KEMENTERIAN KESEHATAN R.

I
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA

Jl. Parang Kusumo No. 01 Surabaya 60176 Website : www.poltekkesdepkes-sby.ac.id

Telp. (031) 3550163 Fax. ( 031 ) Email : sutopo_eval@yahoo.com

Surabaya, 10 Desember 2021

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas proposal Yth. Direktur RSU Haji Surabaya
Perihal : Permohonan Lahan Praktek Jl. Manyar Kertoadi Surabaya
di
SURABAYA

.
Sesuai dengan kurikulum Pendidikan Diploma III Keperawatan dan dalam rangka
proses belajar mengajar, maka bagi mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan Kampus
Sutopo Surabaya Tingkat II Semester IV perlu mendapatkan pengalaman nyata dengan
melaksanakan praktek klinik keperawatan. Tujuan praktek klinik keperawatan adalah agar
peserta didik dapat melaksanakan Asuhan Keperawatan Medikal Bedah I, di tempat
pelayanan kesehatan dengan mengidentifikasi masalah kesehatan yang berhubungan dengan
penyesuaian bio-psiko-sosio-spiritual melalui interaksi dengan klien.
Sehubungan dengan hal tersebut, dimohon bantuan dan perkenan Bapak Direktur
untuk dapat menerima mahasiswa kami melaksanakan Praktek Klinik Keperawatan tersebut
di RSU haji Surabaya Tk. II semester IV tanggal 28 Pebruari s/d 25 Maret 2022 Sebanyak
45 mahasiswa
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

a.n Direktur Poltekkes Kemenkes Surabaya

KetuaProgram Studi

Dr. Siti Nur Kholifah, M.Kep.Sp.Kom.

NIP.197303101997032002

Tembusan :
1. Yth Kepala Bidang Keperawatan RSU Haji Surabaya
2. Yth. Kepala Bidang Pendidikan dan Latihan RSU Haji Surabaya
3. Direktur Poltekkes Kemenkes Surabaya (Sebagai Laporan)
4. Pertinggal
 PROPOSAL PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
MAHASISWA POLTEKKES KEMENKES SURABAYA
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN KAMPUS SUTOPO SURABAYA
TAHUN AJARAN 2021/2022
DI RSU HAJI SURABAYA
1. PENDAHULUAN

Keperawatan sebagai profesi menuntut penguasaan ilmu dan praktek keperawatan

anggota profesinya. Peserta didik keperawatan sebagai calon perawat juga memerlukan
kesempatan belajar di tatanan nyata dengan bimbingan dan arahan untuk dapat
menguasai ilmu dan praktek keperawatan secara optimal.
Pencapaian tujuan tersebut diatas dilaksanakan melalui proses belajar mengajar
dengan berbagai metode diantaranya pengalaman belajar ceramah, diskusi, praktika,
klinik & lapangan. Pengalaman belajar praktika (PBP) merupakan salah satu proses
pembelajaran baik di kelas maupun kinik dalam rangka memperkuat teori-
teori/pengetahuan yang diperoleh dengan pengalaman pembelajaran yang lain. Strategi
rancangan pembelajaran praktika merupakan pengintegrasian antara teori/pengetahuan
dan keterampilan dasar profesional dengan menggunakan pendekatan model dan
metode pembelajaran, sehingga dalam pelaksanaan pembelajaran dikelola secara
terintegrasi. Peserta didik diberikan kesempatan untuk merawat pasien/klien di
pelayanan kesehatan dengan mengidentifikasi masalah yang berhubungan dengan
penyesuaian bio-psiko-sosio-sipitual melalui interaksi dengan klien.

DASAR PELAKSANAAN
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1192/Menkes/Per/X/2004 tentang
Pendirian Pendidikan Diploma Bidang Kesehatan.
2. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia no. 045/u/2002 tentang
Kurikulum Inti Pendidikan Tinggi
3. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia no. 232/U/2000 tentang
Pedoman Penyusunan Kurikulum Pendidikan Tinggi dan Penilaian Hasil Belajar
Mahasiswa
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.861/Menkes/SK/X/2006 tentang
Kurikulum Pendidikan Diploma III Keperawatan

2. TUJUAN PEMBELAJARAN

2.1 TUJUAN PEMBELAJARAN UMUM

Setelah melaksanakan praktek klinik keperawatan, peserta didik mampu
melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan pendekatan proses
keperawatan melalui tahap pengkajian, menentukan diagnosa keperawatan,
merencanakan tindakan keperawatan, melaksanakan rencana keperawatan,
mengevaluasi asuhan keperawatan dan mendokumentasi dengan benar.
 2.2 TUJUAN PEMBELAJARAN KHUSUS
Setelah melaksanakan praktek klinik keperawatan, peserta didik mampu
melaksanakan :
1. Asuhan Keperawatan Medikal Bedah I
 Asuhan keperawatan klien dengan gangguan sistem pencernaan
 Asuhan keperawatan klien dengan gangguan sistem pernafasan
 Asuhan keperawatan klien dengan gangguan sistem kardiovaskuler
 Asuhan keperawatan klien dengan gangguan sistem endokrin
 Asuhan keperawatan klien dengan gangguan sistem persyarafan

