Pemberian Nutrisi melalui NGT 3
23 Pemberian Nutri Paraenteral 3
Total (TPN)
24 Pengukuran Antropometri 3
 BAB IV
SISTIMATIKA LAPORAN

LAPORAN PENDAHULUAN 1.Definisi

2.Etiologi
3.Manifestasi Klinik
4.Web of Caution (Patofisiologi)
5.Anatomi fisiologis, jenis2 atau stadium
6.Pertumbuhan dan perkembangan
7.Penatalaksanaan Medis
8.Pemeriksaan Penunjang
9.Pengkajian (Fisik, Tumbuh kembang dan Penunjang,
jelaskan kemungkinan hasil sesuai penyakit
10. Diagnose keperawatan yang mungkin muncul
(minimal 3 diagnosa termasuk masalah tumbuh
kembang anak dan masalah keluarga) SDKI SIKI
SLKI
11. Rencana Intervensi Keperawatan
12. Daftar Pustaka

LAPORAN KASUS 1. Pengkajian (sesuai format pengkajian)

KELOLAAN 2. Analisa data
3. Perumusan diagnose keperawatan sesuai prioritas
masalah (minimal 3 diagnosa termasuk masalah
tumbuh kembang anak dan masalah keluarga) SDKI
SIKI SLKI
4. Rencana intervensi keperawatan
5. Implementasi
6. Evaluasi (format cacatan perkembangan
keperawatan)

LAPORAN KASUS RESUME 1. Pengkajian (Data focus : DO DS)

2. Diagnose keperawatan SDKI SIKI SLKI
3. Implementasi
4. Evaluasi
 FORMAT UJIAN PRAKTEK

NAMA MHS : TGL UJIAN :

NO. MHS : RUANG RAWAT :

(Definisi Kasus)

Gangguan pemenuhan kebutuhan dasar (dikaitkan dengan patofisiologi, insiden dan prognosis
penyakit)

Masalah Keperawatan Kolaborasi

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.

Pemeriksaan Diagnostik
Jenis Hasil
1.
 2.
3.
4.

Terapi

Kebutuhan cairan dan kalori

Data Demografi
Nama Klien : ………………………………..
Usian : ………………………………..
Diagnosis medis : ………………………………..

RIWAYAT PENYAKIT SINGKAT

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
Data Subjektif :

Data Objektif :

Tujuan :

Kriteria Hasil :

Rencana Tindakan Keperawatan :

Implementasi :
 Evaluasi :
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
Data Subjektif :

Data Objektif :

Tujuan :

Kriteria Hasil :

Rencana Tindakan Keperawatan :

Implementasi :

Evaluasi :

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
Data Subjektif :

Data Objektif :

Tujuan :

Kriteria Hasil :

Rencana Tindakan Keperawatan :

Implementasi :
 Evaluasi :

RENCANA KEPERAWATAN

Nama mahasiswa : Nama klien (usia) :

Tanggal pengkajian : Jenis kelamin :
Ruang praktek : Diagnosis medis :

Perencanaan
No Dx keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
Criteria evaluasi

Tujuan :

Kriteria evaluasi :

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa : Nama klien (usia) :

Tanggal pengkajian : Jenis kelamin :
Ruang praktek : Diagnosis medis :

No Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf

 FORMAT PENILAIAN KINERJA PROFESIONALITAS INDIVIDU

No Aspek Penilaian Nama Mahasiswa Ket

1 2 3 4 5 6
1 Interpersonal (20%)
a. Komunikasi antar kolega ( teman )
b. Komunikasi antar kolega ( petugas kesehatan :
perawat, dokter, ahli gizi, dsb )
c. Melakukan operan dengan petugas kesehatan
(data, hasil tindakan, evaluasi dan tindak lanjut)
2 Knowledge (30%)
a. Pengetahuan dalam mengkaji
b. Kemampuan dalam analisa masalah
c. Kemampuan mengkaitkan rencana intervensi
dengan masalah
d. Kemampuan analisa terhadap tindakan
e. Menggunakan konsep dan teori
3 Skill (30%)
a. Kemampuan komunikasi dengan klien
b. Keterampilan dalam perasat (persiapan,
pelaksanaan dan evaluasi)
c. Kemampuan menyampaikan data verbal dan
tertulis dengan formulasi yang logis dan baik
4 Etika / legal (20%)
a. Disiplin
b. Etis
c. Melakukan pencatatan dan pelaporan
d. Bertanggung jawab dalam tindakan
e. Segera menyampaikan masalah yang dihadapi saat
ada kesulitan/ kesalahan
Jumlah

Nama mahasiswa :
Pamulang, …………………………………….
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Pembimbing

Ket : 1 = kurang
2 = cukup
3 = baik
4 = baik sekali
 FORMAT PENILAIAN PRE DAN POST KONFERENSI

No Aspek Penilaian Nama Mahasiswa Ket

1 2 3 4 5 6
1 Pembuatan pelaporan pendahuluan
a. Konsep terkait (25%)
 Pengertian
 Diagnose keperawatan
 Patofisiologi
 Penatalaksanaan medis
 Askep
 Daftar pustaka
b. Rencana perawatan (15%)
 Diagnose keperawatan
 Tujuan dan criteria evaluasi (SMART)
 Intervensi beserta rasional
2 Presentasi laporan pendahuluan (15%)

3 Penyampaian hasil dari askep yang telah dilakukan (15%)

4 Pemberian masukan (20%)

(tanggapan, ide, pendapat terhadap hal yang
didiskusikan)
5 Pemberian respon (10%)
(kognitif, efektif) terhadap masukan yang diberikan)
Jumlah

Nama mahasiswa :
Pamulang, …………………………………….
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Pembimbing

