PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS STASE

KEPERAWATAN GERONTIK

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN VIII

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
JAYAPURA 2022/2023
PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS STIKES JAYAPURA ANGKATAN
VIII TAHUN AKADEMIK 2022/2023

VISI DAN MISI

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES JAYAPURA

Visi PRODI:

“Menjadi Program Studi Ners yang Unggul dalam Asuhan Keperawatan HIV/AIDS
yang diterapkan dalam tatanan Klinik dan Komunitas berlandaskan IPTEK dan
budaya sampai tahun 2030”

Misi PRODI:

1. Menyelenggarakan sistem pengelolaan program studi yg mampu

mengembangkan pengetahuan sikap dan keterampilan yang membekali
mahasiswa untuk berkompetisi dalam secara nasional.
2. Mengembangkan kurikulum keperawatan dengan keunggulan dalam penanganan
HIV/AIDS berdasarkan standar nasional yang menonjolkan ciri khas program
studi.
3. Melaksanakan pengabdian pada masyarakat yang terkait dengan keperawatan
secara umum dan penanganan HIV/AIDS pada khususnya.
4. Melakukan penelitian bidang keperawatan dan penanganan HIV/AIDS, sehingga
menghasilkan pengetahuan terbaru, bermanfaat bagi profesi, program studi dan
masyarakat.
5. Melakukan kerjasama dengan instansi dalam negeri guna meningkatkan kualitas
lulusan program studi dan eksistensi dari STIKES Jayapura.

BERSAMA STIKES JAYAPURA MENUJU PAPUA SEHAT

 BAB I
PENDAHULUAN

I. Latar Belakang
Praktik profesi keperawatan gerontik berfokus pada klien usia lanjut dengan
masalah kesehatan yang bersifat aktual, risiko dan potensial serta untuk meningkatkan
kualitas hidup klien.

II. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Mahasiswa dalam adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian kewenangan secara
bertahap dalam melakukan asuhan keperawatan profesional yang aman dan efektif,
memberikan pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi advokasi pada klien, membuat
keputusan legal dan etik serta menggunakan hasil penelitian terkini yang berkaitan dengan
keperawatan gerontik.
B. Tujuan Khusus
Setelah mengikuti praktik profesi Keperawatan Gerontik mahasiswa mampu:
1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan pada
klien usia lanjut.
2. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim .
3. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan
bertanggung jawab.
4. Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien usia lanjut
- Oksigenasi akibat COPD, Pneumonia hipostatik, Dekompensasio cordis,
hipertensi.
- Eliminasi: BPH.
- Pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit: Diare.
- Nutrisi: KEP.
- Keamanan fisik dan Mobilitas fisik: fraktur, artritis.
5. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal .
6. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau aktor lain
dari setiap klien usia lanjut yang unik .
7. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan klien
usia lanjut.
8. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan dengan
standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang diberikan
efisien dan efektif.
9. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan asuhan
keperawatan usia lanjut.
10. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontinyu dan konsisten.
11. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien agar dapat mengambil
keputusan untuk dirinya.
12. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaan
strategi manajemen kualitas dan manajemen risiko.
13. Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebijakan yang berlaku dalam
bidang kesehatan .
14. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan
akuntabilitas asuhan keperawatan yang diberikan .
15. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif.
16. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan professional.
17. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan.
18. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan keperawatan.
 4

III. LANGKAH-LANGKAH
A. Persiapan
1. Merencanakan Program Keperawatan Gerontik
2. Pembahasan rencana Keperawatan Gerontik dalam rapat bersama prodi
keperawatan.
3. Melakukan koordinasi dengan pihak Terkait (Puskesmas setempat, distrik dan
kepala kampong).
4. Melakukan pengecekkan ke lahan praktek baik secara langsung maupun tidak
langsung
5. Pengarahan rencana Keperawatan gerontik kepada Mahasiswa/i sebelum
melaksanakan praktek.
B. Pelaksanaan
1. Jenis kegiatan: Praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Gerontik.
2. Lokasi: wilayah kerja PKM Sentani.
3. Peserta:
Mahasiswa/i STIKES Jayapura program studi Profesi Ners Angkatan V sebanyak
17 orang.
4. Pembimbing:
Pembimbing dan supervisi dilakukan Dosen Jurusan Keperawatan yang
ditetapkan sebagai CI Akademik yaitu Crystin Evangelin dan Nasrianti