3. TARGET PENCAPAIAN KETRAMPILAN / LOG BOOK PRAKTEK KLINIK

KEPERAWATAN.
Setiap mahasiswa diwajibkan memenuhi target pencapaian ketrampilan yang
telah ditentukan yang dibuktikan dengan menunjukkan buku target pencapaian ketrampilan
praktek klinik keperawatan dan ditanda tangani Pembimbing. Adapun target pencapaian
ketrampilan praktek klinik keperawatan adalah sebagai berikut:

Materi Ketrampilan
1. Askep Klien dengan a. Melakukan pemeriksaan fisik sistem pencernaan
gangguan sistem b. Melakukan bilasan/kumbah lambung
Pencernaan. c. Melakukan perawatan colostomy
d. Melakukan perawatan luka pembedahan sistem pencernaan

2. Askep klien dengan a. Melakukan pemeriksaan fisik sistem pernafasan

gangguan sistem b. Mempersiapkan pemeriksaan sputum, darah, cairan Pleura
Pernafasan. c. Mengajarkan tehnik batuk efektif dan nafas dalam.
d. Melakukan perawatan kanul tracheostomy
e. Merawat pasien dengan pemasangan WSD
f. Melakukan tindakan fisioterapi dada : clapping, vibrasi
g. Mengajarkan dan melakukan tehnik postural drainage
h. Melakukan penghisapan lendir (Suction)

3. Askep klien dengan a. Melakukan pemeriksaan fisik sistem cardiovaskuler

gangguan sistem b. Mempersiapkan dan melakukan pengambilan darah dari
Kardiovaskuler vena
c. Mempersiapkan dan melakukan pengambilan darah dari
pembuluh darah arteri untuk pemeriksaan analisa gas darah.
d. Mempersiapkan dan melakukan pemeriksaan ECG
e. Memonitor tekanan vena sentral (CVP)

4. Askep klien dengan a. Melakukan pemeriksaan fisik sistem persyarafan

gangguan sistem b. Mengobservasi/ menilai Kesadaran GCS
Persyarafan c. Menyiapkan pasien persiapan Lumbal Punksi
 5. Askep klien dengan a. Melakukan pemeriksaan fisik sistem endokrin
gangguan sistem b. Melakukan pengukuran Basal Metabolisme Rate (BMR)
endokrin c. Melakukan Penyuluhan Pasien DM
d. Melakukan perawatan Luka gangren
e. Memberikan Insulin
f. Pengambilan darah spesimen untuk pemeriksaan gula darah
(GDP,GDA, 2 Jam PP)
g. Melakukan persiapan Pre dan post operasi dengan struma
(Uninoduse.multinoduse, strumadektomi)

4. WAKTU DAN JADWAL PRAKTEK

Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I di RSU Haji Surabaya Tk. II semester IV
tanggal 28 Pebruari s/d 25 Maret 2022
Jadwal Praktek: Pagi, Sore dan Malam.

5. TEMPAT PRAKTEK
Ruangan Praktek yang digunakan di RSU Haji Surabaya, meliputi :
1) Ruang Al aqsa 5
2) Ruang Marwah 1
3) Ruang Marwah 3
4) Ruang Shofa 3
5) Ruang Shofa 4
6) Poli Bedah
7) Poli penyakit Dalam
8) Poli jantung
9) Poli Syaraf

6. JUMLAH PESERTA DIDIK

Jumlah mahasiswa 45 orang Tingkat II Semester IV Reguler B yang mengikuti Praktek
Klinik Keperawatan KMB 1, dibagi dalam 9 kelompok,masing - masing kelompok terdiri dari
5 mahasiswa serta mendapatkan kesempatan praktek selama 2 minggu untuk setiap
ruangan.
Daftar nama mahasiswa dan jadwal praktek terlampir.

