MODUL PRAKTIKA KLINIK

KEPERAWATAN ANAK

KOORDINATOR M.K :
TETY MULYATI AROFI, SKp., Ns., M. Kep.,
T

AKADEMI KEPERAWATAN YASPEN JAKARTA

JL. BATAS II No. 54 KELURAHAN BARU
PASAR REBO JAKARTA TIMUR
TAHUN AKADEMIK 2020 / 2021

1
 VISI-MISI-TUJUAN
AKPER YASPEN JAKARTA

VISI
Menjadi Akademi Keperawatan yang terkemuka dalam menghasilkan perawat vokasi
yang kompeten dengan keunggulan keperawatan gawat darurat tingkat nasional pada
tahun 2030.

MISI
1. Menyelenggarakan program pendidikan dan pembelajaran berdasarkan kurikulum
berbasis kompetensi di bidang keperawatan dengan keunggulan keperawatan
gawat darurat.
2. Melaksanakan kegiatan penelitian dan pengabdian masyarakat dalam bidang
keperawatan.
3. Menciptakan suasana akademik yang menunjang pengembangan kreativitas,
inovasi, dan produktivitas bagi seluruh civitas akademika.
4. Menjalin kemitraan strategis dengan berbagai instansi di dalam dan luar negeri
dalam rangka menunjang pelaksanaan kegiatan tridharma perguruan tinggi dan
pemanfaatan lulusan

TUJUAN
1. Menghasilkan lulusan perawat vokasi dengan kualifikasi level 5 sesuai Kerangka
Kualifikasi Nasional Indonesia (KKNI) dengan keunggulan keperawatan gawat
darurat.
2. Mewujudkan pelaksanaan penelitian dan pengabdian masyarakat di bidang
keperawatan
3. Mewujudkan suasana akademik suasana akademik yang menunjang
pengembangan kreativitas, inovatif, dan produktif bagi seluruh civitas akademika
4. Mewujudkan kemitraan strategis dengan berbagai instansi di dalam dan luar
negeri dalam rangka menunjang pelaksanaan kegiatan tridharma perguruan
tinggi dan pemanfaatan lulusan.

2
 BAB I
PROGRAM PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN
MATA AJARAN : KEPERAWATAN ANAK (KEP. ANAK)
BEBAN STUDI : 2 SKS PBK (PENGALAMAN BELAJAR KLINIK)
PENEMPATAN : SEMESTER GENAP
TAHUN AJARAN : 2020/2021
KOORDINATOR : TETY MULYATI AROFI, S.Kep., Ns., M.Kep.

A. PENDAHULUAN
Pengalaman Belajar Praktek (PBP) Mata Ajaran Keperawatan Anak merupakan bagian
dari proses pembelajaran keperawatan klinik dengan jumlah 2 SKS diperoleh dengan
pembelajaran laboratorium klinik. Metoda PBP diselenggarakan untuk memberikan
pengalaman belajar dalam situasi sebenarnya atau tatanan nyata kepada peserta didik.
Program ini memberikan pengalaman belajar pada tatanan nyata di Rumah Sakit dalam
asuhan keperawatan pada sakit baik pada anak maupun pada bayi.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Setelah mengikuti kegiatan praktek laboratorium klinik ini diharapkan mahasiswa
mampu memberikan asuhan keperawatan anak dalam konteks keluarga dengan
pendekatan proses keperawatan.
2. Tujuan Khusus
Mahasiswa diharapkan mampu :
a. Melakukan pengkajian terhadap anak dan keluarga secara komprehensip baik bio,
psikosoaial, spiritual
b. Merumuskan diagnosa keperawatan sesuai dengan kebutuhan anak.
c. Merumuskan rencana diagnosa keperawatan dengan melibatkan anak dan
keluarga.
d. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai rencana keperawatan.
e. Mengevaluasi seluruh kegiatan asuhan keperawatan sesuai kriteria hasil.
f. Melakukan prosedur khusus pada anak sesuai kebutuhan anak
g. Mendokumentasikan asuhan keperawatan dengan tepat

C. KOMPETENSI
Kompetensi yang harus dicapai mahasiswa selama laboratorium keperawatan anak
adalah:
1. Melakukan pengkajian terhadap anak dan keluarga secara konprehensip baik bio,
psikosoaial, spiritual
2. Merumuskan diagnosa keperawatan sesuai dengan kebutuhan anak.
3. Merumuskan rencana diagnosa keperawatan dengan melibatkan anak dan keluarga.
4. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai rencanakan keperawatan.
5. Mengevaluasi seluruh kegiatan asuhan keperawatan sesuai kriteria hasil.
6. Melakukan prosedur khusus pada anak sesuai kebutuhan anak
a. Komunikasi teurapeutik pada anak dan keuarga
b. Pemeriksaan fisik head to toe pada anak
c. Pengakjian tumbuh kembang anak sesuai usia
d. Pengkajian status nutrisi pada anak
e. Pemberian makan melalui oral dan NGT

3
 f. Pemberian oksigen
g. Melakukan inhalasi uap
h. Memberikan obat
1) Intra vena
2) Intra musculer
3) Intracutan
4) Sub cutan
i. Pemberian terapi cairan parenteral
j. Perawatan demam
k. Perawatan kejang demam
l. Mengukur tanda-tanda vital pada anak dan bayi
m. Perawatan bayi: mengganti pakaian bayi dan mengganti pampers, memberikan
susu
2. Mendokumentasikan asuhan keperawatan dengan tepat

D. PENCAPAIAN KASUS
1. Asuhan keperawatan anak dengan Bronchopneumonia
2. Asuhan keperawatan Pneumonia,
3. Asuhan keperawatan ashma,
4. Asuhan keperawatan bronchiolitis
5. Asuhan keperawatan thypoid,
6. Asuhan keperawatan gastroenteritis
7. Asuhan keperawatan DHF
8. Asuhan keperawatan Kejang demam
9. Asuhan keperawatan Thalasemia
10. Asuhan keperawatan Leukemia
11. Asuhan keperawatan hidrochephalus
12. Asuhan keperawatan nefrotik sindrome
13. Asuhan keperawatan difteri, pertusisi
14. Asuhan keperawatan morbili
15. Asuhan Keperawatan gangguan kongenital (atresia ani, Hirshprung, emphalochel,)
16. Asuhan keperawatan Appendiksitis, hernia scrotalis
17. Asuhan keperawatan ortopedi

E. STRATEGI PENORGANISASIAN PRAKTEK

1. Administrasi
a. Peserta didik dibagi menjadi 12 kelompok terdiri 5-6 mahasiswa
b. Peserta didik setiap praktik mengisi daftar hadir dan diketahui oleh pembimbing
c. Peserta didik melaksanakan praktik sesuai jadwal yang telah ditentukan
2. Strategi Pencapaian tujuan belajar
a. Tahap persiapan
1) Peserta didik harus memahami tujuan pembelajaran yang harus dicapai,
melalui kegiatan diskusi dengan pembimbing
2) Peserta didik mempersiapkan diri dari aspek pengetahuan, keterampilan, alat,
pedoman praktik, formulir dengan menyusun laporan pendahuluan
b. Tahap pelaksanaan:
1) Pre conference dengan pembimbing untuk mengetahui kesiapan praktik
dalam rangka mencapai tujuan belajar
2) Peserta didik melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien sesuai dengan
tuntutan tujuan belajar. Selama tahap ini pembimbing mengobervasi dan
sebagai tempat konsultasi

4
 3) Post conference dengan pembimbing untuk membahas kasusu, pelaksanaan
prosedur khusus, mengetahui kesulitan, hambatan yang ditemukan dan
alternatif pemecahan masalah
c. Tahap pelaporan:
Pada awal kegiatan praktik, peserta didik menyerahkan laporan pendahuluan
sesuai dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dikelola. Setiap akhir
periode praktik, peserta didik menyerahkan laporan terdiri dari laporan
pendahuluan dan laporan asuhan keperawatan, daftar hadir serta hasil
pencapaian target yang telah dikonsultasikan dan disetujui oleh pembimbing
klinik atau pembimbing akademik. Laporan dikumpulkan setiap Sabtu ke
pembimbing yang telah ditentukan.

