Panduan Praktik Klinik Di Rsud Sele Be Solu-Revisi Format

PANDUAN
PRAKTIK KEPERAWATAN ( ANAK, GAWAT DARURAT DAN KRITIS,

MATERNITAS, KMB II, MANAJEMEN KEPERAWATAN) TAHUN AKADEMIK
2021/2020 DI BLUD RSUD SELE BE SOLU
KOTA SORONG
Penyusun :
TIM PEMBIMBING PRAKTIK
YAYASAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT PAPUA (YPMP)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
PROGRAM STUDI IL MU KEPERAWATAN
SORONG
2022
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Mata Ajaran Praktik Klinik Keperawatan Anak, Keperawatan Gawat Darurat
dan Kritis, Keperawatan Maternitas, Keperawatan Medikal Bedah II dan Manajemen
Keperawatan merupakan kegiatan belajar aktif dan merupakan proyek yang
memungkinkan mahasiswa memperoleh pengalaman belajar dalam keadaan tatanan
nyata. Mahasiswa diberikan kesempatan untuk mencoba dan menguji semua
kemampuan kognitif, afektif, komunikatif dan keterampilan motorik yang diperoleh
di kelas dan laboratorium selama pendidikan pada tahun kedua.
Ruangan perawatan dan Institusi kesehatan Rumah Sakit dapat digunakan
untuk menunjang kemampuan mahasiswa dalam rangka melaksanakan
pengkajian untuk memenuhi Kebutuhan Dasar Manusia (KDM) yang mengalami
gangguan psiko-fisik-sosial dan spiritual.
B. Tujuan Mata Ajar

Pengalaman belajar yang telah dirancang memungkinkan peserta didik mampu:
1. Menggunakan alat yang perlu untuk melaksanakan kegiatan keperawatan.
2. Mengidentifikasi perilaku klien yang normal dan abnormal.
3. Menciptakan hubungan antara manusia dengan pasien, keluarga dan sesama
anggota kesehatan lain.f
4. Mendemonstrasikan keterampilan berkomunikasi dalam setiap aktifitas
keperawatan.
5. Merencanakan dan melaksanakan tindakan keperawatan dasar sehubungan
dengan kebutuhan pasien/klien pada berbagai tingkat usia.
6. Menyusun intervensi keperawatan sesuai kebutuhan klien yang diasuh.
7. Melakukan implementasi sesuai intervensi yang telah disusun.
8. Mengidentifikasi hasil yang diharapkan sehubungan dengan tindakan
keperawatan dasar dan mengevaluasi hasil asuhan keperawatan yang diberikan.
9. Membuat laporan asuhan keperawatan yang ditetapkan oleh pembimbing.
BAB II
PELAKSANAAN PRAKTIK
A. Strategi Praktikum
1. Persiapan Praktik
a. Lokasi Praktik
Praktik Klinik Anak, Praktik Klinik Gawat Darurat dan Kritis, Praktik
Klinik Maternitas, Praktik Klinik Manajemen keperawatan akan dilaksanakan
di BLUD RSUD Sele Be Solu Kota Sorong. Pemilihan lahan/ruangan praktik
dilakukan dengan memperhatikan tujuan mata ajaran dan kompetensi yang
hendak dicapai dalam masing-masing mata ajar praktik ini.
b. Waktu Praktik
Praktikum direncanakan selama 8 minggu, sesuai dengan jumlah SKS
yang dikontrak mahasiswa. Setiap kelompok akan bertugas ditiap-tiap ruangan
sesuai waktu yang ditetapkan dalam jadwal putaran. (hari libur nasional dan
hari Minggu mahasiswa libur).
c. Pembagian Kelompok
Setiap kelompok mahasiswa terdiri dari 3-6 orang mahasiswa sesuai mata
kuliah praktik, dimana masing-masing kelompok akan berpraktik di Ruangan
Rumah Sakit selama 8 minggu (untuk Hari Besar dan hari Minggu libur).
d. Persiapan administrasi/surat menyurat, pembuatan daftar hadir mahasiswa dan
pembimbing, dan format penilaian bagi pembimbing.
e. Penjelasan program praktik kepada mahasiswa dan pembimbing klinik
(Clinical Instructor [CI]).
2. Pelaksanaan Praktik
a. Pelaksanaan
Pelaksanaan Praktik Klinik Keperawatan Anak, Praktik Klinik Keperawatan
Gawat Darurat dan Praktik Klinik Keperawatan Maternitas dan Praktik Klinik
Manajemen Keperawatan dimulai pada tanggal 17 Januari 2022 s/d 11
Maret 2022.
b. Kegiatan Praktik
1) Hari Dinas : Hari Senin sampai Sabtu
2) Waktu Dinas : 8 jam yang dibagi dalam 3 sift yaitu pagi jam 07.00 s.d
14.00, sore jam 14.00 s.d 21.00 dan malam jam 21.00 s.d
07.00.
3) Atributpraktik : Selama praktik mahasiswa menggunakan pakaian
seragam dari STIKES Papua dan Tanda Pengenal (ID
card); wanita menggunakan Cap (termasuk yang
berjilbab).
c. Jika mahasiswa berhalangan hadir, wajib memberitahukan ke bagian akademik
dan kepada pembimbing Ruangan.
d. Jika terdapat permasalahan selama praktik, dapat diselesaikan dengan
pembimbing klinik di ruangan tempat praktik, dan/atau dengan Prodi
Keperawatan STIKES Papua.
e. Setiap akhir praktik mahasiswa wajib:
1. Membuat laporan kasus yang sudah didiskusikan dengan pembimbing.
2. Mengadakan diskusi dengan pembimbing berkaitan dengan tugas praktik.
3. Mengadakan seminar akhir praktik dalam rangka mendesiminasikan ilmu
yang diperoleh kepada perawat di bangsal.
4. Mengumpulkan daftar hadir praktik dan nilai dari pembimbing lapangan dan
diserahkan ke bagian akademik.
3. Target Pencapaian Kompetensi
a. Keperawatan Anak
1. Melakukan pengkajian pada anak
2. Membuat Laporan Asuhan Keperawatan Anak dengan berbagai penyakit
pada anak
3. Memindahkan klien dari tempat tidur ke brankar
4. Mengatur posisi klien sesuai dengan keadaan klien
5. Memberikan O2 melalui kanul nasal dan masker
6. Melakukan tindakan nebulisasi pada anak
7. Melakukan suction pada anak
8. Memberikan obat oral : tablet, kapsul, kaplet, sirup dll
9. Melakukan pengambilan darah vena, pemasangan infus.
10. Melakukan transfusi darah
11. Memberikan obat melalui Syring pump
12. Memberikan suntikan intramuskular (IM), intracutan (IC), dan subcutan
(SC)
13. Mengganti balutan dengan teknik steril
14. Menilai tingkat kesadaran klien
15. Membuat kegiatan harian yang ditandatangani oleh CI dan pembimbing
akademik
b. Keperawatan Maternitas
1. Melakukan pengkajian klien intrapartum dan postpartum
6. Melakukan pengambilan darah vena
7. Melakukan pemasangan kateter
(SC)
10. Melakukan hecting
13. Membuat Laporan Asuhan Keperawatan Kebidanan di ruang VK dan
Perinatologi (Persalinan, Post partum, Bayi Baru Lahir)
akademik
c. Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis
1. Melakukan pengkajian klien dengan gawat darurat
8. Melakukan suction
9. Melakukan resusitasi jantung
(SC)
11. Melakukan pemasangan EKG
13. Membuat Laporan Resume dengan melakukan asuhan rawat jalan
penderita gawat darurat yang lazim pada semua tingkat usia.
14. Membuat Laporan Resume pada Pasien Kritis di Ruang ICU
15. Membuat Laporan Asuhan Keperawatan
akademik
d. KMB II
1. Melakukan pengkajian klien dewasa
7. Melakukan pemasangan kateter
9. Melakukan suction
(SC)
11. Melakukan pemasangan EKG
14. /Membuat Laporan Resume kegiatan di Kamar Operasi
15. Membuat Laporan Asuhan Keperawatan
akademik
e. Manajemen Keperawatan
1. Melakukan ronde keperawatan, timbang terima, sentralisasi obat, discharge
planning, penerimaan pasien baru
4. Metode Pembelajaran
Metode pembelajaran yang digunakan selama Praktik Klinik Keperawatan
adalah :
a. Pre dan Post Conference
b. Tutorial individu yang diberikan oleh preceptor
c. Diskusi kasus
d. Seminar kecil tentang klien atau ilmu dan teknologi kesehatan/keperawatan
terkini.
B. Pembagian Kelompok Mahasiswa
KELOMPOK PRAKTIK STASE KEPERAWATAN MATERNITAS
KELOMPOK A1 KELOMPOK A2
NO NIM NAMA NO NIM NAMA
1 201602014A BOY RIZARD 1 201702082A TASYA STELLA
YAMESE VERARI TOBIDA
2 201602024A ELSINA KASMIYA 2 201702098A EVY MARIA
FALENTINA SOLOSSA
3 201602031A FRANSINA YESNAT 3 201814201003A AJI SAPUTRA
4 201602033A GALIH 4 201814201007A ANGGI KARUNIA
RIMBAPRATAPA RERUNG
5 201702016A BEATRIKS WARIJO 5 201814201068A SARLINDA SAA
1 201814201027A FRANSISCA MADDA 1 201814201055A NURSAVITRIAH
IMELDAH KELANIT RAMLI
2 201814201036A IRENE CHARLOTE 2 201814201057A OSKALION PADUAI
WANMA
3 201814201037A IRMA IRENE MIRINO 3 201814201058A PRISKA HETHARIA
4 201814201045A MARGARETHA 4 201814201061A RETNO WAHYU
YANYAAN IRIANI
5 201814201047A MARIATI MATULESSY 5 201814201042A LEUNORA
RUMFAKER
1 201602071A PAULINA IBA 1 201814201013A BRIGITA

