RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER (RPS)

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN IV (KPH401)

MAHASISWA PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
ANGKATAN 2017 SEMESTER 7
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

Tanggal 7 Desember 2020 – 1 Januari 2021

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
2020

LEMBAR PENGESAHAN

RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER

1
 PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN IV
MAHASISWA PROGRAM STUDI KEPERAWATAN – FKP UNAIR
JALUR A ANGKATAN 2017 SEMESTER VII TAHUN AKADEMIK 2020/2021

Periode 7 Desember 2020 – 1 Januari 2021

Surabaya, 8 November 2020

Koordinator Prodi S1 PJMK Praktik Klinik Keperawatan IV

Tiyas Kusumaningrum, S.Kep.,Ns.,M.Kep Retnayu Pradanie, S.Kep.,Ns.,M.Kep

NIP. 198307032014042001 NIP. 198406062015042001

Mengetahui
Wakil Dekan I

Dr. Ika Yuni Widyawati, S.Kep., Ners., M.Kep., Sp.Kep.MB

NIP. 197806052008122001

2
 PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN IV
MAHASISWA PRODI KEPERAWATAN – FKP UNAIR JALUR A
ANGKATAN 2017 SEMESTER VII TAHUN AKADEMIK 2020/2021 Periode 7
Desember 2020 – 1 Januari 2021

I. PENDAHULUAN
Program Studi Keperawatan adalah suatu pendidikan yang bertujuan untuk
menghasilkan perawat professional. Berkaitan dengan hal tersebut maka mahasiswa
harus dikenalkan pada pengalaman nyata di klinik / lapangan melalui suatu Praktik Klinik
Keperawatan. Praktik klinik keperawatan merupakan kegiatan belajar aktif yang
memungkinkan peserta didik memperoleh pengalaman belajar dalam suatu tatanan
nyata. Pengalaman belajar praktika ini dilaksanakan untuk memberi kesempatan kepada
peserta didik meningkatkan kemampuan kognitif, komunikatif, dan kemampuan motorik
pada bidang keperawatan dasar, keselamatan pasien dan keselamatan kesehatan kerja
dalam keperawatan.

II. TUJUAN
Setelah menyelesaikan program Praktik Klinik Keperawatan IV, mahasiswa
diharapkan mampu menerapkan secara nyata asuhan keperawatan pada pasien
dengan masalah medikal bedah yang terintegrasi dengan menggunakan pendekatan
proses keperawatan yang tepat serta mengimplementasikan, komunikasi keperawatan
yang baik dan benar, serta pendidikan dan promosi kesehatan.

III. Capaian Pembelajaran Lulusan Sikap:

1. Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan mampu menunjukkan sikap religius;
2. Menjunjung tinggi nilai kemanusiaan dalam menjalankan tugas berdasarkan agama,moral,
dan etika;
3. Menghargai keanekaragaman budaya, pandangan, agama, dan kepercayaan, serta pendapat
atau temuan orisinal orang lain;
4. Taat hukum dan disiplin dalam kehidupan bermasyarakat dan bernegara;
5. Menginternalisasi nilai, norma, dan etika akademik;
6. Menunjukkan sikap bertanggungjawab atas pekerjaan di bidang keahliannya secara mandiri

3
 Keterampilan Umum:
1. Mampu menerapkan pemikiran logis, kritis, sistematis, dan inovatif dalam konteks
pengembangan atau implementasi ilmu pengetahuan dan teknologi yang memperhatikan dan
menerapkan nilai humaniora yang sesuai dengan bidang keahliannya;
2. Mampu mengambil keputusan secara tepat dalam konteks penyelesaian masalah di bidang
keahliannya, berdasarkan hasil analisis informasi dan data;

Keterampilan Khusus:
1. Mampu menegakkan diagnosis keperawatan dengan kedalaman dan keluasan terbatas
berdasarkan analisis data, informasi, dan hasil kajian dari berbagai sumber untuk menetapkan
prioritas asuhan keperawatan
2. Mampu menyusun perencanaan asuhan keperawatan sesuai standar asuhan keperawatan
dan kode etik perawat, yang peka budaya, menghargai keragaman etnik, agama dan faktor
lain dari klien individu, keluarga dan masyarakat
3. Menguasai asuhan keperawatan sesuai standar asuhan keperawatan dan kode etik perawat
4. Menguasai teknik keselamatan pasien (patient safety);
5. Menguasai teknik pemberian obat oral, topical, nasal, parenteral, dan supositoria sesuai
standar pemberian obat dan kewenangan
6. Menguasai teknik komunikasi terapeutik;
7. Mampu melakukan studi kasus dengan cara refleksi, telaah kritis, dan evaluasi
8. Mampu merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi program promosi kesehatan, untuk
mengurangi angka kesakitan, meningkatkan gaya hidup dan lingkungan yang sehat
9. Menjelaskan teknik, prinsip dan prosedur pelaksanaan asuhan dan praktik keperawatan pada
bidang keilmuan keperawatan kritis, keperawatan gawat darurat, keperawatan komunitas,
keperawatan keluarga dan keperawatan bencana
10. Menguasai konsep dan prinsip manajemen keperawatan secara umum dan dalam
pengelolaan asuhan keperawatan kepada klien
11. Menguasai pengetahuan faktual tentang sistem informasi asuhan keperawatan dan
kesehatan;
12. Menguasai kode etik keperawatan