F. TARGET PENCAPAIAN
Setiap peserta didik diharuskan mencapai target melaksankan asuhan keperawatan:
1. Menyusun laporan pendahuluan sesuai kasus keperawatan anak dan bayi
2. Membuat askep untuk kasus yang sudah ditentukan selama praktek sebanyak
minimal 1 kasus setiap minggu
3. Membuat resume setiap hari pada pasien selain pasien kelolaan
4. Menyusun laporan seminar kelompok
5. Mencapai target keterampilan atau prosedur tindakan keperawatan pada lembar
pencapaian target

G. SASARAN KEGIATAN PRAKTEK

Mahasiswa tingkat III semester IV tahun ajaran 2020/2021 dengan jumlah 63
mahasiswa terbagi menjadi 12 kelompok.

H. WAKTU PRAKTEK
Kegiatan pengalaman belajar pratika mata kuliah anak akan dilaksanakan pada tanggal
29 Maret-18 Juni 2021

I. LAHAN PRAKTEK YANG DIGUNAKAN

Lahan praktek yang digunakan dalam pelaksanaan praktek laboratorium klinik
Keperawatan anak:
1. RSUD Pasar Rebo Jakarta Timur di Ruang Dahlia
2. RS. Kesdam Cijantung Jakarta Timur di ruang Ade Irma Suryani
3. RSPAD Gatot Soebroto Jakarta di ruang IKA I dan IKA II

J. PEMBIMBING PRAKTEK
Untuk pembimbing praktek klinik ini terdiri dari pembimbing Akademi Keperawatan
Yaspen dan pembimbing dari lahan praktek. Adapun nama-nama pembimbing dari Akper
Yaspen, adalah :
1. Tety Mulyati Arofi, S.Kep, Ns., M. Kep.
2. Harjati, S.SIT., M. Kes.
3. Emmelia Astika, S.Kep, Ns., M. Kep.
4. Resmiati, S. Kp., M. Kes

K. EVALUASI
1. Evaluasi dilaksanakan melalui:
a. Penilaian penampilan, sikap dan disiplin selama memberikan asuhan keperawatan
(4%)
b. Laporan proses keperawatan yang dibuat tiap mahasiswa (8%)

5
 c. Pencapaian target keterampilan (8%)
d. Supervisi pembimbing (12%)
e. Seminar kasus kelompok (4%)
f. Resume tindakan keperawatan (4%)
2. Penilaian dilakukan oleh pembimbing akademik dan pembimbing dari lahan praktik

L. JADWAL DAN DAFTAR KELOMPOK (terlampir)

Jakarta, 17 Maret 2021

Mengetahui,
Ka Prodi, Koordinator M.A,

Resmiati, SKp, M.Kes Tety Mulyati Arofi S.Kep, Ns. M.Kep

6
 BAB II
PERATURAN DAN URAIAN TUGAS

A. PERATURAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

1. Kehadiran Praktek Klinik Keperawatan 100%
2. Disiplin waktu :
Dinas Pagi : Tiba di ruangan pukul. 07.00 WIB
: Pulang pukul. 14.00 WIB
Dinas Sore : Tiba di ruangan pukul. 13.00 WIB
: Pulang pukul. 20.00 WIB
3. Daftar hadir :
a. Mahasiswa wajib menandatangani daftar hadir pada waktu datang dan
pulang praktek
b. Daftar dinas mahasiswa dibuat oleh institusi pendidikan
4. Selama Praktek Klinik Keperawatan wajib melaksanakan perawatan dasar
5. Pakaian :
a. Seragam putih sesuai ketentuan
b. Sepatu putih sesuai ketentuan
c. Penampilan :
1. Rambut : rapi, pria rambut pendek model ABRI, wanita
rambut panjang disanggul, rambut pendek diatas
krag
2. Tata rias : rapi dan sederhana
3. Pakaian : rapi dan bersih
4. Sepatu : putih dan bersih
6. Seragam di RSPAD sesuai dengan ketentuan yang berlaku di RSPAD Gatot
Soebroto Jakarta

6. Ketentuan khusus
a. Mahasiswa melampirkan hasil tes swab dengan hasil negative yang masih
berlaku maksimal 1 minggu sebelum praktik. Bila hasil swab positif, maka
mahasiswa tersebut ditunda pelaksanaan prakteknya hingga dilakukan
tindak lanjut sesuai alur penatalaksanaan pasien
b. Penundaan praktik dapat dilakukan kembali bila hasil tes swab
menunjukkan hasil positif
c. Wajib menggunakan alat pelindung diri (APD) yaitu shcort, masker (3 play)
bedah, head cap, sarung tangan, face shield. Mahasiswa menyiapkan juga
hand scrub dan tissue.
d. Selama praktik tetap menjaga jarak selama dan menjalankan protokol
Kesehatan
e. Wajib memiliki jaminan kesehatan yang masih aktif baik BPJS atau non
BPJS
7. Menyerahkan laporan individu tepat waktu, setiap hari Sabtu
8. Buku praktek selalu dibawa dan minta tanda tangan pembimbing klinik setiap
selesai melakukan kegiatan.

7
9. Bila kehadiran kurang dari 100% wajib mengganti di luar jadwal yang telah
ditetapkan dengan ketentuan sebagai berikut, tidak hadir praktek disebabkan
a. Sakit (yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Dokter Rumah Sakit) dan
mengganti sesuai jumlah hari sakit
b. Tanpa keterangan, mengganti praktek 2 (dua) kali lipat
ketidakhadirannya
c. Izin : mengganti sesuai jumlah hari ijin
3. Terlambat datang atau pulang belum waktunya, diperhitungkan jumlah jam
dinas ditambah jumlah jam keterlambatan
10. Bila mahasiswa tidak menandatangani daftar hadir dianggap tidak hadir
11. Keterlambatan menyerahkan laporan untuk 1 (satu) hari nilai dikurangi 5%.
12. Jika selama praktek mahasiswa menghilangkan atau memecahkan alat-alat
kesehatan yang ada di ruangan, maka penggantian alat tersebut dibebankan
kepada mahasiswa yang bersangkutan.
13. Mahasiswa yang akan mengganti hari praktek harus menghubungi koordinator
PKK II dan meminta lembar persetujuan mengganti praktek
14. Mahasiswa yang mengganti hari praktek tanpa lembar persetujuan dianggap
belum mengganti praktek

B. URAIAN TUGAS MAHASISWA PADA PRAKTEK KLINIK

KEPERAWATAN
1. LAPORAN PENDAHULUAN
a. Laporan pendahuluan sudah dibuat pada hari pertama pratek.
b. Isi laporan pendahuluan
Asuhan Keperawatan pada anak terdiri dari:
1) Konsep penyakit pada anak
a) Definisi
b) Etiologi
c) Patofisiologi dengan Pathway
d) Manifestasi klinis
e) Komplikasi
f) Penatalaksanaan
2) Konsep asuhan keperawatan sesuai kasus
a) Pengkajian: anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
b) Diagnosa keperawatan
c) Rencana keperawatan
d) Tindakan keperawatan
e) Evaluasi keperawatan
3) Konsep pertumbuhan dan perkembangan pada anak
4) Konsep hospitalisasi pada anak
c. Jika tidak membuat laporan pendahuluan, maka dianggap tidak hadir dan
harus mengganti di hari lain.

