PANDUAN PRAKTIK MATA KULIAH,

KEPERAWATAN ANAK I, KEPERAWATAN MEDIKAL

BEDAH II DAN MATERNITAS II DALAM WAHANA
PEMBELAJARAN KLINIK SEMESTER IV

YAYASAN TRI KARYA HUSADA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA
JAYAPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
2023
 VISI MISI PSIK STIK INDONESIA JAYA

VISI
Menghasilkan perawat profesional dalam memberikan asuhan keperawatan di daerah
pedalaman dan perkotaan

MISI
1. Menghasilkan perawat yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
2. Menghasilkan perawat yang menjunjung tinggi nilai-nilai dan etika keperawatan
3. Menyelenggarakan pendidikan keperawatan yang berkualitas
4. Meningkatkan kemitraan dalam bidang keperawatan komunitas
5. Melaksanakan penelitian dan pengabdian kepada masyarakat yang berorientasi pada
peningkatan derajat kesehatan masyarakat

MOTTO
Merawat dengan nurani dengan 5 prinsip dan 7 sikap etis
5 Prinsip:
1. Cinta Kasih
Melayani dengan penuh kasih sayang, saling menghargai, tolong menolong
dalam berkehidupan
2. Profesional
Melayani secara profesional sesuai dengan kaidah-kaidah ilmiah
3. Sopan
Laksanakan sesuai norma-norma susila/etik
4. Adil
Seimbang dan harmonis antara hak dan kewajiban
5. Jujur
Seimbang antara suara hati sesuai ke
yakinan
7 sikap etis
1. Lincah
Mampu menyesuaikan diri/bawa diri dengan orang lain, keadaan, dan situasi
2. Tenang
Tekun, sabar, tabah, dan hati-hati dalam menghadapi masalah maupun keadaan
3. Halus
Lembut, tulus, dan cinta kasih dalam menghadapi orang
4. Berani
Tegas, kuat, dan teguh pada prinsip, pendapat dan yakin dalam memperjuangkan
kebenaran/kebaikan, serta menerangi masalah
5. Aktif
Giat dalam bekerja
6. Rendah hati
Tidak suka menonjolkan diri, tetap menghargai orang lain
7. Bangga
Gembira, senang, dan berprestasi tanpa kesombongan
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Perubahan ilmu pengetahuan, teknologi, dan globalisasi dunia
berdampak secara langsung terhadap sistem pelayanan kepada masyarakat,
termasuk pelayanan kesehatan. Perawat dituntut untuk tampil professional
saat memberikan asuhan keperawatan serta mampu menjalin kerjasama
dengan berbagai fihak agar pelayanan yang diberikan dilakukan secara
komprehensif dapat memenuhi kebutuhan dasar, meliputi kebutuhan bio,
psiko, sosio, dan spiritual klien.
Mahasiswa harus memiliki kompetensi hard skills dan soft skills.
Kompetensi hard skill terkait penguasaan ilmu pengetahuan, teknologi dan
ketrampilan tehnik yang berhubungan dengan ilmu keperawatan, sedangkan
kompetensi soft skills terdiri dari tanggung jawab dan tanggung gugat, empati,
berfikir kritis, disiplin, leadership, kreatif dan inovatif, serta komunikatif.
Salah satu upaya dalam pencapaian kompetensi tersebut dan sesuai dengan
kurikulum yang digunakan, maka dilaksanakan praktik mata kuliah dalam
tatanan pembelajaran di klinik. Praktik mata kuliah tersebut terdiri atas
berbagai sistem yyang harus dijalani oleh mahasiswa termasuk didalamnya
adalah Keperawatan anak I , Keperawatan Medikal Bedah II dan Maternitas
II.
B. Tujuan
I. Tujuan insruksional umum
Mahasiswa mampu membuat asuhan keperawatan pada klien dengan
masalah Keperawatan anak I, Keperawatan Medikal Bedah II dan
Maternitas II.

II. Tujuan instruksional khusus.

1. Mahasiswa mampu Melaksanakan pengkajian asuhan keperawatan
yang berhubungan dengan Keperawatan anak I, Keperawatan
Medikal Bedah II dan Maternitas II.
2. Menganalisa data yang telah didapat dan menentukan diagnosa
keperawatan yang berhubungan dengan Keperawatan anak I,
Keperawatan Medikal Bedah II dan Maternitas II.
3. Merencanakan asuhan keperawatan yang berhubungan dengan
Keperawatan anak I, Keperawatan Medikal Bedah II dan Maternitas
II.
4. Mengimplementasikan setiap rencana yang telah dibuat yang
berhubungan dengan Keperawatan anak I, Keperawatan Medikal
Bedah II dan Maternitas II.
5. Mengevaluasi asuhan keperawatan yang berhubungan dengan
Keperawatan anak I, Keperawatan Medikal Bedah II dan Maternitas
II.
6. Mendokumentasikan setiap asuhan keperawatan yang berhubungan
dengan Keperawatan anak I, Keperawatan Medikal Bedah II dan
Maternitas II.
 BAB II
DESKRIPSI MATA KULIAH
1. Keperawatan anak I
A. Deskripsi Mata Kuliah Keperawatan anak I
Mata kuliah ini adalah mata kuliah keahlian keperawatan yang berfokus
kepada respon anak dan keluarganya pada setiap tahap perkembangan mulai
lahir sampai akhir masa remaja baik dalam keadaan sehat ataupun sakit akut,
di masyarakat ataupun dirawat di rumah sakit, serta intervensi
keperawatannya baik yang bersifat mandiri maupun kolaboratif. Kegiatan
belajar mahasiswa berorientasi pada pencapaian kemampuan berfikir
sistematis dan komprehensif dalam mengaplikasikan konsep Keperawatan
anak I dengan pendekatan aspek legal dan etis. Evaluasi belajar mahasiswa
dilakukan melalui proses belajar dan pencapaian kompetensi.
B. Kompetensi yang dicapai
1. Membuat askep pada kasus gangguan Keperawatan anak I di berbagai
tingkat usia dengan memperhatikan aspek legal dan etis mencakup:
a. Pengkajian Keparawatan
b. Diagnosa Keperawatan
c. Intervensi Keperawatan
d. Implementasi Keperawatan
e. Evaluasi keperawatan
2. Kasus-kasus yang sering terjadi pada Keperawatan anak I adalah:
a. Prematuritasas,
b. BBLR,
c. RDS,
d. Asphyxia,
e. Hiperbilirubinemia dan dampaknya terhadap pemenuhan kebutuhan
dasar manusia (dalam konteks kel).
 f. Bronkhomalasia, dan dampaknya terhadap pemenuhan kebutuhan
dasar manusia (dalam konteks kel.)
g. ISPA,
h. Pneumoni,
i. Asthma,
j. TBC dan dampaknya terhadap pemenuhan kebutuhan dasar
manusia (dalam konteks kel.)
k. Diare,
l. Typhoid Fever dan dampaknya terhadap pemenuhan kebutuhan
dasar manusia (dalam konteks kel.)
m. Obesitas,
n. KKP
o. Juvenile Diabetes dan dampaknya terhadap pemenuhan kebutuhan
dasar manusia (dalam konteks kel.)
p. Hidrocephalus,
q. Meningitis,
r. Kejang
s. Konsep MTBS
t. Buku Bagan
u. Pengkajian bayi sakit umur 1 hari sampai 2 bulan
v. Tindakan dan pengobatan pada bayi umur 1 hari sampai 2 bulan
w. Pengkajian bayi sakit umur 2 bulan sampai 5 tahun
x. Tindakan dan pengobatan pada bayi sakit umur 2 bulan sampai 5
tahun
3. Melakukan pendidikan kesehatan dengan kasus gangguan Keperawatan
anak I pada berbagai tingkat usia dengan memperhatikan aspek legal
dan etis
a. Pencegahan primer pada masalah Keperawatan anak I
b. Pencegahan sekunder pada masalah Keperawatan anak I
 c. Pencegahan tersier pada masalah Keperawatan anak I
d. Anticipatory guidance
e. Konsep family center care
f. Health promotion pada infant- remaja
g. Konseling dan pendidikan kesehatan pada anak dan keluarga

4. Ketrampilan dalam tindakan keperawatan klien dengan gangguan

Keperawatan anak I
a. Pemberian oksigen pada anak
b. Nebulisasi
c. Suctioning pada anak
d. Pencegahan infeksi lingkungan pada BBL
e. Phototherapy
f. Terapi bermain
g. DDST
h. Tepid sponge
i. Pemasangan infus pada bayi dan anak
j. Transfusi darah
k. Exchange transfusion
l. Pemberian obat pada anak dan imunisasi