IV. Capaian Pembelajaran Mata Kuliah

Pada akhir program pengalaman belajar praktika semester VII peserta didik diharapkan
mampu mencapai kompetensi :
1. Melaksanakan asuhan keperawatan kritis pada kasus:
a. Gangguan sistem pernafasan
b. Gangguan sistem kardiovaskuler,
c. Gangguan sistem endokrin,
d. Gangguan sistem imunologi & hematologi
e. Gangguan sistem pencernaan,
f. Gangguan sistem perkemihan,
g. Gangguan sistem integumen & muskuloskeletal,

4
 h. Gangguan sistem persepsi-sensori
i. Gangguan sistem persarafan

2. Melaksanakan asuhan keperawatan dan tindakan kegawat daruratan pada kasus :

a. Trauma musculoskeletal
b. Airway breathing manajemen
c. Trauma thorax
d. Sistem kardiovaskuler
e. Trauma kepala
f. Trauma Abdomen
g. Sistem endokrin
3. Melaksanakan asuhan keperawatan gerontik pada kasus:
a. Lansia dengan immobility
b. Lansia dengan risiko jatuh
c. Lansia dengan gangguan tidur
d. Lansia dengan inkontinentia
e. Lansia dengan gangguan kognitif
f. Lansia dengan gangguan panca indra
g. Lansia dengan masalah psikososial
4. Melaksanakan asuhan keperawatan keluarga pada tahapan :
a. Keluarga dengan ibu hamil
b. Keluarga dengan balita
c. Keluarga dengan anak sekolah
d. Keluarga dengan remaja
e. Keluarga dengan lansia.
5. Melaksanakan asuhan keperawatan komunitas pada kelompok khusus :
a. Kelompok kesehatan ibu dan anak
b. Kelompok anak usia sekolah
c. Kelompok usia remaja Kelompok lansia

V. Metode Pembelajaran
1. Conference
2. Diskusi kasus
3. Penyuluhan
4. Praktik klinik

VI. Pengalaman Belajar Mahasiswa

1. Observasi lapangan
2. Praktik lapangan
3. Melaksanakan pengkajian keperawatan

5
 4. Merumuskan diagnosa keperawatan
5. Membuat rencana intervensi keperawatan
6. Mengimplementasikan intervensi keperawatan
7. Melaksanakan evaluasi keperawatan
8. Melaksanakan pendidikan kesehatan

VII. Strategi
Persiapan :
1. Menyiapkan Rencana Pembelajaran Praktik Klinik Keperawatan IV
2. Koordinasi pembimbing program praktik klinik keperawatan.

VIII. Peserta:
Peserta program Praktik Klinik Keperawatan IV semester VII tahun akademik 2020/2021
adalah mahasiswa Prodi Keperawatan – FKp Unair Jalur A angkatan 2017 berjumlah:
142 orang ( Daftar nama kelompok mahasiswa terlampir)

IX. Jadwal Praktik Klinik Keperawatan IV:

Sehubungan dengan masih adanya pandemic Covid-19, Praktik Klinik Keperawatan IV
bagi mahasiswa Prodi Keperawatan – FKp Unair Jalur A angkatan 2017 dilaksanakan 4
minggu secara daring (7 Desember 2020 – 1 Januari 2021).
Praktik Klinik Keperawatan II dilaksanakan pada :
Hari : Senin – Jumat
Waktu : Jam 07.00 – 13.00