2. RESUME TINDAKAN KEPERAWATAN

a. Dibuat dengan mengacu pada format pencapaian keterampilan
b. Mengacu pada proses perawatan (format terlampir)

8
 c. Resume dibuat dan dibawa setiap hari dan dikumpulkan pada pembimbing
setiap hari Sabtu pukul 10.00 WIB

3. LOG BOOK/PENCAPAIAN TARGET

a. Log book merupakan pencapaian target sesuai kompetensi keperawatan
ANAK
b. Format log book telah disediakan oleh koordinator
c. Mahasiswa harus membawa log book setiap hari
d. Setiap selesai melakukan tindakan sesuai kompetensi dalam log book
mahasiswa harus meminta tanda tangan dari perawat
e. Log book yang dinilai adalah yang telah ditandatangani oleh perawat di
ruangan sesuai dengan tindakan yang telah dilakukan
f. Log book dimasukkan ke dalam map plastik berwarna kuning.

4. LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

a. Laporan asuhan keperawatan merupakan laporan kasus yang disusun oleh
mahasiswa pada anak
b. Laporan kasus disusun mulai dari pengkajian sampai evaluasi keperawatan
c. Laporan kasus disusun setiap minggu
d. Laporan kasus harus dibawa setiap hari
e. Laporan kasus yang tidak dibawa, maka mahasiswa dianggap tidak hadir

5. S E M I N A R
1. Setiap kelompok membuat makalah Asuhan Keperawatan
2. Pengambilan kasus sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan (jadwal
terlampir).
3. Makalah dikonsultasikan kepada C.I. ruangan dan dosen pembimbing.
4. Seminar diadakan setelah selesai praktek.
5. Makalah seminar terdiri dari 5 bab berisi:
Bab I Pedahuluan meliputi latar belakang, tujuan (umum dan khusus),
ruang lingkup, manfaat dan sistematika penulisan
Bab II Tinjauan Teori meliputi konsep kasus dan asuhan keperawatan
Bab III Tinjauan kasus meliputi kasus mulai pengkajian sampai evaluasi
keperawatan
Bab IV Pembahasan
Bab V Kesimpulan dan Saran

C. TUGAS PEMBIMBING KLINIK

1. Membimbing langsung mahasiswa yang menjadi tanggung jawabnya (Bed Side
Teaching)
2. Memberi nasehat dan teguran bila mahasiswa melakukan kesalahan
3. Memberi sangsi sesuai peraturan yang berlaku dan disetujui pembimbing
pendidikan
4. Mengitung jumlah jam terlambat dan pulang lebih cepat dari waktunya
5. Menandatangani buku Praktek Klinik Keperawatan, bila pembimbing klinik
tersebut melihat / membimbing mahasiswa melakukan tindakan dan
memberikan penilaiannya
9
 6. Memberi nilai Praktek Klinik Keperawatan
7. Memberi laporan tertulis tentang mahasiswa yang dibimbingnya kepada
pembimbing pendidikan
8. Mengadakan diskusi kasus
9. Memberi masukan saat presentasi kasus

D. TUGAS PEMBIMBING PENDIDIKAN

1. Membimbing langsung mahasiswa yang menjadi tanggung jawabnya (Bed Side
Teaching)
2. Memberi nasehat dan teguran bila mahasiswa melakukan kesalahan
3. Memberi sangsi sesuai peraturan yang berlaku (koordinator)
4. Menandatangani buku Praktek Klinik Keperawatan, bila pembimbing klinik
tersebut melihat/membimbing mahasiswa melakukan tindakan dan
memberikan penilaiannya
5. Memberi nilai Praktek Klinik Keperawatan
6. Memberi laporan tertulis tentang mahasiswa yang dibimbingnya (koordinator)
7. Mengadakan diskusi kasus (Pre dan Post Conference), waktu disesuaikan
8. Memberi masukan saat presentasi kasus
9. Khusus pembimbing akademik menilai laporan kasus dan memberi umpan
balik kepada mahasiswa

10
 BAB III
JADWAL PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
A. KELOMPOK PRAKTIK
PEMBAGIAN KELOMPOK PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN ANAK
TINGKAT II SEMESTER IV TAHUN AKADEMIK 2020/ 2021
KELOMPOK I KELOMPOK II KELOMPOK III
1. Aulia Puspita Ema 1. Imojen Lestari 1. Risna Eka Cahya
2. Suci Rahmadayanti 2. Widya Yurisna 2. Christyna Kiky Eliza
3. Fia Asih Kamal 3. Defy Lismayanti K 3. Eriadna Aprilia
4. Mila Kurniawati 4. Fitria Ramadhan Mahekti
5. Andini Puji Lestari 5. Rahma Desi Khairun 4. Tri Rahayu Ningsih
6. Arzeti Nadya Putri 6. Wana Puspita Dewi 5. Siti Mariyam

Tety Mulyati Arofi Emmelia Astika Harjati

KELOMPOK IV KELOMPOK V KELOMPOK VI
1. Saprilla Aprilia 1. Redho Aditia 1. Septia Ningrum
2. Trisna Damayyanti 2. Nadila Dianing 2. Ranti Hany Phetricia
3. Fahria Widyandani Fatmawati 3. Cantika Fauziah A
4. Dinda Robita Chahya 3. Yeti Rahmawati 4. Sonnia Indah
5. Vivi Noviya Anggraeni 4. Dyah Kusumaningtias Permatasari
5. Siti Aniyah 5. Hafidh Asghori

Emmelia Astika Tety Mulyati Arofi Tety Mulyati Arofi

KELOMPOK VII KELOMPOK VIII KELOMPOK IX
1. Vivi Amanda 1. Talzha Dewi Puspita 1. Livia Fabiana Hapsari
2. Devita 2. Arifah Nur'aini Agustin 2. Jeni Septiani
Solikhatiningsih 3. Milani Agista 3. Prihastari Anggraeni
3. Adellya Apriyani 4. Dini Aryani 4. Putri Audy Rumakat
4. Meri Risma Rifayanti 5. Hani Kholifatun 5. Yanih Putri Firdaus
5. Amina Azaahra 6. Tri Wardani P.