Ket : 1 = kurang
2 = cukup
3 = baik
4 = baik sekali
 KOMPONEN PENILAIAN UJIAN PRAKTEK KLINIK

Komponen Nama Mahasiswa

1 2 3 4 5
Renpra (30%)
a. Pengkajian
b. Mampu menjelaskan gangguan pemenuhan kebutuhan dasar dikaitkan
dengan alur patofisiologi penyakit
c. Mampu menetapkan diagnose sesuai dengan prioritas
d. Mampu mengidentifikasi sesuai dengan tindakan keperawatan utama
Response (20%)
a. Mampu menghubungkan tanda-tanda klinis dengan patofisiologi yang
terjadi
b. Mampu menganalisa data-data penunjang dengan benar sesuai dengan
kasus
c. Mampu menjelaskan alas an prioritas masalah keperawatan
d. Mampu menjelaskan rasional dari tindakan keperawatan
Observasi (30%)
a. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan yang direncanakan
b. Kelengkapan dan kerapihan persiapan prosedur
c. Mampu melaksanakan tehnik prosedur dengan benar dan sistematis
d. Mampu mempertahankan teknik aseptic
e. Mampu menunjukan kerapihan alat dank lien setelah selesai prosedur
f. Mampu menunjukan komunikasi yang efektif dengan klien / keluarga
g. Mampu memberikan penkes kepada klien dan keluarga
h. Mampu memberikan lingkungan yang nyaman dan aman
i. Mampu melaksanakan pencatatan intervensi yang dilakukan pada kardek
Response (30%)
1. Mampu menjelaskan tujuan tindakan kolaborasi
2. Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari tindakan keperawatan yang di
lakukan
3. Mampu menjelaskan kekurangan (penilaian diri sendiri) selama proses
ujian dari awal sampai dengan akhir
Jumlah
Nama mahasiswa :
Pamulang, …………………………………….
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Pembimbing
Ket : 1 = kurang
2 = cukup
3 = baik
4 = baik sekali

FORMAT PENILAIAN SUPERVISI KLINIK

Komponen Nama Mahasiswa

1 2 3 4 5
PENGKAJIAN
1. Menggunakan alat ukur/ satuan : tepat
2. Melakukan pengkajian : cepat dan tepat
3. Menggali data subjektif dan objektif
4. Mengisi format pengkajian : benar

PERENCANAAN
1. Menganalisa data
2. Berdiskusi dengan anak dan keluarga
3. Menyusun prioritas masalah
4. Menyusun rencana asuhan dalam format

IMPLEMENTASI
5. Mengintegrasikan konsep keperawatan anak
6. Melakukan peran mandiri
7. Melakukan peran kolaborasi
8. Memperhatikan tahapan tumbuh kembang anak
9. Mengintegrasikan bermain dalam intervensi keperawatan
10. Pendidikan kesehatan anak dan keluarga

EVALUASI
1. Perencanaan dalam bentuk catatan keperawatan (SOAP)
2. Pencatatan pada kardeks
3. Modivikasi tindakan keperawatan
Jumlah

Nama mahasiswa :
Pamulang, …………………………………….
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Pembimbing

Ket : 1 = kurang
2 = cukup
3 = baik
 4 = baik sekali

FORMAT PENILAIAN KREATIVITAS MAHASISWA

Skor 1-4
No Komponen Penilaian Nama Mahasiswa Ket
1 2 3 4 5 6
1 Ide
a. Efisiensi
b. Kemanfaatan
c. Keaslian atau modifikasi
d. Keyakinan

2 Bentuk kreativitas
a. Terkait dengan pelayanan
keperawatan
b. Mudah dalam
pemanfaatannya
c. Memprioritaskan diagnosa
keperawatan

3 Proposal
a. Latar belakang
b. Tujuan
c. Rencana kegiatan
d. Waktu

Total Nilai

Nama Mahasiswa : Pamulang, ……………. 20.....

1. …………………..
2. …………………..
3. …………………..
4. …………………..
5. …………………..
6. …………………… Pembimbing

Ket : 1 = kurang
2 = cukup
3 = baik
4 = baik sekali
 FORMAT CATATAN HARIAN MAHASISWA (ADL)
RUANGAN : ________________________
PARAF
TANGGAL NO KEGIATAN EVALUASI PROSES
PEMBIMBING
 FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN
Skor (1-4)
N
Kriteria Nama Mahasiswa Ket
o
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pengkajian (20%)
a.Mengumpulkan data subjektif dan
objektif
b.Menuliskan jenis data secara
lengkap
c.Melengkapi data klien dari status
d.Mengumpulkan data penunjang
2 Perencanaan (35%)
a.Menganalisa data
b.Merumuskan diagnosa
c.Memprioritaskan diagnosa
d.Merumuskan tujuan dan kriteria
hasil
e.Menguraikan intervensi
f. Menguraikan rasional dari intervensi
g.Mengintegrasikan konsep bermain
ke dalam intervensi
h. Membuat rencana pulang dan
perawatan di rumah
3 Implementasi (35%)
a. Menggunakan komunikasi
terapeutik
b. Menggunakan alat secara efisien
c. Menerapkan terapi bermain
d. Melakukan kolaborasi
e. Memperhatikan tumbuh kembang
f. Melibatkan orang tua/ keluarga
g. Memberikan penkes
4 Evaluasi SOAP (10%)
a. Menuliskan evaluasi
b. Menerapkan aspek legal
Jumlah

Nama Mahasiswa :
1. ……………………….. 6. ……………………….. Pamulang, ………. 20….
2. ……………………….. 7. ………………………..
3. ……………………….. 8. ………………………..
4. ……………………….. 9. ………………………..
5. ……………………….. 10. ……………………… Pembimbing