6
 Daftar pembimbing akademik PKK IV

No. Nama Pembimbing Akademik Area kasus

1. Dr. Makhfudli, S.Kep., Keperawatan Komunitas
Ns., M.Ked(Trop)
2. Fery Effendi, S.Kep.,Ns.,PhD
3. Retnayu Pradanie, S.Kep., Ns.,
M.Kep
4. Rr Dian Tristiana, S.Kep., Ns.,
M.Kep
5. Hakim Zulkarnain, S.Kep., Ns.,
M.Ng
6. Ilya Krisnana, S.Kep., Ns., M.Kep
7. Dr. Retno Indarwati, M.Kep Keperawatan Keluarga dan Gerontik
8. Elida Ulfiana, S.Kep., Ns., M.Kep
9. Sylvia Dwi Wahyuni, S.Kep., Ns.,
M.Kep
10. Eka Mishbahatul, S.Kep., Ns.,
M.Kep
11. Dr. Joni Haryanto, S.Kep., Ns.,
M.Kep
12. Nuzul Quraniati,
S.Kep.,Ns.,MNg,PhD
13. Dr. Yulis Setiya Dewi, M.Ng Keperawatan Kritis dan Gawat Darurat
14. Erna Dwi Wahyuni, S.Kep., Ns.,
M.Kep
15. Dr. Sriyono, S.Kep., Ns., M.Kep.,
Sp.Kep.MB
16. Dr. Ninuk Dian Kurniawati,
S.Kep., Ns., MANP
17. Harmayetty, S.Kp., M.Kes
18. Dr. Abu Bakar, S.Kep., Ns.,
SpKep.MB

EVALUASI
Evaluasi dilaksanakan melalui:
1. Evaluasi Struktur
1) Mahasiswa dapat mengikuti Praktik Klinik Keperawatan IV diruangan sesuai
dengan tujuan pembelajaran.
2) Alat-alat yang mendukung pelaksanaan praktik mahasiswa wajib dibawa
oleh mahasiswa yang bersangkutan meskipun beberapa alat telah tersedia
diruangan
2. Evaluasi Proses.
1) Kehadiran mahasiswa pada saat praktek 100 %

7
 2) Setiap mahasiswa membuat laporan pendahuluan sesuai tempat praktik
yang akan dilalui. Kasus pilihan ditentukan oleh pembimbing klinik dan/atau
pembimbing akademik
3) Setiap mahasiswa yang praktik klinik membuat laporan kasus asuhan
keperawatan (Format pengkajian, analisis data, daftar prioritas diagnosa,
Intervensi) sesuai dengan trigger case yang diberikan oleh pembimbing (1
trigger case untuk 2-3 orang mahasiswa)
4) Setiap kelompok wajib melakukan pendidikan kesehatan minimal 1 kali pada
area kasus. Pendidikan kesehatan harus disertai dengan Satuan Acara
Pembelajaran (SAP) yang dikonsultasikan dengan pembimbing. Pendidikan
kesehatan dapat berupa poster atau artikel ilmiah popular yang diupload di
media social.
5) Pembimbing memberikan bimbingan secara efektif terhadap mahasiswa
6) Setiap mahasiswa harus mampu bekerjasama dengan pembimbing dan tim
kesehatan dalam pelaksanaan praktik.
7) Setiap kelompok wajib mengumpulkan absensi mingguan kepada PJMK
praktik klinik.
3. Evaluasi Hasil :
- Responsi pre - postconfrence : 25 %
- Laporan pendahuluan : 15 %
- Pendidikan kesehatan : 15 %
- Laporan kasus : 20 %
- Kedisiplinan : 25 %

Total : 100 %

8
 DAFTAR ROTASI & KELOMPOK PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN IV
MAHASISWA PRODI PENDIDIKAN NERS FKP UNAIR PROGRAM A2017 SEMESTER VII TAHUN AKADEMIK 2020/2021
7 Desember 2020 – 1 Januari 2021

Area Kasus dan pembimbing

(Retnayu)P

(Rr Dian Tristiana

(Hakim Zulkarnain

(Ilya Krisnana

( KeluargaGeronti

(Eka Mishbahatul) M

Keluarga& Gerontik

Keluarga &Gerontik

( y

( Wahyuni

(
Keluarga& Gerontik
Komunitas
(Ferry Efendi, PhD

Komunitas
&
Periode

Gadar
Kritis dan
& Ulfiana
Keluarga

(Sylvia Dwi W

Gadar
Kritis dan

Gadar
Kritis dan
Komunitas
liKomunitas
Makhfud
Dr.

Gadar
Kritis dan
Komunitas

S.D )
Dr. yulis
Bakar
Dr. Abu

Sriyono
Dr.
Kelu
(Dr. Joni H.)

Dian
Dr.

Harmayett
ar a Geronti

Erna
Komun

Dr.

Ellida Geron

Quraniati
Nuzul

Gadar
Kritis dan
itas

Gadar
KritisDwi
)

)
)
g&

Ninuk
Retno

) K.
k

)
)k

) tik

dan
)

)
)

I.