LEFTEUW
2 201702023A DYAH 2 201814201010A BAINURI RENGEN

FITRIANI
KOROMPOT
3 201814201074A WA ODE GITA 3 201814201063A RISKY PRATIWI
4 201814201054A NUR HIKMAH 4 201814201067A SANY THERESIA

WERINUSSA
5 201814201092A DALI KIWO 5 201814201083A JULYA F

RATULOHOREN
NO NIM NAMA N NIM NAMA

O
1 201702078A SARCE MANIM 1 201702013A ASINTA YULIANCE

AGUSTINA ULIM
2 201702076A SAMSIA KELIAN 2 201702038A HAMONANGAN

ASNAFAR HUTAURUK
3 201702089A YANSEN ERENS 3 201702046A LELY SETIAWATI LINA

MAMORIBO
4 201814201001A ADINDA MARINI 4 201202104A YOHANA ANINAM

SARASWATY BISAY
5 201702048A LUSIA PUTRI ANGKI 5 201302047A MARIA OCTAVIA

TOATUBUN MARTINA G MAKING
6 201814201073A WALILI LA AKIMA 6 201402037A MESAKH KALAMI

KELOMPOK PRAKTIK STASE KEPERAWATAN ANAK
sKELOMPOK B1 KELOMPOK B2


FALENTINA SOLOSSA
3 201602031A FRANSINA 3 201814201003A AJI SAPUTRA

YESNATH

RIMBAPRATAPA RERUNG
KELOMPOK B3 KELOMPOK B4
1 201814201027A FRANSISCA 1 201814201055A NURSAVITRIAH

MADDA IMELDAH RAMLI
KELANIT

WANMA
3 201814201037A IRMA IRENE 3 201814201058A PRISKA HETHARIA

MIRINO

YANYAAN IRIANI
5 201814201047A MARIATI 5 201814201042A LEUNORA

MATULESSY RUMFAKER
1 201602071A PAULINA IBA 1 201814201013A BRIGITA LEFTEUW
2 201702023A DYAH FITRIANI 2 201814201010A BAINURI RENGEN

KOROMPOT

WERINUSSA
5 201814201092A DALI KIWO 5 201814201083A JULYA F RATULOHOREN
1 201814201080 YOSITORA ANAR 1 201702046A LELY SETIAWATI LINA

A
2 201814201001 ADINDA MARINI 2 201402037A MESAKH KALAMI

A SARASWATY BISAY
3 201702076A SAMSIA KELIAN 3 201702099A NUR INDAH ROSMALIA
4 201702069A PAULA T. MAGAWE 4 201702038A HAMONANGAN

ASNAFAR HUTAURUK
5 201814201082 YULINCE TAHOBA 5 201202104A YOHANA ANINAM

A
6 201702010A ANITA RISKAWATI 6 201302047A MARIA OCTAVIA

TIHURUA MARTINA G MAKING
KELOMPOK PRAKTIK STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II
KELOMPOK C1 KELOMPOK C2


FALENTINA SOLOSSA
3 201602031A FRANSINA 3 201814201003A AJI SAPUTRA

YESNATH

RIMBAPRATAPA RERUNG
5 201814201068A SARLINDA SAA
1 201814201027A FRANSISCA 1 201814201055A NURSAVITRIAH

MADDA IMELDAH RAMLI
KELANIT

WANMA
3 201814201037A IRMA IRENE 3 201814201058A PRISKA HETHARIA

MIRINO

YANYAAN IRIANI
5 201814201047A MARIATI
MATULESSY

KOROMPOT

WERINUSSA

RATULOHOREN
1 201814201073 WALILI LA AKIMA 1 201702099A NUR INDAH

A ROSMALIA
2 201702048A LUSIA PUTRI 2 201914201019 ETHA MARYETHA

ANGKI A TAMUNETE
TOATUBUN
3 201702078A SARCE MANIM 3 201702038A HAMONANGAN

ASNAFAR HUTAURUK
4 201814201001 ADINDA MARINI

A SARASWATY
BISAY
KELOMPOK PRAKTIK STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
KELOMPOK D1 KELOMPOK D2


FALENTINA SOLOSSA
3 201602031A FRANSINA YESNATH 3 201814201003A AJI SAPUTRA

RIMBAPRATAPA RERUNG
1 201814201027A FRANSISCA MADDA 1 201814201055A NURSAVITRIAH

IMELDAH KELANIT RAMLI

WANMA

YANYAAN IRIANI
5 201814201047A MARIATI 5 201814201042A LEUNORA

MATULESSY RUMFAKER

KOROMPOT

WERINUSSA

RATULOHOREN
1 201502012A ALFO RIANI MAMAN 1 201202104A YOHANA ANINAM
2 201702089A YANSEN ERENS 2 201302047A MARIA OCTAVIA

MAMORIBO MARTINA G
MAKING
3 201702048A LUSIA PUTRI ANGKI 3 201402037A MESAKH KALAMI

TOATUBUN
4 2018142010 WALILI LA AKIMA 4 2019142010 ETHA MARYETHA

73A 19A TAMUNETE
5 201702078A SARCE MANIM 5 201502024A ARWIN KIANG

KELOMPOK PRAKTIK STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN
KELOMPOK E1 KELOMPOK E2
1 201602014A BOY RIZARD 1 201702082A TASYA STELLA VERARI

YAMESE TOBIDA
2 201602024A ELSINA KASMIYA 2 201702098A EVY MARIA FALENTINA

SOLOSSA
3 201602031A FRANSINA YESNATH 3 201814201003A AJI SAPUTRA
4 201602033A GALIH 4 201814201007A ANGGI KARUNIA RERUNG

RIMBAPRATAPA
1 201814201027A FRANSISCA MADDA 1 201814201055A NURSAVITRIAH RAMLI

IMELDAH KELANIT

WANMA
4 201814201045A MARGARETHA 4 201814201061A RETNO WAHYU IRIANI

YANYAAN
5 201814201047A MARIATI
MATULESSY

KOROMPOT

WERINUSSA

RATULOHOREN
1 201814201073A WALILI LA AKIMA 1 201702099A NUR INDAH ROSMALIA
2 201702089A YANSEN ERENS 2 201702071A PRISKILA SOSILA ARNE

MAMORIBO
3 201702048A LUSIA PUTRI ANGKI 3 201814201023A ETIANA GAMAN

TOATUBUN
4 201702076A SAMSIA KELIAN
5 201702010A ANITA RISKAWATI

TIHURUA
C. Kewajiban dan Sanksi Mahasiswa
1. Kewajiban
a. Menandatangani daftar hadir praktik (datang dan pulang).
b. Membuat Laporan Pendahuluan dan Laporan Asuhan Keperawatan (ASKEP)
yang sudah didiskusikan dengan CI dan pembimbing akademik.
c. Mengikuti diskusi Pre-conference dan Post-Conference.
d. Semua laporan Asuhan Keperawatan dibuat dalam bentuk tulisan tangandan
pada akhir praktik dijilid dan dikumpulkan ke Prodi Keperawatan STIKES
Papua.
e. Melapor dan mendapatkan ijin Kepala Ruangan dan CI yang bersangkutan bila
hendak keluar untuk meninggalkan ruangan selama jam praktik.
f. Membuat surat ijin/surat keterangan sakit dari dokter dan menyerahkannya ke
Kepala Ruangan/CI yang bersangkutan dan ke Prodi Keperawatan STIKES
Papua bila berhalangan hadir praktik.
g. Setiap akhir praktik mahasiswa wajib:
1) Mengadakan diskusi dengan pembimbing berkaitan dengan tugas praktik.
2) Mengadakan seminar akhir praktik dalam rangka mendesiminasikan ilmu
yang diperoleh kepada perawat di bangsal.
2. Sanksi
a. Kepala ruangan dan/atau CI berhak memulangkan mahasiswa yang lalai
melaksanakan kewajiban praktik (missal karena tidak membuat LP dan
Askep, ketidaklengkapan atribut, dll.).
b. Bila mahasiswa tidak hadir pada hari praktik, maka mahasiswa yang
bersangkutan wajib mengganti ketidakhadiran tersebut.
1) Jumlah hari pengganti karena sakit dihitung sesuai dengan jumlah hari
ketidakhadiran.
2) Jumlah hari pengganti untuk ketidakhadiran tanpa keterangan yang jelas
dihitung 2 (dua) kali lipat dari jumlah hari ketidakhadiran.
3) Penggantian hari praktik dilakukan dengan sepengetahuan Kepala
Ruangan dan CI setelah jadwal praktik mingguan di ruangan tersebut
selesai (mahasiswa tidak diperkenankan untuk double shift).
c. Bila tidak mengikuti praktik lebih dari 5 hari (kumulatif dari seluruh
rangkaian praktik), maka mahasiswa dianggap tidak lulus Praktik
Keterampilan Klinik III.
D. Tugas Pembimbing Akademik dan Instruktur klinik (CI)