Ket : 1 = kurang
2 = cukup
3 = baik
4 = baik sekali
 FORMAT PENILAIAN KLIEN RESUME
Skor (1-4)
N
Kriteria Nama Mahasiswa Ket
o
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pengkajian (20%)
a. Mengumpulkan DS dan DO
b. Berfokus pada permasalahan saat
itu (here and now)

2 Perumusan Diagnosa (35%)

a. Menganalisa data
b. Merumuskan diagnosa
keperawatan
c. Memprioritaskan diagnosa
keperawatan

3 Implementasi (35%)
a. Menggunakan komunikasi
terapeutik
b. Menggunakan alat secara efisien
c. Menerapkan terapi bermain
d. Melakukan kolaborasi
e. Memperhatikan tumbuh kembang
f. Melibatkan orang tua/ keluarga
g. Memberikan penkes

4 Evaluasi SOAP (10%)

a. Menuliskan evaluasi
b. Menerapkan aspek legal
Jumlah

Nama Mahasiswa :
1. ……………………….. Pamulang, ………. 20….
2. ………………………..
3. ………………………..
4. ………………………..
5. ………………………..
6. ………………………..
7. ………………………..
8. ………………………..
9. ………………………..
10. . ……………………… Pembimbing

Ket : 1 = kurang
2 = cukup
3 = baik
4 = baik sekali
 FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KASUS/ SEMINAR

TOPIK : _______________________

NAMA MAHASISWA
ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6
PERSIAPAN
1. Makalah yang dipresentasikan
a. Sistematika penulisan
b. Konteks bahasa
c. Kalimat bahasa
d. Tehnik penulisan
2. Persiapan media presentasi
a. OHP + transparan
b. Power point
PELAKSANAAN
1. Waktu ………… menit
2. Pembukaan
3. Sistematika penjelasan
4. Penguasaan situasi
5. Tanggapan reaksi
6. Bahasa
7. Cara bicara
CARA PENYAMPAIAN
1. Sistematis
2. Rasional
3. Penguasaan emosi
4. Penjelasan mudah dipahami/ dimengerti
EVALUASI
1. Penyampaian
2. Tanggapan/ jawaban atas pertanyaan
3. Kesimpulan
4. Penutup
TOTAL NILAI

Nama Mahasiswa :
1. ……………………….. Pamulang, ………. 20….
2. ………………………..
3. ………………………..
4. ………………………..
5. ………………………..
6. . ……………………… Pembimbing

Ket : 1 = kurang
2 = cukup
3 = baik
4 = baik sekali
 FORMAT PENILAIAN TUMBUH KEMBANG ANAK
(MANAJEMEN BALITA SEHAT)
Skor (1-4)
N
Kriteria Nama Mahasiswa Ket
o
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pengkajian (30%)
c. Mengisi format pengkajian : benar
1) Penggunaan format DDST
(Denver Developmental
Screening Test)
2) Penggunaan Kartu Kembang
Anak
d. Menggunakan alat secara efektif dan
efisien dalam penilaian tumbuh
kembang
e. Melibatkan orang tua/ keluarga
2 Perencanaan (20%)
d. Menganalisa data
e. Menyusun prioritas masalah
f. Menyusun rencana asuhan dalam
format
g. Melibatkan orang tua/ keluarga
3 Implementasi (25%)
h. Mengintegrasikan konsep tumbuh
kembang anak
i. Memberi pendidikan kesehatan
tentang tumbuh kembang anak
j. Menggunakan media dalam
pemberian pendidikan kesehatan
(leaflet, lembar balik, dll)
k. Melibatkan orang tua/keluarga
4 Evaluasi SOAP (15%)
c. Menuliskan evaluasi
d. Menerapkan aspek legal
Jumlah
Nama Mahasiswa :
1. ……………………….. Pamulang, ………. 20….
2. ………………………..
3. ………………………..
4. ………………………..
5. ………………………..
6. ………………………..
7. ………………………..
8. ………………………..
9. ………………………..
10. . ……………………… Pembimbing

Ket : 1 = kurang 3 = baik

2 = cukup 4 = baik sekali
 FORMAT PENILAIAN SUPERVISI MTBS

ASPEK YANG DINILAI 1 2 3 4 5 6

1. Variasi dalam klasifikasi masalah klien

2. Ketepatan dalam menentukan klasifikasi

3. Ketepatan dalam melakukan tindakan

4. Keterampilan pendidkan kesehatan

5. Komunikasi terapeutik

6. Pendekatan atraumatik care

Jumlah

Nama Mahasiswa :
1. ……………………….. Pamulang, ………. 20….
2. ………………………..
3. ………………………..
4. ………………………..
5. ………………………..
6. ………………………..
7. ………………………..
8. ………………………..
9. ………………………..
10. . ……………………… Pembimbing

Ket : 1 = kurang
2 = cukup
3 = baik
4 = baik sekali
 FORMAT EVALUASI PRAKTEK MTBS MAHASISWA UNTUK BALITA SAKIT
UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

NAMA MAHASISWA : NIM :

Klasifikasi Tanggal
Nama dan umur balita
Berat badan balita
Suhu balita sakit
Kunjungan
Tanda bahaya umum
Batuk Pneumonia berat
Batuk bukan pneumonia

Diare Dehidrasi berat

Dehidrasi ringan sedang
Tanpa dehidrasi
Diare persisten berat
Disentri

Demam Penyakit berat dengan demam

Malaria
Mungkin bukan malaria
Campak komplikasi berat
Campak komplikasi mata/ mulut
DBD
Mungkin DBD
Mungkin bukan DBD