IV. KEGIATAN
1. Kegiatan Mahasiswa
a. Mengikuti pengarahan dalam kegiatan pembekalan selama 1 hari di
kampus STIKES Jayapura tentang Praktik Profesi Ners Stase
Keperawatan Gerontik.
b. Mengikuti orientasi pada permulaan praktek sesuai dengan ketentuan di
tempat praktek.
c. Menyusun, menjalankan, dan mengevaluasi kegiatan praktik profesi ners
mulai dari lingkung asuhan keperawatan Gerontik.
d. Membuat laporan kegiatan harian, tugas individu dan tugas kelompok
untuk diseminarkan (baik askep gerontik individu maupun askep
kelompok).
2. Kegiatan Pembimbing
a. Mendampingi mahasiswa/i dalam kegiatan Stase Keperawatan Gerontik
b. Mengarahkan dan membimbing mahasiswi pada saat kegiatan/
mengadakan pengamatan sesuai tujuan praktek.
c. Mengevaluasi kegiatan mahasiswi setelah kegiatan setiap hari, baik
melalui penampilan, keterampilan dan sikap dalam melakukan kegiatan.
d. Melakukan diskusi dengan mahasiswi tentang hal-hal yang ditemukan
pada saat kegiatan.

V. EVALUASI
1. Evaluasi dilakukan :
a. Setelah selesai melakukan kegiatan/hari.
b. Setelah selesai seluruh kegiatan.

2. Hal yang dinilai :

a. Pengetahuan
 5

b. Keterampilan
c. Sikap
d. Laporan kegiatan harian, tugas individu dan tugas kelompok.

VI. PENGORGANISASIAN
Agar pelaksaan Praktek Keperawatan ini dapat berjalan dengan baik dan lancar,
maka disusun pengorganisasiannya sesuai SK Ketua Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan sebagai berikut:
Penanggungjawab : Crystin E. Watunglawar, S.Kep., Ns., M.Kes

CI Akademik : Crystin E. Watunglawar, S.Kep., Ns., M.Kes

Nasrianti, S.kep., Ns., M.Kep
Pendamping : Panti Sosial Tresna Werdha

VII. PERATURAN / TATA TERTIB

Demi kelancaran dan tercapainya tujuan dari praktek Profesi Ners Stase
Keperawatan Gerontik ini, maka seluruh peserta wajib mengikuti peraturan/tata
tertib yang telah ditentukan oleh akademik STIKES Jayapura. Tata tertib selama
menjalankan praktek Gerontik terdiri dari:
A. Ketentuan Umum
1. Selama menjalankan praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Gerontik
setiap peserta praktek harus datang tepat waktu sesuai dengan yang telah
ditentukan.
2. Peserta praktek tidak diperkenankan untuk meninggalkan tempat praktek
tanpa ijin pembimbing
3. Peserta praktek wajib mengikuti seluruh kegiatan akademik sesuai jadwal
yang ditetapkan.
4. Bertanggungjawab dan selalu menjaga nama baik Almamater Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan di masyarakat setempat atau masyarakat umum.
5. Menerapkan protocol kesehatan yang ketat (menggunakan masker,
handscoon, menggunakan face shield ataupun kacamata, dan
membawa handsanitizier) dan menerapkan physical distancing dalam
proses praktik profesi Ners Stase Kep Gerontik.
B. Ketentuan Khusus
1. Seragam
Selama kegiatan praktek profesi berjalan, seragam yang dikenankan adalah:
a. Pakaian praktek putih-putih digunakan saat kegiatan penerimaan,
penarikan, seminar , ujian stase Gerontik.
b. Selama proses pengkajian/ pendataan masyarakat, mahasiswa
diperbolehkan menggunakan pakaian diluar seragam kampus dengan
catatan berupa celana kain atau rok panjang kain berwarna hitam,
kemeja/kaos berkerah yang ditutup dengan almamater di luarnya.
2. Sepatu
Selama kegiatan praktek tidak diperkenankan menggunakan sandal, hanya
menggunakan sepatu.
3. Rias wajah dan rambut
Tata rias wajah dan rambut sederhana, rapih dan sopan. Rambut
mahasiswa baik laki-laki maupun perempuan yang tidak
menggunakan jilbab, wajib menggunakan head cap
4. Etika dan disiplin
 6