1. Memberikan bimbingan terhadap mahasiswa selama praktik di bangsal.
2. Menyelenggarakan diskusi kelompok di ruangan yang berkaitan dengan program
praktik setiap awal dan akhir praktik.
3. Memberikan arahan kepada mahasiswa selama praktik di bangsal.
4. Melaporkan hasil bimbingan dan evaluasi selama praktik kepada pengelola Prodi
keperawatan STIKES Papua Sorong.
5. Menyerahkan daftar hadir mahasiswa, nilai praktik mahasiswa, dan daftar
hadir bimbingan ke Prodi Keperawatan STIKES Papua paling lambat 6 hari
terhitung setelah mahasiswa menyelesaikan praktik.
E. Daftar Nama Pembimbing
Ruanga Stase
No Pembimbing Akademik Clinical Instruktur (CI)
n
1 Irfandi Rahman, S.Kep., Ns., M.Kes Sani Isir, S. Kep.,Ners IGD
Hansen M Su, S.Kep., Ns., M.Kep Muliani, S. Kep., Ners ICU Gadar
2
3 Fitriani , S.Kp., Ns., M.Kep Julois, S. Tr., Kep. OK
Triani Banna, S.Kep., Ns., M.Kep Kurniasih,S.Kep., Ns Melati KMB
4
5 Maylar Gurning, S. Kep.,Ns., M.Kes Marta Mansawan,Amd. Keb VK
Novita Mansoben, S.Kep., Ns., M.Kep Wa Hena, S. Tr., Keb. NIFAS Maternitas
6
7 Dirgantari Pademme, S.Kep., Ns., M.Kep Dewi Sartika,S.Kep., Ns ASOKA Anak
Inggerid A Manoppo, S.Kep., Ns., M. Kep. Erita Lubis,S.Kep., Ns ASOKA Manajeme

8 n
F. Jadwal Praktik
(Jadwal Terlampir)
G. Seminar dan Presentasi Akhir
Pada akhir Praktek Klinik diadakan seminar atau presentasi kasus dari
masing-masing kelompok yang akan dilaksanakan pada tanggal 10 Maret 2022.
Tempat pelaksanaan seminar adalah di Rumah Sakit sebagai lahan praktek. Kasus
yang diseminarkan adalah kasus yang telah didiskusikan kelompok dengan
pembimbing klinik dan pembimbing akademik. Pembahasan tentang kasus secara
komprehensif (Bio-Psiko-Sosio-Spiritual dan Kultural). Dihadiri oleh mahasiswa dan
para tenaga keperawatan serta tenaga kesehatan lainnya.
H. Evaluasi Praktik
Perangkat yang digunakan untuk melakukan evaluasi praktik adalah:
1. Kehadiran 20%
2. Kerjasama Kelompok 10%
3. Kerapian 10%
4. Penguasaan Kognitif, Afektif dan Psikomotor------------------------- 20%
5. Laporan Askep 20%
6. Keaktifan dalam Conference --------------------------------------------- 10%
7. Diskusi dalam Seminar 10%
Jumlah 100%
BAB III
PENUTUP
Proposal ini diharapkan dapat menjadi acuan dalam pelaksanaan praktik klinik bagi
mahasiswa semester VII (tujuh) Program Studi Ilmu Keperawatan, dan juga menjadi dasar
proses bimbingan bagi pembimbing akademik dan pembimbing klinik selama pelaksanaan
praktik.
Sorong, 07 Januari 2022
Menyetujui,
Ka. Prodi Ilmu Keperawatan
Ns. Triani Banna, S.Kep., M.Kep.

NIDN : 1228058702
Lampiran 1
Jadwal Putaran Kelompok di Ruangan
RSUD SELE BE SOLU KOTA SORONG
No Tanggal IGD ICU OK MELATI VK NIFAS ASOKA ASOKA
(Anak) (Manajemen)
1 17 Januari – 22 Januari 2022 D1 D8 C7 C6 A5 A4 B3 E2
2 24 Januari – 29 Januari 2022 D2 D1 C8 C7 A6 A5 B4 E3
3 31 Januari – 05 Februari 2022 D3 D2 C1 C8 A7 A6 B5 E4
4 07 Februari - 12 Februari 2022 D4 D3 C2 C1 A8 A7 B6 E5
5 14 Februari – 19 Februari 2022 D5 D4 C3 C2 A1 A8 B7 E6
6 21 Februari – 26 Februari 2022 D6 D5 C4 C3 A2 A1 B8 E7
7 29 Februari – 05 Maret 2022 D7 D6 C5 C4 A3 A2 B1 E8
8 06 Maret - 11 Maret 2022 D8 D7 C6 C5 A4 A3 B2 E1
Seminar Akhir Praktik 10 Maret 2022
Libur Tahun Baru Imlek : 01 Februari 2022

Libur Isra’ Miraj Nabi Muhammad SAW: 28 Februari 2022
Sorong, 07 Januari 2022

Mengetahui,
Ka. Program Studi Ilmu keperawatan
Ns. Triani Banna, S.Kep., M.Kep

NIDN : 1228058702
Lampiran 2
LOG BOOK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama Mahasiswa :
Ruangan :
Tanggal :
Jam Aktifitas Klinik Paraf
Mengetahui,
Pembimbing Klinik
(...........................................................)
Lampiran 3
SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN PENDAHULUAN KMB II
A. Pengertian
B. Etiologi
C. Manifestasi Klinik (Tanda dan Gejala)
D. Patofisiologi
E. Pathway Keperawatan (hingga muncul semua masalah keperawatan sesuai teori)
F. Penatalaksanaan
G. Pemeriksaan Penunjang
H. Pengkajian keperawatan sesuai kasus (pengkajian riwayat kesehatan, perubahan pola fungsi,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang terfokus pada kasus)
I. Diagnosa keperawatan
J. Perencanaan keperawatan (prioritas keperawatan, tujuan dan kriteria hasil dan rencana
tindakan disertai rasional sesuai teori)
Lampiran 4
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama Mahasiswa :
NIM :
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA ......… DENGAN……………………………………………
DI RUANG ..................................... RSU………………………………
TANGGAL………………………2022
OLEH:
-----------------------------------------------------------
----------------------------
PROGRAM STUDI ………….

2022
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ..............
DENGAN ....................................................................................
DI RUANG ..................................... RSUD...............................................
TANGGAL...........................2022
A. Pengkajian
1. Identitas
• Pasien
➢ Nama : ........................................
➢ Umur : ........................................
➢ Jenis kelamin : ........................................
➢ Pendidikan : ........................................
➢ Pekerjaan : ........................................
➢ Status perkawinan : .......................................
➢ Agama : .......................................
➢ Suku : .......................................
➢ Alamat : .......................................
➢ Tanggal masuk : ........................................
➢ Tanggal pengkajian : ........................................
➢ Sumber Informasi : ........................................
➢ Diagnosa masuk : ........................................
• Penanggung
➢ Nama : ........................................
➢ Hubungan dengan pasien : ........................................
2. Riwayat keluarga
• Genogram (kalau perlu)
• Keterangan genogram
3. Status kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
➢ Keluhan utama (saat MRS dan saat ini)
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
....................................
➢ Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan penyakit saat ini
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
.............................................
➢ Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...................................
b. Status Kesehatan Masa Lalu

➢ Penyakit yang pernah dialami
...............................................................................................................
...............................................................................................................
..........................................
➢ Pernah dirawat
...............................................................................................................
...............................................................................................................
............................................................................................... ................
...............................................................
➢ Riwayat alergi :  Ya  Tidak
Jelaskan:
...............................................................................................................
...............................................................................................................
....
➢ Riwayat tranfusi :  Ya  Tidak
➢ Kebiasaan :
• Merokok  Ya  Tidak
Sejak: ............................. Jumlah: ............................................
• Minum kopi  Ya  Tidak
Sejak: ............................ Jumlah: ...........................................
• Penggunaan Alkohol  Ya  Tidak
Sejak: ............................. Jumlah: ..........................................
• Lain-lain: ...................................................................................
• Jelaskan: ....................................................................................
4. Riwayat Penyakit Keluarga
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
........
5. Diagnosa Medis dan Therapy
..........................................................................................................................
......................................................................................................................... .
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..............
6. Pola Fungsi Kesehatan
a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
............................................................
b. Nutrisi/ metabolic
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
............................................................
c. Pola eliminasi
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
..........
d. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi ROM
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total.
Oksigenasi
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
................................................
e. Pola tidur dan istirahat
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
............................................................
f. Pola kognitif-perseptual
...................................................................................................... ..............
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
............................................................
g. Pola persepsi diri/konsep diri