Infeksi Mastoiditis
Infeksi telinga akut
Infeksi telinga kronis

Status Gizi Gizi buruk

Anemia berat
Anemia
BMG
Tidak BMG tidak Anemia

Imunisasi IP/ TP/ DO/ LKP

Masalah
Kesehatan Lain

Menulis tindakan pengobatan

Pengobatan Vitamin A
Obat oral
Rencana terapi A
Rencana terapi B
Infeksi lokal
Mod. PKM

Nasihat cara
merawat anak
sakit

Kapan harus
segera kembali
 FORMAT EVALUASI PRAKTEK MTBS MAHASISWA UNTUK BAYI MUDA
UMUR 1 HARI SAMPAI 2 BULAN

NAMA MAHASISWA : NIM :

Klasifikasi Tanggal
Nama bayi muda
Umur
BB
Suhu balita sakit
Gangguan Nafas
Hipotermi Berat
Sedang
Kemungkinan Sistemik
Infeksi bakteri Lokal berat
Lokal
Ikterus Patologik
Fisiologi
Gangguan saluran cera
Diare Dehidrasi berat
Dehidrasi sedang
Tanpa dehidrasi
Persisten berat
Mungkin disentri
Berat badan/ BBSR/ masalah pemberian ASI
masalah berat
pemberian ASI BBSR/ masalah pemberian ASI
Tidak ada masalah pemberian ASI
Imunisasi Hep 1
BCG
Tindakan/ obat Anti kejang
rujukan Anti biotik
Oksigen
Resusitasi
Infeksi lokal
Pengobatan Obat Oral
Terapi A
Terapi B
Infeksi lokal
Nasehat Mencegah turunnya gula darah
Menjaga bayi tetap hangat selama
dalam perjalanan
Menyinari bayi dengan cahaya
matahari pagi
Asuhan dasar bayi muda
Kembali segera
Kunjungan ulang
Rujuk
 PROPOSAL TERAPI AKTIVITAS BERMAIN

I. LATAR BELAKANG (TEORI DAN DATA TERKAIT)

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

II. TUJUAN KEGIATAN

A. TUJUAN UMUM
……………………………………………………………………………………......
B. TUJUAN KHUSUS
1) ……………………………………………………………………………………
2) ……………………………………………………………………………………
3) ……………………………………………………………………………………

III. RANCANGAN KEGIATAN

A. KARAKTERISTIK KLIEN
1) ……………………………………………………………………………………
2) ……………………………………………………………………………………

B. KRITERIA KLIEN
1) ……………………………………………………………………………………
2) ……………………………………………………………………………………
3) ……………………………………………………………………………………
4) …………………………………………………………………………………....

IV. STRUKTUR TIM TERAPIS

A. LEADER :
Peran :
B. CO-LEADER :
Peran :
C. FASILITATOR :
Peran :
D. OBSERVER :
Peran :

V. PENGORGANISASIAN
A. TOPIK :
B. TEMPAT KEGIATAN :
C. HARI/ TANGGAL/ JAM :
D. METODE :
E. ALAT BANTU :
F. JUMLAH KLIEN :

VI. SETTING TEMPAT :

VII. PROSES PELAKSANAAN
No KEGIATAN LEADER KLIEN
1 PEMBUKAAN
 ……………………….
 ……………………….
 ……………………….

2 KEGIATAN AKTIVITAS
BERMAIN

3 DISKUSI DAN EVALUASI

VIII. REFERENSI (MINIMAL 4 SUMBER REFERENSI)

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

KETUA PELAKSANA

(……………………..)
NIM :
 FORMAT PENILAIAN TERAPI AKTIVITAS BERMAIN

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI KETERANGAN

1 PERSIAPAN
a. Kesesuaian latar belakang masalah dengan
fakta di ruangan dan teori terkait
b. Mengidentifikasi tujuan umum dan khusus
dari aktivitas
c. Mengidentifikasi karakteristik klien dan
kriteria klien
d. Membuat rancangan struktur tim terapis

2 PROSES PELAKSANAAN
a. Pembukaan
b. Kegiatan aktivitas bermain
c. Keaktifan
d. Diskusi dan evaluasi

3 REFERENSI
a. Kekinian sumber referensi
b. Kesesuaian isi proposal dengan referensi

JUMLAH

Ket : 1 = kurang
2 = cukup
3 = baik
4 = baik
 FORMAT PENILAIAN MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT

Skor (1-4)
N
Kriteria Makasiswa Ke Ket
o
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pengkajian (25%)
a. Mengisi format pengkajian
 Menggunakan format MTBS
 Penggunaan kartu kembang anak
b. Menggunakan alat-alat secara efektif
c. Melibatkan orang tua

2 Perencanaan (25%)
a. Menganalisa data
b. Menyusun prioritas masalah
c. Merencanakan asuhan dalam format
d. Melibatkan orang tua

3 Implementasi (25%)
a. Mengintegrasikan konsep tumbuh
kembang anak dan masalah yang
ditemukan
b. Memberikan pendidikan kesehatan
tentang masalah yang ditemukan
c. Menggunakan media dalam
memberikan penkes (leaflet, lembar
balik)

4 Evaluasi SOAP (25%)

Jumlah

Nama Mahasiswa :
1. ……………………….. Pamulang, ………. 20….
2. ………………………..
3. ………………………..
4. ………………………..
5. ………………………..
6. ………………………..
7. ………………………..
8. ………………………..
9. ………………………..
10. . ……………………… Pembimbing
Ket : 1 = kurang
2 = cukup
3 = baik
4 = baik sekali

42
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

DATA BAYI

Nama Bayi : ________________________ Tanggal dirawat : ____________

Jenis Kelamin : ________________________ Alamat : ____________
Tanggal lahir/ usia : ________________________ ____________
Nama orang tua : ________________________ ____________
Pendidikan ayah/ibu : ________________________
Pekerjaan ayah/ ibu : ________________________
Diagnosa medis : ________________________
BB/ PB : ________________________
Jenis kelamin : ________________________
Apgar score : ________________________