2. Keperawatan Medikal Bedah II

A. Deskripsi Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah II
Mata ajar ini adalah pemenuhan kebutuhan pasien dewasa dengan
gangguan sistem endokrin, imunologi, pencernaan dan perkemihan.
Pemberian ASKEP pada kasus gangguan sistem endokrin, imunologi,
pencernaan dan perkemihan berdasarkan proses keperawatan dengan
mengaplikasikan ilmu biomedik seperti biologi, histologi, biokimia,
anatomi, fisiologi, patofisiologi, ilmu keperawatan medikal bedah, ilmu
penyakit dalam, farmakologi, nutrisi, bedah dan rehabilitasi.
 Gangguan dari sistem tersebut meliputi gangguan peradangan, kelainan
degenerative, keganasan dan trauma, yang termasuk dalam sepuluh kasus
terbesar, baik local, regional, nasional dan internasional.
Lingkup bahasan mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi ASKEP
terhadap pasien. Intervensi keperawatan meliputi terapi modalitas
keperawatan pada berbagai kondisi termasuk komplementer. Proses
pembelajaran dilakukan melalui kuliah pakar, collaborative learning (CL)
dan belajar berdasarkan masalah (BDM), serta praktik
laboratoriumKegiatan belajar mahasiswa berorientasi pada pencapaian
kemampuan berfikir sistematis dan komprehensif dalam mengaplikasikan
konsep sistem muskuloskeletal dengan pendekatan asuhan keperawatan
sebagai dasar penyelesaian masalah.
B. Kompetensi
1. Membuat askep pada kasus gangguan Keperawatan Medikal Bedah II di
berbagai tingkat usia dengan memperhatikan aspek legal dan etis
mencakup:
a. Pengkajian Keparawatan
b. Diagnosa Keperawatan
c. Intervensi Keperawatan
d. Implementasi Keperawatan
e. Evaluasi keperawatan
2. Kasus-kasus yang sering terjadi pada Keperawatan Medikal Bedah II adalah:
a. DM,
b. Gangguan tiroid
c. Rematik
d. Apendisitis,
e. Kanker kolorektal,
f. Hepatitits,
g. Sirosis hepatis
h. Penyakit ginjal kronik,
i. BPH
3. Melakukan pendidikan kesehatan dengan kasus gangguan Keperawatan
Medikal Bedah II pada berbagai tingkat usia dengan memperhatikan aspek
legal dan etis
a. Pencegahan primer pada masalah Keperawatan Medikal Bedah II
b. Pencegahan sekunder pada masalah Keperawatan Medikal Bedah II
c. Pencegahan tersier pada masalah Keperawatan Medikal Bedah II
4. Ketrampilan dalam tindakan keperawatan klien dengan gangguan
Keperawatan anak I
a. Pemeriksaan GDS
b. Injeksi subkutan (dalam pemberian insulin)
c. Manajemen nyeri
d. Pemasangan nasogastric tube (NGT)
e. Bilas lambung (gastric lavage)
f. Menentukan jenis dan jumlah kalori dalam diet
g. Wash-out/enema
h. Colostomy care
i. Pemasangan kateter urin
j. Irigasi bladder
k. Pemberian obat kemoterapi
3. Maternitas II
A. Deskripsi Mata Kuliah Maternitas II
Mata ajar Mata kuliah ini membahas tentang upaya peningkatan
KESPRO Perempuan usia subur, ibu hamil, melahirkan, nifas, diantara
dua masa kehamilan dan bayi baru lahir dalam kondisi beresiko dan
masalah masalah yang berhubungan dengan reproduksi dengan penekanan
pada upaya preventif dan promotif yang menggunakan pendekatan proses
Keperawatan serta memperhatikan aspek legal dan etis ditatanan klinik
maupun komunitas. Kegiatan belajar mahasiswa berorientasi pada
pencapaian kemampuan berfikir sistematis dan komprehensif dalam
mengaplikasikan konsep Maternitas II dengan pendekatan asuhan
keperawatan sebagai dasar penyelesaian masalah.
B. Kompetensi
1. Membuat askep pada kasus gangguan Maternitas II di berbagai tingkat
usia dengan memperhatikan aspek legal dan etis mencakup:
a. Pengkajian Keparawatan
b. Diagnosa Keperawatan
c. Intervensi Keperawatan
d. Implementasi Keperawatan
e. Evaluasi keperawatan
2. Kasus-kasus yang sering terjadi pada Maternitas II adalah:
a. ASKEP dengan masalah kesehatan wanita pada masa reproduksi
1) Abortus
2) Kehamilan ektopik
3) Mola Hidatosa
4) Plasenta previa
5) Ruptur uteri
6) Pendaharan post partum
b. ASKEP penyakit pada masa kehamila
1) DM
2) HEG
3) Pra eklamsia
4) Eklamsia
5) Anemia
6) Infeksi Torch
7) Penyakit menular seks
8) Infeksi post partum
c. ASKEP dengan Gangguan mestruasi
1) Amonorea hipogonadotropi
2) Disminore endometriosis
3) Hypertensipadakehamilan
d. Asuhan keperawatan dengan keluarga Berencana (KB)
3. Melakukan pendidikan kesehatan dengan kasus gangguan Maternitas
II pada berbagai tingkat usia dengan memperhatikan aspek legal dan
 etis
a. Pencegahan primer pada masalah Maternitas II
b. Pencegahan sekunder pada masalah Maternitas II
c. Pencegahan tersier pada masalah Maternitas II
d. Melakukan konseling keluarga
e. Memberikan penyuluhan alat kontrasepsi
4. Ketrampilan dalam tindakan keperawatan klien dengan gangguan
Maternitas II adalah pemasangan kateter.
a. Membantu melakukan pemeriksaan papsmear, IVA
b. Pemeriksaanpayudara sendiri (SADARI)
c. Memberikan injeksi kontrasepsi
d. Memasang alat kontrasepsi dalam rahim
4. Target Pencapaian Dalam Asuhan Keperawatan

No Sistem/ketrampilan Target Pencapaian ket

pencapaian Observasi Dengan Mandiri
bantuan
A. Keperawatan Anak 1
1. Pemberian 1
oksigen pada
anak
2. Nebulisasi 1
3. Suctioning pada 1
anak
4. Pencegahaninfeksi 1
lingkungan pada
BBL
5. Phototherapy 1
6. Terapi bermain 1

7. DDST 1

8. Tepid sponge 1
9. Pemasangan infus 1
pada bayi
dan anak
10. Transfusi darah 1

11. Exchange 1
transfusion
11. Exchange 1
transfusion
B. Keperawatan Medikal Bedah II
1. Pemeriksaan 1
GDS
2. Injeksi subkutan 1
(dalam pemberian
insulin)

3. Manajemen nyeri 1

4. Pemasangan 1
nasogastric tube
(NGT)
5. Bilas lambung 1
(gastric lavage)
5. Bilas lambung 1
(gastric lavage)
6. Menentukan jenis 1
dan jumlah kalori
dalam diet
7. Wash-out/enema 1

8. Colostomy care 1

9. Pemasangan 1
kateter urin
10. Irigasi bladder 1

11. Pemberian obat 1

kemoterapi
 C. Keperawatan Maternitas II
1. Membantu 1
melakukan
pemeriksaan
papsmear,
IVA

2. Pemeriksaan 1
payudara
sendiri
(SADARI)
3. Memberikan 1
injeksi
kontrasepsi
4. Memasang alat 1
kontrasepsi
dalam rahim
A. Tugas Pembimbing
1. Tugas Instruktur/ Pembimbing Akademik bersama CI klinik
a. Membimbing mahasiswa sesuai metode praktek yang telah ditentukan
b. Memonitor, membimbing, dan mengarahkan mahasiswa untuk
pencapaian target kompetensi
c. Memfasilitasi mahasiswa untuk mencapai kompetensi
d. Memberikan teguran dan sanksi kepada mahasiswa yang bertindak
tidak sesuai aturan
e. Membimbing mahasiswa dalam memberikan Asuhan Keperawatan
pada pasien
f. Mengoreksi Asuhan Keperawatan yang dibuat oleh mahasiswa
g. Melakukan penilaian pencapaian (kompetensi) mahasiswa di ruangan
dan merekap nilai mahasiswa.

h. Berkoordinasi dengan kepala seksi keperawatan bila tidak ada kasus

sesuai dengan tujuan praktik di ruangan.
i. Kehadiran dilahan praktik minimal 3 kali dalam seminggu.

2. Tugas Clinical Instruktur/Pembimbing Rumah Sakit

a. Memilih dan menentukan pasien kelolaan bagi mahasiswa
 b. Melakukan kerjasama dengan pembimbing pendidikan dalam rangka
kelancaran pelaksanaan bimbingan Praktek Belajar Klinik sesuai
metode praktek yang telah ditentukan
c. Melaksanakan kegiatan bimbingan sesuai metode yang telah
ditentukan.
d. Memfasilitasi pengambilan pasien kelolaan bagi mahasiswa
e. Mendampingi mahasiswa dalam melaksanakan tindakan keperawatan
klinik
f. Memotivasi minat dan semangat belajar untuk meningkatkan
kemampuan mahasiswa
g. Memantau perkembangan mahasiswa dalam melaksananakan askep
pada pasien
h. Memantau pelaksanaan praktek yang meliputi kemampuan, ketaatan
mematuhi aturan dan kebijakan Rumah Sakit serta institusi
pendidikan, serta memberikan teguran jika terjadi pelanggaran
i. Mengarahkan dan membimbing mahasiswa dalam rangka pencapaian
target komunikasi yang diharapkan.
j. Memberikan hasil rekap penilaian mahasiswa kepada pihak kampus
maksimal 6 hari setelah mahasiswa selesai praktik klinik.

B. Tata tertib
Dalam melaksanakan praktik klinik, mahasiswa harus mengikuti
tata tertib yang berlaku antara lain:
1. Kehadiran
a. Mahasiswa wajib mengikuti kegiatan Praktek Belajar Klinik sistem
reproduksi, Kegawatdaruratan satu dan imun dan hematologi 100%.

b. Apabila mahasiswa tidak bisa hadir sesuai jadwal yang telah dibuat,
maka mahasiswa bersangkutan wajib mengganti praktek di hari lain
setelah seluruh kegiatan praktek berakhir atas persetujuan pembimbing
akademik dan pembimbing Rumah Sakit dan membayar biaya
administrasinya.
 c. Dalam melaksanakan penggantian dinas yang diakibatkan oleh
keadaan sakit, izin dan alpa ketentuannya adalahsebagai berikut:
Sakit : 1 hari mengganti 1 hari
Izin : 1 hari mengganti 2 hari
Alpa :1 hari mengganti 3 hari
d. Setiap mahasiswa diwajibkan datang tepat waktu yaitu hadir 15 menit
sebelum kegiatan dimulai. Jika mahasiswa terlambat, maka diwajibkan
untuk melapor ke pembimbing klinik dan mengganti waktu
keterlambatannya sesuai dengan jumlah waktu keterlambatan.
e. Praktik klinik mahasiswa adalah 6 hari yaitu dari hari senin sampai
sabtu dengan waktu praktik 7 jam. Mulai dari jam 08.00-14.00 wita
(dinas pagi), 14.00-21.00 wita (dinas sore), dan 21.00-08.00 wita
(dinas malam)
f. Mahasiswa wajib tinggal di lokasi klinik selama pelaksanaan praktik
klinik. Jika mahasiswa meninggalkan tempat praktik klinik sebelum
waktu selesai, mahasiswa wajib lapor pada pembimbing yang ada dan
mengganti jam praktik sesuai kekurangan jam.

g. Ketidakhadiran dengan alasan sakit harus disertai dengan surat

keterangan sakit dari dokter dan diserahkan kepada pembimbing
pendidikan atau kepala pembimbing klinik rumah sakit
h. Tidak dibenarkan menukar/mengganti jadwal praktik yang telah
ditentukan tanpa sepengetahuan pembimbing
i. Keterlambatan pengumpulan askep dan laporan mendapat sanksi yaitu
pemotongan nilai.
j. Apabila mahasiswa pada saat dinas tidak lengkap atributnya, diberikan
kesempatan untuk melengkapi dengan ketentuan harus mengganti
waktu dinas sesuai dispensasi yang diberikan CI.
2. Seragam
a. Laki-laki: memakai baju putih, celana putih, sepatu putih, tidak bunyi
bila dipakai dan bukan kets.
Perempuan: memakai baju putih, celana putih, sepatu putih tidak bunyi
 bila dipakai dan bukan kets
b. Selama praktik mahasiswa tidak diperkenankan memakai perhiasan
dalam bentuk apapun
c. Rambut rapi, memakai harnet bagi wanita yang tidak berjilbab. Bagi
yang berjilbab, menggunakan jilbab warna putih.
d. Menggunakan make up sederhana.
e. Khusus untuk ruang ICVCU dan ICU mahasiswa diwajibkan
membawa sendal jepit bersih, jas laboratorium, masker dan topi OK.
Jika mahasiswa meninggalkan ruangan harus melepas jas
laboratorium dan sendal.
f. Mahasiswa yang tidak memenuhi ketentuan diatas tidak diperkenankan
mengikuti praktik dan dinyatakan tidak hadir