Selama kegiatan praktek, etika dan disiplin peserta praktek profesi ners
merupakan salah satu aspek yang dinilai, dan merupakan kunci utama
dalam menjalin kerjasama dan kelancaran bersama tim dan masyarakat
setempat.
5. Absensi
Setiap peserta praktek diwajibkan menandatangani buku absensi yang telah
disiapkan oleh akademik. Kehadiran wajib 100% dan untuk keterangan
absensi (tidak hadir karena alasan sakit) dalam praktek hanya dibenarkan
apabila ada surat keterangan sakit dari dokter.

VIII. PENUTUP
Demikian panduan praktek profesi ners stase keperawatan Gerontik ini kami buat
dengan harapan semoga dapat menjadi pedoman bagi mahasiswa/i profesi ners
angkatan V, CI Akademik, pendamping dari PKM Sentani, maupun pihak-pihak
yang terkait dalam pelaksanaan kegiatan.

Sentani, Mei 2023

 7

BAB II
ISI

I. KEGIATAN PRAKTIK PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN GERONTIK

Pengorganisasian masyarakat adalah suatu proses yang terjadi di masyarakat dalam

mengidentifikasi kebuthan-kebutuhan dan menentukan prioritas dari kebutuhan-
kebutuhan tersebut serta berusaha memenuhi kebutuhan tersebut dengan cara bergotong
royong.
Tahap-tahap pengorganisasian masyarakat tersebut mencakup:
1. Persiapan sosial:
a. Pengenalan masyarakat
Dilakukan melalui jalur formal maupun jalur informal. Dalam tahapan ini
termasuk di dalamnya koordinasi dan persuratan ke pihak-pihak terkait.
b. Pengenalan masalah
Untuk mengenal masalah kesehatan masyarakat secara menyeluruh yang benar-
benar menjadi kebutuhan masyarakat saat ini diperlukan interaksi dan interelasi
dengan masyarakat setempat secara mendalam.
2. Pelaksanaan
Beberapa hal yang perlu diperhatikan:
a. Menjalin koordinasi yang baik dengan pihak pendamping dari Panti Sosial
Tresna Werdha
b. Pilih kegiatan yang manfaatnya dapat dirasakan lansia
c. Dalam pelaksanaan kegiatan praktik, harus diprioritaskan sesuai dengan masalah
yang terjadi di masyarakat
d. Pilih kegiatan yang direncanakan dengan melibatkan secara aktif
3. Evaluasi
Tujuan evaluasi yaitu:
a. Mengetahui apakah suatu kegiatan atau program telah dilaksanakan sesuai
standar atau rencana
b. Mengetahui apakah waktu dan sumber daya lainnya telah mencukupi kebutuhan
dan telah digunakan secara benar.
c. Mengetahui sebab-sebab terjadi penyimpangan.

Model evaluasi yang digunakan dalam pembelajaran Praktik Profesi Ners Stase
Keperawatan Gerontik ini adalah:
Evaluasi Stase Gerontik
1. Log Book
2. Pre dan post conference
3. LP dan LK kasus lansia
 8

. Kinerja individu/ Problem solving skill dalam

pengelolaan kesehatan lansia
5. Ujian Stase Gerontik melalui supervisi langsung ke
keluarga/ klien lansia bersama mahasiswa/ Direct
Observasional of Prosedure skill

4. Penyusunan laporan
Laporan ini sangat berguna untuk masukan dan bahan pertimbangan
tindakan/kegiatan, juga untuk masukan sector lain yang terkait serta untuk
dokumentasi.