Riwayat Bayi
Apgar score : 1” ________ 5” __________
Usia gestasi : ________________________
Berat badan : _________________ Panjang badan : _________________
Komplikasi persalinan : Ada ( ) Tidak ada ( )
a. Aspirasi mekonium ( )
b. Denyut jantung janin abnormal ( )
c. Masalah lain : ____________________________
d. Prolaps tali pusat/ lilitan tali pusat ( )
e. Ketuban pecah dini ( ); selama _______ jam

Riwayat Ibu
 Usia  Gravida  Partus  Abortus

Jenis persalinan
 Pervaginum ( )
 Sectio Cesarea ( ); Alasan : ________________________

Komplikasi kehamilan
 Tidak ada ( ) Ada ( )
 Perawatan Antenatal ( )
 Ruptur plasenta/ plasenta previa ( )
 Pre eklamsia/ toxaemia ( )
 Suspect sepsis ( )
 Persalinan premature/ post matur ( )
 Masalah lain ( )

43
 PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi : Beri tanda cek (√) pada istilah yang tepat/ sesuai dengan data-data di bawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila
perlu.

1. Reflek : Moro ( ) Menggenggam ( ); kuat/

lemah
Menghisap/ sucking ( )

2. Tonus/ aktifitas
a. Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang (
)
b. Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking( ) Sulit menangis ( )

3. Kepala/ leher
a. Fontanel anterior Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( )
Cekung ( ) Menonjol ( )
b. Sutura sagital Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh ( )
Tumpang tindih ( )
c. Gambaran wajah Simetris ( )
d. Molding Caput succadeneum ( ) Cphalhematoma ( )

4. Mata
Bersih ( ) Sekresi( )
Jarak inter kantus _________ Sklera ___________

5. THT
a. Telinga Normal ( ) Abnormal ( )
b. Hidung Smetris ( ); Asimetris ( ); Sekresi ( ); Nafas cuping hidung ( )

6. Wajah
a. Bibir sumbing ( )
b. Sumbing langit-langit/ palatum ( )

7. Abdomen
a. Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
b. Lingkar perut ……….. cm
c. Liver : Teraba ( ) Kurang 2 cm ( ) Lebih dari 2 cm ( ) Tidak teraba ( )

8. Toraks
a. Simetris ( ) Asimetris ( )
b. Retraksi Derajat 0 ( ) Derajat 1 ( ) Derajat 2 ( )
c. Klavikula Normal ( ) Abnormal ( )

9. Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri Sama ( ) Tidak sama ( )
b. Bunyi nafas di semua lapang paru Terdengar ( ) Tidak terdengar ( )
c. Suara nafas Bersih ( ) Ronchi ( ) Wheezing ( )

44
 Sekresi( ) Vesikuler ( )
d. Resirasi Spontan ( ); Tidak spontan ( ); Alat bantu nafas : ( )
10. Jantung
a. Bunyi normal sinus rhytm (NSR) Frekuensi :
b. Murmur ( ) PMI ( )
c. Waktu pengisian kapiler :

11. Ekstremitas
a. Gerakan bebas ( ) ROM terbatas ( ) Tidak terkaji ( )
b. Nadi
Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada
Brachial kanan
Brachial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri

12. Umbilikus
Normal ( ) Abnormal ( ) Inflamasi ( )
Drainase ( ) Jumlah pembuluh darah ( )

13. Ekstremitas atas Normal ( ) Abnormal ( ), Sebutkan :

Ekstremitas bawah Normal ( ) Abnormal ( ), Sebutkan :
Panggul Normal ( ) Abnormal ( ) Tidak terkaji ( )

14. Genital
Perempuan normal ( ) Laki-laki normal ( ) Abnormal ( )

15. Anus Paten ( ) Imperforata ( )

16. Spinal Normal ( ) Abnormal ( )

17. Kulit
a. Warna Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice ( )
Sianosis pada kuku ( ) Sirkumoral ( ) Periorbital ( )
Seluruh tubuh ( )
b. Kemerahan/ rash ( )
c. Tanda Lahir :

18. Suhu
a. Lingkungan Penghangat radian ( ) Pengatur suhu ( )
Inkubator ( ) Suhu ruangan ( ) Boks terbuka ( )
b. Suhu kulit :

DATA IBU
Nama Ibu : Nama Ayah :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat :

45
RIWAYAT PRENATAL (ANC)
Jumlah kunjungan :
Bidan/ dokter :
Pendkes yang didapat :
HPHT :
Kenaikan BB selama hamil :
Komplikasi kehamilan :
Komplikasi obat :
Obat-obatan yang didapat :
Pengobatan yang didapat :
Riwayat hospitalisasi :
Golongan darah ibu hamil :
Kehamilan direncanakan/ tidak :
Pendidikan :

PEMERIKSAAN KEHAMILAN (MATERNAL SCREENING)

 Rubella
 Hepatitis
 Chlamidia
 VDRL
 GO
 Herpes
 HIV

RIWAYAT PERSALINAN (INTRA NATAL)

Awal persalinan :
Lama persalinan :
Kompilasi persalinan :
Terapi yang diberikan
- Janis dan jumlah :
- Lama pemberian :
Lama antara rupture vagina dan saat partus :
Jumlah cairan ketuban :
Anestesi yang diberikan :
Ada/ tidak mekonium :

CATATAN MONITORING FETUS

Indikasi dilakukan monitoring :
Monitoring internal/ eksternal :
Pola FHR (Fetal Heart Rate) :
Analisis Gas Darah :

RIWAYAT KELAHIRAN
Lama Kala II :
Cara Melahirkan : Pervaginam ( )
Bantuan forcep/ vacuum extraksi ( )
SC ( )