7. KOORDINATOR / PEMBIMBING
1). Koordinator :
1. Nikmatul Fadilah, S.Kep, Ns., M.Kep (No Hp. 081332783553)
2. Eko Rustamaji, SST, M.Tr.Kep (No Hp.08563310201)

2). Pembimbing :
a. Pembimbing Prodi Keperawatan Kampus Sutopo Surabaya
1. Nikmatul Fadilah, S.Kep, Ns., M.Kep
2. Asnani, S.Kep.Ns.M. Ked
3. Dyah Wijayanti, S.Kep, Ns., M.Kep
4. Eko Rustamaji, SST, M.Tr.Kep

b. Pembimbing Ruangan RSU Haji Surabaya

8. KEGIATAN
1. Setiap peserta didik wajib membuat laporan pendahuluan yang harus diserahkan
/ ditunjukkan kepada pembimbing minimal pada hari pertama dan maksimal pada
hari ketiga pada setiap pergantian ruangan / poli rawat jalan.
2. Setiap peserta didik diwajibkan melaksanakan dan mendokumentasikan asuhan
keperawatan 1 (satu) kasus untuk setiap ruangan.
3. Setiap peserta didik diwajibkan melaksanakan dan mendokumentasikan
keterampilan klinik keperawatan Medikal Bedah 1 pada buku target pencapaian
keterampilan/log book.

9. EVALUASI
Evaluasi pencapaian tujuan Praktek Klinik Keperawatan pada peserta didik melalui :
1. Pelaksanaan dan laporan asuhan keperawatan
2. Evaluasi log book / target pencapaian keterampilan klinik
3. Diskusi Kelompok / responsi (pre & post conference)
4. Sikap
5. Kehadiran Peserta Didik (100%), dengan ketentuan penggantian ketidakhadiran
sebagai berikut :
 Sakit : mengganti 1 x ketidakhadiran
 Ijin : mengganti 2 x ketidakhadiran
 Alpha : mengganti 3 x ketidakhadiran
Jadual penggantian ketidakhadiran ditentukan oleh koordinator mata ajar.

a.n Direktur Poltekkes Kemenkes Surabaya

KetuaProgram Studi

Dr. Siti Nur Kholifah, M.Kep.Sp.Kom.

NIP.197303101997032002
 DAFTAR KELOMPOK PRAKTIKA KLINIK KEPERAWATAN KMB I
MAHASISWA POLTEKKES SURABAYA
JURUSAN KEPERAWATAN PRODI KEPERAWATAN KAMPUS SUTOPO SURABAYA
TINGKAT II SEMESTER IV KELAS REGULER B TAHUN AKADEMIK 2021/2022
TANGGAL 28 PEBRUARI s/d 25 MARET 2022
DI RSU HAJI SURABAYA

KELOMPOK I KELOMPOK II KELOMPOK III KELOMPOK IV

1. Adinda Thalia Salsabila 1. Aqsha Aurora Fitrohini 1. Bela Salwa Saebah 1. Farah Almaidah Nurhalisa
2. Alifia Putri Purwita 2. Aufaa Lailatul Ardhin P 2. Cindy Berliana Fadhillah 2. Febriantika Adita Widayanti
3. Anissa Nor Rohmah 3. Aura Dewi Larasati 3. Citra Dwi Inviana 3. Febriola Dwi Safira
4. Anita Dwi Septiana 4. Ayu Kholifatul Hidayah 4. Erina Reza Fazira 4. Firdausi Nuzula
5. Annida Qurrotu Ayyun 5. Azzahra Primandasari 5. Erlita Tri Wulandari 5. Hebrina Cellia

KELOMPOK V KELOMPOK VI KELOMPOK VII KELOMPOK VIII

1. Inggri Noviatasari 1. Meyta Threeasmawantie 1. Nurin Awalia Setyani 1. Shofiyya Fi Rhomadho Ning
2. Imelda Setyana Putri 2. Mochammad Luthvan R 2. Olvi Putri Kharisma D 2. Soffia Firdaus
3. Khofifah Nur Fajariyah 3. Niswa Wasfa Adilla 3. Rengganis Intan Putri A 3. Sonya Annisa Fasya
4. Lutfiatur Rosyida 4. Nur Dian Nadiva Kurdi 4. Rike Febriana 4. Suci Rahmah Mulyani
5. Luthfia Diah Pangesti 5. Nuril Chofifah Ardwina F 5. Riswandini Aulita Anindya 5. Suji Mara Kartika

KELOMPOK IX

1. Vera Neneng Syarofa

2. Wulan Yuliana Santoso
3. Yulianah Firdausiyah
4. Zhulfaturrohmah
5. Fyorella Sherly Patricia
Anjani
 JADUAL KELOMPOK, RUANGAN DAN PEMBIMBING
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 1
MAHASISWA POLTEKKES SURABAYA
JURUSAN KEPERAWATAN PRODI KEPERAWATAN KAMPUS SUTOPO SURABAYA
TINGKAT II SEMESTER IV KELAS REGULER B TAHUN AKADEMIK 2021/2022
TANGGAL 28 PEBRUARI s/d 25 MARET 2022
DI RSU HAJI SURABAYA