Kerangka Laporan Kelompok Praktik profesi Ners Stase Keperawatan

Gerontik :

Lembar judul
Lembar pengesahan
Kata pengantar
Daftar isi
Daftar lampiran
Bab I: Pendahuluan
Bab II: Pengkajian
Bab III: Diagnosa Kelompok lansia
Bab IV: Intervensi
Bab V: Implementasi
Bab VI: Evaluasi
Bab VII: Kesimpulan dan Rekomendasi

Lampiran:
1. Daftar hadir semua kegiatan yang dijalankan bersama klien lansia dilengkapi
notulensi setiap kegiatan yang dijalankan
2. Semua kegiatan / kinerja Kelompok (dilangkapi data SAP, daftar hadir, Materi
Penyuluhan, leaflet maupun dokumentasi foto)
 9

II. PROSES ASUHAN STASE GERONTIK

A. PENGKAJIAN
Pengumpulan Data
1. Identitas/Data Biografi
a. Klien
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat &Tanggal Lahir :
Umur :
Pendidikan Terakhir :
Golongan Darah :
Agama :
Status Perkawinan :
Alamat :
No. Telepon/Hp :
Tanggal masuk Panti :
Penampilan Umum :
Ciri-ciri tubuh :

b. Penanggungjawab atau orang yang dekat untuk dihubungi

Nama :
Jenis Kelamin :
Hubungan Dengan Klien :
Alamat :
No.Telepon/ Hp. :

2. Riwayat Keluarga (genogram)

Ket. gbr:

3. Alasan datang ke Panti

4. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama :

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

 10

c. Riwayat Penyakit Dahulu :

d. Riwayat Penyakit Keluarga :

5. Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan saat ini :
Pekerjaan sebelumnya :
Sumber-sumber pendapatan :

6. Riwayat lingkungan hidup

Tipe tempat tinggal :
Jumlah kamar :
Kondisi tempat tinggal : (pencahayaan cukup terang, ventilasi baik tidak lembab, bersih, tidak pengap)
Jumlah orang yang tinggal di rumah :
Derajat privasi :
Tetangga terdekat :
Alamat / telpon (ttngga terdekatnya) :

7. Riwayat Rekreasi
Hobby/minat :
Keanggotaan organisasi :
Liburan perjalanan :

8. Sumber/ Sistem Pendukung yang digunakan

Dokter/Perawat/Bidan/Fisioterapi : ...............................................
Rumah sakit : ...............................................
Klinik : ...............................................
Puskesmas : ...............................................
Pelayanan kesehatan di rumah : ...............................................
Lain-lain : ...............................................

9. Deskripsi Kekhususan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 11

10. Status Kesehatan:

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………................................................................................
a. Obat-obatan:

b. Status Imunisasi

c. Riwayat Alergi:

Status Kesehatan umum selama 1 tahun terakhir:

11. Aktifitas HIdup Sehari-hari/ ADL (Activity Daily Living)

a. Oksigenasi

b. Cairan dan elektronit

c. Nutrisi

d. Eliminasi

e. Aktivitas (berdasarkan pengkajian dari instrument Indeks Katz)

f. Istirahat dan Tidur

g. Personal Higiene

h. Seksual
 12

12. Psikologi Klien Meliputi:

a. Persepsi klien terhadap penyakit:

b. Konsep diri:

c. Emosi klien:

d. Kemampuan adaptasi klien :

e. Mekanisme pertahanan diri:

13. Status Kesehatan

a. Keadaan Umum :
b. Tingkat Kesadaran :
c. GCS : ……. (E: M: V: )
d. TTV
Nadi :
Suhu :
Respirasi :
Tekanan Darah :

e. Antropometri
TB :
BB :
IMT :

f. Terapi medis:

g. Pemeriksaan Fisik (head to toe)