46
Tempat melahirkan :
Anestesi yang didapat :
Obat-obatan :
Pola FHR (Fetal Heart Rate) kala II :
Presentasi : Distocia bahu ( ) Compound ( )

RIWAYAT POST NATAL

Usaha nafas Dengan bantuan ( ) Tanpa bantuan( )
Apgar score menit pertama ( ) menit kelima ( )
Kebutuhan resusitasi jenis :
Lama : menit
Adanya trauma lahir ( )
Adanya narcosis ( )
Keluarnya Urin ( ) BAB ( )
Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna ;
Prosedur yang dilakukan Aspirasi gaster ( )
Suction trachea ( )
Lain-lain ( )

RIWAYAT SOSIAL
 Struktur keluarga (genogram)

 Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran

 Budaya
 Perencanaan makanan bayi
 Problem sosial yang penting
 Kurang sistem pendukung sosial ( )
 Perbedaan bahasa ( )
 Riwayat penyalahgunaan zat adiktif ( )
 Lingkunganrumah yang kurang memadahi ( )
 Keuangan ( )
 Lain-lain ( )
 Hubungan orang tua dan bayi

IBU TINGKAH AYAH

Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak mata

 Orang terdekat yang dapat dihubungi

 Orang tua berespon terhadap penyakit Ya ( ) Tidak ( )
 Orang tua berespon terhadap hospitalisasi Ya ( ) Tidak ( )
 Data tambahan

47
NIPS (NEONATAL INFANT PAIN SCORE)

No Kategori Skor
1. Ekspresi wajah
Otot wajah rileks, ekspresi netral 0
Otot wajah tegang, alis berkerut, rahang dan dagu mengunci 1
2. Tangisan
Tenang, tidak menangis 0
Mengerang, sebentar-sebentar menagis 1
Terus menerus menangis, menangis kencang, melengking 2
NOTE : menangis dalam dapat dimasukan dalam skor ini, jika bayi
terintubasi dengan dasar penilaian dasar penilaiannya pergerakan mulut
dan wajah
3. Pola nafas
Rileks, nafas reguler 0
Pola nafas berubah : tidak teratur, lebih cepat dari biasanya, tersedak, 1
menahan nafas
4. Tangan
Rileks, otot tangan tidak kaku, kadang fleksi / ekstensi yang kaku,
meluruskan tangan tapi dengan cepat melakukan fleksi / ekstensi yang
kaku
5. Kaki
Rileks, otot tangan tidak kaku, kadang bergerak tak beraturan 0
Fleksi / ekstensi yang kaku, meluruskan tangan tepi dengan cepat 1
melakukan fleksi / ekstensi yang kaku
6. Kesadaran
Tidur pulas atau cepat bangun, alergi dan tenang 0
Rewel, gelisah dan meronta-ronta 1

Keterangan Skala Nyeri NIPS (Neonatal Infant Pain Score)

Nilai total skor 1-7

1. Skor > 3 mengindikasikan bahwa bayi mengalami nyeri

2. Observasi dilakukan stiap shift pada saat pengukuran tanda vital, pasien pertama kali
dirawat dan pasien dengan paska tindakan

48
 STIKes WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG
ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA

FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Tanggal Masuk Pasien : Nama Perawat :

Tanggal Pengkajian :
Lama Rawat (di ruangan): Ruang Rawat :

I. Identitas Pasien Dan Orang Tua

Nama Anak : …………………. Nama Ayah/ Ibu : …………………
Tempat/ Tanggal lahir : …………………. Usia Ayah/ Ibu : …………………
Usia : …………………. Agama : …………………
Jenis kelamin : …………………. Suku Bangsa : …………………
Anak ke : …………………. Alamat : …………………
Tanggal masuk : …………………. Pendidikan Ayah/ Ibu : …………………
Diagnosis Medis : …………………. Pekerjaan Ayah/ Ibu : …………………

II. Keluhan Utama

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

III. Keadaan Sakit Saat Ini

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

IV. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

1. Prenatal :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2. Intra Natal :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
3. Post Natal :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

V. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit masa kanak-kanak
………………………………………………………………………………………
2. Pernah dirawat di RS
………………………………………………………………………………………

49
 3. Obat-obatan yang digunakan
………………………………………………………………………………………
4. Tindakan (Operasi)
………………………………………………………………………………………
5. Alergi
………………………………………………………………………………………
6. Kecelakaan
………………………………………………………………………………………
7. Imunisasi
………………………………………………………………………………………

VI. Riwayat Keluarga (Disertai Genogram)

Riwayat Kesehatan Keluarga

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………

VII. Riwayat Sosial

1. Yang mengasuh
………………………………………………………………………………………
2. Hubungan dengan anggota keluarga
………………………………………………………………………………………
3. Hubungan dengan teman sebaya
………………………………………………………………………………………
4. Pembawaan secara umum
………………………………………………………………………………………
5. Lingkungan rumah
………………………………………………………………………………………

VIII. Pengkajian Fisik per Sistem (Roy Adaptation Model)

*DS = Data Subyektif

a. Oksigenasi dan Sirkulasi

 DS:
 Tanda-tanda vital
Frekuensi Nadi (HR) = x/menit,
Tekanan darah (TD) = mmHg

Frekuensi Napas (RR )= x/menit,

50
 0
Suhu badan (T) = C SpO2 = %

 Alat bantu napas : ( ) Nasal kanul ( ) Masker oksigen, sebutkan_______

( ) Ventilator, mode:______________

 Sekret : ( )Tidak ada ( ) Ada

Karakter sekret:_____________________

 Pergerakan dada : ( )Simetris ( ) Tidak simetris

 Suara napas : ( ) Vesikuler ( ) Ronkhi ( ) Wheezing
( ) Gargling ( ) Snoring ( ) Stridor