....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
............................................................
h. Pola seksual dan reproduksi
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
............................................................
i. Pola peran-hubungan
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
............................................................
j. Pola manajemen koping stress
.................................................................................................. ..................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
............................................................
k. Pola keyakinan-nilai
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
.............................................................................................................. ......
....................................................................................................................
............................................................
7. Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan fisik
Keadaan umum :  Baik  Sedang  Lemah
Kesadaran:
TTV : TD: Nadi : Suhu: RR:
a. Kulit, Rambut, dan Kuku
Distribusi rambut :
Lesi  Ya  Tidak
Warna kulit  Ikterik  Sianosis  Kemerahan  Pucat
Akral  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin
Turgor:
Oedem  Ya  Tidak Lokasi:
Warna kuku:  Pink  Sianosis  lain-lain
Lain-lain:
.........................................................................................................................
b. Kepala dan Leher
Kepala  Simetris  Asimetris, Lesi:  ya 
Tidak
Deviasi trakea  Ya  Tidak
Pembesaran kelenjar tiroid  Ya  Tidak
Lain-lain:
.........................................................................................................................
c. Mata dan Telinga
Gangguan pengelihatan  Ya  Tidak
Menggunakan kacamata  Ya  Tidak Visus:
Pupil  Isokor  Anisokor Ukuran:
Sklera/ konjungtiva  Anemis  Ikterus
Gangguan pendengaran  Ya  Tidak
Menggunakan alat bantu dengar  Ya  Tidak
Tes weber: Tes Rinne: Tes Swabach:
Lain-lain:
.........................................................................................................................
d. Sistem Pernafasan:
Batuk:  Ya  Tidak
Sesak:  Ya  Tidak
− Inspeksi:
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
....................................
− Palpasi:
................................................................................................................... ..
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
....................................
− Perkusi:
.....................................................................................................................
................................................................................................................ .....
.....................................................................................................................
....................................
− Auskultasi:
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
....................................
Lain-lain:
............................................................................................... ............................
..
e. Sistem Kardiovaskular :
Nyeri dada  Ya  Tidak
Palpitasi  Ya  Tidak
CRT  < 3 dtk  > 3 dtk
− Inspeksi:
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
........................
− Palpasi:
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
........................
− Perkusi:
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
........................
− Auskultasi:
.....................................................................................................................
................................................................................................................ .....
........................
Lain-lain:
.................................................................................................................. ...
..........
f. Payudara Wanita dan Pria:
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
....................................
g. Sistem Gastrointestinal:
Mulut  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Pembesaran hepar  Ya  Tidak
Abdomen  Meteorismus  Asites  Nyeri tekan
Peristaltik: x/mnt
Lain-lain :
........................................................................................................................
h. Sistem Urinarius :
Penggunaan alat bantu/ kateter  Ya  Tidak
Kandung kencing, nyeri tekan  Ya  Tidak
Gangguan  Anuria  Oliguria  Retensi  Inkontinensia
 Nokturia  Lain-lain:
i. Sistem Reproduksi Wanita/Pria :
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
....................................
j. Sistem Saraf:
GCS: Eye: Verbal: Motorik:
Rangsangan meningeal  Kaku kuduk  Kernig
 Brudzinski I  Brudzinski II
Refleks fisiologis  Patela  Trisep  Bisep  Achiles
Refleks patologis  Babinski  Chaddock  Oppenheim
 Rossolimo  Gordon Schaefer
 Stransky  Gonda
Gerakan involunter
:............................................................................................
Lain-lain:
......................................................................................................................
k. Sistem Muskuloskeletal:
Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  Terbatas
Deformitas  Ya  Tidak Lokasi:
Fraktur  Ya  Tidak Lokasi:
Kekakuan  Ya  Tidak
Nyeri sendi/otot  Ya  Tidak
Kekuatan otot :
Lain-lain:
......................................................................................................................... ..
............
l. Sistem Imun:
Perdarahan Gusi  Ya  Tidak
Perdarahan lama  Ya  Tidak
Pembengkakan KGB  Ya  Tidak Lokasi:
Keletihan/kelemahan  Ya  Tidak
Lain-lain:
......................................................................................................................... ..
............
m. Sistem Endokrin:
Hiperglikemia  Ya  Tidak
Hipoglikemia  Ya  Tidak
Luka gangrene  Ya  Tidak
Lain-lain:
...........................................................................................................................
............
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Data laboratorium yang berhubungan
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....
b. Pemeriksaan Radiologi
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
....................................................................................
c. Hasil Konsultasi
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
....................................................................................
d. Pemeriksaan penunjang diagnostik lain
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
........................................................................................................ .............
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
....................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
..
Lampiran 2
FORMAT
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Analisis Data
Nama Pasien : ……………………… No. RM: ……………………….
Umur : …………………. Thn/Bln/Hr
NO TANGGAL DATA MASALAH
2. Pathway Kasus → Masalah Keperawatan
3. Diagnosis Keperawatan (Berdasarkan Prioritas)

Lampiran 3
FORMAT
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : ……………………………………. No. RM: ……………………….

Umur : …………………. Thn/Bln/Hr
Rencana Tindakan Keperawatan
Diagnosa Tujuan /Kriteria Tindakan Rasional
Hari/Tanggal
Keperawatan Hasil (NOC) (NIC)
Lampiran 4
FORMAT
TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : ………………………………… No. RM : ……………………….
Umur : ……………Thn/Bln/Hr Hari/Tanggal :……………………..
Jam Tindakan Keperawatan DX. Keperawatan Paraf
Lampiran 5
FORMAT
EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : ……………………… No. RM: ……………………….

Umur : …………………. Thn/Bln/Hr Hari/Tanggal:…………………..
Jam DX. Keperawatan Evaluasi Keperawatan (SOAP) Paraf

FORMAT RESUME ASKEP KAMAR OPERASI
Yayasan Pemberdayaan Masyarakat Papua (YPMP)

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Papua
SK Mendiknas RI No.: 155/D/O/2004
Jl. Kanal Viktori, Km. 10 Pantai, Kota Sorong, 98415
Website: www.stikespapuasorong.ac.id / e-mail: stikespapua@yahoo.co.id
FORMAT PENGKAJIAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN TINDAKAN OPERATIF
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pengkajian :
A. Identitas Klien
Nama : …………………………………………………………………………………
Usia : …………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
Tanggal Masuk : …………………………………………………………………………………
No. Rekam Medik : …………………………………………………………………………………
Diagnosa medis : …………………………………………………………………………………
Jenis Operasi : …………………………………………………………………………………
B. Pre-Operatif
1. Persiapan Pasien
a. Kelengkapan administrasi tindakan operasi (informed consent)
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
b. Edukasi Pre-operatif
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
c. Keadaan Fisik (puasa, lavement, pencukuran area operasi, perhiasan, protesa, cat kuku, lipstick, dll.)
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
2. Pengkajian Psikologi
a. Pengalaman Pembedahan
…………………………………………………………………………………………………………....
b. Support System
…………………………………………………………………………………………………………....
c. Kecemasan / Mekanisme Koping
…………………………………………………………………………………………………………....
d. Spiritual & Kultural
…………………………………………………………………………………………………………....
3. Pengkajian Fisik
a. Tanda-Tanda Vital / Keadaan Umum
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
b. Status Cairan & Nutrisi
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
c. Status Imunologi
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
d. Sistem Kardiovaskuler
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
e. Sistem Pernafasan
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
f. Sistem Gastrointestinal
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
g. Sistem Persyarafan
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
h. Sistem Renal
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
i. Sistem Muskuloskeletal
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
j. Sistem Integumen
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
k. Sistem Endokrin
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
l. Pertimbangan Gerontologi
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………....
C. Intra Operatif
1. Tim Operasi
…………………………………………………………………………………………………………........
…………………………………………………………………………………………………………........
…………………………………………………………………………………………………………........
2. Proses Operasi
(Jelaskan Jenis Op., Desinfeksi, Posisi, Anastesi, Jalannya Op., dst. sampai penutupan luka Op.)
…………………………………………………………………………………………………………........
…………………………………………………………………………………………………………........
…………………………………………………………………………………………………………........
3. Keadaan Umum Pasien
…………………………………………………………………………………………………………........
…………………………………………………………………………………………………………........
…………………………………………………………………………………………………………........
4. Potensial Komplikasi
(Kaji dan jelaskan segala kemungkinan komplikasi yang mungkin dialami pasien, mis.: mual, muntah,
regurgitasi, hipotermi, hipertermi, dll.)
…………………………………………………………………………………………………………........
…………………………………………………………………………………………………………........
…………………………………………………………………………………………………………........
D. Post-Operatif
1. Post Anasthesia Care
(Kaji dan jelaskan keadaaan luka dan balutan, drain [bila ada], dll.)
…………………………………………………………………………………………………………........
…………………………………………………………………………………………………………........
2. Keadaan Umum Luka Op.

(Kaji dan jelaskan keadaaan aktivitas pasien [kemampuan gerak ekstremitas], respirasi, sirkulasi,
kesadaran, saturasi O2)
…………………………………………………………………………………………………………........
…………………………………………………………………………………………………………........
E. ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : No. RM :
Usia : Diagnosa Medis :
Jenis Kelamin : Jenis Operasi :
1. Pre Operatif
Tanggal/Jam Data Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
DS: ………………………........... 1. ……………………… S:
dalam waktu 2. ………………………
……………….. 3. ……………………… O:
DO: dengan kriteria hasil: 4. ………………………
1. ……. 5. ……………………… A:
2. ……. 6. dst.
3. ……. P:
4. dst
2. Intra Operatif
DS: ………………………...... 1. ………………… S:
dalam waktu ……………. ……
dengan kriteria hasil: 2. ………………… O:
DO: 1. ……. ……
2. ……. 3. ………………… A:
3. ……. ……
4. dst 4. ………………… P:
……
5. …………………
……
6. dst.
3. Post Operatif
DS: ………………………...... 1. ………………… S:
dalam waktu ……………. ……
dengan kriteria hasil: 2. ………………… O:
DO: 1. ……. ……
2. ……. 3. ………………… A:
3. ……. ……
4. dst 4. ………………… P:
……
5. …………………
……
6. dst.
Lampiran 7
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
HALAMAN JUDUL KATA

PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN
BAB II. LAPORAN PENDAHULUAN (TINJAUAN TEORI)
A. DEFINISI
B. ANATOMI FISIOLOGI (Bentuk gambar dan deskripsinya)
C. ETIOLOGI/ PREDISPOSISI
D. MANIFESTASI KLINIS/ TANDA DAN GEJALA
E. PATOFISIOLOGI
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG/ DIAGNOSTIK
G. PENATALAKSANAAN
H. PATHWAY
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
J. FOKUS RENCANA INTERVENSI
BAB III. LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN (TINJAUAN KASUS)
A. PENGKAJIAN
B. ANALISA DATA
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
D. PERENCANAAN
E. PELAKSANAAN
F. EVALUASI
BAB IV. PENUTUP
A. KESIMPULAN
B. SARAN
DAFTAR PUSTAKA
ASUHAN KEPERAWATAN
……………………………………………………….
……………………………………………………….
A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Suku/ bangsa :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Tanggal MRS :
Diagnosa medis :
II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Suku/ bangsa :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
III. RIWAYAT KESEHATAN (NURSING HISTORY)
a. Keluhan Utama :
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
d. Riwayat Penyakit Keluarga/ Ketururunan :
IV. GENOGRAM
V. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
a. SURVEY PRIMER
1. Air Way (A) :
2. Breathing (B) :
3. Circulation (C) :
b. SURVEY SKUNDER
1. Vital Sign
Tekanan darah :
Suhu :
Nadi :
Pernafasan :
2. Kesadaran : ……………………… GCS :………..
Eye :……..
Motorik :……..
Verbal :……..
3. Keadaan umum :
a) Sakit/ nyeri : 1. ringan 2. sedang 3. berat
Skala nyeri : …………………
Nyeri di daerah :……………………
b) Status gizi : 1. gemuk 2. normal 3. kurus
BB : …………..TB : …………….
c) Sikap : 1. tenang 2. gelisah 3. menahan nyeri
d) Personal hygiene : 1. bersih 2. kotor 3. lain-lain…….
e) Orientasi waktu/ tempat/ orang : 1. baik 2. terganggu……
4. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

a) Kepala
▪ Bentuk : 1. mesochepale 2. mikrochepale
3. hidrochepale 4. lain- lain……………
▪ Lesi/ luka : 1. hematom 2. perdarahan 3. luka sobek
4. lain-lain………….
b) Rambut
▪ Warna : ……………….
▪ Kelainan : rontok/ dll………….
c) Mata
▪ Penglihatan : 1. normal 2. kaca mata/ lensa 3. lain-lain…….
▪ Sklera : 1. ikterik 2. tidak ikterik
▪ Konjungtiva : 1. anemis 2. tidak anemis
▪ Pupil : 1. isokor 2.anisokor 3. midriasis 4. katarak
▪ Kelainan : kebutaan kanak/kiri……….
▪ Data tambahan…………….
d) Hidung
▪ Penghidu : 1. normal 2. ada gangguan…………
▪ Sekret/ darah/ polip : ……………….
▪ Tarikan caping hidung : 1. ya 2. tidak
e) Telinga
▪ Pendengaran : 1. normal 2. kerusakan 3. tuli kanan/kiri
4. tinnitus 5. alat bantu dengar 6. lainnya
▪ Skret/ cairan/ darah : 1. ada/tidak 2. bau…….. 3. warna………
f) Mulut Dan Gigi
▪ Bibir : 1. lembab 2. kering 3. cianosis 4. pecah-pecah
▪ Mulut dan tenggorokan: 1. normal 2. lesi 3. stomatitis
▪ Gigi : 1. penuh/normal 2. ompong 3. lain-lain………..
g) Leher
▪ Pembesaran tyroid : 1. ya 2. tidak
▪ Lesi : 1. tidak 2. ya, di sebelah…….
▪ Nadi karotis : 1. teraba 2. tidak
▪ Pembesaran limfoid : 1. ya 2. tidak
h) Thorax
▪ Jantung : 1. nadi …………x/ menit, 2. kekuatan: kuat/ lemah
3. irama : teratur/ tidak 4. lain-lain…………….
2. Paru : 1. Frekuensi nafas : teratur/tidak
2. Kualitas : normal/dalam/dangkal
3. suara nafas: vesikuler/ ronchi/ wheezing
4. batuk : ya/tidak
5. Sumbatan jalan nafas :sputum/lendir/darah/ludah
▪ Retraksi dada : 1. Ada 2.Tidak ada

▪ I :
A:
p:
P:
i) Abdomen
▪ Peristaltik usus : 1. ada;……x/menit 2. Tidak ada
3. hiperperistaltik 4. Lain-lain……
▪ /Kembung : 1. ya 2. tidak
▪ Nyeri tekan : 1. tidak 2. ya di kuadran ......... /bagian….
▪ Ascites : 1. ada 2. tidak ada
▪ I:
A:
P:
P:
J) Genetalia
▪ Pimosis : 1. ya 2. tidak
▪ Alat Bantu : 1. ya 2. tidak
▪ Kelainan : 1. tidak 2. ya, berupa………….
k) Kulit
▪ Turgor : 1. elastis 2. kering 3. lain-lain
▪ Laserasi : 1. luka 2. memar 3. lain-lain di
daerah…………..
▪ Warna kulit : 1. normal (putih/sawo matang/ hitam)
2. pucat 3. cianosis 4. ikterik
5. lain-lain……………….
l) Ekstrimitas
i. Kekuatan otot :
ii. ROM : 1. penuh 2. terbatas

iii. Hemiplegi/parese : 1. tidak 2. ya, kanan/kiri
iv. Akral : 1. hangat 2. dingin
v. Capillary refill time : 1. < 3 detik 2. > 3 detik

vi. Edema : 1. tidak ada 2. ada di daerah………….
vii. Lain-lain : ………………..

m) Data pemeriksaan fisik tambahan………………………
5. Pola Kesehatan fungsional (sebelum dan sesudah sakit)
a) Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan :
b) Pola Nutrisi Dan Metabolisme :
c) Pola Eliminasi :
d) Pola Aktifitas Dan Latihan :
e) Pola Tidur Dan Istirahat :
f) Pola Persepsi Kognitif :
g) Pola Persepsi Dan Konsep Diri :
h) Pola Hubungan Dan Peran :
i) Pola Reproduksi Seksual :
j) Pola Penanggulangan Stress :
k) Pola Tata Nilai Dan Kepercayaan :
VI. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Penunjang; Laboratorium DLL
b. Program Terapi
B. ANALISA DATA
Nama : No. RM :
Umur : Diagnosa medis :
Ruang rawat : Alamat :
Tgl / jam Data fokus Problem Etiologi
Data Subyektif :
Data Obyektif :
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. ………………………………………………………………………………..
2. ..........................................................................................................................
3. ……………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………….
5. ……………………………………………………………………………….
D. PERENCANAAN
No Tujuan Intervensi Rasional

Dx
SMART:
E. PELAKSANAAN
No Tgl/ jam Implementasi Respon Paraf
F. EVALUASI
No Tgl / jam Catatan Perkembangan Paraf
S :
O:
A:
P :
Lampiran 8
SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN ……
Nama Mahasiswa :
NIM :
Nama Pembimbing :
Tanda Tangan Pembimbing :
A. KONSEP DASAR
1. Anatomi dan Fisiologi
2. Definisi
3. Etiologi
4. Klasifikasi/Jenis
5. Manifestasi Klinis
6. Patofisiologi
7. Komplikasi
8. Pemeriksaan Penunjang
9. Penatalaksanaan
B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
2. Pathway
3. Analisa Data
4. Prioritas Diagnosa Keperawatan
5. Intervensi Keperawatan (Sesuai prioritas diagnosa keperawatan disertai dengantujuan,
kriteria hasil, dan rencana tindakan yang rasional sesuai dengan teori)
Lampiran 9
FORMAT PENGKAJIAN PRAKTIK KLINIK ANAK
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pengkajian :
I. IDENTITAS PASIEN DAN ORANGTUA

Nama Anak : Nama Ayah/Ibu :
Tampat/Tgl Lahir : Usia Ayah/Ibu :
Usia : Agama :
Jenis Kelamin : Suku /Bangsa :
Anak Ke……Dari…. .Bersaudara Alamat :
Tanggal Masuk/Jam : Pendidikan Ayah/Ibu :
Diagnosa Medis : No.RM :
II. RIWAYAT KESEHATAN

2.1 Riwayat penyakit sekarang
Keluhan utama saat dikaji :
Lama keluhan :
Sifat keluhan :
Mulai timbul keluhan :
Keluhan yang menyertai saat dikaji :
Faktor pencetus :
Alasan utama saat masuk rumah sakit :
Upaya untuk mengatasi :
2.2 Riwayat kesehatan masa lalu

Penyakit masa kanak-kanak :
Riwayat hospitalisasi :
Riwayat trauma/kecelakaan :
Riwayat operasi :
Riwayat tranfusi darah :
Riwayat alergi :
2.3 Riwayat Prenatal

Antenatal :
Natal :
Postnatal :
2.4 Riwayat Imunisasi
BCG :
DPT :
Hepatitis B :
Polio :
Campak :
2.5 Riwayat Kesehatan Keluarga
…………………………………………………………………………………(disertai Genogram)
2.6 Riwayat Tumbuh Kembang
Interpersonal Sosial :
Motorik Halus :
Motorik Kasar :
Bahasa :
2.7 Riwayat Sosial