1) Kepala
a. Inspeksi :
b. Palpasi :

2) Mata
a. Inspeksi :
b. Palpasi :

3) Hidung
a. Inspeksi :
b. Palpasi :

4) Mulut
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
 13

5) Telinga
a. Inspeksi :
b. Palpasi :

6) Leher
a. Inspeksi
b. Palpasi

7) Thorax
a. Jantung
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi :
b. Paru
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi :
8) Abdomen:
- Inspeksi :
- Auskultasi :
- Palpasi :
- Perkusi :
9) Genitalia
- Inspeksi :
- Palpasi :
10) Ekstremitas
a. Atas:
- Inspeksi :
- Palpasi :
b. Bawah:
- Inspeksi :
- Palpasi :
11) System endokrin
- Palpasi :
12) System immune

14. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF/SOSIAL

Short Porteble mental Status Questionnaire (SPMSQ): …………………........................
Mini Mental State Exam (MMSE) : ……………………………………...........................
Skala Depresi (Geriatric Depression Scale) : …………………………............................
APGAR Keluarga : …………………………………………….………...........................
 14

15. Data Penunjang

Hasil pemeriksaan
- EKG :
- Rontgen :
- Darah Lengkap :

B. ANALISA DATA
NO Data Etiologi Problem/Masalah
1 DS:
DO:

2 DS
DO

3 DS
DO

C. PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Xx
2. Xx
3. Xx

D. INTERVENSI
NO TGL Diagnosis Tujuan Intervensi Rasionalisasi Paraf

E. IMPLEMENTASI
Waktu No. Implementasi Evaluasi Paraf
/TGL DX
 15

Lampiran 1.

SKOR INDEKS KATZ

A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian
dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi
tersebut
C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu
fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian
dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,
ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan.
F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian,
berpindah, dan satu fungsi tambahan.
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain-lain Ketergantungan pada sedikitnya 2 fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C, D, E, F dan G.
 16

Lampiran 2. Pengkajian Kognitif: Short Portable Mental Status Questionare (SPMSQ)

Jawaban
Benar Salah No Pertanyaan
(*tulis sesuai jawaban klien)
…….. …….. 1 Tanggal berapa hari ini?
…….. …….. 2 Hari apa sekarang ini?
(hari, tanggal, tahun)
…….. …….. 3 Apa nama tempat ini?
…….. …….. 4 Berapa nomor telpon
Anda?
Dimana alamat Anda?
(tanyakan hanya bila klien
tidak mempunyai telepon)
…….. …….. 5 Berapa umur Anda?
…….. …….. 6 Kapan Anda lahir?
…….. …….. 7 Siapa presiden Indonesia
sekarang?
…….. …….. 8 Siapa presiden
sebelumnya?
…….. …….. 9 Siapa nama kecil ibu
Anda?
…….. …….. 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara
menurun
Jumlah benar:
Jumlah salah:

Penilaian SPMSQ:
Salah 0 – 2 = fungsi intelektual utuh
Salah 3 – 4 = fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 5 – 7 = fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 8 – 10 = fungsi intelektual kerusakan berat

(a) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subjek hanya berpendidikan sekolah
dasar.
(b) Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subjek mempunyai pendidikan di
atas sekolah menengah atas

Kesimpulan:
……………………………………………………………………………………..
 17

Lampiran 3. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai

Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun :
Musim :
Tanggal :
Hari :
Bulan :
2 Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara
Propinsi
Kabupaten/kota
Panti
Wisma
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudia ditanyakan kepada klien,
menjawab :
1. kursi
2. meja
3. kertas
4 Perhatian 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia
dan kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
1. 93
2. 86
3. 79
4. 72
5. 65
5 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)

6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil

menunjukan benda tersebut).
1.
2
3. Minta klien untuk mengulangi kata berkut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang

 18

terdiri 3 langkah.
4. Ambil kertas ditangan anda
5. Lipat dua
6. Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
7. “tutup mata anda”
8. Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan
9. Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk

Total nilai 30

Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan :…………………………………………………………………………………..
 19

Lampiran 4. INVENTARIS DEPRESI BECK

SKORE URAIAN
A KESEDIHAN
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak dapat mengahadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/galau
0 Saya tidak merasa sedih
B PESIMISME
3 Marasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tidak dapat membaik
2 Merasa tidak punya apa-apa & memandang ke masa depan
1 Merasa kecil hati tentang masa depan
0 Tidak begitu pesimis/kecil hati tentang masa depan
C RASA KEGAGALAN
3 Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/Istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat kegagalan
1 Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Tidak merasa gagal
D KETIDAK PUASAN
3 Tidak puas dengan segalanya
2 Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
1 Tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Tidak merasa tidak puas
E RASA BERSALAH
3 Merasa seolah sangat buruk/tidak berharga
2 Merasa sangat bersalah
1 Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Tidak merasa benar-benar bersalah
F TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri
G MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI
3 Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan
2 Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak punya pikiran tentang mambahayakan diri sendiri
H MENARIK DIRI DARI SOSIAL
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & tidak peduli pada mereka
semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & mempunyai sedikit perasaan
pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I KARAGU-RAGUAN
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
 20

2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan

1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuatkeputusan yang baik
J PERUBAHAN GAMBARAN DIRI
3 Marasa saya jelek/tampak menjijikkan
2 Merasa ada perubahan yang permanen dalam penampilan
1 Saya khawatir saya tampak tua/tidak menarik 7 ini ini membuat saya tidak menarik
0 Tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya
K KESULITAN KERJA
3 Tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja ± sebaik-baiknya
L KELETIHAN
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah biasanya
M ANOREKSIA
3 Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buru dari biasanya
Beck & Decle, 1972
KETERANGAN PENILAIAN
0-4 : depresi tidak ada /minimal
5-7 : depresi ringan 8-
15 : depresi sedang 16
+ : depresi berat
 21

Lampiran 5. APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SCORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga ADAPTATION

(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya

2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHIP

membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya

3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH

menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas / arah baru

4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION

mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-
emosi saya seperti marah, sedih/mencintai

5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE

meneyediakan waktu bersama-sama

Kategori Skor: TOTAL

Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1. Selalu : skore 2
2. Kadang-kadang : 1
3. Hampir tidak pernah : skore 0

Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik

Smilkstein, 1978 dalam gerontologic nursing and health aging 2005

 22

Lampiran 6 Pengkajian Performance Keseimbangan

1. Keseimbangan berdiri

Langkah demi
Skore Mandiri Bantuan sebagian langkah tidak
lengkap
0 - < 10 dtk/ tdk mampu < 10 dtk/ tidak
mampu
1 - < 10 dtk/tdk mampu 10 dtk
2 < 3 dtk/ tdk mampu 10 dtk
3 3 – 9 detik 10 dtk
4 10 dtk 10 dtk
Jumlah Skor keseimbangan berdiri :

2. Kecepatan berjalan ( berjalan ± 2,5 meter)

Skore 0 : tidak mampu

Skore 1 : lebih dari 5,6 detik

Skore 2 : 4, 1 – 5,6 detik

Skore 3 : 3,2 - 4 detik

Skore 4 : kurang dari 3,2 detik

Jumlah skore berjalan :

3. Berdiri dari kursi (lima kali dengan tangan menyilang di dada)

Skore 0 : tidak mampu

Skore 1 : > 16,6 detik

Skore 2 : 13,7 – 16,5 detik

Skore 3 : 11,2 – 13,6 detik

Skoe 4 : < 11,2 detik

Jumlah skore berjalan :

 23

Lampiran 7. Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)

Dengan Skor Yg
No Kriteria Mandiri
Bantuan Didapat

1 Makan 5 10

2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau 5-10 15

sebaliknya

3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok 0 5

gigi)