 Usaha napas : ( ) Retraksi dinding dada

( ) Tampak sesak napas

( ) Penggunaan otot bantu napas

 Kembang dada : ( ) Adekuat ( ) Tidak adekuat

 Penampakan dada : ( ) Jejas ( ) Luka, keterangan:
 Suara jantung : ( )S1 S2 reguler normal
( ) murmur

( ) gallop

CRT Akral Warna kulit Konjungtiva Clubbing

( ) Pink/Normal Finger
( ) <3detik ( ) hangat ( ) Pucat ( ) Anemis
( ) >3 detik ( ) dingin ( ) Ikterik ( )Tidak ( ) Ada
( ) Sianosis anemis ( ) Tidak
( ) Mottled
 Hasil pemeriksaan radiologi: (Tanggal______________)

 Hasil pemeriksaan laboratorium: (Tanggal______________)

(L= lebih rendah dari nilai normal, H=lebih tinggi dari nilai normal)

51
b. Nutrisi
 DS:
 BB : (Kg/Gram)
 PB/TB : cm
 LK : cm
 Status nutrisi (Kurva WHO/Kurva CDC/Lainnya,________)
BB/U :
PB/U :

LK/U :

BB/PB :

 Bising usus: ( )terdengar ( )tidak terdengar

 Abdomen : ( )supel ( )kembung
 Alergi makanan : ( ) tidak ada ( )ada, sebutkan: ____________
 Makanan yang disukai :
 Makanan yang tidak disukai:
 Pola makan sehari-hari :
 Riwayat muntah saat ini : ( ) ada ( )tidak ada ( ) Keterangan lain:
 Media nutrisi : ( )OGT ( )Botol/dot ( ) NGT ( ) Makan/minum biasa
( ) Lainnya

 Jenis nutrisi yang dikonsumsi saat ini :

 Total kalori yang dibutuhkan :
 Kondisi gigi :
 Hasil pemeriksaan laboratorium:
(L= lebih rendah dari nilai normal, H=lebih tinggi dari nilai normal)

Tanggal ________________

52
c. Cairan dan Elektrolit
 DS:
 Ubun-ubun ( ) datar ( ) cekung
 Mukosa bibir ( ) lembab ( ) kering
 Turgor kulit ( ) kembali cepat ( ) kemballi lambat
 Diuresis : cc /kg/jam
 Balance cairan :
 Warna kulit : Pink/Pucat/Sianosis/Mottled/Ikterik
 Hasil pemeriksaan laboratorium:
(L= lebih rendah dari nilai normal, H=lebih tinggi dari nilai normal)

Tanggal________________

b. Eliminasi
 DS:
 Genitalia : perempuan/laki-laki/lainnya
 Anus : ada/tidak ada
 Terpasang urin kateter : ( ) tidak ( )ya, ukuran:________, sejak:_____________
 Buang Air Kecil (BAK):
 Buang Air Besar (BAB):
 Pemeriksaan urin lengkap
tanggal_________________

53
 Pemeriksaan feses lengkap:
tanggal_________________

c. Proteksi dan Perlindungan

 DS:
 Suhu tubuh : 0
C
 Riwayat Alergi ( ) tidak ada ( ) ada
Jenis alergi,____________________________________________________
 Riwayat imunisasi :
 Imunisasi dasar lengkap: ( ) Lengkap, ( ) Tidak lengkap, jenis
imunisasi_____________
 Imunisasi tambahan. : Jenis_____________________________________
 Tempat tidur pasien : ( ) box bayi
( ) tempat tidur anak

( ) tempat tidur dewasa

 Memakai popok sekali pakai: ( )tidak ( )ya

waktu penggantian popok :

kondisi kulit sekitar tempat pemasangan, ( )kemerahan ( )bengkak ( )luka

 Terpasang peralatan: (kondisi kulit sekitar tempat pemasangan)

1. ..............................................................., posisi_______, ( )merah ( )bengkak
( )luka. Terpasang sejak__________
2. ..............................................................., posisi_______, ( )merah ( )bengkak
( )luka. Terpasang sejak__________
3. ..............................................................., posisi_______, ( )merah ( )bengkak
( )luka. Terpasang sejak__________
4. ..............................................................., posisi_______, ( )merah ( )bengkak
( )luka. Terpasang sejak__________
5. ..............................................................., posisi_______, ( )merah ( )bengkak
( )luka. Terpasang sejak__________

54
 Risiko Jatuh, Humpty Dumpty
Parameter Kriteria Skor
Umur < 3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
13-18 tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Kelainan neurologi 4
Gangguan oksigenasi (gangguan pernapasan, 3
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, sakit kepala,
dll)
Kelemahan fisik/kelainan psikis 2
Ada diagnosis tambahan 1
Gangguan Tidak memahami keterbatasan 3
kognitif Lupa keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Riwayat jatuh dari tempat tidur 4
lingkungan Pasien menggunakan alat bantu 3
Pasien berada di tempat tidur 2
Pasien berada di luar area ruang perawatan 1
Penggunaan Penggunaan multiple (sedatif, hipnotik, 3
obat barbitural, fenotazin, antidepresan, laksatif,
diuretik, narotik, metadon)
Penggunaan salah satu obat diatas 2
Pengobatan lain/tidak ada medikasi 1
Skor Risiko Tinggi/Rendah