)
)
)

Minggu 1 (7- K1 K2 K3 K4 K5 K6 K7 K8 K9 K10 K11 K12 K13 K14 K15 K16 K17 K18
11 Des)
Minggu 2 (14- K13 K14 K15 K16 K17 K18 K1 K2 K3 K4 K5 K6 K7 K8 K9 K10 K11 K12
18 Des)
Minggu 3 (21- K7 K8 K9 K10 K11 K12 K13 K14 K15 K16 K17 K18 K1 K2 K3 K4 K5 K6
25 Des)
Minggu 4
Evaluasi/Rencana praktik offline
Note:
Pada rotasi keluarga dan gerontik : setiap kelompok diupayakan mendapat kasus askep keluarga dan gerontik
Pada rotasi kritis dan gadar: setiap kelompok diupayakan mendapat kasus askep kritis dan gadar
Kasus diberikan oleh pembimbing berupa trigger case (trigger case dalam 1 kelompok minimal 2 kasus) Informasi
tentang Evaluasi / Praktik online (menyusul)

9
10

K1 K2
Nurhikmah Inge DwiLestari Kadek Aprilia Savitri
Rosita Agustin Karunisa Ziyadatul Ilmi
Mia Ayu Mulyani Nurul Khosnul Qotimah
Anita Septya Wibowo Fabiola Tri RuliOktaviana
Novianti Lailiah Cicilia Wahyu Indah Sari
Lathifath`UlRahayuningrum Achmad Haidar Ulinuha
Linda Masruroh Farah Dwita Angelina
Taqiyatul Izzah
K6 K7
Uswatun Mujayana Icca Cahya Ningrum
Mardha Hawa Yunita A. Anggeline
Salsabila Ridni Fairuz Imtinan Dyah Unggul Putri Habsari
Suci Erawati Ely Ayu Andira
Siti Nur Kholidah Roudlotul Ilma
Nur Fadhilahturrokhmah Santi Oktavia
Dika Putri Avianti Merytania Pramudita
Anie Desiana Nadia Izzata
K11 K12
Shella Panca Oktaviana Joanka Delaneira
Rizka Amalia Setiaputri Asroful Hulam Zamroni
Annisa Fitria Sulpince Weya
Monicha Saraswati Dwi Arta Anjani
Meilinda Galih Setyowati Nita Arum Sari
Indah Putri Pinanti Rahmi Yunita
Merry Noviyanti Nia Ramadhani
Yuni Rengen Adinda Reza Wibawati
K16 K17
Arik Setyani Tri Tiara Rosa Indah Krismawati
DAFTAR NAMA KELOMPOK
K3
Salsabilla RaisyaNugrahanti
I'zzatul Istiqoomah Al A'dhima
Nova Alvionita
Wiranda Rahmadhani Dharma Putri
Oktavianti Noor Rachmadi
Miftakhul Janah
Safitri Ariyanti
K8
Fiadela Natalia
Fitriana Syahputri Alvira Eka Nadia Widatama
Riska Devi Rismawati Putri
Annisa
Setya Indah Hikmawati
Wildan Fajrul Falah
Farid Enggal Dwiyanto
Tirta Muhammad Rizki
K13
Melanesia M Rwompere
Audy Savira Yustanti
Zenitha Rani
Rahmalia Hidayanti Halfie Zaqiyah Gusti Puspitasari
Luthfi Nurwidianti
Dinda Yuniarti
Yustika Isnaini
Epti Rizki Ramadani Putri
K18
Gt. Ihda Wardatul Ilmiah
K4 K5
Nadya Faizatuz Zahro Advi Astika Baktiyar
Rizqon Hasanan Soamole Allivia Arvianti Putri
Annisa Nur Ilmastuti Novita Setyawati
Enggar Qur`Ani Ayu Esa Nur Ramadhani
Citra Alifianti Maftuhatul Maghfiroh
Ismatulloh Jihan Alim Fahri Muhlis Abdillah
Iga Rahma Azhari Niken Rohdiyah
Ro'ihatus Siha Neiska Galuh Mudha Wardhani
K9 K10
Annisa Alivia Nabila Utari Suciati
Qoulam Mir Robbir Rohiim
Della Yolina Nadiya Sahara Annisa
Nike Wahyu Nur Andini Sesi Putri Arisandi
Meirina Nur Asih Rizky Nur Rochmawati
Mega Kurniawati Dewi Mega Puji Ayu Lestari
Cindy Triand Sofie R Yulia Mariskasari
Irawati Dewi Veny Widi Andara Agustiyana
K14 K15
Wahidah Tya Wahyun Kurniawati
Richa Rozaliana Putri Ananda Hanna Pratiwi
Fanny Nayluzzuharo` N Aulia Mufida
Achmad Yuskir Rizal Rosuli
Retno Tri Oktaviani Ayu Hazrina
Yumna Muhamad Apta Alfia Nuriil Firdaus
Riska Frastiwi Wahyu Dwitama
Indah Noer Aini Danu Suryo Indra Waskito Arum
11
 Widiyastuti Ahmad Hisyam Al Faisal
Dwi Adven Erina Putri Wiwik Uswatun Hasanah Anita Tria Purnamasari
Yonia Rafika Nanda Elsye Syariah A Maniagasi Muhamad Rafly Bagus Nugrahanto
Miftahul Desiyan Syaifun M Lusyana Maylanie Feny Deya Virdausi
Faisol Akbar Erni Purwaningsih Enis Ni Putu Bella Syahira
Asna`Ul Lailiyah Tanfidiah Neli Widia Astuti
Oktafiani Dwi Kusuma