3. Peralatan Klinik
a. Setiap mahasiswa wajib membawa perlengkapan klinik yang
menunjang pelaksanaan praktik meliputi: stetoskop, tensi meter,
thermometer, jam digital dengan jarum detik, pen light, reflek
hammer, gunting, sarung tangan, meteran, masker (Nursing Kit
PSIK STIK IJ)
b. Mahasiswa yang tidak membawa perlengkapan klinik pada saat
praktik tidak diperkenankan mengikuti praktik klinik.
4. Larangan
a. Melakukan tindakan tanpa pengawasan pembimbing
b. Melakukan tindakan yang bisa mengganggu pelayanan pasien
c. Membuat keributan/ikut serta dalam keributan yang dapat
mengganggu keamanan, ketertiban dan ketenangan
d. Meminjam atau membawa pulang alat-alat milik Rumah Sakit,
status pasien dan barang-barang milik pasien
5. Tugas Clinical Instruktur/Pembimbing Rumah Sakit
a. Memilih dan menentukan pasien kelolaan bagi mahasiswa
 b. Merokok, minum minuman keras dean mabuk selama praktik
c. Menggunakan atau memperdagangkan jenis obat-obat terlarang
d. Membawa senjata tajam dan melakukan tindakan kriminal
e. Tidak menerima handphon saat melakukan tindakan keperawatan dan
harus di silent (diam).
C. Tempat Praktik
Tempat praktik yang digunakan yaitu
1. Kriteria pemilihan rumah sakit
Rumah sakit yang digunakan terutama rumah sakit pendidikan untuk
tenaga kesehatan. Pemilihan rumah sakit terutama didasarkan pada
ketersediaan kasus sesuai dengan kompetensi yang akan dicapai,
ketersediaan pembimbing klinik yang sesuai dengan standar
pembimbing klinik.
2. Jenis ruang perawatan yang digunakan
Sesuai dengan pendekataan praktik yang digunakan pada mata ajar,
maka ruang/unit perawatan yang digunakan adalah ruang perawatan
yang merawat pasien kasus-kasus terkait.
3. Tempat praktik di RSUD UNDATA
D. Evaluasi
Pada evaluasi penilaian akhir mahasiswa praktik mata kuliah di klinik terdiri
dari :
1. Laporan pendahuluan (LP)
2. Laporan ASKEP / Resume
3. Respon ASKEP
4. Sikap
 BAB IV
PROSES PELAKSANAAN PRAKTIK

Pelaksanaan praktik klinik diselenggarakan melalui keterlibatan aktif antara

mahasiswa dan pembimbing klinik. Interaksi keduanya senantiasa dibina melalui
saling pengertian, saling menghormati dan menghargai hak-hak dan kewajiban
masing-masing.
1. Keterlibatan mahasiswa di lahan praktik
Selama melakukan praktik, mahasiswa tetap berperan sebagai mahasiswa
(bukan sebagai staf rumah sakit). Seluruh kegiatan yang dilaksanakn oleh
mahasiswa senantias diinformasikan kepada pembimbing klinik agar dapat
mendapat perhatian dan bimbingan sesuai dengan tingkatan pembimbingan
yang dilakukan
2. Keterlibatan pembimbing klinik
Pembimbing klinik baik yang berasal dari kampus maupun rumah sakit,
berperan sebagai fasilitator, motifator, evaluator, contoh peran, an narasumber
sesuai dengan bidang keahliannya. Semua pembimbing klinik senantiasa
melakukan fungsi bimbingannya secara aktif sesuai dengan kebutuhan para
mahasiswa.
3. Pengelolahan kasus di klinik
Mahasiswa diwajibkan membuat satu kasus individu (ASKEP). Untuk ruang
Poliklinik hanya membuat resume. Dalam mengelola kasus tersebut,
mahasiswa harus bekerjasama dengan perawat, dokter, ahli gizi, farmasi dan
tim kesehatan lain yang merawat pasien tersebut. Diskusikan kasus yang
diangkat kepada PK.
4. Laporan pendahuluan
Setiap mahasiswa membuat laporan pendahuluan sesuai kasus yang diangkat.
Isi dari laporan pendahuluan meliputi:

a. Patofisiologi, pengkajian keperawatan termasuk data laboratorium dan

pemeriksaan diagnostik, rencana keperawatan (renpra) minimal 3
diagnosis, tuliskan daftar pustaka.
 b. Gunakan nursing care plans untuk sistematika pengkajian dan rencana
keperawatan, mahasiswa juga dapat menggunakan referensi lain dan
disebutkan dalam daftar pustaka
c. Aspek pengkajian dan renpra harus dibuat keseluruhannya sesuai dengan
teori
5. Laporan aktivitas harian
Setiap mahasiswa membuat laporan aktivita harian yang berisi tentang apa
yang dilakukan setiap hari, mulai dari waktu mahasiswa datang ke rumah sakit
sampai mahasiswa pulang. Laporan aktivitas harian yang dibuat, harus
ditandatangani oleh pembimbing klinik.
6. Strategi Pelaksanaan (SP)
Strategi pelaksanaan (SP) dibuat setiap hari berisikan rencana tindakan setiap
hari pada pasien kelolahan. SP yang dibuat haus diperlihatkan kepeda
pembimbing klinik dan pembimbing akademik.
7. Sikap dan tingkah laku
a. Berperilaku sopan dan memperhatikan tata susila serta mencegah
hubungan yang kurang harmonis dengan perawat, dokter, kariawan lain
dan keluarga pasien
b. Menggunakan bahasa Indonesia sebagai bahasa resmi dalam praktik
c. Menjaga kebersihan, ketertiban, ketenangan dan keamanan dengan baik
dilahan praktik.
d. Menggunakan sarana fasilitas Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan
e. Bersikap tenang dan tidak bergerombol serta tidak bermain Handphon
f. Bersikap jujur terhadap barang-barang milik Rumah Sakit dan milik
semua.
 FORMAT PENGKAJIAN KMB

Tanggal Masuk RS : ………/…………/…….. Tanggal Pengkajian : ………/…………/….…..

Nomor RM : ………………………….. RS/Ruangan : ……………………….…..

Diagnosa Medis : ……………………………………………..……………………………………………………………………….………..
I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama initial : ………………………………………………………………………………..........................
2. Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan
3. Tempat Tanggal Lahir (usia) : ………………………………………………………(……tahun)
4. Golongan darah (rhesus) : A / B / AB / O (Rhesus: + / -)
5. Status : Kawin/BelumKawin/………………………………………...…………………………..
6. Agama : Islam/Kristen/Katolik/Hindu/Budha/………………..……………………………
7. Suku/Kewarganegaraan : ……………………………………………………………………………………………………..
8. Latar belakang pendidikan : SD/SMP/SMA/Diploma/Sarjana/Magister/Doktor
9. Jenis pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………..
10. Pendapatan per Bulan : ……………………………………………………………………………………………………..
11. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………..
.....................................................................................................................................…………………………….
B. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama initial : ………………………………………................................……………………………..…
2. Jenis kelamin : …………………………………………………………………………………………………..…
3. Golongan darah : …………………………………………………………………………………………………..…
4. Latar belakang pendidikan : …………………………………………………………………………………………………..…
5. Jenis pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………..…
6. Hubungan dengan Klien : …………………………………………………………………………………………………..…
7. Alamat : …………………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………

II. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Apakah pernah menderita penyakit yang sama seperti ini,
kapan?……………………….…………..……………………………………………………………………………….………………………………..
…………………………..……………………
2. Riwayat penyakit sebelumnya
Diagnosa apa, kapan : ………………………………………………………………………………………………
Dirawat dimana : ………………………………………………………………………………………………
3. Riwayat operasi : ………………………………………………………………………………………………
Jenis operasi, kapan : ………………………………………………………………………………………………
Dirawat dimana : ………………………………………………………………………………………………
4. Riwayat menerima transfuse darah, kapan? ………………………………………..…….……………..……………………
5. Riwayat mendonorkan darah, kapan? ………………………………………..…….……………………………………………
6. Riwayat alergi
Alergi terhadap apa : ………………………………………………………………………………………………
Sejak kapan : ………………………………………………………………………………………………
Reaksi : ………………………………………………………………………………………………
Tindakan : ………………………………………………………………………………………………
III. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Penyakit-penyakit keturunan: …………..………..…………………………………………………………..…………………
….…………………………………………………………………………………………………………………………..…………………
2. Jumlah anggota keluarga yang tinggal serumah: ………………………………………………………………….. Orang
3. Analisa keadaan kesehatan keluarga dan faktor, resiko: ……………………………………………..…………………..

……………………………………………………………….……………………………………………………………..…………………..
……………………………………………………………….……………………………………………………………..…………………..
1.
 GENOGRAM (untuk tiga generasi)

IV. AKTIVITAS dan KEBIASAAN SEHARI-HARI

No Aktivitas Sebelumsakit Sekarang
1. Pola makan TERATURTIDAK TERATUR TERATURTIDAK TERATUR
Frekuensi …………………………….……. X sehari …………………………………. X sehari
Jumlah ± …………..………… Sdm ± …………..………… Sdm
Menu favorit …………………...………………………… …………………...…………………………
Kebiasaan ngemil …………………...………………………… …………………...…………………………
2. Pola tidur dalam sehari Malam = ± ……………. Jam, Malam = ± ……………. Jam,
Siang/Sore = ± ……………….. Jam
Siang/Sore = ± ……………….. Jam
Ada keluhan? …………………...………………………… …………………...…………………………

No Aktivitas Sebelum sakit Sekarang

3. Warna ± ……………………….….. Xsehari ± ……………….………..….. Xsehari
Jumlah …………………...……………………… …………………...…………………………
Ada keluhan ± …………..……………….… cc/hari ± ……………………..………… cc/hari
Kebiasaan ngemil ……………………………………………… ………………………………………………
…………………...………………………… …………………...…………………………
4. Pola BAB ± …………………….…..….. Xsehari ± …………..………………….. Xsehari
Warna …………………...………………………. …………………...…………………………
Konsistensi …………………...………………………… …………………...…………………………
Ada keluhan …………………...………………………… …………………...…………………………
5. Pola seksual AKTIFPASIF AKTIFPASIF
Ada keluhan? …………………...………………………… …………………...…………………………
6. Kebiasaan olahraga ± …………..………… x/minggu ± …………..………… x/minggu
7. Ritual keagamaan …………………...………………………… …………………...…………………………
8. Merokok TIDAK YA TIDAK YA

Frekuensi = ± ……...bungkus/hari Frekuensi = ± ……..bungkus/hari

9. Minum alkohol TIDAK YA TIDAK YA

Frekuensi = ± ……..….sloki/…….. Frekuensi = ± ……..….sloki/……..