Tety Mulyati Arofi Harjati Emmelia Astika

KELOMPOK X KELOMPOK XI KELOMPOK XII
1. Indah Susilo Wati 1. Amelia Rahmawati 1. Nurul Rachmawati D
2. Amalia Kania F 2. Faradhea Ayuningtias 2. Nuzul Nurita Ningtyas
3. Cikal Arwana 3. Dwi Hesti Wulandari 3. Sifa Fauziah
4. Fitria Ningsih Mukhlis 4. Media Ayu Pramesti 4. Irene Dantyas Larasati
5. Nengsih Sekarwangi 5. Shanti Suciwati 5. Elsa Syavitri

Tety Mulyati Arofi Emmelia Astika Tety Mulyati Arofi

11
B. JADWAL PRAKTIK MAHASISWA
JADWAL PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN ANAK
TINGKAT II SEMESTER IV TAHUN AKADEMIK 2020/2021
Waktu Minggu I Minggu II Minggu II Minggu II
(29 Maret-2 (5-9 April (12-16 April (19-23 April
Tempat April 2021) 2021) 2021) 2021)
R. Ade Irma VIIA VIIA XI XI
RS Kesdam
R. Dahlia VIIB VIIB - -
RSUD Ps.
Rebo
R. IKA I VIII VIII XII XII
RSPAD
R. IKA II IX IX X X
RSPAD

JADWAL PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN ANAK

TINGKAT II SEMESTER IV TAHUN AKADEMIK 2020/2021

Waktu Minggu V Minggu VI Minggu VII Minggu VIII

(26-30 April (3-7 Mei (7-11 Juni (14-18 Juni
Tempat 2021) 2021) 2021) 2021)
R. Ade Irma VIA VIA VA VA
RS Kesdam
R. Dahlia VIB VIB VB VB
RSUD Ps.
Rebo
R. IKA I III III I I
RSPAD
R. IKA II II II IV IV
RSPAD

12
C. JADWAL DINAS

JADWAL PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN KEP ANAK TINGKAT III

DI RUANG ADE IRMA RS KESDAM JAYA CIJANTUNG JAKARTA TIMUR
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

MINGGU I ( KELOMPOK VIIA )

TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
29-Mar 30-Mar 31-Mar 1-Apr 2-Apr
1 Vivi Amanda P P P S S
2 Adellya Apriyani P P P S S

MINGGU II ( KELOMPOK VIIA )

TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
5-Apr 6-Apr 7-Apr 8-Apr 9-Apr
1 Vivi Amanda P P P S S
2 Adellya Apriyani P P P S S

MINGGU III ( KELOMPOK XI )

TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
12-Apr 13-Apr 14-Apr 15-Apr 16-Apr
1 Amelia Rahmawati S S S P P
2 Faradhea Ayuningtias S S S P P
3 Dwi Hesti Wulandari P P P S S
4 Media Ayu Pramesti P P P S S
5 Shanti Suciwati P P P S S

MINGGU IV ( KELOMPOK XI )
TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
19-Apr 20-Apr 21-Apr 22-Apr 23-Apr
1 Amelia Rahmawati P P P S S
2 Faradhea Ayuningtias P P P S S
3 Dwi Hesti Wulandari S S S P P
4 Media Ayu Pramesti P P P S S
5 Shanti Suciwati S S S P P

13
 JADWAL PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN KEP ANAK TINGKAT III
DI RUANG ADE IRMA RS KESDAM JAYA CIJANTUNG JAKARTA TIMUR
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

MINGGU V ( KELOMPOK VIA )

TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
26-Apr 27-Apr 28-Apr 29-Apr 30-Apr
1 Septia Ningrum P P P S S
2 Sonnia Indah Permatasari P P P S S

MINGGU VI ( KELOMPOK VIA )

TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
3-Mei 4-Mei 5-Mei 6-Mei 7-Mei
1 Septia Ningrum P P P S S
2 Sonnia Indah Permatasari P P P S S

MINGGU VII ( KELOMPOK VA )

TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
7-Jun 8-Jun 9-Jun 10-Jun 11-Jun
1 Nadila Dianing Fatmawati P P P S S
2 Yeti Rahmawati P P P S S

MINGGU VIII ( KELOMPOK VA )

TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
14-Jun 15-Jun 16-Jun 17-Jun 18-Jun
1 Nadila Dianing Fatmawati P P P S S
2 Yeti Rahmawati P P P S S

14
 JADWAL PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN KEP ANAK TINGKAT II
DI RUANG DAHLIA RSUD PASAR REBO JAKARTA TIMUR
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

MINGGU I ( KELOMPOK VIIB )

TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
29-Mar 30-Mar 31-Mar 1-Apr 2-Apr
1 Devita Solikhatiningsih P S S P P
2 Meri Risma Rifayanti P P P S S
3 Amina Azaahra P S S P P

MINGGU II ( KELOMPOK VIIB )

TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
5-Apr 6-Apr 7-Apr 8-Apr 9-Apr
1 Devita Solikhatiningsih S S S P P
2 Meri Risma Rifayanti P P P S S
3 Amina Azaahra P P P S S

MINGGU V ( KELOMPOK VIB )

TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
26-Apr 27-Apr 28-Apr 29-Apr 30-Apr
1 Ranti Hany Phetricia P S S P P
2 Cantika Fauziah Az-Zahra P P P S S
3 Hafidh Asghori P S S P P

MINGGU VI ( KELOMPOK VIB )

TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
3-Mei 4-Mei 5-Mei 6-Mei 7-Mei
1 Ranti Hany Phetricia S S S P P
2 Cantika Fauziah Az-Zahra P P P S S
3 Hafidh Asghori P P P S S

MINGGU VII ( KELOMPOK VB )

TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
7-Jun 8-Jun 9-Jun 10-Jun 11-Jun
1 Redho Aditia P S S P P
2 Dyah Kusumaningtias P P P S S
3 Siti Aniyah P S S P P

MINGGU VIII ( KELOMPOK VB )

TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
14-Jun 15-Jun 16-Jun 17-Jun 18-Jun
1 Redho Aditia S S S P P
2 Dyah Kusumaningtias P P P S S
3 Siti Aniyah P P P S S

15
 JADWAL PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN KEP ANAK TINGKAT II
DI RUANG IKA I RSPAD GATOT SOEBROTO
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

MINGGU I ( KELOMPOK VIII )

TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
29-Mar 30-Mar 31-Mar 1-Apr 2-Apr
1 Talzha Dewi Puspita P P S S S
2 Arifah Nur'aini Agustin P P P P P
3 Milani Agista P P P P P
4 Dini Aryani P P P P P
5 Hani Kholifatun P P S S S

MINGGU II ( KELOMPOK VIII )

TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
5-Apr 6-Apr 7-Apr 8-Apr 9-Apr
1 Talzha Dewi Puspita P P P S S
2 Arifah Nur'aini Agustin P P P S S
3 Milani Agista S S S P P
4 Dini Aryani S S S P P
5 Hani Kholifatun P P P S S

MINGGU III ( KELOMPOK XII )

TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
12-Apr 13-Apr 14-Apr 15-Apr 16-Apr
1 Nurul Rachmawati Dewi P S S P P
2 Nuzul Nurita Ningtyas P P P S S
3 Sifa Fauziah P P P S S
4 Irene Dantyas Larasati P P P S S
5 Elsa Syavitri P S S P P

MINGGU IV ( KELOMPOK XII )

TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
19-Apr 20-Apr 21-Apr 22-Apr 23-Apr
1 Nurul Rachmawati Dewi P P P S S
2 Nuzul Nurita Ningtyas P P P S S
3 Sifa Fauziah S S S P P
4 Irene Dantyas Larasati S S S P P
5 Elsa Syavitri P P P S S

16
 JADWAL PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN KEP ANAK TINGKAT II
DI RUANG IKA I RSPAD GATOT SOEBROTO
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

MINGGU V ( KELOMPOK III )

TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
26-Apr 27-Apr 28-Apr 29-Apr 30-Apr
1 Risna Eka Cahya P S S P P
2 Christyna Kiky Eliza P P P S S
3 Eriadna Aprilia Mahekti P P P S S
4 Tri Rahayu Ningsih P P P S S
5 Siti Mariyam P S S P P

MINGGU VI ( KELOMPOK III )

TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
3-Mei 4-Mei 5-Mei 6-Mei 7-Mei
1 Risna Eka Cahya P P P S S
2 Christyna Kiky Eliza P P P S S
3 Eriadna Aprilia Mahekti S S S P P
4 Tri Rahayu Ningsih S S S P P
5 Siti Mariyam P P P S S