Yang mengasuh anak :
Hubungan dengan anggota keluarga :
Hubungan dengan teman sebaya :
Pembawaan /tingkah laku secara umum:
Lingkungan rumah :
Kebiasaan bermain :
2.8 Riwayat Aktivitas Sehari-hari/Pola Fungsi Kesehatan

a. Pola Nutrisi dan Metabolisme (Makanan )
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi
Jenis
Porsi
Keluhan
Makanan Pantangan
Pola Nutrisi dan Metabolisme (Minuman )

Frekuensi
Jenis
Porsi
Keluhan
Minuman Pantangan
b. Pola Eliminasi
Eliminasi Uri
Frekuensi
Pancaran
Jumlah
Bau
Warna
Perasaan Setelah BAK
Total Produksi Urin
Eliminasi Alvi
Frekuensi
Konsistensi
Warna
keluhan
c. Pola Aktivitas dan Kebersihan Diri
AKTIVITAS SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Mobilitas Rutin
Waktu Senggang
Mandi
Berpakaian
Berhias
Toileting
Makan/Minum
Tingkat Ketergantungan
d. Pola Istirahat Tidur
AKTIVITAS SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Jumlah Jam Tidur Siang
Jumlah Jam Tidur

Malam
Pengantar Tidur
Gangguan Tidur
Perasaan Waktu Bangun
e. Kognitif dan persepsi
f. Konsep diri
• Gambaran diri :
• Peran diri :
• Identitas diri :
• Ideal diri :
• Harga diri :
g. Psikologis
h. Nilai dan kepercayaan
III. PEMERIKSAAN FISIK

3.1 Status Kesehatan Umum
Keadaan umum :…………………………………………………………
Tingkat kesadaran : ………………………………………………………..
3.2 Tanda-Tanda Vital

a. Tekanan darah ...................................... mmHg
b. Suhu badan ........................................... °C
c. Nadi....................................................... x/m
d. Respirasi................................................ x/m
3.3 Pengukuran pertumbuhan
a. Berat Badan
• Sebelum Sakit : ….Kg
• Saat Sakit : ….Kg
• BB ideal : ….Kg
Rumus : Bayi Baru Lahir : 2500-4000 gr
6 bln : 2xBBL
12 Bln : 3xBBL
(umur dalam tahun)+ 4
12-24 bln :n
2
2thn-12 thn : 2n(umur dalam tahun) + 8

b. Tinggi Badan .................... cm
c. LILA .................................. cm
d. Lingkar kepala .................. cm
e. Status gizi : ……..
1. Kepala & Rambut

a. Inspeksi b. Palpasi
Bentuk Kepala : Masa Tumor :
Pergerakan Kepala : Nyeri Tekan :
Kebersihan Rambut : Tekstur Rambut :

Ekspresi Wajah :
2. Mata
Struktur Luar Mata : Nyeri Tekan :
Bentuk Bola Mata : Ada Tidaknya Benjolan :

Pergerakan Bola Mata :
Reflex Cahaya :
Penglihatan :
3. Hidung
Struktur Luar : Nyeri Tekan :
Polip : Ada Tidaknya Benjolan :

Pengeluaran secret :
Fungsi Penciuman :
4. Telinga
Struktur Luar Telinga : Nyeri Tekan :Fungsi Pendengaran:
Pengeluaran Secret :
5. Pemeriksaan Mulut dan Faring

a. Keadaan Bibir :
b. Keadaan Gusi :
c. Keadaan Mukosa Mulut :
d. Keadaan Lidah :
e. Keadaan Bibir :
f. Nyeri Menelan :
g. Bau Pernafasan :
6. Pemeriksaan Kulit Dan Kuku
Perubahan Warna Kulit : Suhu Kulit :
Keadaan Kulit : Turgor Kulit :
Kelainan Kulit : Status Sensorik :

Keadaan Kuku : Kelainan Kulit :Kelainan Kuku :
7. Pemeriksaan Leher
Pergerakan Leher : Kelenjar Tiroid/Limfe :
Pembesaran Kelenjar Tiroid/Limfe : Masa Tumor :
Perubahan Warna Kulit : Nyeri Tekan :

Distensi Vena Jugularis :
Kaku kuduk :
8. Pemeriksaan Thorax
Bentuk Dada : Fremitus Raba :
Pembesaran Dada : Masa Tumor :
Pola Nafas : Nyeri Tekan :
Retraksi :
Pernafasan Cuping Hidung :
c. Perkusi d. Auskultasi
Bunyi dan Vibrasi yang dihasilkan : Suara Nafas :
Suara Nafas Tambahan :

Suara Jantung :
9. Pemeriksaan Abdomen
Bentuk Abdomen : Nyeri Tekan :
Warna : Masa Tumor :
Jaringan Parut :
Kemerahan/Lesi :
Umbilicus :
Kelainan :
c. Perkusi d. Auskultasi
Bunyi yang dihasilkan : Bising Usus :
10. Pemeriksaan Ekstremitas
a. Ekstremitas Atas :
b. Ekstremitas Bawah :
11. Penilaian Tingkat Nyeri
Provokatif (P) :
Quality (Q) :
Region (R) :
Scale (S) :
Time (T) :
12. Pemeriksaan Diagnostik

a. Foto Rontgen :
b. USG :
c. CT-Scan :
d. Laboratorium :
13. Pengobatan dan Perawatan
a. Pengobatan yang diprogramkan :
b. Perawatan Yang diprogramkan

• Memenuhi kebutuhan nutrisi
• Memotivasi pasien agar mau makan
• Mengobservasi vital sign secara teratur
• Health education tentang Malaria dan personal Hygiene
• HE tentang pentingnya nutrisi buat pemulihan
• Berikan kompres dingin bila diperlukan
Lampiran 9
FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK
A. PENGKAJIAN
1. (MENGIKUTI FORMAT PENGKAJIAN DIATAS
B. PATHWAY (sampai muncul masalah keperawatan yang ada pada pasien)
C. ANALISA DATA
Pengelompokkan Data
Data Subjektif (DS)Data Penyebab Masalah
Objektif (DO)
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN (sesuai prioritas)
1. …………………………………………
2. …………………………………………
3. ................................................................... dst
E. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
Waktu
Keperawa Tujuan &
No (Hari/Tgl/ Intervensi Rasional
tan& Kriteria
Jam)
DS, DO
F. CATATAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

Waktu Tindakan Hasil
No (Hari/Tgl/Jam) Keperawatan (DS, DO) Paraf
G. CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI)

Waktu Diagnosa
No Evaluasi Paraf
(Hari/Tgl/Jam) Keperawatan
DS : S:
DO : O:
A:
P:
H. PEMBAHASAN (analisis kasus pasien dan sertakan jurnal-jurnal penelitian)

I. PENUTUP (Kesimpulan)
Lampiran 10
FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama mahasiswa :………………….. Tanggal pengkajian :………………...................

NPM :…………………........................Rs/Ruangan :………………...............................
I. DATA UMUM
Inisial klien :………….........(…...th) Nama Suami:..................................... (............ th)
Pekerjaan :.......................................... Pekerjaan :…………………............................
Pendidikan terakhir:………………….. Pendidikan terakhir :…………........................
Agama :................................................... Agama :..........................................................
Suku Bangsa :
Status perkawinan :
Alamat :
II. DATA UMUM KESEHATAN
1. TB/BB ...............................................cm/ ........................................................................... kg

2. BB sebelum hamil...................................................................................................... kg
3. Masalah kesehatan khusus :......................................................................................
4. Obat-obatan:............................................................................................................
5. Alergi (obat/makanan/bafian tertentu):........................................................................
6. Diet khusus :.............................................................................................................
7. Alat Bantu yang digunakan :
gigi tiruan/kacamata/lensakontak/alat dengar )*8. Lain-lain,
sebutkan:.........................................................
8. Frekuensi BAK, Masalah:...................................................
9. Frekuensi BAB, Masalah:...................................................
10. Kebiasaan waktu tidur:.....................................................
III. DATA UMUM KEBIDANAN
1. Kehamilan sekarang direncanakan : ya / tidak

2. Status obstetrik : G…..... P........ A…..... H .............minggu
3. HPHT :...................................... Taksiran partus :.................................
4. Jumlah anak di rumah
No Jenis Kelamin Cara lahir BB lahir Keadaan Umur

1
2
3
4
5
6
5. Mengikuti kelas prenatal: (ya/tidak).................................................................................

6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini :..................................................................
7. Masalah kehamilan yang lalu :.........................................................................................
8. Masalah kehamilan sekarang :........................................................................................
9. Rencana KB :...................................................................................................................
10. Makanan bayi sebelumnya : ASI/PASI/lainnya :..............................................................
11. Pelajaran yang diinginkan saat ini : (lingkari)
Relaksasi/pernafasan/manfaat ASI/cara memberi minum botol/senam
nifas/metodaKB/perawatan perineum/perawatan payudara, lain-
lain:jelaskan..............................
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu :

suami/teman/orangtua )*13. Masalah dalam persalinan yang
lalu:....................................
IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam) : tgl/jam …………………......