12
 Format Kegiatan PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

FORMAT ADL (Activity Daily Living) MAHASISWA*

Ruangan :......................
Pembimbing Klinik: ............................. Pembimbing Akademik: ............
No Nama Kegiatan Level Pencapaian Ttd
Observasi Melakukan Melakukan Mandiri pembiimbi
dengan dengan ng klinik
Observasi Observasi dan/atau
Ketat minimal akademik
1.
2.
3.
4.
Keterangan:
* : Format ditulis di buku tulis ukuran A5 disampul warna putih dan diberikan
identitas (Nama, NIM, Nama Kelompok)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal MRS : Jam Masuk : Tanggal

Pengkajian : No. RM : Jam Pengkajian :
Diagnosa Masuk :
Hari rawat ke :

IDENTITAS
1. Inisial Pasien :
2. Umur :
3. Suku/ Bangsa :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :
8. Sumber Biaya :

13
 KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama:………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:
………………………………………………………………………………......................................
…………………………………………………………………………………………………………
…..........................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………
…..........................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………
…..........................................................................................................................................................

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :…… diagnosa :…………
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………
Riwayat kontrol : .............................
Riwayat penggunaan obat :..............
3. Riwayat alergi:
Obat
ya tidak jenis……………………
Makanan ya tidak
jenis……………………
Lain-lain ya tidak jenis……………………

4. Riwayat operasi: ya tidak

- Kapan : ……………………
- Jenis operasi : ……………………

5. Lain-lain:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................. ....
............................................................................................................................................................

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya tidak
- Jenis : …………………........................................................................

Genogram :

14
 PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN Masalah Keperawatan :
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak

keterangan…………………….........................................................
Merokok ya tidak keterangan…………………….........................................................
Obat ya tidak
keterangan…..............................................................………………
Olahraga ya tidak
keterangan…..........................................................…………………

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S: N: T: RR :
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan
a. RR:................................
b. Keluhan: sesak nyer i w aktu nafas orth op nea Batuk produktif tidak produktif
Sekret:…….. Konsistensi :...................... Warna:..........
Bau :..................................
c. Penggunaan otot bantu nafas:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
d. Pernafasan Cuping Hidung: tidak ya
e. Irama nafas teratur tidak teratur
f. Friction

Masalah Keperawatan :

rub:................................................................................................................................
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler
Tracheal Bronkhial

15
 Ronki Wheezing
Crackles
i. Alat bantu napas ya tidak

Jenis................................................ Flow.:.............lpm

j. Penggunaan WSD:
- Jenis : ...................................................................................................................... - Jumlah
cairan : ...................................................................................................................... - Undulasi
: ...................................................................................................................... -
Tekanan : ......................................................................................................................
k. Tracheostomy: ya tidak
Keterangan:................................................................................................................................... ....................
..................................................................................................................................
..
l. Lain-lain:
...................................................................................................................................................... ....................
..................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
3. Sistem Kardio vaskuler
a. TD: Masalah Keperawatan :
b. N:
c. HR:
d. Keluhan nyeri dada: ya
tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
e. Irama jantung: reguler ireguler
f. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
g. Ictus
Cordis: ......... ........................................................................
........................................... ......
h. CRT :.......... ...detik
i. Akral: hangat kering merah basah pucat panas dingin
j. Sikulasi perifer: normal menurun
k. JVP :.................................
l. CVP :.................................
m. CTR :.................................
n. ECG & Interpretasinya:
...................................................................................................................................................... ....................
..................................................................................................................................
...................................................................................................................................................... ....................
.................................................................................................................................. ........................................
.............................................................................................................. ............................................................
.......................................................................................... ................................................................................
......................................................................
16
 ..............
o. Lain-lain :
...................................................................................................................................................... ....................
..................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