 Skala Braden Q: risiko ringan/tinggi

Parameter Kriteria Skor
Benar-benar tidak bergerak 1
Sangat terbatas 2
Mobilitas
Sedikit terbatas 3
Tidak ada keterbatasan 4
Terbatas pada tempat tidur 1
Kemampuan untuk berjalan sangat terbatas 2
Aktivitas
Berjalan dengan bantuan 3
Tidak terbatas 4
Sepenuhnya terbatas 1
Persepsi- Sangat terbatas 2
sensori Sedikit terbatas 3
Tidak ada gangguan 4
Terus-menerus lembab 1
Sangat lembab 2
Kelembaban
Sesekali lembab 3
Jarang lembab 4
Nutrisi Sangat buruk 1

55
 Kemungkinan tidak adekuat 2
Adekuat 3
Excellent 4
Masalah 1
Potensial bermasalah 2
Gesekan
Tidak terdapat masalah 3

Total Skor

 Hasil pemeriksaan laboratorium: (L= lebih rendah dari nilai normal, H=lebih
tinggi dari nilai normal)
Tanggal:________________

d. Sensasi/Sistem Indera
 DS:
 Refleks cahaya positif/negatif
 Mata : konjungtiva __________, sklera ______________
 Telinga :
 Hidung :
 Tenggorokan :
 Tonsil :
 Lidah :

e. Fungsi Neurologi, Aktivitas, dan Istirahat

 DS:
 Status kesadaran:
 GCS Pediatric/FOUR Score:
 Kebiasan sebelum tidur :
 Kebiasaan tidur siang : ya/tidak
 Lamanya tidur siang sebelum sakit :
 Lamanya tidur siang saat sakit :
 Lamanya tidur malam sebelum sakit :
 Lamanya tidur malam saat sakit :
 Aktivitas bermain :

56
  Pengkajian nyeri, FLACC Score
Interpretasi: 0 (rileks dan nyaman), 1-3 (nyeri ringan/ketidaknyamanan ringan),
4-6 (nyeri sedang), 7-10 (nyeri hebat/ketidaknyamanan berat).

Digunakan pada pasien bayi dan anak < 5 tahun yang tidak dapat di nilai
menggunakan Numeric Scale Wong Baker (NRS) dan Faces Pain Scale (FPS)

No Kategori Skor Total

0 1 2
1 Face (wajah) Tidak ada Terkadang Sering
ekspresi meringis/mena menggertakan
khusus, rik diri dagu dan
senyum mengatupkan
rahang
2 Leg (Kaki) Normal, rileks Gelisah, Menendang,
tegang kaki
tertekuk,meleng
kungkan
punggung
3 Activity Berbaring Menggeliat, Kaku, atau
(Aktivitas) tenang, posisi tidak bisa menghentak
normal, mudah diam, kaku
bergerak
4 Cry Tidak Merintih, Terus menangis,
(menangis) menangis merengek, berteriak, sering
kadang- mengeluh
kadang
mengeluh
5 Consability Rileks Dapat Sulit dibujuk
(konstability) ditenangkan
dengan
sentuhan,
pelukan,
bujukan, dapat
diahlihkan
nyeri ringan/ketidaknyamanan ringan
 Nyeri (sumber data: ____________)
o Onset,
o Provocation,
o Quality,
o Regio,
o Severity, (tidak dapat dikaji)
o Time
o Impact to U,

57
 f. Fungsi Endokrin
 Data subjektif:
 Keluarga ( ) tidak ada riwayat DM ( ) ada riwayat DM
 Hasil pemeriksaan laboratorium: (L= lebih rendah dari nilai normal, H=lebih
tinggi dari nilai normal)
Tanggal:__________

IX. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

1. Kemandirian dan Bergaul
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2. Motorik Halus
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
3. Kognitif dan Bahasa
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
4. Motorik Kasar
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

X. Pengkajian Psiko-sosial-spiritual-perkembangan
Data Subjektif :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Pola bermain :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

58
………………………………………………………………………………………

Dukungan sosial diri :

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Hubungan dengan teman sebaya :

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Mengalami kekerasan fisik :

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Mencederai diri sendiri atau orang lain :

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Kondisi tempat tinggal :

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Hubungan dengan keluarga :

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan SDIDTK :

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

59
XI. Informasi lain
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

XII. Ringkasan Riwayat Keperawatan

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

XIII. Analisa Data

Data Klien Masalah Keperawatan

XIV. Prioritas Masalah

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

60
61
62
 SURAT PERNYATAAN IJIN DINAS
PROGRAM PROFESI STIKes WIDYA DHARMA HUSADA

Saya yang bertanda tanga dibawah ini :

Nama : __________________________
NPM : __________________________

Mengajukan ijin untuk tidak hadir dalam praktek profesi pada :

Hari/ tanggal : __________________ s/d ____________________
Ruangan Praktek : _________________________
Keperluan : _________________________

Dan akan mengganti dinas pada tanggal ________________ s/d _____________

Demikian surat pernyataan ini saya buat, bila saya tidak memenuhi apa yang terdapat
dalam surat pernyataan ini, saya siap menanggung segala resikonya.

Mengetahui, tangerang, _______________20___

PJ MA Mahasiswa

(____________________) (____________________)

63
 SURAT PERNYATAAN GANTI DINAS
PROGRAM PROFESI STIKes WIDYA DHARMA HUSADA

Saya yang bertanda tanga dibawah ini :

Nama : __________________________
NIP : __________________________
JABATAN : __________________________

Adalah benar CI/ Kepala ruangan : _____________________

Rumah Sakit _______________________________________

Menyatakan benar :
Nama Mahasiswa : ______________________
NPM : ______________________

Adalah benar telah melakukan ganti dinas di Ruangan : ___________________ selama

___________ hari, pada tanggal : ________________ s/d ____________________

Demikian surat pernyataan ini saya dibuat dengan sebenar-benarnya, agar digunakan
sebagaimana mestinya.

Tangerang, _________________20___

(____________________)

64
65
66
67
68