2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) :………………...
3. Frekuensi, kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin :…………………………..
4. Pemeriksaan fisik:
Kenaikan BB selama kehamilan ........................................................................ kg
Tanda vital: TD:…. mmHg, Nadi:...... x/menit, Suhu:....... oC, Pernapasan .......................x/menit
Kepala dan leher
(normal/tidak) :………………………..........................................................................
Jantung :……………………………….........................................................................
Paru-paru :…………………………………………………..........................................
Payudara :………………………………………….......................................................
Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetrk) :………………………………....
Kontraksi :………........................ DJJ :…….................................
Ekstremitas:
(edema/tidak) :………………………………….............................................................
Refleks :………………………………………...............................................................
5. Pemeriksaan dalam pertama :

Jam :……………….................................... Oleh :………………………............................
Hasil :……………………………………………….............................................................
6. Ketuban (utuh/pecah), jika sudah pecah

Tgl/Jam :………………………............... Warna :………………………………………..
7. Laboratorium :………………………………………………..:............................................
V. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan: Rp.................................

2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang:........................
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang........................
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekaran...........
Lampiran 11
LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal :........................... Jam :.......................................

2. Tanda-tanda vitaI: TD........... mmHg, Nadi…..... x/menit, Suhu ……oC, P .......... x/menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen..............................................................................................
4. Hasil periksa dalam :………………………………………….............................................
5. Persiapan perineum :………………………………………….............................................
6. Dilakukan klisma, (ya / tidak), jelaskan :………………………………………..................
7. Pengeluaran pervaginam :………………………………………….....................................
8. Perdarahan pervaginam (ya / tidak), jelaskan :……………………………………….........
9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) :………………………………………...
10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) :…………………………………………..........
11. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) :………………………………………….....
II. KALA PERSALINAN
• KALA I
1. Mulai persalinan: tanggal......................................... jam………………..................
2. Tanda dan gejala:.................................................................................................
3. Tanda-tanda vitaI:TD...... mmHg, Nadi...... x/menit, Suhu …...°C, P .......... x/menit
4. Lama kala I............................jam...........................menit ................................. detik
5. Keadaan psikososial..............................................................................................
6. Kebutuhan khusus klien........................................................................................
7. Tindakan:......................................................................................................................
......................................................................................................................................
....
8. Pengobatan:..................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......
9. Observasi kemajuan persalinan:
Tanggal/Jam Kontraksi Uterus DJJ Keterangan
• KALA II
1. Kala II dimulai: Tanggal:..........................Jam:.................................
2. Tanda-tanda vitaI: TD........... mmHg, Nadi...... x/menit, Suhu…….. oC, P .......... x/menit
3. Lama kala II ….................... jam......................... menit ............................................... detik
4. Tanda dan gejala............................................................................................................
5. Jelaskan upaya meneran................................................................................................
6. Keadaan psikososial........................................................................................................
7. Kebutuhan khusus...........................................................................................................
8. Tindakan..........................................................................................................................
• CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam:.................................................................................................................
2. Nilai APGAR menit I............................................ menit V..............................................
3. Perineum (utuh/episiotomi/ruptur), jika ruptur,tingkat......................................................
4. Bonding ibu dan bayi.......................................................................................................
5. Tanda-tanda vitaI: TD........... mmHg, Nadi......... x/menit, Suhu …….°C, P.......... x/menit
6. Pengobatan.....................................................................................................................
• KALA III
1. Tanda dan gejala.............................................................................................................

2. Plasenta lahir jam............................................................................................................
3. Cara lahir plasenta...........................................................................................................
4. Karakteristik Plasenta: Ukuran....... cm x......cm x ......... cm
Panjang tali pusat ............................................................ cm
Jumlah pembuluh darah: Arteri…………………… Vena……………………………….
Kelainan:.........................................................................................................................
5. Perdarahan :……………...... ml, karakteristik.................................................................

6. Keadaan psikososial :.....................................................................................................
7. Kebutuhan khusus :………………………........................................................................
8. Tindakan :…………………………………….....................................................................
9. Pengobatan :……………………………………................................................................
• KALA IV
1. Mulai jam :…………………………………….....................................................................

2. Tanda-tanda vitaI: TD…….... mmHg, Nadi........ x/menit, Suhu ……..OC, P ..........x/rnenit
3. Kontraksi uterus :………………………………….............................................................
4. Perdarahan :………………………........... ml, karakteristik :……......................................
5. Bonding ibu dan bayi :……………………………….......................................................
6. Tindakan :……………………………………......................................................................
• BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam :…………………………………......................................................
2. Jenis kelamin :…………………………………..................................................................
3. Nilai APGAR :…………………………..............................................................................
4. BB/PB/lingkar kepala bayi :…........... gram / ............. cm /.................. cm
5. Karakteristik khusus bayi :………………………………....................................................

6. Kaput :
suksedaneum/cephalhematom
7. Suhu ...................... OC
8. Anus: berlubang/tertutup
9. Perawatan tali pusat :……………………………….........................................................
10. Perawatan mata :………………………………................................................................

Lampiran 12
PENGKAJIAN POSTPARTUM
Nama Mahasiswa :...................................... Tanggal Pengkajian :................

NPM :...................................... Ruangan/RS :...........................
DATA UMUM KLIEN

1. Initial Klien Initial Suami
2. Usia Usia
3. Status Perkawinan Status Perkawinan
4. Pekerjaan Pekerjaan
5. Pendidikan Terakhir Pendidikan Terakhir
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu
No Tahun Jenis Persalinan Penolong Jenis Keadaan Masalah

Kehamilan Bayi Kehamilan
Waktu
Lahir
1
Pengalaman menyusui : ya/tidak
Berapa lama
:....................................
Riwayat Kehamilan Saat Ini

1. Berapa Kali Periksa Hamil
2. Masalah Kehamilan
Riwayat Persalinan
1. Jenis Persalinan: Spontan (letkep/letsu) /Tindakan(EF,EV) .............
SC a/i.......................... Tgl/Jam:.........................
2. Jenis Kelamin Bayi: L/P, BB/PB: ...........gram/………....cm, A/S:..................
3. Perdarahan ..............................cc
4. Masalah dalam Persalinan......................................................
Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi
2. Riwayat KB
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status Obstretik: G....... P……. A…….... H… .......................... Minggu
Keadaan Umum:....................... Kesadaran:…………........ BB/TB: ....... Kg/ ................................ cm
Tanda Vital
Tekanan Darah:.................... mmHg; Nadi:............ ;Suhu: ........°C Pernafasan ......................... x/menit
Kepala Leher
KepalaMata HidungMulut TelingaLeher
Masalah Khusus...........................................................
Dada
Jantung
Paru Payudara
Pengeluaran ASIPutting susu
Masalah Khusus..........................................................
Abdomen
Involusi Uterus
Fundus uterus: ................... Kontraksi:…........... Posisi:…..............
Kandung Kemih
Diastasis Rektus Abdominis ............. X ....................... cm
Fungsipencernaan
Masalah Khusus :……………………................................................
Perineum dan Genital
Vagina: Integritas kulit ………..... edema ………..... memar...............
hematom................
Perineum: Utuh/Episiotomi/Ruptur Tanda REEDA:.............
R: kemerahan: ya/tidakE : bengkak: ya/tidak E : echimosis: ya/tidak
D: discharge:serum/pus/darah/tidak adaA: approximate: baik/tidak
Kebersihan: .............................................
Lokia: JumlahJenis/warna Konsistensi
Bau
Hemorrhoid : derajat ………..................., lokasi........................................... ,

berapa lama ................................................ nyeri: ya/tidak
Masalah Khusus :................................................
Ekstremitas
Ekstremitas Atas: edema:ya/tidakEkstremitas Bawah
Inspeksi
Palpasi: varises......................... Edema ..........................................
Tanda Homan: +/-
Masalah Khusus : …………………………………………………..
Eliminasi
Urin: Kebiasaan BAK :…………………………………………………………
BAK saat ini : ................................................................... nyeri : ya / tidak
BAB: Kebiasaan BAB :……………………………………………..
BAB saat ini : ................................................................Konstipasi : ya / tidak
Masalah Khusus :…………………………………………………………
Istirahat dan Kenyamanan

Pola tidur: Kebiasaan tidur, lama :………………..jam, Frekuensi :…………
Pola tidur saat ini :……………………………………………
Keluhan ketidaknyamanan :…………………… ya / tidak, Lokasi :…………
Sifat :………………………………….. Intensitas :…………………………….
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi :……………………………………………………………….
Latihan/senam :……………………………………………………………………
Masalah Khusus :………………………………………………………………….

Nutrisi dan Cairan
Asupan Nutrisi : ............................................ Nafsu makan: baik/kurang/tidak baik
Asupan Cairan .............................................................................. cukup/kurang
Masalah Khusus :………………………………………………………….
Keadaan Mental
Adaptasi Psikologis :…………………………………………………………….
Penerimaan terhadap bayi :………………………………………………………
Masalah Khusus :…………………………………………………………………
Kemampuan menyusui :…………………………………………………………………
Obat-obatan:
Hasil Pemeriksaan
Penunjang:
ANALISA DATA
Penyebab/ Masalah
No Tanggal Data
Interpretasi
1 Data Subyektif:
Data Obyektif:
2 Data Subyektif:
Data Obyektif:
DIAGNOSA KEPERAWATAN(isi sesuai dengan kondisi pasien)
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/ tanggal dan Diagnosa Implementasi Evaluasi

Jam
Lampiran 13
PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR*
Nama Mahasiswa: ............................ Rumah Sakit: ...............................................
Nama Ayah - Ibu: ............................ Tanggal Pengkajian: ....................................
Alamat : ........................................... Jam Pengkajian: ...........................................
RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU
No Tahun Sex BB Keadan Komplikasi Jenis KET

Kelahiran Lahir Bayi Persalinan
STATUS GRAVIDA
G....... P....... A....... H........ Presentasi bayi :………..........................