MINGGU VII ( KELOMPOK I )

TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
7-Jun 8-Jun 9-Jun 10-Jun 11-Jun
1 Aulia Puspita Ema P S S P P
2 Suci Rahmadayanti P P P S S
3 Fia Asih Kamal P P P S S
4 Mila Kurniawati P P P S S
5 Andini Puji Lestari P S S P P
6 Arzeti Nadya Putri P S S P P

MINGGU VIII ( KELOMPOK I )

TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
14-Jun 15-Jun 16-Jun 17-Jun 18-Jun
1 Aulia Puspita Ema P P P S S
2 Suci Rahmadayanti P P P S S
3 Fia Asih Kamal S S S P P
4 Mila Kurniawati S S S P P
5 Andini Puji Lestari P P P S S
6 Arzeti Nadya Putri S S S P P

17
 JADWAL PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN KEP ANAK TINGKAT II
DI RUANG IKA II RSPAD GATOT SOEBROTO
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

MINGGU I ( KELOMPOK IX )
TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
29-Mar 30-Mar 31-Mar 1-Apr 2-Apr
1 Livia Fabiana Hapsari P P S P P
2 Jeni Septiani P P P S S
3 Prihastari Anggraeni P P P S S
4 Putri Audy Rumakat P P P S S
5 Yanih Putri Firdaus P P S P P
6 Tri Wardani Pamungkas P P S P P

MINGGU II ( KELOMPOK IX )
TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
5-Apr 6-Apr 7-Apr 8-Apr 9-Apr
1 Livia Fabiana Hapsari P P P S S
2 Jeni Septiani P P P S S
3 Prihastari Anggraeni S S S P P
4 Putri Audy Rumakat S S S P P
5 Yanih Putri Firdaus P P P S S
6. Tri Wardani Pamungkas S S S P P

MINGGU III ( KELOMPOK X)

TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
12-Apr 13-Apr 14-Apr 15-Apr 16-Apr
1 Indah Susilo Wati S S P P P
2 Amalia Kania Febriyanti S S P P L
3 Cikal Arwana P P S S P
4 Fitria Ningsih Mukhlis P P S S P
5 Nengsih Sekarwangi S S P P L

MINGGU IV ( KELOMPOK X )
TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
19-Apr 20-Apr 21-Apr 22-Apr 23-Apr
1 Indah Susilo Wati P P P S S
2 Amalia Kania Febriyanti P P P S S
3 Cikal Arwana S S S P P
4 Fitria Ningsih Mukhlis S S S P P
5 Nengsih Sekarwangi P P P S S

18
 JADWAL PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN KEP ANAK TINGKAT II
DI RUANG IKA II RSPAD GATOT SOEBROTO
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

MINGGU V ( KELOMPOK II )
TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
26-Apr 27-Apr 28-Apr 29-Apr 30-Apr
1 Imojen Lestari P S S P P
2 Widya Yurisna P P P S S
3 Defy Lismayanti K P P P S S
4 Fitria Ramadha P P P S S
5 Rahma Desi Khairun Nisa P S S P P
6 Wana Puspita Dewi P S S P P

MINGGU VI ( KELOMPOK II )
TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
3-Mei 4-Mei 5-Mei 6-Mei 7-Mei
1 Imojen Lestari P P P S S
2 Widya Yurisna P P P S S
3 Defy Lismayanti K S S S P P
4 Fitria Ramadha S S S P P
5 Rahma Desi Khairun Nisa P P P S S
6 Wana Puspita Dewi S S S P P

MINGGU VII ( KELOMPOK IV )

TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
7-Jun 8-Jun 9-Jun 10-Jun 11-Jun
1 Saprilla Aprilia P S S P P
2 Trisna Damayyanti P P P S S
3 Fahria Widyandani P P P S S
4 Dinda Robita Chahya P P P S S
5 Vivi Noviya Anggraeni P S S P P

MINGGU VIII ( KELOMPOK IV )

TANGGAL
NO NAMA MAHASISWA
14-Jun 15-Jun 16-Jun 17-Jun 18-Jun
1 Saprilla Aprilia P P P S S
2 Trisna Damayyanti P P P S S
3 Fahria Widyandani S S S P P
4 Dinda Robita Chahya S S S P P
5 Vivi Noviya Anggraeni P P P S S

19
L A M P I R AN

20
 EVALUASI PENCAPAIAN TARGET KETERAMPILAN
KLINIK M.A. KEPERAWATAN ANAK

NAMA MAHASISWA : ………………………………………

N I M : ………………………………………
TINGKAT/SEMESTER : ………………………………………
I II III
NO. TINDAKAN Tgl. / PARAF Tgl / PARAF Tgl / PARAF
Tempat CI Tempat CI Tempat CI
1. Komunkasi teurapeutik pada anak
dan keluarga
2. Pemeriksaan fisik head to toe
pada anak
3. Pengkajian tumbuh kembang
pada anak
4. Pengkajian nutrisi pada anak

5. Pemberian nutrisi per oral/NGT

6. Pemberian oksigenasi

7. Inhalasi pada anak

8. Fototherapi

9. Perawatan Inkubator

10. Perawatan anak demam

11. Pemberian tapid water sponge

12. Pemberian terapi cairan

parenteral
13. Mengukur tanda-tanda vital pada
bayi/anak
14. Perawatan bayi

15. Mneghitung balance cairan

16. Membantu pemasangan IV line

17. Memandikan bayi

18. Pemberian obat peroral

19. Terapi bermain individu

20. Fisiotherapi dada

Jakarta, …………………. 20 …

Mahasiswa, Pembimbing / C.I,

____________________ ____________________

21
 AKADEMI KEPERAWATAN YASPEN JAKARTA
JL. BATAS II NO. 54
KEL. BARU – PASAR REBO
JAKARTA TIMUR

FORMAT PENILAIAN EVALUASI TINDAKAN

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
NAMA MAHASISWA : ………………………………………..
N I M : ………………………………………..
TANGGAL UJIAN : ………………………………………..
TEMPAT UJIAN : ………………………………………..

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI ANGKA BULAT KET.

0 1 2 3 4
ASUHAN KEPERAWATAN
I. PENGKAJIAN :
1. Data dasar ada
2. Relevansi data fokus dengan kondisi
pasien
3. Relevansi penggunaan
metoda-metoda pengumpulan data
4. Pengkajian tumbuh kembang
5. Pengkajian dampak hospitasisasi
6. Ketetapan menentukan sumber data
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
7. Rumusan diagnosa benar
8. Diagnosa sesuai dengan kondisi pasien

III PERENCANAAN
9. Ketetapan memprioritaskan masalah
10. Ketetapan penentuan tujuan
11. Ketetapan menyusun dan menetapkan
rencana tindakan Keperawatan
12. Rencana tindakan bersifat operasional

IV. IMPLEMENTASI
* Jika melakukan prosedur keperawatan :
13. Jenis alat yang disediakan sesuai
kebutuhan
14. Kualitas alat (sterilisasi, aseptik,
kebersihan) sesuai ketentuan
15. Penggunaan alat sesuai fungsinya
16. Langkah-langkah tindakan sesuai
urutan yang benar
17. Langkah-langkah tindakan sesuai
prinsip

22
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI ANGKA BULAT KET.
0 1 2 3 4
18. Langkah-langkah tindakan dilakukan
secara etis
19. Langkah-langkah tindakan dilakukan
secara efektif
20. Melakukan evaluasi tindakan
keperawatan yang baru dilakukan
21. Pendokumentasian tindakan
keperawatan dilakukan secara benar
* Jika melakukan penyuluhan kesehatan :
13. Membuat rancangan penyuluhan
kesehatan
14. Menyiapkan pasien / keluarga
15. Meyiapkan setting (tempat dan
lingkungan)
16. Menyiapkan alat bantu dan alat peraga
17. Strategi / langkah-langkah efisien dan
benar
18. Melaksanakan evaluasi hasil
penyuluhan kesehatan
19. Dokumentasi pada catatan perawatan
benar
V. EVALUASI
20. /22 Melakukan evaluasi
terhadap diagnosa keperawatan
21. /23 Mendokumentasikan evaluasi
pada catatan benar
1. Jika melakukan prosedur Keperawatan :

Nilai = Jumlah nilai yang didapat = ………….