4. Sistem Persyarafan
a. Masalah Keperawatan :

GCS : .................................................. ya
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
c. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
d. Keluhan nyeri kepala tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :................................................................... T :...................................................................

e. Pemeriksaan saraf kranial:

N1 : normal tidak
Ket.: ……..............................................................
N2 : normal tidak
Ket.: ……..............................................................
N3 : normal tidak
Ket.: ……..............................................................
N4 : normal tidak
Ket.: ……..............................................................
N5 : normal tidak
Ket.: ……..............................................................
N6 : normal tidak
Ket.: ……..............................................................
N7 : normal tidak
Ket.: ……..............................................................
N8 : normal tidak
Ket.: ……..............................................................
N9 : normal tidak Ket.: …….............................................................. N10 : normal tidak
Ket.: ……..............................................................
N11 : normal tidak Ket.: …….............................................................. N12 : normal tidak
Ket.: ……..............................................................

f. Pupil anisokor isokor Diameter: ……/......

g. Sclera anikterus ikterus
h. Konjunctiva ananemis anemis
i. Isitrahat/Tidur :................. Jam/Hari Gangguan tidur : ........................ j. IVD
:................................................
k. EVD :................................................
l. ICP :................................................
m. Lain-lain:
........................................................................................................................................................
17
 ........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

5. Sistem perkemihan
Masalah Keperawatan
a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
b. Sekret: Ada Tidak
c. Ulkus: Ada Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada Tidak Bila ada, jelaskan:
...................................................................................................................................................... ....................
..................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan:
Jenis :............................................

18
 Ukuran :............................................ Hari
ke :............................................
g. Produksi urine : ………….. ml/jam Warna :............…… Bau :......………..
h. Kandung kemih : Membesar ya tidak
i. Nyeri tekan ya tidak
j. Intake cairan oral : ……… cc/hari parenteral : ……… cc/hari
k. Balance cairan:
...................................................................................................................................................... ...............
.......................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
n. Lain-lain:
...................................................................................................................................................... ...............
.......................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
6. Sistem pencernaan
a. TB :............... BB :................................ Masalah Keperawatan :
b. IMT :............... Interpretasi:................................
c. LILA :...............
berbau
d. Mulut:
bersih kotor
e. Membran mukosa:
lembab kering stomatitis f. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
g. Abdomen: tegang kembung ascites
h. Nyeri tekan: ya tidak
i. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak

- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
j. Bising usus:.............. x/menit
k. BAB: ......................x/hari Terakhir tanggal : ..............
l. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
m. Diet: padat lunak cair
n. Diet Khusus:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................
o. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi:.......x/hari
p. Porsi makan: habis tidak Keterangan:....................... q.
Lain-lain:
....................................................................................................................................................... ................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

7. Sistem penglihatan Masalah Keperawatan :

16
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior:

OD OS
Visus

ya

Palpebra

Conjunctiva

Kornea

BMD

Pupil

Iris

Lensa

TIO

b. Keluhan nyeri: tidak

P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
c. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
20
 Lokasi :................
Keadaan :................
d. Pemeriksaan penunjang lain:......................................
e. Lain-lain:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
8. Sistem pendengaran
Masalah Keperawatan :
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior:

OD OS
Aurcicula

MAE

Membran
Tymhani

Rinne

Weber

Swabach

b. Tes Audiometri:
...................................................................................................................................................... ...............
.......................................................................................................................................
...................................................................................................................................................... ...............
.......................................................................................................................................

c. Keluhan nyeri: ya tidak

P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
d. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................

21
 Keadaan :................
e. Alat bantu Dengar:......................................
f. Lain-lain:
...................................................................................................................................................... ...............
.......................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
9. Sistem muskuloskeletal
a. Pergerakan sendi: bebas terbatas Masalah Keperawatan : b.
Kekuatan otot:

c. Kelainan ekstremitas: ya tidak

d. Kelainan tulang belakang: ya tidak

Frankel: ................................................................................
e. Fraktur: ya tidak
- Jenis :...................
f. Traksi: ya tidak
- Jenis :...................
- Beban :...................
- Lama pemasangan :...................
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
h. Keluhan nyeri: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
i. Sirkulasi perifer: ..............................................
j. Kompartemen syndrome ya tidak
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Turgor baik kurang jelek
m. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
n. ROM : ................................................
o. POD : ................................................
p. Cardinal Sign : ................................................
q. Lain-lain:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
10. Sistem integumen