Pemeriksaan antenatal: teratur/tidak teratur
Komplikasi antenatal :……………………………........................
RIWAYAT PERSALINAN
BB/TB Ibu: .........kg/….....cm Persalinan di ....................................
Keadaan umum Ibu ..................... Tanda vital ............................
Jenis persalinan …………….......................................................................
Proses persalinan: Kala I .................................... jam
Indikasi :……………………………………….............................................
Kala II ................................................................menit
Komplikasi persalinan:
Ibu .................................................... Janin... ...............................................
Lamanya ketuban pecah ................... Kondisi ketuban .................................
KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal: .......... Jam........... Sex .........
Kelahiran : Tunggal/gemelli*)
NILAI APGAR
Tanda Nilai Jumlah
0 1 2
1. Denyut  Tidak ada < 100 > 100

Jantung
 Tidak ada  Lambat  Menangis
2. Usaha Napas
Kuat
3. Tonus Otot  Lumpuh  Extremitas fleksi
4. Iritabilitas sedikit  Gerakan
 Tidak
reflex Aktif
Bereaksi  Gerakan sedikit
5. Warna Kulit
 Reaksi
 Biru/Pucat  Tubuh Kemerahan
tangan dan kaki melawan

kebiruan
 Kemerahan
Ket: ( ) Penilaian menit ke-1 ( ) Penilaian menit ke-5
Tindakan resusitasi:
……………………………………………………………………………………………Plasenta: Berat
...................... Tali pusat: Panjang ..................
Ukuran ..................... Jumlah pembuluh darah .............................

Kelainan ..................... Kelainan ...................................
PENGKAJIAN FISIK
Umur :………......... hari ................................... jam
Berat Badan ................................................ gr Mulut  simetris
Panjang Badan ............................................ cm  Palatum Mole
Suhu… ....................................................... oC  Palatu Durum
Lingkar Kepala ............................................ cm  Gigi
Lingkar Dada ............................................... cm Hidung  Lubang Hidung
 Keluaran
KEPALA
 pernapasan Cuping hidung
Bentuk  Bulat
Leher  pergerakan Leher
 lain-lain
Kepala  Molding
TUBUH
 Kaput Warna  Pink
 Cephalhematom  Pucat
Ubun-ubun  Besar  Sianosis
 Kecil  Kuning
 Sutura Pergerakan  Aktif
Mata  Kurang
Posisi………………………….
Dada  Simetris
 Kotoran
 Asimetris
 Pendarahan
 Retraksi
Telingan
 Seesaw
Posisi…………………………….
Status Neurologi
Bentuk……………………………..
Reflek:  tendon
 Lubang Telinga
(nilai semua)  moro
 Keluaran
 rooting
Jantung & Paru-paru  normal
 mengisap
Bunyi Napas  Ngorok
 babinski
 Lain-lain………………….
 menggenggam
Pernapasan ............................................ x/menit
 menangis
Denyut Jantung ..................................... x/menit
 berjalan
Perut  Lembek
 tonus leher
 Kembung
NUTRISI
 Benjolan
Jenis makanan  ASI
Bising
Usus ..................... x/menit  PASI
Lanugo………………………………….. Lain-lain…………………………
Vernix…………………………………….. Eliminasi
Mekonium………………………………….. BAB pertama, Tanggal……………
Jam…………………….
Punggung BAK pertama, tanggal………………..
Keadaan punggung  simetris Jam………………………
 asimetris Tulang
 pilonidal dimple Lingkar kepala ............................ cm
Fleksibilitas Tulang Punggung  Dada ............................................ cm
Kelainan………….. Perut ............................................ cm
Genitalia  normal Data Lain Yang Menunjang
Laki-laki  Hypospadius (Lab, Psikososial, dll)
 Epispadius
Testis…………………
Perempuan
Labia Minora  Menonjol
 Tertutup labia Mayor
Keluaran………………………….
Anus 
Kelainan…………………………
KESIMPULAN:
EKSTERMITAS
Jari Tangan 
kelainan……………………………
Jari Kaki 
kelainan……………………………
Pergerakan
asimetris
Tremor
Rotasi Paha
Nadi Brachialis……………………………………….
Femoralis……………………………………….
Garis telapak
kaki………………………………………
Posisi kaki………………………………………
Tangan…………………………………..
*Bayi baru lahir yang dikaji berusia < 24 jam

Lampiran 15
(FORMAT COVER)
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN X DENGAN ……
Oleh :
Nama Mahasiswa :
NIM :
YAYASAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT PAPUA (YPMP)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
PROGRAM STUDI IL MU KEPERAWATAN
SORONG
2022

Panduan Praktik Klinik Di Rsud Sele Be Solu-Revisi Format

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Praktik Klinik Di Rsud Sele Be Solu-Revisi Format

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN

PRAKTIK KEPERAWATAN ( ANAK, GAWAT DARURAT DAN KRITIS,

TIM PEMBIMBING PRAKTIK

YAYASAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT PAPUA (YPMP)

B. Tujuan Mata Ajar

KELOMPOK PRAKTIK STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

1 201602071A PAULINA IBA 1 201814201013A BRIGITA

2 201702023A DYAH 2 201814201010A BAINURI RENGEN

3 201814201074A WA ODE GITA 3 201814201063A RISKY PRATIWI

4 201814201054A NUR HIKMAH 4 201814201067A SANY THERESIA

5 201814201092A DALI KIWO 5 201814201083A JULYA F

NO NIM NAMA N NIM NAMA

1 201702078A SARCE MANIM 1 201702013A ASINTA YULIANCE

2 201702076A SAMSIA KELIAN 2 201702038A HAMONANGAN

3 201702089A YANSEN ERENS 3 201702046A LELY SETIAWATI LINA

4 201814201001A ADINDA MARINI 4 201202104A YOHANA ANINAM

5 201702048A LUSIA PUTRI ANGKI 5 201302047A MARIA OCTAVIA

6 201814201073A WALILI LA AKIMA 6 201402037A MESAKH KALAMI

NO NIM NAMA NO NIM NAMA

1 201602014A BOY RIZARD 1 201702082A TASYA STELLA

2 201602024A ELSINA KASMIYA 2 201702098A EVY MARIA

3 201602031A FRANSINA 3 201814201003A AJI SAPUTRA

4 201602033A GALIH 4 201814201007A ANGGI KARUNIA

5 201702016A BEATRIKS WARIJO 5 201814201068A SARLINDA SAA

NO NIM NAMA NO NIM NAMA

1 201814201027A FRANSISCA 1 201814201055A NURSAVITRIAH

2 201814201036A IRENE CHARLOTE 2 201814201057A OSKALION PADUAI

3 201814201037A IRMA IRENE 3 201814201058A PRISKA HETHARIA

4 201814201045A MARGARETHA 4 201814201061A RETNO WAHYU

5 201814201047A MARIATI 5 201814201042A LEUNORA

NO NIM NAMA NO NIM NAMA

1 201602071A PAULINA IBA 1 201814201013A BRIGITA LEFTEUW

2 201702023A DYAH FITRIANI 2 201814201010A BAINURI RENGEN

3 201814201074A WA ODE GITA 3 201814201063A RISKY PRATIWI

4 201814201054A NUR HIKMAH 4 201814201067A SANY THERESIA

5 201814201092A DALI KIWO 5 201814201083A JULYA F RATULOHOREN

NO NIM NAMA NO NIM NAMA

1 201814201080 YOSITORA ANAR 1 201702046A LELY SETIAWATI LINA

2 201814201001 ADINDA MARINI 2 201402037A MESAKH KALAMI

3 201702076A SAMSIA KELIAN 3 201702099A NUR INDAH ROSMALIA

4 201702069A PAULA T. MAGAWE 4 201702038A HAMONANGAN

5 201814201082 YULINCE TAHOBA 5 201202104A YOHANA ANINAM

6 201702010A ANITA RISKAWATI 6 201302047A MARIA OCTAVIA

NO NIM NAMA NO NIM NAMA

1 201602014A BOY RIZARD 1 201702082A TASYA STELLA

2 201602024A ELSINA KASMIYA 2 201702098A EVY MARIA

3 201602031A FRANSINA 3 201814201003A AJI SAPUTRA

4 201602033A GALIH 4 201814201007A ANGGI KARUNIA

5 201814201068A SARLINDA SAA

NO NIM NAMA NO NIM NAMA

1 201814201027A FRANSISCA 1 201814201055A NURSAVITRIAH

2 201814201036A IRENE CHARLOTE 2 201814201057A OSKALION PADUAI

3 201814201037A IRMA IRENE 3 201814201058A PRISKA HETHARIA

4 201814201045A MARGARETHA 4 201814201061A RETNO WAHYU

NO NIM NAMA NO NIM NAMA

1 201602071A PAULINA IBA 1 201814201013A BRIGITA LEFTEUW

2 201702023A DYAH FITRIANI 2 201814201010A BAINURI RENGEN

3 201814201074A WA ODE GITA 3 201814201063A RISKY PRATIWI

4 201814201054A NUR HIKMAH 4 201814201067A SANY THERESIA

5 201814201092A DALI KIWO 5 201814201083A JULYA F

NO NIM NAMA NO NIM NAMA

1 201814201073 WALILI LA AKIMA 1 201702099A NUR INDAH

2 201702048A LUSIA PUTRI 2 201914201019 ETHA MARYETHA