10. Jenis obat yang dikonsumsi di rumah (nama dan dosisnya)TIDAK ADA ADA
a. …………………………………………………………… = .………………………………………………………….
b. …………………………………………………………… = .………………………………………………………….
c. …………………………………………………………… = .………………………………………………………….
V. KONDISI PASIEN
1. Keadaan umum : …………………………………………………………………….…………………….…….……
2. Penampilan : …………………………………………………………………….…………………….…….……
3. Bentuk tubuh/postur : …………………………………………………………………….…………………….…….……
4. Hygiene personal : BERSIH TIDAK BERSIH ADA BAU KHAS ….………….…….……
5. Ekspresi wajah : …………………………………………………………………….…………………….…….……
6. Gaya/cara bicara : …………………………………………………………………….…………………….…….……
7. Gerakan involunter : TIDAK ADA ADA………………………………….…………………….…….……
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. KESADARAN : Compos MentisApatisDelirium SomnolenSoporKoma
2. GCS : Eye= ………… Verbal= ………….Motorik= ……………..
3. TINGGI BADAN : ………………………. cm
4. BERAT BADAN : ………………………. Kg
5. TANDA-TANDA VITAL
Tekanandarah : ………………………… mmHg
Nadi : ………………………… kali/menitREGULERIREGULER
Suhu badan : ………………………… °C
 Pernapasan : …………………………kali/menit
6. KEPALA
Inspeksi:
*Keadaan kepala : …………………………………………………………………………………….......
*Bentuk kepala : ………………………………………………………………………………………....
*Jenis rambut dan warna : ………………………………………………………………………………………....
*Penyebaran rambut : ………………………………………………………………………………………....
*Kebersihan rambut : ………………………………………………………………………………………....
Palpasi:
*Benjolan : ………………………………………………………………………………………....
*Nyeri : ………………………………………………………………………………………….
*Luka : ………………………………………………………………………………...............
7. WAJAH
Inspeksi:
*Bentuk : SIMETRI ASIMETRI……………………………........................
*Warna kulit : MERATATIDAK MERATA……..……………........................
Palpasi:
*Benjolan : TIDAK ADAADA…………………….….…………………………...
*Lesi : TIDAK ADAADA…………………….….…………………………...
*Nyeri : TIDAK ADAADA………..…..…………………………….............
Tes kekuatan otot-otot wajah : …………………………………………………….………………………….............
Tes sensitivitas kulit wajah : …………………………………………………….………………………….............

8. MATA
Inspeksi:
*Alis mata : SIMETRI ASIMETRI……………………………............
*Bulu mata: penyebaran, warna : …………………………………………………….…………………………...
*Keadaa npalpebra, warna : BAIKOEDEMACEKUNG…………..…………………..
*Keadaan konjungtiva, warna : PUCAT MERAHIKTERIK …..…………..…….
*Warn asklera : MERAH/IRITASIIKTERIK ……..…………......
*Ukuran pupil : Kanan = ±….……… mm Kiri= ±…….…… mm
*Reaksi pupil cahaya langsung : Kanan +/- Kiri + / -
*Alat bantu : TIDAK ADA ADA………………………………………………
*Hordeolum : TIDAK ADA ADA………………………………………………
Tes lapang pandang : KOORDINASI BAIK KOORDINASI TIDAK BAIK
Tes otot/reaksi dekat : BAIK LEMAH/KELAINAN ………………………………
Tes buta warna : TIDAK BUTA WARNA…….…………………………………
Tes ketajaman penglihatan : ……………………………………………………………………………..…

9. TELINGA
Inspeksi:
*Keadaan telinga : NORMAL ABNORMAL……..………………………….…
*Kebersihan telinga : BERSIH KOTOR…………..………….…………………..
*Membran timpani : NORMAL ABNORMAL…….………………………….…
*Serumen : TIDAK ADA ADA………………………………………………
 *Pengeluaran cairan : TIDAK ADA ADA..………………………………………….…
*Tinitus : TIDAK ADA ADA..………………………………………….…
*Menggunakan alat bantu : TIDAK ADA ADA ..………………………………………….…
Palpasi:
*Nyeri : TIDAK ADA ADA……………………………………………..
*Benjolan : TIDAK ADA ADA………………………………………………
Tes pendengaran:
Rinnie (hantaran udara dan os) : Kanan=normal /abnormalKiri=normal /abnormal
Weber (hantaran tulang) : Kanan=normal /melemahKiri= normal /melemah
Swabach (os.matoid) : Kanan=normal /abnormalKiri=normal /abnormal

10. GIGI DAN MULUT

Inspeksi:
*Keadaan bibir : LEMBAB KERING PECAH-PECAH LUKA
*Warna bibir : ……………………………………………………………………………...…
*Warna mukosa mulut : ………………………………………………………………………….....…
*Kebersihan lidah : BERSIH KOTOR…………………………………………..…
*Warna lidah : ………………………………………………………………………….....…
*Kebersihan gigi : BERSIH TIDAK BERSIH..…………………………….…
*Kondisi gigi : LENGKAPTIDAK LENGKAP……………………………
*Keadaan tonsil : …………………………………………………………………………………
*Caries : TIDAK YA……………….………………………………………….
*Karang gigi : TIDAK YA ……………….…………………………………………
*Stomatitis : TIDAK YA ……………….……………………………………..….
*Ginggivitis : TIDAK YA ……………….……………………………………..….
*Memakai gigi palsu : TIDAK YA ……………….……………………………………..….
*Menggunakan asesoris : TIDAK YA ……………….……………………………………..….
*Gangguan bicara : TIDAK YA ……………….……………………………………..….
*Gangguan menelan : TIDAK YA ……………….……………………………………..….
Tes pengecapan, gangguan : ManisNORMALABNORMAL……….…………………….
Pahit NORMALTABNORMAL….………………………
Asam NORMALABNORMAL.…….………………………
Asin NORMALABNORMAL.…….…………………………
11. HIDUNG DAN SINUS
Inspeksi:
*Keadaan septumnasi : ……………………………………………………………………….…………
*Kebersihan mucosa : …………………………………………………………………………………..
*Epistaksis : ……………………….…………………………………………………………
Palpasi:
*Menggunakan implan : TIDAK YA ……………….……………………………………..…..
*Sinusitis : Frontal NYERI TIDAK NYERI
Etmoidal NYERI TIDAK NYERI
Maxilaris NYERI TIDAK NYERI
 Tes penghidu :NORMALABNORMAL.…….……………………………….
12. LEHER
Inspeksi:
*Letak trachea, posisi leher : ………………………,SIMETRISTIDAK SIMETRIS
*Vena Jugularis, ketinggian (cm) : ……………………………………………………………………….…………
*Struma : ……………………………………………………………………….…………
*Kelenjar Thyroid : ……………………………………………………………………….…………
*Tonic neckrefleks : ……………………………………………………………………….…………
Auskultasi:
*Artericarotis : TIDAK DENGAR TERDENGAR………...…………..…
Palpasi:
Masa : ……………………………………………………………………….…………
Nyeri : ……………………………………………………………………….………..
13. DADA DAN PUNGGUNG
a. Paru-paru
Inspeksi:
*Keadaan kulit : ……………………………………………………………………….…………
*Bentuk dada : NORMOCHEST BARREL CHEST
FUNNEL CHEST PIGEON CHEST
KHYPOSCOLIOSIS
*Pergerakan dada saat napas : SIMETRIS TIDAK SIMETRIS Fail chest
*Upaya pernafasan : PENGGUNAKAN OTOT-OTOT PERNAFASAN
TIDAK MENGGUNAKAN OTOT-OTOT BANTU
*Pola pernapasan : TERATUR TIDAK TERATUR
*Jenis pernapasan : PERUT DADA/DIAGFRAGMA
*Empisema subkutis :TIDAKADA ADA…….……………………………………..…..
Palpasi:
*Massa : ……………………………………………………………………….………..
*Nyeri : ……………………………………………………………………….…………
*Vocal fremitus : SIMETRIS TIDAK SIMETRIS…………………………
*Fraktur costae : TIDAK ADAADA………………………………….…………
Perkusi:
*Suara paru-paru : SONOR HIPERSONOR
Auskultasi paru-paru:
*Suara napas, letak : BRONKIAL, …………………………………………….……………
BRONKOVESIKULAR,……………………………………………
VESIKULAR,………………….………………………………………
*Bunyi tambahan : RONCHI Kanan +/- Kiri + / -
RALES Kanan +/- Kiri + / -
WHEZING Kanan +/- Kiri + / -
b. JANTUNG
Menggunakan benda asing : Ring atau Stent + / - ……………………………………………
Inspeksi:
*Ictus cordis, lokasi : TIDAK TERLIHATTERLIHAT…………………………
 *Spider naevi, lokasi : TIDAK TERLIHATTERLIHAT…………….………….
Palpasi:
*Ictus cordis, lokasi, lokasi : TIDAK TERABATERABA…………………….…………
Perkusi:
*Batas Jantung : ATAS = …………………………………………….…………
BAWAH = …………………………………………….…………
KANAN = …………………………………………….…………
KIRI = …………………………………………….…………
Auskultasi:
*Bunyi jantung I dan II : REGULERIREGULER/TIDAK TERATUR
*Bunyi tambahan : MURMUR=+ / -GALLOP= + / -
c. Payudara
Inspeksi:
*Keadaan mamae dan areola : …………………………………………………………………………………
Palpasi:
*Nyeri : …………………………………………………………………………………
*Benjolan : …………………………………………………………………………………
d. Punggung (bagian belakang)
Inspeksi:

*Bentuk tulang punggung : LORDOSIS SKIFOSIS SKOLIOSIS

*Menggunakan implant : ………………………………………………………………………………
Palpasi:
*Nyeri ketuk, lokasi : ……………………………………………………………………….………
*Fraktur vetebra : CERVICAL (7) = …………………………………………….…………
THORAX (12) = …………………………………………….…………
LUMBAL (5) = …………………………………………….…………
SACRAL (5) = …………………………………………….…………
COXIGIS (4) = …………………………………………….…………
14. Abdomen
Inspeksi
*Bentuk perut : ……………………………………………………………………….………..
*Kulit : ……………………………………………………………………….………..
*Umbilikus : HERNIA + / - INFLAMASI + / -
*Menggunakan benda asing :.……………………………………………………………………….………..
*Stoma (kolostomi) : ……………………………………………………………………….………..
*Ascites : ……………………………………………………………………….…………
*Luka : ……………………………………………………………………….…………
Auskultasi
*Aorta abdomen : ……………………………………………………………………….………..
*Bising usus : ……………………………………………………………………….………..
*Peristaltik usus : ………………………… X/menit
Palpasi
*Hepar : TIDAK TERABATERABA…… ……………….…………
*Lien : TIDAK TERABATERABA…… ……………….…………
*Nyeri tekan, kuadran : TIDAK YA ……………….………………………………………..
*Nyeri lepas, kuadran : TIDAK YA ……………….………………………………………..
 *Massa : ……………………………………………………………………….…………
Perkusi
*Bunyi : TIMPANIHIPERTIMPANI……………….………………..