Jumlah item yang dinilai (23)

2. Jika melakukan penyuluhan kesehatan :

Nilai = Jumlah nilai yang didapat = …………..

Jumlah item yang dinilai (21)

Jakarta, ....................... 20 ...

Penguji,

__________________

23
 AKADEMI KEPERAWATAN YASPEN JAKARTA
JL. BATAS II NO. 54
KEL. BARU – PASAR REBO
JAKARTA TIMUR

FORMAT PENILAIAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA : ………………………………………..

N I M : ………………………………………..
TINGKAT/SEMESTER : ………………………………………..
RUANGAN/RS : ………………………………………..
WAKTU : ………………………………………..
NILAI DALAM ANGKA KET.
NO ASPEK YANG DINILAI BULAT
0 1 2 3 4
1. Laporan Pendahuluan
a. Ketepatan tinjuan teoritis kasus
b. Ketepatan tinjauan teoritis asuhan keperawatan
c. Sistematika penulisan
d. Refensi sesuai dengan jumlah minimal 3 (tiga)
2. Pengkajian
a. Pengempulan data subjektif dan objektif
b. Mengumpulkan data penunjang
c. Kelengkapan data pengkajian
d. Menyusun analisis data dengan tepat
3. Diagnosa keperawatan
a. Rumusan diagnose benar
b. Diagnosa keperawatan sesuai kondisi klien
4. Perencanaan/Intervensi
a. Ketepatan Menyusun prioritas masalah
b. Menuliskan tujuan disertai kriteria hasil (SMART)
c. Menyusun rencana tindakan dengan tepat
d. Kelengkapan rencana keperawatan
e. Pendokumentasian rencana asuhan keperawatan
5. Pelaksanaan/Implementasi
a. Melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan
rencana
b. Melakukan tindakan secara mandiri dan kolaborasi
c. Mendokumentasikan respon pasien terhadap
tindakan yang dilakukan
d. Pendokumentasian tindakan keperawatan secara
operasional dan waktu yang jelas
6. Evaluasi
a. Mendokuemntasikan perkembangan pasien (SOAP)
b. Kemampuan menentukan rencana tindak lanjut
JUMLAH
NILAI
Jakarta, …………………. 20 …

Mahasiswa, Pembimbing / C.I,

____________________ ____________________

24
 AKADEMI KEPERAWATAN YASPEN JAKARTA
JL. BATAS II NO. 54
KEL. BARU – PASAR REBO
JAKARTA TIMUR

FORMAT PENILAIAN
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA :………………………………………

NIM :………………………………………
TINGKAT/SEMESTER :………………………………………
RUANGAN :………………………………………
LAHAN PRAKTEK :………………………………………
WAKTU :………………………………………

NILAI DALAM ANGKA KET.

NO ASPEK YANG DINILAI BULAT
0 1 2 3 4
1. Kerapihan
2. Disiplin
3. Tanggung Jawab
4. Inisiatif
5. Ketelitian
6. Pengetahuan Teori
7. Target Pencapaian Keterampilan
8. Penguasaan Alat-Alat
9. Kerjasama dan komunikasi dengan
pembimbing teman dan klien/pasien teman
dan klien/pasien
10. Kesopanan
11. Kreatifitas
12. Kestabilan Emosi
13. Kejujuran
14. Keaktifan/Kerajinan
15. Kepemimpinan

CATATAN :………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………...................

Jakarta, …………………. 20 …

Mahasiswa, Pembimbing / C.I,

____________________ ____________________

25
 AKADEMI KEPERAWATAN YASPEN JAKARTA
JL. BATAS II NO. 54
KEL. BARU – PASAR REBO
JAKARTA TIMUR

FORMAT PENILAIAN RESUME TINDAKAN

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA : ………………………………………..

N I M : ………………………………………..
RUANGAN/RS : ………………………………………..

NILAI DALAM ANGKA KET.

NO ASPEK YANG DINILAI BULAT
0 1 2 3 4
1. Pendokumentasian tindakan keperawatan yang benar,
meliputi:
a. Waktu
b. Tindakan yang dilakukan operasional
c. Tindakan sesuai kebutuhan pasien
2. Ketepatan identifikasi pasien
3. Kelengkapan data pasien, meliputi:
a. Data subjektif
b. Data Objektif
4. Diagnosa keperawatan
a. Rumusan diagnose keperawatan benar
b. Diagnosa keperawatan sesuai kondisi pasien
5. Evaluasi respon pasien terhadap tindakan
a. Respon subjektif
b. Respon objektif
6. Jumlah resume sesuai dengan hari praktik klinik

TOTAL

Nilai = Jumlah nilai yang didapat = ………….

Jumlah item yang dinilai (11)

Jakarta, ........................... 20 ...

Pembimbing,

__________________

26
 FORMAT RESUME TINDAKAN KEPERAWATAN

NO TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN IDENTITAS PASIEN DATA SUBJEKTIF DIAGNOSA RESPON PASIEN
(NAMA, UMUR, JK) DATA OBJEKTIF KEPERAWATAN

Jakarta, …………………20…..
Mahasiswa, Pembimbing Akademik, C.I,

_______________________ _______________________ _______________________

27
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN ANAK
DALAM KONTEKS KELUARGA
Tanggal Pengkajian / jam : ......................................................................................
Tanggal Masuk RS : ......................................................................................
Jam masuk RS : ......................................................................................
Ruangan : ......................................................................................
Nomor Register : ......................................................................................
Diagnosa Medis : ......................................................................................

I. DATA BIOGRAFI

A. IDENTITAS KLIEN

Nama Klien : …………………, Jenis kelamin : ................................

Nama Panggilan : …………………, Agama : ................................
Tempat tgl. Lahir (umur) : …………….., Suku bangsa : ................................
Bahasa yang digunakan : …………….., Pendidikan : ................................

B. IDENTITAS ORANG TUA / WALI

Ibu Ayah Wali
Nama : ………………… ………………… …………………
Usia : ………………… ……………….. …………………
Pendidikan : ………………… ………………… …………………
Pekerjaaan : ………………… ………………… …………………
Agama : ………………... ………………… …………………
Suku / Bangsa : ………………… ………………… …………………
Alamat Rumah : (yang mudah dihubungi)
............................................................................................................................. ..
...............................................................................................................................