22
 a. Penilaian risiko decubitus:
KRITERIA PENILAIAN
ASPEK YANG NILAI
DINILAI
1 2 3 4
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA
SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN
TERUS SANGAT
KELEMBABAN MENERUS LEMBAB KADANG2 BASAH JARANG BASAH
BASAH
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG2 JALAN LEBIH SERING
JALAN
MOBILISASI IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA
SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN
SANGAT KEMUNGKINAN
NUTRISI BURUK TIDAK ADEKUAT ADEKUAT SANGAT BAIK
TIDAK
GESEKAN & POTENSIAL MENIMBULKAN
BERMASALAH
PERGESERAN BERMASALAH MASALAH
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien berisiko
mengalami dekubitus (pressure ulcers). TOTAL NILAI
(15 or 16 = low risk; 13 or 14 = moderate risk; 12 or less = high risk)

b. Warna:.............................................. Masalah Keperawatan :

c. Pitting edema: +/-
grade:...............
Lokasi: .......................
d. Ekskoriasis: ya tidak
e. Psoriasis: ya tidak
f. Pruritus: ya tidak
g. Urtikaria: ya tidak
h. Lain-lain:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

11. Sistem Endokrin

Masalah Keperawatan :
a. Pembesaran tyroid: tidak ya
b. Pembesaran kelenjar getah ya bening:
tidak ya
ya
c. Hipoglikemia: tidak
d. Hiperglikemia: tidak :
e. Kondisi kaki DM:
- Luka gangren ya tidak
Jenis..................................................................
- Lama luka :...................
- Warna :...................
- Luas luka :...................
- Kedalaman :...................
- Kulit kaki :...................
- Kuku kaki :...................
- Telapak kaki :...................
- Jari kaki :...................
- Infeksi : ya tidak
- Riwayat luka sebelumnya : ya tidak
Jika ya:
- Tahun :................................... - Jenis Luka
:................................... - Lokasi

23
 :...................................
- Riwayat amputasi sebelumnya : ya tidak
Jika ya:
Jika ya:
- Tahun :................................... - Lokasi :...................................
f. ABI:...................................
g. Lain-lain:
...................................................................................................................................................... ...............
.......................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Masalah keperawatan :

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:

...............................................................................................................................
............................................................................................................................... ................................
...............................................................................................

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam gelisah

tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga d.
Gangguan konsep diri:
...............................................................................................................................
............................................................................................................................... ................................
...............................................................................................

e. Lain-lain:
...............................................................................................................................
............................................................................................................................... .................................
..............................................................................................

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN Masalah Keperawatan :

a. Kebersihan diri:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan:

- Mandi: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Ganti pakaian:
di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Keramas: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri - Sikat gigi:
di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri - Memotong kuku:
di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Berhias: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Makan: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

24
 PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah Masalah Keperawatan :
- Sebelum sakit sering kadang- kadang
tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

...............................................................................................................................
............................................................................................................................... .................................
..............................................................................................
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

TERAPI

DATA TAMBAHAN LAIN :

Surabaya, ……………..20...

25
 (………………………)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

PETUNJUK TEKNIS PENGISISIAN

LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengisian tanggal MRS, tanggal pengkajian, jam pengkajian, jam masuk ruangan, no.register, diagnosa
masuk dan hari rawat sesuai dengan saat pasien masuk ruangan.
IDENTITAS
Diisi sesuai dengan identitas klien, informasi identitas klien atau keterangan lainnya berdasarkan
keterangan dari klien / keluarga / catatan dan identitas resmi.
KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama klien MRS, tanyakan keluhan / hal yang menjadi sebab utama klien atau alasan klien
datang ke rumah sakit
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Riwayat penyakit sekarang dengan menjabarkan terjadinya penyakit mulai awal keluhan sampai klien
masuk rumah sakit
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Riwayat Dirawat
Diisi apakah klien pernah dirawat sebelumnya, kapan dan dengan diagnosa apa?
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Pengisian terhadap riwayat penyakit yang pernah dialami, seperti riwayat penyakit kronik dan
menular
3. Riwayat alergi
Dikaji tentang adanya riwayat alergi klien dan jelaskan jenis alerginya.
4. Riwayat operasi
Dikaji tentang adanya riwayat operasi klien dan jelaskan jenis alerginya.
5. Lain-lain
Diisi dengan data lain yang berkaitan dengan penyakit yang tidak termasuk dalam item pertanyaan
sebelumnya.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Dikaji tentang riwayat penyakit yang pernah dialami oleh keluarga
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital
Observasi meliputi keadaan umum, tekanan darah, suhu, nadi dan frekuensi pernapasan
2. Sistem Pernapasan
Di kaji tentang keluhan sesak, batuk (produktif/non produktif), nyeri dada saat bernapas,
keteraturan irama napas, jenis pernapasan, suara napas dan penggunaan alat bantu pernapasan
(oksigen). Jika ada keluhan, data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain.