15. Reproduksi
a. Wanita
Pola menstruasi : TERATURTIDAK TERATUR.…………….…… hari
Menarche, kapan : ……………………………………………………………………….………….
Menopause, kapan : ……………………………………………………………………….………….
Status Reproduksi : Hamil TIDAK YA
Kehamilan ke = …………………………………………
Anak ke = …………………………………………
Riwayat aborstus = …………………………………………
Inspeksi:
*Hygiene : ……………………….………………………………………………………….……
*Sekret vagina : Jenis = darah / lochea / keputihan / .……………………….
Jumlah = ……………………………………….…………………………..
*Menggunakan benda asing :…………………………………………….…………………………………….……
*Lesi : …..……………………………………………………………………….………….
*Infeksi jamur : …..……………………………………………………………………….………….
Palpasi:
*Nyeri : …..……………………………………………………………………….………….
*Masa : …..……………………………………………………………………….………….
b. Pria
Inspeksi:
*Kondisi penis : NORMALABNORMAL…………………………….………….
*Orifisium uretra eksternal : …..……………………………………………………………………….………….
*Hygiene : ……………………………………………………………………….……………...
*Warna kulit scrotum : ……………………………………………………………………….………………
*Menggunakan benda asing : ……………………………………………………………………….………………
*Hidrocele : …………………………………………………..……………………….………….
*Phymosis : ………………………………………………………..………………….…………..
*Infeksi jamur : ………………………………………………………..………………….………….
Palpasi:
*Nyeri : ……………………………………………………………………….……………….
*Masa : ……………………………………………………………………….……………….
*Hernia : ……………………………………………………………………….……………….
16. Rectum/Anus
Inspeksi:
*Hygiene : …………………………………………………………………………….…………
*Luka : ……………………………………………………………………………………….
*Pendarahan : ……………………………………………………………………….………………
*Haemoroid : ……………………………………………………………………….……………..
*Kekuatan sfingter ani : ……………………………………………………………………….………………
 *Nyeri : ……………………………………………………………………….………………
*Benjolan : ……………………………………………………………………….………………
*Masa : ……………………………………………………………………….………………
17. Extermitas
a. ExtermitasAtas
Inspeksi:
*Keadaan : SIMETRIASIMETRI……………………………………….
*Jumlah jari : ……………………………………………………………………….………….
*Warna kuku : ……………………………………………………………………….………….
*ROM : ……………………………………………………………………….………….
*Capillary Refill Time (CRT) : ……………………………………………………………………….………….
*Luka, lokasi : ……………………………………………………………………….………….
*Clubbing finger : ……………………………………………………………………….………….
Palpasi:
*Nyeri otot : ……………………………………………………………………….………….
*Tonus otot : ……………………………………………………………………….………….
*Kekuatan otot : ……………………………………………………………………….………….

Perkusi:
*Refleks biceps : ……………………………………………………………………….………….
*Refleks triceps : ……………………………………………………………………….………….
b. Extermitas Bawah
Inspeksi:
*Keadaan : SIMETRIASIMETRI……………………………………….
*Jumlah jari : ……………………………………………………………………….………….
*Warna kuku : ……………………………………………………………………….………….
*ROM : ……………………………………………………………………….………….
*Luka, lokasi : ……………………………………………………………………….………….
*Oedema : ……………………………………………………………………….………….

Palpasi:
*Hernia femoralis : ……………………………………………………………………….…………..
*Nyeri otot : ……………………………………………………………………….………….
*Oedema (grade) : ……………………………………………………………………….………….
*Kekuatan otot : ……………………………………………………………………….………….

Perkusi:
*Refleks patella : ……………………………………………………………………….………….
*Refleks patologis : ……………………………………………………………………….………….

18. Kulit
*Warna : ……………………………………………………………………….………….
*Turgor : ……………………………………………………………………….………….
 *Kelembaban : ……………………………………………………………………….………….
*Rash : ……………………………………………………………………….………….
*Lesi : ……………………………………………………………………….………….
*Benjolan : ……………………………………………………………………….………….
*Masa : ……………………………………………………………………….………….
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium (dahak, darah, urine, feces, jaringan, ……………) Lampirkan.
2. Radiologi (USG / SCAN / MRI / MRA / RONTGEN / …………………..) Lampirkan.
3. Elektrodiagram (ElektroEnselografi / Elektrokardiogram / Elektromiografi) Lampirkan.
4. Endoskopi Lampirkan.
VIII. PENATALAKSANAAN (pemberian terapi)
1. Terapi medis (uraikan).
2. Fisioterapi (uraikan).
3. Diet (uraikan).
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : NPM :

Ruangan : Tanggal Pengkajian :
I. Identitas Diri Klien
Nama : …………………… Tgl MRS : ……………………
TTL : …………………… Sumber infomasi : ……………………
Umur : …………………… Diagnosa Medis : ……………………
Jenis Kelamin : ………………………
Keluarga yang dapat dihubungi
Nama orang tua : …………………… Alamat : ……………………………
Umur : …………………… Pendidikan : ……………………………
Hubungan : …………………… Pekerjaan : ……………………………
Agama : …………………… Suku : ……………………………

II. Status Kesehatan Saat Ini

Keluhan Utama :
…………………………………………………………………………..………………
…………………………………………………………………………..………………
Faktor pencetus :
………………………………………………………………………..…………………
………………………………………………………………………..…………………
Lamanya keluhan :
………………………………………………………………………..…………………
Timbulnya keluhan : □ Bertahap □ Mendadak
Faktor yang memperberat :
……………………………………………………………………….………………….
……………………………………………………………………….………………….
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
……………………………………………………………………….………………….
……………………………………………………………………….………………….
Riwayat diagnosamedis :
1. …………………………… tanggal ………………………………………..
2. …………………………… tanggal ………………………………………..
3. …………………………… tanggal ………………………………………..
4. …………………………… tanggal ………………………………………..

III. Riwayat Kesehatan Lalu (Khusus untuk anak Usia 0 – 5 tahun)

1. Prenatal
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap bulan, di …………………………
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu dan anjuran dokter ………….
……………………………………………………….………………………….
b. Riwayat terkena radiasi : ……………………………………………………….
c. Riwayat berat badan selama hamil : ……………….…………………………...
d. Riwayat imunisasi TT : …………………………………………………………
e. Golongan darah ibu ………………... golongan darah ayah …….……………...
2. Natal
a. Tempat melahirkan : …………………………………………………………….
 b. Jenis persalinan : .…...……………………………………………………
c. Penolong persalinan : …………………………………………………………
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan:
…………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
3. Postnatal
a. Kondisi bayi : ……………………… APGAR ………………….
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami ........................................... (untuk semua usia)
Klien pernah mengalami penyakit ……………… usia .................... tahun
Upaya yang dilakukan untuk menyembuhkan penyakit …………………………
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
Riwayat kecelakaan ………………………………….…………………………….
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
Riwaya mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan
menggunakan zat/substansi kimia yang berbahaya : ………………………………
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya ………………………………
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
IV. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram

Keterangan : □ laki-laki Ὸ perempuan------------------ tinggal serumah

↑ klien ┼ meninggal

V. Riwayat Imunisasi (Imunisasi Lengkap)

N Jenis Imunisasi Waktu Frekuensi Reaksi setelah Frekuensi
No Pemberian pemberian
1.1 BCG
2. DPT (I, II, III)
3. Polio (I, II, III, IV)
4. Campak
5. Hepatitis
I. Riwayat Tumbuh Kembang
1. Pertumbuhan fisik
a. Berat badan ......................... kg
b. Tinggi badan ....................... cm
c. Jumlah gigi ........................... buah
d. Waktu tumbuh gigi : …………… gigi tanggal …………………
 2. Perkembangan tiap tahap usia anak saat :
a. Berguling ................................................ bulan
b. Duduk ..................................................... bulan
c. Merangkak .............................................. bulan
d. Berdiri ..................................................... bulan
e. Berjalan : …………tahun ........................ bulan
f. Senyum kepada orang lain pertama kali : …… tahun ................... bulan
g. Bicara pertama kali : ……tahun ……bulan, dengan menyebutkan …………
h. Berpakaian tanpa bantuan .................................. Tahun
II. Riwayat Nutrisi
1. Pemberian ASI ..................................... bulan
2. Pemberian susu formula
a. Alasan pemberian : ……………………………………………………….
b. Jumlah pemberian ....................................... sendok takar/hari
c. Cara pemberian : ……………………………………………………….
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai saat ini
Usia Jenis nutrisi Lama pemberian

III. Riwayat Psikososial

1. Anak tinggal bersama : ……………………. di ………………………
2. Lingkungan berada di : ……………………………………………………….
3. Rumah dekat dengan : …………………… tempat bermain ……………….
Kamar klien : ……………………………………………………….
4. Rumah ada tangga : □ YA □ TIDAK
5. Hubungan antar anggota keluarga : ……………………………………………….
6. Pengasuh anak : □ YA □ TIDAK

IV. Riwayat Spiritual

1. Support system dalam keluarga : ……………………………………………….
2. Kegiatan keagamaan : ……………………………………………….

V. Reaksi Hospitalisasi
1. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
a. Orangtua membawa anaknya ke RS karena ……………………………………
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
b. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak ? □ YA □ TIDAK
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..(jelaskan)
c. Perasaan orangtua saat ini ………………….…………………………………..
………………………………………………………………………..(jelaskan)
d. Apakah orangtua selalu berkunjung ke RS ? □ YA □ TIDAK
………………………………………………………………………..(jelaskan)
e. Yang akan menjaga anak di RS ? ………………………………………………
 2. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
VI. Aktivitas sehari-hari
Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan
Cairan
1. Jenis minuman
2. Frekuensi minum
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan
Eliminasi (BAB & BAK)
1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi (waktu)
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar
Istirahat Tidur
1. Jam tidur siang
2. Jam tidur malam
3. Pola tidur
4. Kebiasaan sebelum tidur
5. Kesulitan tidur
Olahraga
1. Program olahraga
2. Jenis olahraga
3. Frekuensi
4. Kebiasaan setelah
olaraga
Personal Hygiene
1. Mandi (cara, frekuensi,
alat mandi)
2. Cuci rambut (cara,
frekuensi)
3. Gunting kuku (cara,
frekuensi)
4. Gosok gigi (cara,
frekuensi)
 Aktivitas/mobiitas fisik
1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadwal
harian
3. Penggunaan alat bantu
aktivitas
4. Kesulitan pergerakan
tubuh
Rekreasi
1. Perasaan saat sekolah
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah rekreasi
4. Waktu senggang
keluarga
5. Kegiatan hari libur

VII. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : ……………………………………………………………….
2. Kesadaran : ……………………………………………………………….
3. Tanda-tanda vital :
TD : …………mmHg Nadi ................................. x/menit
Suhu : ……….0C Pernapasan .......................... x/menit
4. Antopometri :
Berat badan : ……kg Panjang badan : ………cm Lingkar kepala: ……cm
5. Kepala
a. Inspeksi
Warna rambut : ……………… penyebaran :
………………………………
Mudah rontok : □ YA □ TIDAK kebersihan rambut :
………………………
b. Palpasi
Benjolan : □ YA □ TIDAK Nyeri tekan : □ YA □ TIDAK
Tekstur rambut : □ KASAR □ HALUS
6. Wajah
a. Inspeksi
□ Simetris □ Asimetris
Bentuk wajah : ……………
gerakan abnormal : □ YA □ TIDAK …………
Ekspresi wajah : …………………………………………………………………
7. Mata
a. Inspeksi
Palpebra : □ Edema/□ TIDAK □ Radang/□ TIDAK
Sclera : □ Ikterus/□ TIDAK
Konjungtiva : □ Radang/□ TIDAK □ Anemis/□ TIDAK
Pupil : □ Isokor/□ Anisokor □ Myosis/□ Midriasis
Reflek pupil (+)/(-)
Posisi mata : □ Simetris/□ Asimetris
Gerakan bola mata : □ Normal/□ Abnormal
Penutupan kelopak mata : □ Normal/□ Abnormal
Keadaan bulu mata : ……………………………………………………….
Keadaan visus : ……………………………………………………….
 Penglihatan : □ Kabur/□ TIDAK □ Diplopia/□ TIDAK
b. Palpasi
Tekanan bola mata : ……………………………………………………….
Data lain : ……………………………………………………….
8. Hidung dan sinus
a. Inspeksi
Posisi hidung : □ Simetris/□ Asimetris
Bentuk hidung : □ Simetris/□ Asimetris
Keadaan septum: □ Normal/□Abnormal
Sekret/cairan : □ Ada/□ Tidak Ada
Data lain : ……………………………………………………………….
9. Telinga
a. Inspeksi
Posisi telinga : □ Simetris/□ Asimetris
Ukuran/bentuk telinga : □ Normal/□ Abnormal
Aurikel : □ Normal/□ Abnormal Lubang
telinga : □ Bersih/□ Serumen/□ Nanah
Pemakaian alat bantu dengar : □ YA/□ TIDAK
b. Palpasi
Nyeri tekan : □ YA/□ TIDAK
Pemeriksaan uji Hasil
pendengaran
1. Rinne
2. Weber
3. Swabach

Pemeriksaan vestibuler : ……………………………………………………….