RUANGAN Minggu I-II Minggu III-IV

28 Pebruari – 13 Maret 2022 14 Maret – 25 Maret 2022
Ruang Al aqsa 5 1. Adinda Thalia Salsabila 1. Meyta Threeasmawantie
Pembimbing : 2. Alifia Putri Purwita 2. Mochammad Luthvan R
1. Pembimbing R. Al aqsa 5 3. Anissa Nor Rohmah 3. Niswa Wasfa Adilla
4. Anita Dwi Septiana 4. Nur Dian Nadiva Kurdi
2. Nikmatul Fadilah, S.Kep, Ns., M.Kep
5. Annida Qurrotu Ayyun 5. Nuril Chofifah Ardwina F

Ruang Marwah 1 1. Aqsha Aurora Fitrohini 1. Nurin Awalia Setyani

1. Pembimbing R. 2. Aufaa Lailatul Ardhin P 2. Olvi Putri Kharisma D
2. Asnani, S.Kep.Ns.M. Ked 3. Aura Dewi Larasati 3. Rengganis Intan Putri A
4. Ayu Kholifatul Hidayah 4. Rike Febriana
5. Azzahra Primandasari 5. Riswandini Aulita Anindya

Ruang Marwah 3 1. Bela Salwa Saebah 1. Shofiyya Fi Rhomadho Ning

1. Pembimbing R. 2. Cindy Berliana Fadhillah 2. Soffia Firdaus
2. Dyah Wijayanti, S.Kep, Ns., M.Kep 3. Citra Dwi Inviana 3. Sonya Annisa Fasya
4. Erina Reza Fazira 4. Suci Rahmah Mulyani
5. Erlita Tri Wulandari 5. Suji Mara Kartika

Ruang Shofa 3 1. Farah Almaidah Nurhalisa 1. Vera Neneng Syarofa

1. Pembimbing R. 2. Febriantika Adita Widayanti 2. Wulan Yuliana Santoso
2. Eko Rustamaji, SST, M.Tr.Kep 3. Febriola Dwi Safira 3. Yulianah Firdausiyah
4. Firdausi Nuzula 4. Zhulfaturrohmah
5. Hebrina Cellia 5. Fyorella Sherly Patricia A

Ruang Shofa 4 1. Inggri Noviatasari 1. Adinda Thalia Salsabila

1. Pembimbing R. 2. Imelda Setyana Putri 2. Alifia Putri Purwita
2. Nikmatul Fadilah, S.Kep, Ns., M.Kep 3. Khofifah Nur Fajariyah 3. Anissa Nor Rohmah
4. Lutfiatur Rosyida 4. Anita Dwi Septiana
5. Luthfia Diah Pangesti 5. Annida Qurrotu Ayyun
6.
Poli Bedah 6. Meyta Threeasmawantie 1. Aqsha Aurora Fitrohini
1. Pembimbing R. 7. Mochammad Luthvan R 2. Aufaa Lailatul Ardhin P
2. Dyah Wijayanti, S.Kep, Ns., M.Kep 8. Niswa Wasfa Adilla 3. Aura Dewi Larasati
9. Nur Dian Nadiva Kurdi 4. Ayu Kholifatul Hidayah
10. Nuril Chofifah Ardwina F 5. Azzahra Primandasari

Poli penyakit Dalam 6. Nurin Awalia Setyani 1. Bela Salwa Saebah

1. Pembimbing R. 7. Olvi Putri Kharisma D 2. Cindy Berliana Fadhillah
2. Asnani, S.Kep.Ns.M. Ked 8. Rengganis Intan Putri A 3. Citra Dwi Inviana
9. Rike Febriana 4. Erina Reza Fazira
10. Riswandini Aulita Anindya 5. Erlita Tri Wulandari

Poli jantung 6. Shofiyya Fi Rhomadho Ning 1. Farah Almaidah Nurhalisa

1. Pembimbing R. 7. Soffia Firdaus 2. Febriantika Adita Widayanti
2. Eko Rustamaji, SST, M.Tr.Kep 8. Sonya Annisa Fasya 3. Febriola Dwi Safira
9. Suci Rahmah Mulyani 4. Firdausi Nuzula
10. Suji Mara Kartika 5. Hebrina Cellia
 RUANGAN Minggu I-II Minggu III-IV
28 Pebruari – 13 Maret 2022 14 Maret – 25 Maret 2022
Poli Syaraf 1. Vera Neneng Syarofa 1. Inggri Noviatasari
1. Pembimbing R. 2. Wulan Yuliana Santoso 2. Imelda Setyana Putri
2. Eko Rustamaji, SST, M.Tr.Kep 3. Yulianah Firdausiyah 3. Khofifah Nur Fajariyah
4. Zhulfaturrohmah 4. Lutfiatur Rosyida
5. Fyorella Sherly Patricia 5. Luthfia Diah Pangesti
Anjani

a.n Direktur Poltekkes Kemenkes Surabaya

KetuaProgram Studi

Dr. Siti Nur Kholifah, M.Kep.Sp.Kom.

NIP.197303101997032002