II. RESUME :
(Ditulis mulai pasien masuk ruang perawatan meliputi pengkajian data fokus yang lalu,
masalah keperawatan dan tindakan keperawatan mandiri dan kolaborasi yang telah
dilakukan secara umum sebelum pengkajian oleh mahasiswa)
............................................................................................................................. .......
....................................................................................................................................
............................................................................................................................. .......
....................................................................................................................................
............................................................................................................................ ........
....................................................................................................................................
............................................................................................................................. .......
....................................................................................................................................
............................................................................................................................. .......
....................................................................................................................................
............................................................................................................................. .......
....................................................................................................................................
............................................................................................................................. ......
III. RIWAYAT KESEHATAN PADA MASA LALU
A. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran (dilakukan hanya pada anak-anak dengan kasus-kasus
tertentu, pada nenonatus dan bayi)
Antenatal :
1. Kesehatan ibu waktu hamil : Tidak Ya
a. Hiperemesis Gravidarum  
b. Perdarahan pervagina  
c. Anemia  
d. Penyakit infeksi  
e. Pre Eklampsi / Eklampsi  
f. Gangguan kesehatan  
2. Pemeriksaan Kehamilan : Tidak Ya
a. Teratur :  
b. Diperiksa oleh :  
c. Tempat pemeriksaan :  
d. Hasil pemeriksaan :  
e. Imunisasi :  

3. Riwayat Pengobatan selama Kehamilan : ...........................................

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

Masa Natal :
1. Usia kehamilan saat Kelahiran : ................................................................
2. Cara persalinan :
a. Normal :  ...........................................................................
b. Tidak :  ...........................................................................
3. Ditolong oleh : ......................................................................................
4. Keadaan bayi saat lahir : ...........................................................................
5. BB, PB, Lingkar Kepala waktu lahir : ......................................................
6. Pengobatan yang didapat : ................................................................

Neonatal :
1. Cacat congenital : ...........................................................................
2. Ikterus : ...........................................................................
3. Kejang : ...........................................................................
4. Paralisis : ...........................................................................
5. Perdarahan : ...........................................................................
6. Trauma persalinan : ...........................................................................
7. Penurunan BB : ...........................................................................
8. Pemberian minum / ASI : ...........................................................................
9. Lain-lain : ...........................................................................

B. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan :

Apakah ada gangguan dalam proses tumbuh kembang anak (Jelaskan) : ..........
............................................................................................................................. ..
...............................................................................................................................

C. Penyakit-penyakit yang pernah diderita : ......................................................

...............................................................................................................................
............................................................................................................................. ..
D. Pernah dirawat di Rumah Sakit : ................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

E. Obat-obat : .................................................................................................
............................................................................................................................. ..
...............................................................................................................................

F. Tindakan (misalnya : operasi) : ................................................................

...............................................................................................................................
............................................................................................................................. ..

G. Alergi : .................................................................................................
............................................................................................................................. ..
...............................................................................................................................

H. Kecelakaan : .................................................................................................
...............................................................................................................................
............................................................................................................................. ..

I. Immunisasi : .................................................................................................
............................................................................................................................. ..
...............................................................................................................................

J. Kebiasaan sehari-hari : ...........................................................................

...............................................................................................................................
............................................................................................................................. ..

1. Pola pemenuhan nutrisi

a. ASI dan atau susu buatan :
1. Lamanya pemberian : ................................................................
2. Waktu pemberian : ................................................................
3. Jenis susu buatan : ................................................................
4. Adakah kesulitan : ................................................................
b. Makanan padat :
1. Kapan mulai diberikan : ................................................................
2. Cara pemberian : ................................................................
c. Vitamin :
1. Jenis vitamin : ................................................................
2. Berapa lama diberikan : ................................................................
d. Pola makan dan minum :
1. Frekwensi makan : ................................................................
2. Jenis makanan : ................................................................
3. Makanan yang disenangi : ......................................................
4. Alergi makanan : ................................................................
5. Kebiasaan makan :
▪ Makan bersama keluarga : ......................................................
▪ Makan sendiri : ......................................................
▪ Disuapi oleh : ......................................................
▪ Dll. : ......................................................
 6. Waktu makan : ................................................................
7. Jumlah minum / hari : ................................................................
8. Frekuensi umum : ................................................................
9. Kebiasaan minum, kopi : ................................................................

2. Pola Tidur :
a. Lamanya tidur siang / malam : ......................................................
b. Kelainan waktu tidur : ................................................................
c. Kebiasaan anak menjelang tidur : ......................................................
1. Membaca : ................................................................
2. Mendengar cerita : ................................................................
3. Lain-lain : ................................................................
d. Kebiasaan yang membuat anak nyaman saat tidur : .....................
....................................................................................................................

3. Pola aktifitas / Latihan / Olah Raga / bermain / hoby :

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

4. Pola kebersihan diri :

a. Mandi :
1. Frekuensi : ............................................................... x / hari
2. Sabun :  tidak,  ya
3. Bantuan :  tidak,  ya, oleh : ..............

b. Oral Hygiene :
1. Frekuensi :
............................................................... x / hari
2. Waktu :
 pagi,  sore,  malam,
 setelah makan
3. Cara :  sendiri,  dibantu
4. Menggunakan pasta gigi :  ya,  tidak

c. Cuci Rambut :
1. Frekuensi : ......................................................... x / minggu
2. Samphoo :  sendiri,  dibantu

d. Berpakaian :  sendiri,  dibantu

5. Pola Eliminasi :
a. BAB :
1. Frekuensi :
......................................................... x / minggu
2. Waktu :
 pagi,  siang,  sore,
 malam,  tidak tentu
3. Warna : ...........................................................................
4. Bau : ...........................................................................
5. Konsistensi : ...........................................................................
6. Cara : ...........................................................................
7. Keluhan : ...........................................................................
8. Penggunaan laxatif / pencahar : ......................................................
9. Kebiasaan pada waktu BAB : ......................................................
 b. BAK :
1. Frekuensi : ......................................................... x / minggu
2. Warna : ...........................................................................
3. Keluhan yang berhubungan dengan BAK : ................................
4. Kebiasaan ngompol : ................................................................

6. Kebiasaan lain :
a. Menggigit jari : ................................................................
b. Menggigit kuku : ................................................................
c. Menghidap jari : ................................................................
d. Mempermainkan genital : ................................................................
e. Mudah marah : ................................................................
f. Lain-lain : ................................................................

7. Pola Asuh : ......................................................................................

.........................................................................................................................

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

a. Susunan Keluarga (genogram 3 generasi hanya pada kasus-kasus tertentu)

b. Riwayat penyakit keluarga

RIWAYAT AYAH / IBU SAUDARA ANGGOTA KELUARGA

PENYAKIT KANDUNG LAIN

1. Penyakit yang pernah

diderita
2. Penyakit yang sedang
diderita
3. Analisa faktor penyakit
(ginjal, jantung, DM,
hipertensi, kanker,
gangguan mental,
alergi, dll)

c. Koping keluarga : ......................................................................................

d. Sistem Nilai : ......................................................................................
e. Spiritual : ......................................................................................
V. RIWAYAT KESEHATAN LINGKUNGAN

a. Resiko Bahaya Kecelakaan :

1. Rumah : ...........................................................................
2. Lingkungan rumah : ...........................................................................

b. Polusi :
Kemungkinan bahaya akibat polusi : ................................................................
......................................................................................................................... ......

c. Tempat bermain : ......................................................................................

............................................................................................................................. ..

VI. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Tgl. mulai sakit : ....................................... Pukul : .....................