Data lain : ……………………………………………………………….
10. Mulut
a. Inspeksi
Keadaan Gigi : □ Sehat/□ Berlubang Karies
: □ YA/□ TIDAK Pemakaian
gigi palsu : □ YA/□ TIDAK Gusi :□
Sehat/□ Merah/□ Radang
Lidah : □ Bersih/□ Kotor
Bibir : □ Sianosis/□ Pucat/□ Normal
□ Lembab/□ Kering/□ Pecah-pecah
□ Mulut berbau/□ Tidak Berbau
Kemampuan bicara : ……………………………………………………….
Data lain : …………………………………………………….....
11. Tenggorokan
Warna mukosa : …………………………………………………………………
Nyeri tekan : □ YA/□ TIDAK Nyeri menelan : □ YA/□ TIDAK
12. Leher
a. Inspeksi
Kelenjar thyroid : □ Membesar/□ Mengecil/□ Normal
b. Palpasi
Kelenjar thyroid : □ Teraba/□ Tidak Teraba
Kaku kuduk : □ YA/□ TIDAK Kelenjar
limfe : □ Normal/□ Membesar
Data lain : ……………………………………………………………….
13. Thoraks dan pernapasan
a. Inspeksi
Bentuk dada : □Normal/□ Pigeon Chest/□ Barrel Chest/□ Funnel Chest Tipe
 pernapasan: □ Dispnea/□ Bradipnea/□ Takipnea/□ Apnea/□ Hiperpnea Pola Napas
: □ Cheynestoke/□ Kussmaul/□ Biot
Data lain : ……………………………………………………….
b. Palpasi
Massa : □ Ada/□ Tidak Ada Nyeri : □ YA/□ TIDAK
c. Auskultasi
Suara napas : □ Vesikuler/□ Bronchial/□ Broncovesikular
Suara tambahan : □ Ronchi/□ Crackles/□ Wheezing/□ Stridor
d. Perkusi
□ Redup/□ Pekak/□ Hipersonor/□ Thympani
Data lain : ……………………………………………………………….
14. Jantung
Bunyi jantung : □ I …………/□ II ……………/□ III ……………………….
Bising : □ ADA/□ TIDAK ADA
Data lain : ……………………………………………………………….
15. Abdomen
a. Inspeksi
Lingkar perut : ……cm Warna kulit : ……………………….
Luka : □ ADA/□ TIDAK ADA
b. Palpasi
Hepar : □ Teraba/□ Tidak Teraba/□ Membesar
Lien : □ Teraba/□ Tidak Teraba
Nyeri Tekan : □ ADA/□ TIDAK ADA
c. Auskultasi
Peristaltik usus : □ ADA/□ TIDAK ADA .................................... x/menit
d. Perkusi
□ Redup/□ Thympani
Data lain : ……………………………………………………………….
16. Genitalia dan anus …………………………………………………………………...
17. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
Pergerakan kiri : □ (+)/□ (-) pergerakan kanan : □ (+)/□ (-)
Pergerakan abnormal : □ Kiri/□ Kanan/□ Tidak Ada
Kekuatan Otot : Kanan □ (+)/□ (-) Kiri □ (+)/□ (-)
Tonus otot : Kanan □ (+)/□ (-) Kiri □ (+)/□ (-)
Koordinasi gerak : □ Normal/□ Abnormal
b. Reflex
Biceps Kanan : □ Normal/□ Abnormal || Biceps Kiri : □ Normal/□ Abnormal
Triceps Kanan : □ Normal/□ Abnormal || Triceps kiri : □ Normal/□ Abnormal
c. Sensori
Nyeri : □ ADA/□ TIDAK ADA
Rangsang suhu : □ ADA/□ TIDAK ADA
Rasa raba : □ ADA/□ TIDAK ADA
Ekstremitas bawah
a. Motorik
Gaya berjalan : ……………………………………………………….
Kekuatan Otot : Kanan □ (+)/□ (-) Kiri □ (+)/□ (-)
Tonus otot : Kanan □ (+)/□ (-) Kiri □ (+)/□ (-)
b. Reflex
KPR : Kanan □ (+)/□ (-) Kiri □ (+)/□ (-)
APR : Kanan □ (+)/□ (-) Kiri □ (+)/□ (-)
Babinsky : Kanan □ (+)/□ (-) Kiri □ (+)/□ (-)
c. Sensori
Nyeri : □ ADA/□ TIDAK ADA
 Rangsang suhu : □ ADA/□ TIDAK ADA
Rasa raba : □ ADA/□ TIDAK ADA
VIII. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0-6 Tahun)
Menggunakan DDST :
1. Motorik kasar
2. Motorik halus
3. Bahasa
4. Personal social

IX. Test Diagnostik

Laboratorium
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
X. XV Terapi saat ini
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 FORMAT LAPORAN RESUME ASUHAN
KEPERAWATAN

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan :............................................................................
2. Tempat tgl lahir/usia : ...........................................................................
3. Jenis kelamin : ...........................................................................
4. Agama : ...........................................................................
5. Pendidikan : ...........................................................................
6. Alamat : ...........................................................................
7. Tgl masuk : .............................................. (Jam )
8. Tgl pengkajian :.............................................................................
9. Diagnosa medik : ............................................................................
10. Rencana terapi : ............................................................................

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
B. Keluhan Utama :
...................................................................................................................................
Riwayat Keluhan Utama :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
C. Genogram :

Ket :

III. Riwayat Imunisasi (imunisasi lengkap)

Reaksi
N Jenis imunisasi Waktu pemberian Frekuensi setelah Frekuensi
pemberian
1. BCG
2. DPT (I,II,III)
3. Polio (I,II,III,IV)
4. Campak
5. Hepatitis
IV. Riwayat Tumbuh Kembang
A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan ............................kg
2. Tinggi badan ..........................cm
3. Waktu tumbuh gigi : .............................Gigi tanggal :...............................
Jumlah gigi ............................... buah
B. Perkembangan Tiap Tahap
Usia anak saat :
1. Berguling ...............................bulan
 2. Duduk ....................................bulan
3. Merangkak .............................bulan
4. Berdiri ....................................tahun
5. Berjalan ..................................tahun
6. Senyum kepada orang lain pertama kali ..................................... tahun
7. Bicara pertama kali : .............tahun, dengan menyebutkan : ..........
8. Berpakaian tanpa bantuan : .......................................................................
V. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
..................................................................................................................................
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : ....................................................................................
2. Jumlah pemberian : ....................................................................................
3. Cara pemberian : ....................................................................................
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
...................... ........................................................... .................................................
...................... ........................................................... .................................................
...................... ........................................................... .................................................
...................... ........................................................... .................................................
...................... ........................................................... .................................................
...................... ........................................................... .................................................

VI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : ....................................................................................
2. Kesadaran : ....................................................................................
3. Tanda-tanda vital :
TD : …………mmHg Nadi : ……….x/menit
Suhu : ……….0C Pernapasan : …………x/menit
4. Antropometri
Berat badan : ……kg Panjang badan : ………cm Lingkar kepala:……cm
VII. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun)
Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar
2. Motorik halus
3. Bahasa
4. Personal social
VIII. Klasifikasi Data
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
IX. Diagnosa Keperawatan
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
X. Intervensi
…..………………………………………………………………………………….......
 ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
XI. Implementasi
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
XII. Evaluasi
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
 LAPORAN PERSALINAN
A. Pengkajian Awal
Tanggal:………Jam:…………………
TTV: TD………mmHg, N……..x/mnt, S…….0 C, P……x/mnt
Pemeriksaan palpasi abdomen
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
Pemeriksaan krineum
Dilakukan kisma : (ya/tidak):
Pengeluaran pervaginam :
Perdarahan pervaginam (ya/tidak):
Kontraksi Uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan):
DJJ: (Frekuensi/kualitas)
Status Janin : (hidup/tidak, jumlah, persentasi)
Kala persalinan
Kala I
Mulai persalinan : (tanggal/jam) :
Tanda dan gejala :
Lama Kala I : (Jam/menit/detik) :
Keadaan psikososial :
Kebutuhan khusus klien :
Tindakan :
Pengobatan :
Observasi kemajuan persalinan:
Tanggal/Jam Kontraksi Uterus DJJ Keterangan

KALA II
Kala II dimulai : (Tgl/jam):
TTV: TD………mmHg, N……..x/mnt, S…….0 C, P……x/mnt
Lama Kala II : (Jam/menit/detik) :
Keadaan psikososial :
Kebutuhan khusus klien :
Tindakan :
Perineum (utuh/epiostomi/rupture), jika rupture, tingkat rupture:
Bonding ibu dan bayi:
TTV: TD………mmHg, N……..x/mnt, S…….0 C, P……x/mnt
Pengobatan :
Catatan kelahiran :
Bayi lahir jam :
Jenis kelamin :
Nilai APGAR menit I……………………..Menit V………….
BB/TB/Lingkar kepala: gram Cm
Karakteristik khusus bayi :
Kapuk suksadaneum/cephal hematoma :
Anus : berlubang/tertutup :
Perawatan tali pusat :
Perawatan mata :
Kala III
Mulai jam :
TTV: TD………mmHg, N……..x/mnt, S…….0 C, P……x/mnt
Tanda dan gejala :
Plasenta lahir jam :
Cara lahir plasenta :
Karakteristik plasenta :
Diameter : cm
Ketebalan : cm
Panjang tali pusat :
Jumlah pembuluh darah : arteri: vena:
Inserio tali pusat :
Kelainan :
Perdarahan :
Keadaan psikologi :
Kebutuhan khusus :
Tindakan :
Pengobatan :
KALA IV
Mulai jam :
TTV: TD………mmHg, N……..x/mnt, S…….0 C, P……x/mnt
Kontraksi uterus :
Perdarahan : ml
Karakteristik :
Tindakan :
 FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama mahasiswa : Rumah sakit :

Nama ayah-ibu : tanggal pengkajian :
Alamat :

RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

No Tahun Sex BB Lahir Keadaan Bayi Komplikasi Jenis Ket
Kelahiran Persalinan
1.
2.
3.
4.
5.