4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10

menyiram)

5 Mandi 0 5

6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan 0 5

kursi roda)

7 Naik turun tangga 5 10

8 Mengenakan pakaian 5 10

9 Kontrol bowel (BAB) 5 10

10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10

Jumlah :

gerontologic nursing and health aging 2005

Interpretasi:

Jika skore kurang dari 60 : memerlukan bantuan pada beberapa aktifitas

Jika skore > 60 - < 90 : memerlukan bantuan minimal/ ringan
Jika skore 90 : mandiri
 24

Lampiran 8. Pengkajian Sosial: Skala Depresi (Geriatric Depression Scale)

NO Pertanyaan Ya Tidak KUNCI

1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? NO
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat? YES
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? YES
4 Apakah anda sering merasa bosan? YES
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? NO
6 Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk terjadi pada YES
7 anda? NO
8 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? YES
9 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? YES
10 Apakah anda sering di panti daripada pergi keluar? YES
11 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya NO
12 ingat anda? YES
13 Apakah anda merasa hidup anda berharga seperti saat ini? NO
14 Apakah anda merasa kehidupan anda tdk berdaya saat ini? YES
15 Apakah anda merasa penuh semangat? YES
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan?
Apakah anda berpikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya
daripada anda?
Keterangan:
Setiap jawaban sesuai mempunyai skor 1 (satu)
Skor 5-9 : Kemungkinan Depresi
Skor 10 atau lebih : Depresi
 25

Lampiran Penilaian:

1. FORMAT EVALUASI CONFERENCE (pre post)

NILAI YANG
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
DICAPAI
1 Kehadiran 5
2 Terlibat aktif dalam conference 5
3 Mampu memberikan masukan secara 15
Tepat
4 Kemampuan menjawab/berargumentasi 20
5 Sikap selama conference 5
JUMLAH 50
Nilai: nilai yang dicapai/5 = …………
 26

2. FORMAT EVALUASI SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP) DI

KOMUNITAS LANSIA

NILAI YANG
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
DICAPAI
1 Terdapat bahasan/ sub pokok bahasan 10
2 Waktu pencapaian realistis 10
3 Ketepatan sasaran 10
4 Terdapat Tujuan (TIU) dengan benar 10
5 Terdapat Tujuan (TIK) dengan benar 10
6 Terdapat metode yang sesuai 10
7 Terdapat media yang sesuai 10
8 Terdapat materi yang sesuai dengan 20
sasaran
9 Daftar referensi minimal 3 10
JUMLAH
Nilai: nilai yang dicapai/9 = …………

3. FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN DI GERONTIK

SKOR BOBOT X
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
1 2 3 4 NILAI
A PERSIAPAN 100
Menyusun rancangan penyuluhan 40
kesehatan
Menyiapkan klien lansia 20
Menyiapkan alat bantu dan alat peraga 30
Menyiapkan lingkungan dan tempat 30
B PELAKSANAAN 100
Menggunakan komunikasi yang efektif 5
(Bahasa jelas, mudah dimengerti dan
sederhana).
Menunjukkan penguasaan materi yang 30
disampaikan
Menggunakan alat bantu dan alat peraga 15
yang dipersiapkan sesuai dengan
kebutuhan
Strategi pendidikan kesehatan disesuaikan 10
dengan kondisi
Tanggap terhadap respon klien lansia 10
Materi sesuai sasaran 30
C EVALUASI 100
Melaksanakan evaluasi pencapaian tujuan 40
pendidikan kesehatan
Keberhasilan pendidikan kesehatan 60
JUMLAH

(nilai A/4)+(nilai B/6)+(nilai C/2)

Nilai: =…..
3
 27

4. FORMAT PENILAIAN KINERJA INDIVIDU PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATAN GERONTIK

NILAI Mahasiswa
NO Penilaian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Kedisiplinan waktu
2 Penampilan dan kerapihan
3 Tanggung jawab
4 Hubungan antar manusia (klien
lansia, keluarga, masyarakat dan
tim kesehatan)
5 Kerjasama kelompok
6 Keterampilan
7 Kreatifitas
8 Sikap
9 Pengetahuan/kognitif
10 Kedisiplinan tugas
Nilai yang diperoleh
Nama mahasiswa:
1. …………………. 6. ………………….
2. …………………. 7. ………………….
3. …………………. 8. ………………….
4. …………………. 9. ………………….
5. ………………… 10. ....……………...