3. Sistem Kardiovaskuler
Di kaji adanya keluhan nyeri dada, pemeriksaan terhadap suara jantung (S1/S2, irama, suara
jantung tambahan), pengukuran capillary revil time (CRT), pengukuran JVP dan observasi
akral
4. Sistem Persyarafan
Di kaji tingkat kesadaran pasien , pemeriksaan pupil mata dengan menggunakan pen light
apakah isokor/anisokor, pembesaran pupil, pemeriksaan reflek fisiologis (patella, triceps,
biceps), pemeriksaan reflek patologis (babinski, brudzinski dan kernig), gangguan
pendengaran, penciuman dan penglihatan. Istirahat
5. Sistem Perkemihan
Di kaji keluhan saat berkemih, adakah keluhan urine keluar sedikit, disertai nyeri dan darah,
jumlah urine sedikit atau banyak, urine sulit keluar. Intake cairan yang dikonsumsi sehari –
hari

26
 (jumlah, jenis), adakah pembesaran dan nyeri tekan kandung kemih, adakah alat bantu kateter
(jenis dan lama pemasangan)
6. Sistem Pencernaan
Di kaji tentang keluhan di mulut seperti keluhan nyeri telan, adanya luka di rongga mulut
(stomatitis). Pemeriksaan abdomen adakah nyeri tekan, distensi, jejas, luka operasi (bentuk
sayatan, observasi adanya tanda-tanda infeksi, peristaltik, kebiasaan BAB, BAB terakhir dan
konsistensi feses), diet yang dikonsumsi (jenis, frekwensi, jumlah dan nafsu makan)
7. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen
Di kaji adanya keluhan pergerakan sendi yang terbatas, kelainan fisik dari keempat
ekstermitas, kelainan tulang belakang, fraktur, terpasang traksi/spalk,gyps, adakah tanda dari
kompartemen sindrom, kondisi kulit (sianosis, iketrus,akral dingin, turgor), kondisi kulit dan
adanya luka di kulit
8. Sistem Endokrin
Dilakukan pemeriksaan fisik terhadap pembesaran kelenjar tyroid, pembesaran kelenjar getah
bening ( konsistensi, pembesaran dan lokasi), hipoglikemi, hiperglikemi dan luka gangren
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Perlu di kaji tentang persepsi klien terhadap penyakit yang di derita saat ini, ekspresi klien terhadap
respon penyakitnya, reaksi saat interaksi (kooperatif/tidak kooperatif), adanya gangguan konsep diri
(gambaran diri, harga diri, identitas, ideal diri dan peran)
PERSONAL HIGIENE DAN KEBERSIHAN
Dikaji tentang kebersihan diri pasien (mandi, keramas, memotong kuku, ganti pakaian dan sikat
gigi), dan dikaji tentang kebiasaan pasien (merokok dan minum alkohol)
PENGKAJIAN SPIRITUAL
Dikaji kebiasaan beribadah pasien baik sebelum maupun selama sakit
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Didokumentasikan tentang hasil dari pemeriksaan penunjang ( laborat, radiologi, USG, MRI, EKG
dll)
OBAT YANG DITERIMA
Diisi sesuai dengan obat yang dibawa pasien ketika baru MRS yang selanjutnya akan dicek (dengan
dokter) apakah terapi dilanjutkan atau tidak.
TINDAKAN OPERASI
Diisi dengan waktu operasi (baik rencana operasi maupun operasi yang sudah dilakukan)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISIS DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

27
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: .................................
1.
2.
3.
4.
5.
6.

28
29
 INTERVENSI KEPERAWATAN

HARI/ DIAGNOSA KEPERAWATAN

WAKTU INTERVENSI IMPLEMENTASI Evaluasi Formatif
TANGGAL (Tujuan, Kriteria Hasil)
S:

O:

A:

P:
26
 27

DAFTAR HADIR PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN II

MAHASISWA PROGRAM STUDI KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNAIR SEMESTER GASAL 2020/2021

Mahasiswa/Semester: A2017 / Semester V Ruangan : …………………………

Kelompok :……………………………… Periode tanggal : ………………………..

N Nama Mahasiswa Tanda Tangan Keterangan

o Kehadiran
Senin, …….. Selasa, …… Rabu, ……. Kamis, …… Jum’at, …….
Datang Pulan Datang Pulang Datang Pulang Datang Pulan Datang Pulang
g g

Ttd Pembimbing RS
Nama Pembimbing RS
Ttd Pembimbing Akademik
Nama Pembimbing Akademik

Surabaya, ……………………………………
Kepala Ruangan

(stempel ruang)
 (nama)……………………………………………
NIP. ………………….

27
28
28