STATUS GRAVIDA
G……P…….A…….H Presentasi Bayi ……………………………..
Pemeriksaan antenatal : teratur/tidak teratur
Komplikasi antenatal :

RIWAYAT PERSALINAN
BB/TB : ………….kg …………cm Persalinan di : ……………………..
Keadaan umum ibu :…………………….. Tanda vital : ……………………..
Jenis persalinan : …………………… Proses persalinan : Kala I ……………jam
Kala II …………...menit
Indikasi :
Komplikasi persalinan ibu : Ibu …………… Fetus : …………………………
Lamanya ketuban pecah : ………………. Kondisi ketuban : ……………….

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal : ……………………. Jam ……………………sex …………………..
Kelahiran : tunggal/gemelli

NILAI APGAR
Tanda 0 1 2 Jumlah
Frekuensi Jantung O Tidak ada O< 100 O> 100
O Tidak ada O Lambat O Menangis
Usaha nafas
kuat
Tonus otot
O Lumpuh O Ekstremitas O Gerakan
sedikit fleksi Aktif

Reflex
O Tidak O Gerakan O Reaksi
Bereaksi Sedikit melawan
Warna kulit Kemerahan
 O Biru/pucat O Tubuh
kemerahan
tangan & kaki
biru
Keterangan : : Penilaian menit ke 1 O : Penilaian menit ke 5

Tindakan resusitasi :
Plasenta : Berat : ……………. Tali pusat : Panjang …………..
Ukuran: …………… Jumlah pembekuan darah ……..
Kelainan: …………. Kelainan …………………….

PENGKAJIAN FISIK
Umur : …………………… hari …………………..jam
Berat badan ………………….gr  Asimetris
Panjang badan ……………….cm  Tremor
Suhu …………………………0C  Tonus leher
Lingkar kepala ………………cm  Rotasi paha
Lingkar dada ………………...cm EKSTREMITAS
Lingkar perut ………………...cm Jari tangan
Kelainan ……………………….
KEPALA Jari kaki
Bentuk : Kelainan ……………………….
 Bulat Pergerakan
 Lain-lain  Tidak aktif
 Molding Nadi :
 Kaput  Branchial
 Ceptal hematom  Femoral
Ubun-ubun: Garis telapak kaki ………………
 Besar Posisi
 Kecil  Kaki …………………….
 Sutura  Tangan ………………….
Mata :
TUBUH
Posisi
Warna
 Kotaran
 Pink
 Perdarahan
 Pucat
Mulut:
 Sianosis
 Simetris
  Palatum mole  Kuning
 Palatum durum Pergerakan
 Gigi  Aktif
Telinga :  Kurang
Dada
Posisi
 Asimetris
Bentuk  Retraksi
 Lubang telinga  Seesawa
 Keluaran
Hidung : STATUS NEUROLOGIS
 Lubang hidung Reflex :
 Keluaran  Tendon
 Pernafasan cuping hidung  Moro
Leher :  Rooting
 Pergerakan leher  Mengisap
Jantung dan paru-paru  Babinski
Bunyi nafas  Menggegam
 Ngorok  Menangis
 Lain-lain  Berjalan
Pernafasan ………….x/menit NUTRISI
Denyut jantung ……………x/menit Jenis makanan
Perut :  ASI
 Lembek  PASI
 Kembung  Lain-lain
 Benjolan
 Bising usus …………… ELIMINASI
Lanugo BAB pertama, tanggal…………jam …………
Vernix BAK pertama, tanggal ……….. jam …………
Mekonium

TULANG
PUNGGUNG Lingkar Kepala ……………….. cm
Keadaan punggung Lingkar dada …………………... cm
 Asimetris Lingkar perut ………………….. cm
 Pilonidal dimple
Fleksibilitas
Tulang punggung Kelainan ………….. DATA LAIN YANG MENUNJANG
GENITALIA (Lab, Psikososial, dll)
Laki-laki
 Hypospadius
 Epispadius
Testis ……………………………..
Perempuan
Labia minor KESIMPULAN
 Menonjol
 Tertutup labia mayor keluaran
Anus ……………………. Kelainan ………….
 PENGKAJIAN POST PARTUM

Nama Mahasiswa : Tanggal Pengkajian :

Stambuk : Ruangan/RS :

DATA UMUM KLIEN

1. Inisial klien : Inisial suami :
2. Usia : Usia :
3. Status perkawinan : Status perkawinan :
4. Pekerjaan : Pekerjaan :
5. Pendidikan terakhir : Pendidikan terakhir :

Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu.

No Tahun Tipe Penolong Jenis BB Lahir Keadaan Masalah
persalinan Kelamin Bayi Kehamilan
1.
2.
3.
4.
5.
Pengalaman menyususi : ya/tidak Berapa lama :

Riwayat kehamilan saat ini

1. Berapa kali pemeriksaaan kehamilan
2. Masalah kehamilan
Riwayat persalinan
1. Jenis persalinan : Spontan (letkep/letsu)/Tindakan (EV,EF)
SC …………… Tgl/jam : ………..
2. Jenis kelamin bayi : L/P, BB/PB : ……… gram/………. Cm
3. Perdarahan : ……………………. cc
4. Masalah dalam persalinan : ………………………………….
Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi
2. Riwayat KB

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetric : G…….P…….A…..H….. Bayi Rawat Gabung : Ya/Tidak
Jika tidak, alas an :
Keadaan umum :………… Kesadaran :………. BB/TP:………….kg/jam
Tanda vital
Tekanan darah :………mmHg; Nadi :……..x/menit; Suhu :……0C ; Pernafasan
:……..x/menit
Kepala leher
Kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
 Leher :
Masalah khusus :
Dada
Jantung :
Paru-paru :
Payudara :
Putting susu :
Pengeluaran ASI:
Masalah khusus :

Abdomen
Involusi uteri :
Fundus uteri :………… Kontraksi :………… Posisi :………….
Kandung kemih :
Diatasis rektus :
Abdominis : ……………x…………….cm
Fungsi pencernaan :
Masalah khusus :
Perineum dan Genital
Vagina : integritas kulit……….. edeme ……….. memar ………….. hematom ……….

Perineum : utuh/episiotomy/rupture Tanda REEDA

R : Kemerahan : ya/tidak
E : Edema : ya/tidak
E : Ekimosis : ya/tidak
D : Dishargeserum/pus/darah/tidak ada
A : Aproximate : baik/tidak
Kebersihan :
Lokia :
Jumlah :………. Jenis/warna : ……….. Konsistensi : …………… Bau : …………..
Hemoroid :
Derajat : …………. Lokasi : ………..
Berapa lama : ………… Nyeri : ya/tidak
Masalah khusus :

Ekstremitas
Ekstremitas atas
Edema : ya/tidak
Varises : ya/tidak
Ekstremitas bawah
Edema : ya/tidak
Varises : ya/tidak
Tanda hormone : +/-
Masalah khusus :
Eliminasi
Urine : Kebiasaan BAK
BAK saat ini ……………………… Nyeri/tidak ……………
Fekal : Kebiasaan BAB
BAB saat ini …………………. ……Konstipasi/tidak
Masalah khusus
Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur : Kebiasaan tidur, lama……..jam, frrekuensi ………….
Pola tidur saat ini ……………………….
Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak ; lokasi …………………………..
Sifat ……………………………….. Intensitas ……………….
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi :
Latihan/senam :
Masalah khusus : ………………………………..
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : ………………………. Nafsu makan : baik/kurang baik/tidak ada
Asupan cairan :……………………….. cukup/kurang
Masalah khusus :………………………………………………………
Keadaan mental
Adaptasi psikologis :
Penerimaan terhadap bayi :
Masalah khusus :
Kemampuan menyusui :
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :

Hasil pemeriksaan penunjang :

 FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA BERENCANA
Nama Mahasiswa :
Tanggal :
1. Inisial klien : ……………………………………. Umur : ……………………
2. Status perkawinan : ……………………………………
3. Jumlah anak : ……………………………………
No Tgl Lahir/Umur Tipe Persalinan Keadaan Sekarang Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.

4. Alasan datang ke klinik :

5. Yang mengajak :
6. Menstruasi terakhir :
7. Lama perkawinan :
8. Masalah untuk hamil :
9. Masalah dengan kehamilan :
10.Masalah setelah melahirkan :
11.Apakah sudah pernah memakai alat kontrasepsi sebelumnya ?
Jelaskan :
12.Adakah masalah dengan menggunakan metode tersebut ?
13.Riwayat social
 Apakah ibu merokok ? Jumlah :
 Apakah ibu minum alcohol ? Jumlah :
14.Riwayat kesehatan :
 Masalah kesehatan lainnya :
 Apakah dalam pengobatan :
 Pernakah menderita infeksi pada vagina/panggul ?
15.Tanyakan pada klien cara KB yang diminati. Tetapkan tingkat pengetahuan klien dengan cara
tersebut, kemudian jadikan sebagai dasar bantuan keperawatan
16.Rangkuman meliputi :
 Perumusan masalah :
 Rencana tindakan :
 Pengkajian Gangguan Sistem Reproduksi (GSR)

Nama Mahasiswa : Tanggal Pengkajian :