5. FORMAT PENILAIAN LAPORAN AKHIR STASE GERONTIK

BOBOT X
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
SKOR
A. CARA PENULISAN
1 Kesinambungan antar alinea dan antar 10
BAB
2 Sistimatika penulisan dan pengulangan 10
kalimat yang digunakan
3 Tata Bahasa yang digunakan 10
4 Kepustakaan
B. ISI LAPORAN
1 Pendahuluan 10
2 Tinjauan teoritis 10
3 Tinjauan kasus 10
4 Pembahasan 10
5 Kesimpulan dan saran 10
Jumlah total 100
Nilai: Jumlah SKOR/13=……..
 28

6. FORMAT SUPERVISI PEMBIMBING

No TEMUAN PEMECAHAN PARAF
TANGGAL
MASALAH MASALAH SUPERVISI

Jayapura, Mei 2023

CI Akademik, Mahasiswa,

( ) ( )
 29

Lampiran capaian:

1. Daftar kasus dan tingkat pencapaian:

No Kasus Tingkat pencapaian

Lanjut usia dengan masalah fisik
1 Lanjur usia dengan COPD
2 Lanjut usia dengan Pneumonia hipostatik
3 Lanjut usia dengan Dekompensasio cordis
4 Lanjut usia dengan Hipertensi
5 Lanjut usia dengan BPH
6 Lanjut usia dengan Diare
7 Lanjut usia dengan KEP
8 Lanjut usia dengan Fraktur
9 Lanjut usia dengan artritis
Lanjut usia dengan masalah psiko sosial spiritual
10 Lanjut usia dengan masalah gangguan
konsep diri
11 Lanjut usia dengan masalah demensia
12 Lanjut usia dengan masalah spiritual

2. Daftar Keterampilan Keperawatan dan Tingkat

Pencapaian:

No Keterampilan keperawatan Tingkat pencapaian

1 Melakukan komunikasi efektif
2 Melakukan pemeriksaan fisik
3 Melakukan pemeriksaan terkait sesuai kebutuhan
keluarga/klien lansia
4 Melakukan pemberian edukasi kesehatan
5 Menyiapkan media edukasi kesehatan sesuai kebutuhan
Lansia
6 Melakukan pemberian intervensi keperawatan sesuai
prosedur keperawatan dan kebutuhan lansia berdasarkan
masalah keperawatan

7 Melakukan pemberian terapi modalitas atau

komplementer sesuai masalah keperawatan pada lansia

8 Melakukan koordinasi dan rujukan sesuai kebutuhan

lansia
 30

MAHASISWA PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

ANGKATAN VIII

KELOMPOK 1 KELOMPOK 2 KELOMPOK 3

Agus Wilil Ari Gunawan Jonathan Gerardus Dimara
Feronika Linda Monalisa Natanael Sitinjak
Armina Togodi Amelia Ruth Kesaulija Wattimuar
Maria Jeklin Maker Petra Yopo Tami Agabal
Novi K.L Kandaimu

KELOMPOK 4 KELOMPOK 5 KELOMPOK 6 KELOMPOK 7

Andika Bayu Aji Peko Penggu Maurits Menufandu Mohamad N. Husain
Metina Wisal Yulianti Relvly D. Pelamonia Yuliana Udam
Venesa Susana Rumbewas Evi Frelin Toam Amince Soa
Meristica Kurni Ester Nero Tika Y. Swabra Ester Sokoy
Okhri Hana
31