Keluhan utama : ......................................................................................
1. Terjadinya : ......................................................................................
2. Lamanya : ......................................................................................
3. Faktor pencetus : ......................................................................................
4. Upaya untuk mengurangi : ................................................................
5. Cara waktu masuk : ................................................................
Dikirim oleh : ( ) Dokter, ( ) Puskesmas,
( ) RS, ( ) Lain-lain

B. PENGKAJIAN FISIK SECARA FUNGSIONAL :

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

1. Data klinik :
a. Suhu :
..............................................
b. Nadi :
.............................................
c. Pernapasan :
....................................
d. Tekanan Darah :
...............................
e. Kesadaran :
......................................
(usia 0 – 1 tahun dan sesuai kasus)
f. Lingkaran kepala :
.............................
g. Lingkaran dada :
..............................
h. Lingkaran lengan atas :
.....................
 DATA SUBYEKTIF
2. Nutrisi dan metabolisme
a. Nafsu makan / menyusui : ...............
b. Penurunan dan peningkatan BB : .......
c. Diit : ............................................
d. Kulit :
1. Perubahan warna : ....................
2. Gangguan penyembuhan : ...........
e. Intake dalam sehari :
1. Makan : .....................................
2. Minum : .....................................
3. Lain-lain : ...................................
f. Mual : .............................................
g. Dysphagia : ....................................
h. Muntah : ........................................
3. Respirasi / sirkulasi :
a. Pernapasan :
1. Sesak napas : ............................
2. Sputum : ...................................
3. Batuk : ......................................
b. Sirkulasi :
1. Sakit dada : ...............................
2. Udema : ....................................
4. Eliminasi :
a. Abdomen
1. Kembung : ................................
2. Mules : .....................................
3. Sakit / nyeri : ............................
b. BAB :
1. Bau : ........................................
2. Warna : ....................................
3. Lendir : .....................................
4. Diare : ......................................
5. Konsistensi : ..............................
6. Frekuensi : ................................
c. BAK :
1. Jumlah : ...................................
2. Frekuensi : ................................
3. Sakit : .......................................
4. Nocturia : ..................................
5. Dysuria : ...................................
6. Hematuria : ...............................
DATA OBYEKTIF
2. Nutrisi dan metabolisme
a. Mukosa mulut :
1. Warna : ....................................
2. Lesi : ........................................
3. Kelembaban : ............................
4. Kelainan palatum : .....................
5. Bibir : .......................................
6. Gusi : .......................................
7. Lidah : ......................................
b. Gigi :
1. Kelengkapan gigi : .....................
2. Karang gigi : .............................
3. Karies : .....................................
c. BB : ......................., TB : ................
d. Obesitas : ......................................
e. Integritas kulit : ..............................
f. Sonde : ...........................................
3. Respirasi / Sirkulasi :
a. Suara Pernapasan : .........................
b. Batuk : ...........................................
c. Batuk darah : .................................
d. Sputum : ........................................
e. Ikterus : .........................................
f. Sianosis : ........................................
g. Edema : .........................................
h. Palpitasi : .......................................
4. Eliminasi :
a. Abdomen
1. Lemas : ....................................
2. Tegang / kaku : .........................
3. Kembung : ................................
4. Bising usus : ..............................
b. BAB
1. Bau : .......................................
2. Warna : ....................................
3. Lendir : .....................................
4. Konsistensi : ..............................
5. Melena : ...................................
6. Frekuensi : ................................
c. BAK :
1. Kepekatan : ...............................
2. Warna : ....................................
3. Bau : ........................................
4. Kateter : ...................................
5. Lain-lain : ..................................
d. Rectum / Anus :
 DATA SUBYEKTIF
7. Inkontinensia : ..........................
5. Aktivitas / Latihan :
a. Tingkat kekuatan / ketahanan : .......
b. Kemampuan untuk memenuhi
kebutuhan sehari-hari : ...................
c. Adakah kekakuan pergerakan sendi :
........................................................
d. Rasa nyeri pada sendi : ...................
6. Sensori Persepsi :
a. Pendengaran : ................................
b. Penglihatan : ..................................
c. Penciuman : ...................................
d. Perabaan : .....................................
e. Pengecapan : .................................
7. Konsep Diri :
Apakah penyakit tersebutmempengaruhi
pasien ? ..............................................
8. Tidur / Istirahat :
a. Jika tidur apakah merasa nyenyak :
........................................................
b. Masalah atau gangguan waktu tidur :
........................................................
9. Seksualitas / Reproduksi :
a. Wanita :
1. Menstruasi : ..............................
2. Pemeriksaan buah dada : ...........
b. Pria :
1. Tidak dapat ereksi : ...................
2. Sakit pada waktu BAK : ..............
C. DAMPAK HOSPITALISASI
1. Pada Anak : ......................................................................................
.........................................................................................................................
2. Pada Keluarga : ......................................................................................
.........................................................................................................................
DATA OBYEKTIF
1. Iritasi : ......................................
2. Atresia Ani : ..............................
3. Prolaps : ...................................
5. Aktivitas / Latihan :
a. Keseimbangan berjalan : .................
b. Kekuatan menggenggam :
1. Tangan kiri : ..............................
2. Tangan kanan : .........................
c. Bentuk kaki : ..................................
d. Otot kaki : ......................................
6. Sensori Persepsi :
a. Reaksi terhadap rangsangan : .........
b. Orientasi : ......................................
c. Pupil : ............................................
d. Conjunctiva / warna : ......................
e. Pendengaran : ................................
7. Konsep Diri :
a. Kontak mata : .................................
b. Postur tubuh : ................................
c. Perilaku : ........................................
8. Tidur / Istirahat :
a. Tanda-tanda kurang tidur : ..............
..........................................................
9. Seksualitas / Reproduksi :
a. Wanita :
1. Benjolan pada buah dada : .........
..................................................
b. Pria :
1. Kelainan skrotum : ....................
2. Hyposphadia : ...........................
3. Fimosis : ...................................
 D. TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI

1. Motorik kasar : ......................................................................................

2. Motorik Halus : ......................................................................................
3. Bahasa : ......................................................................................
4. Sosialisasi : ......................................................................................

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
(Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah) : ................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
............................................................................................................................. ..
...............................................................................................................................
............................................................................................................................. ..

VII. PENATALAKSANAAN

(Therapi / pengobatan termasuk diet yang menunjang masalah) : .....................

............................................................................................................................. .......
....................................................................................................................................
............................................................................................................................. .......
....................................................................................................................................
............................................................................................................................. .......
....................................................................................................................................
............................................................................................................................. .......
....................................................................................................................................
............................................................................................................................. .......
....................................................................................................................................
............................................................................................................................. .......

VIII.R E S U M E

....................................................................................................................................
............................................................................................................................. .......
....................................................................................................................................
............................................................................................................................. .......
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
 DATA FOKUS

NO. TGL. DATA OBYEKTIF TGL. DATA SUBYEKTIF

 ANALISA DATA
Nama Klien / Umur : ………………………………………….
No. Kamar / Ruang : ………………………………………….

NO. DATA MASALAH ETIOLOGI

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama / Umur : ………………………………………….

Kamar / Ruang : ………………………………………….

NO. MASALAH / TGL. TGL. NAMA

DIAGNOSA DITEMUKAN TERATASI JELAS
RENCANA KEPERAWATAN

Nama / Umur : …………………………………………………

Kamar / Ruang : …………………………………………………

NO TGL. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

 CATATAN KEPERAWATAN
Nama / Umur : ………………………………………….
Kamar / Ruang : ………………………………………….

TGL. NO. TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

WAKTU DIAGNOSA DAN HASIL
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama / Umur : ………………………………………….
Kamar / Ruang : ………………………………………….

NO. TGL. SUBYEKTIF, OBYEKTIF, PARAF

DIAGNOSA ANALISA, PLANNING