Stambuk : Ruangan/RS :
A. Data umum klien
No. Reg :
Initial :
Tgl masuk RS :
Tgl pengkajian :
Diagnose medis :
B. Masalah utama
Keluhan utama :
Riwayat keluhan utama
Mulai timbulnya :
Sifat keluhan :
Lokasi keluahan :
Factor pencetus :
Keluhan lain :
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/fungsi tubuh:
Usaha klien untuk mengatasinya :
C. Pengkajian Fisik
Seksualitas
Subjektif
Usia Menarche : Tahun
Siklus haid : hari
Durasi haid : hari
Disminorea Polimenorea Oligomenorea
Menometroragie Amenorea
Rabas pervagina: Warna :
Jumlah :
Berapa lama :
Metode kontrasepsi terakhir :
Status obstetri : P: A:
Riwayat persalinan :
Term penuh : Prematur :
Multiple :
Riwayat persalinan terakhir :
Tahun: tempat:
Lama gestasi: lama persalinan:
 Jenis persalinan:
Berat badan bayi : gr
Komplikasi maternal/bayi:
Objektif
PAP smear terakhir (tgl dan hasil) :
Tes serologi (tgl dan hasil) :
Makanan dan cairan
Subjektif
Frekuensi defekasi :
Penggunaan laktasif :
Waktu defekasi terakhir :
Frekuensi berkemih :
Karakter urine :
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan berkemih :
Riwayat penyakit ginjal :
Penyakit kandung kemih :
Penggunaan diuretic :
Objektif
Pemasangan kateter :
Bising usus :
Karakter urine :
Konsistensi feses :
Warna feses :
Hemoroid :
Palpasi kandung kemih (teraba/tidak teraba)
Aktivitas/istirahat
Subjektif
Pekerjaan :
Hobby :
Tidur malam (jam) :
Tidur siang (jam) :
Karakter urine :
Objektif
Status neurologis :
GCS :
Pengkajian neuromuskuler :
Muscle Stretch reflex (bisep/trisep/brachioradialis/patella/axiles:
Rentang pergerakan sendi (ROM) :
Kuku (warna) :
Tekstur :
Membrane mukosa :
Konjungtiva :
Sclera :
Hygiene
Subjektif
Kebersihan rambut (frekuensi) :
Kebersihan badan :
Kebersihan gigi/mulut :
Kebersihan tkuku tangan dan kaki :
Objektif
Cara berpakaian :
 Kondisi kulit kepala :
Sirkulasi
Subjektif
Riwayat penyakit jantung :
Riwayat demam reumatik :
Objektif
Tekanan darah :
Nadi :
Distensi vena jugularis (ada/tidak ada) :
Bunyi jantung :
Frekuensi :
Irama (teratur/tidak teratur) :
Ektremitas :
Suhu (hangat/akral dingin)
CRT :
Varises (ada/tidak ada: CRT:
Nyeri/ketidaknyamanan
Subjektif
Lokasi :
Intensitas (skala 0-10) :
Frekuensi :
Durasi :
Factor pencetus :
Cara mengatasi :
Factor yang berhubungan :
Objektif
Wajah meringis
Melindungi area yang sakit
fokus menyempit
Pernapasan
Subjektif
Dispnoe Batuk/sputum Riwayat Brokhitis
Asma Tuberkulosis Emfisema
Pneumonia berulang Perokok,lamanya: tahun
Penggunaan alat bantu pernapasan (O2): L/menit
Objektif
Frekuensi : x/menit
Irama :
Eunopea Tachipnoe Bradipnoe
Apnoe hiperventilasi Cheynestokes
Kusmaul Biots
Bunyi nafas:
Bronchovesikuler vesikuler Bronchial
Karakteristik sputum :
Hasil rontgen :
Interaksi Sosial
Subjektif
Status pernikahan :
Lama pernikahan :
Tinggal serumah dengan :
Objektif
Komunikasi verbal/nonverbal dengan orang terdekat:
Interaksi ego
Subjektif
Perencanaan kehamilan :
Perasaan klien/keluarga tentang penyakit :
Status hubungan :
Masalah keunagan :
Cara mengatasi stress :
Objektif
Status emosional (cemas,apatis, dll) :
Respon fisiologi yang teramati :
Agama :
Muncul perasaan( tidak berdaya, putus asa, tidak mampu) :
Neurosensori
Subjektif
Pusing (ada/tidak ada) :
Kesemutan/kebas/kelembaban (lokasi) :
Keamanan
Subjektif
Alergi/sensivitas :
Penyakit masa kanak-kanak :
Riwayat imunisasi :
Infeksi virus terakhir :
Binatang peliharaan di rumah :
Masalah obstetric sebelumnya :
Jarak waktu kehamilan terakhir :
Riwayat kecelakaan :
Fraktur dislokasi :
Pembesaran kelenjar :
Objektif
Integritas kulit :
Cara berjalan :
Penyuluhan/pembelajaran
Subjektif
Bahasa dominan :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan suami :
Factor penyakit dan keluarga :
Sumber pendidikan tentang penyakit :
Pertimbangan rencana pulang
Tanggal informasi diambil :
Tanggal perkiraan pulang :
Ketersediaan sumber kesehatan terdekat :

Pemeriksaan diagnostic :

Terapi dan pengobatan :

 FORMAT PENILAIAN SIKAP

Nama :

Ruangan :

No ASPEK YANG Kurang Cukup Baik Sangat baik

DINILAI (1) (2) (3) (4)

1. Disiplin

2. Tanggung jawab

3 Sopan Santun

4. Kerjasama

5. Inisiatif

6. Keramahan

7. Kerapian

8. Kepekaan
Ket: 1: tidak baik
2 : cukup baik
3 : Baik
4 : Sangat Baik
Nilai = Jumlah Score X 100%
Total Score Mengetahui,
CI

(.................................)
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN ASKEP

Penilaian ket
No Jenis Keterampilan 1 2 3 4
1.
Pengkajian
a. A. Menetapakan data dasar yang lengkap :
b. 1. Menggunakan sumber data yang sesuai
2. Menggunakan metode pengumpulan data yang sesuai
3. Mengumpulkan data dasar dan data yang berorientasi pada
masalah
4. Mencatat data dasar secara sistematis,ringkas dan akurat

B. Analisa Data
1. Mengartikan hubungan antar faktor yang terkait dengan
Kemampuan yang dimiliki klien
2.Mengidentifikasi pola data dan kesenjangan hasil pengkajian
2 Menetapkan Diagnosa Keperawatan
1.Menetapkan diagnosa atau masalah keperawatan berdasarkan data
yang akurat dan mendukung
2.Penapisan masalah atau diagnosis berdasarkan kriteria
3.Merubah atau memperbaiki diagnosis sesuai data yang di dapat
4.Mencatat masalah atau diagnosis keperawatan klien secara
sistematis,ringkas,dan akurat
3 Perencanaan
1. Merumuskan tujuan yang spesifik,dapat diukur
2. Mengidentifikasi intervensi keperawatan yang sesuai
3. Menetapkan kriteria dan standar evaluasi
4 Implementasi
1. Menggunakan teknik yang tepat dalam melaksanakan
intervensi
2. Menggunakan strategi pendidikan kesehatan
3. Mendemonstrasikan keterampilan komunikasi yang efektif
4. Mencatat intervensi keperawatan dan respon klien secara
sistematis,ringkas dan akurat
5 Evaluasi
1. Menevaluasi asuhan keperawatan dengan menggunakan
kriteria dan standar evaluasi
2. Memodifikasi prioritas,sasaran,tujuan dan intervensi
keperawatan sesuai dengan hasil evaluasi
3. Mendokumentasikan hasil evaluasi dan perbaikan rencana
secara sistematis,ringkas dan akurat

Nilai = Jumlah Score X 100%

Total Score Mengetahui,
Instruktur Klinik

(...............................)
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN
No ASPEK SKOR KET
1 2 3 4
1. Konsep Materi
a. Pengertian
b. Etiologi
c. Manifestasi klinis
d. Patofisiologi
e. Penatalaksanaan
2. Konsep Askep
a. Pengkajian
b. Diagnosa
c. Intervensi
3. Tata Tulis
4. Referensi

Nilai = Jumlah Score X 100%

Total Score

Mengetahui,
Instruktur Klinik

(...............................)
 AKTIVITAS HARIAN / ADL

HARI / TANGGAL :

RUANG

AKTIVITAS
NO NAMA TTD CI
JAM KEGIATAN

Mengetahui Palu,……,….., 2022

Kepala Ruangan/ CI Mahasiswa

( ) ( )
 DAFTAR ROTASI RUANGAN PRAKTIK KLINIK
MAHASISWA SEMESTER IV
RSUD UNDATA

DATA MAHASISWA
KLP TANGGAL RUANGAN
NAMA NPM
PK 115 021
17 - 22 Juli 2023 Teratai (KMB II)
1. Milaktrin Pokendi 026
PK 115 021
2. Anastasya Tesalonika 004
PK 115 021
3. Muh Eko Mulyanto 029
I 24 - 29 Juli 2023 Catelia (Kep Anak I)
PK 115 021
4. Dewi 011
PK 115 021
5. Rinaldi 038 31 Juli - 5 Agust
Kamar Bersalin (Maternitas II)
6. Andika Tri Anugrah PK 115 019 2023
(KMB) 046
PK 115 021
17 - 22 Juli 2023 Mawar (KMB II)
1. Stela Martina Megawati 042
PK 115 021
2. Yuni Yalisi 047
PK 115 021
II 24 - 29 Juli 2023 Poli Anak (Kep. Anak I)
3. Aceng 001
PK 115 021
4. Wiwin 046 31 Juli - 5 Agust
Matahari (Maternitas II)
PK 115 021 2023
5. Derliyanda Tongkembu 010
PK 115 021
17 - 22 Juli 2023 Catelia (Kep Anak I)
1. Yustince Pamusu 048
PK 115 021
2. Sri Wahyuni 041
PK 115 021
III 24 - 29 Juli 2023 Kamar Bersalin (Maternitas II)
3. Cindy Febriyana 008
PK 115 021
4. Juan Kamidi 023
PK 115 021 31 Juli - 5 Agust
Teratai (KMB II)
5. Selvia Veronika badja 039 2023
PK 115 021
17 - 22 Juli 2023 Poli Anak (Kep. Anak I)
1. Fitri Wayan Sari 036
PK 115 021
2. Grasela Mayulu 019
IV
PK 115 021
24 - 29 Juli 2023 Matahari (Maternitas II)
3. Mahftuhatul Aini 029
PK 115 021
4. Moh Dirham 027
 PK 115 021 31 Juli - 5 Agust
Mawar (KMB II)
5. Nafilah 032 2023
PK 115 021
17 - 22 Juli 2023 Kamar Bersalin (Maternitas II)
1. Grace Mentara 018
PK 115 021
2. Eva Ayu Gresya 014
PK 115 021
V 24 - 29 Juli 2023 Teratai (KMB II)
3. Nuratiarahma 034
PK 115 021
4. Aditya Saputra Melu 002
PK 115 021 31 Juli - 5 Agust
Catelia (Kep Anak I)
5. Ihyanil Fitri 022 2023
PK 115 021
17 - 22 Juli 2023
1. Vira Putri Julista 015 Matahari (Maternitas II)
PK 115 021
2. Nurliyanti Pegempa 035
PK 115 021
VI 24 - 29 Juli 2023
3. Ananda Anggilica Pasampe 003 Mawar (KMB II)
PK 115 021
4. Kristanto T 024
PK 115 021 31 Juli - 5 Agust
5. Friska Natasya S 016 2023 Poli Anak (Kep. Anak I)
 JADWAL PEMBIMBING PRAKTIK KLINIK SEMESTER IV
MATA TANGGAL DAN NAMA PEMBIMBING
TEMPAT RUANGAN
KULIAH 17-22 Juli 2023 24-29 Juli 2023 31 Juli- 5 Agust 2023
Ns. Niswa Salamung, M.Kep Ns. I Kadek Mertayasa Ns. Firman
KMB II TERATAI
(KELOMPOK I) (KELOMPOK V) (KELOMPOK III)
Ns. Niswa Salamung, M.Kep Ns. I Kadek Mertayasa Ns. Firman
MAWAR
(KELOMPOK II) (KELOMPOK VI) (KELOMPOK IV)
Ns. Ni Ketut Elmiyanti, M.Kep Ns. Andika Ns. I Kadek Mertayasa
KEP. ANAK CATELIA
(KELOMPOK III) (KELOMPOK I) (KELOMPOK V)
RSUD
Ns. Ni Ketut Elmiyanti, M.Kep Ns. Andika Ns. Andika
UNDATA POLI ANAK
(KELOMPOK IV) (KELOMPOK II) (KELOMPOK VI)
Ns. Noviany Banne Rasiman,
KAMAR Ns. Nur Indah Sari, M.Kep Ns. Nur Indah Sari, M.Kep
MATERNITAS M.N.S
BERSALIN
(KELOMPOK V) (KELOMPOK III) (KELOMPOK I)
Ns. Noviany Banne Rasiman,
Ns. Nur Indah Sari, M.Kep Ns. Wahyu, M.Kes
MATAHARI M.N.S
(KELOMPOK VI) (KELOMPOK IV) (KELOMPOK II)