2021

PANDUAN PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH III
PRODI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR
TAHUN AKADEMIK 2021/ 2022

[Pick the date]

 PANDUAN
PRAKTIK LABORATORIUM KLINIK MK. KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH III
PROGRAM REGULER PRODI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

A. PENDAHULUAN
Prodi S1 Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Muhsammmadiyah Kalimantan Timur
telah menyelenggarakan pendidikan dengan mengacu pada kurikulum AIPNI (Asosiasi Institusi Pendidikan
Ners Indonesia) Tahun 2015, dimana kompetensi yang harus dimiliki oleh peserta didik terdiri atas
kompetensi tahap akademik. Saat ini mahasiswa akan melaksanakan kompetensi tahap akademik, dimana
peserta didik dipersiapkan melalui proses pembelajaran dengan metode ceramah, diskusi kelompok,
penugasan dan praktik di laboratorium keperawatan yang selanjutnya akan diterapkan pada tatanan yang
nyata.
Pengalaman belajar praktek laboratorium klinik keperawatan MK. Keperawatan Medikal Bedah III
merupakan pengalaman belajar berbentuk praktek laboratorium klinik yang memungkinkan peserta didik
memperoleh kesempatan untuk observasi secara langsung dan melaksanakan praktek klinik keperawatan
dibawah pengawasan dan bimbingan precheptor pada tatanan yang nyata dalam menerapkan mata ajaran
yang telah diperoleh selama mengikuti perkuliahan pada semester V.
Selama melaksanakan kegiatan praktek laboratorium klinik keperawatan ini, peserta didik diberi
kesempatan untuk mengobservasi dan mengimplementasikan pengetahuan yang telah didapatkan pada
MK. Keperawatan Medikal Bedah III dibawah bimbingan precheptor klinik dan akademik.

B. DESKRIPSI MATA KULIAH

Mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah III berfokus pada pemenuhan kebutuhan klien dewasa
dengan gangguan pemenuhan kebutuhan pada kasus gangguan system musculoskeletal, integument,
persepsi sensori dan persarafan berdasarkan proses kepearawatan dengan mengaplikasikan ilmu biomedik
seperti biologi, histologi, biokimia, anatomi, fisiologi, patofisiologi, ilmu keperawatan medikal bedah, ilmu
penyakit dalam, farmakologi, nutrisi, bedah dan rehabilitasi. Gangguan sistem tersebut meliputi gangguan
peradangan, kelainan degenerative, keganasan dan trauma, yang termasuk dalam 10 kasus terbesar baik
lokal, regional, nasional dan internasional. Lingkup Bahasan mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi
 asuhan terhadap klien. Intervensi keperawatan meliputi terapi modalitas keperawatan pada berbagai
kondisi termasuk terapi komplementer. Proses pembelajaran dilakukan melalui kuliah pakar, Collaborative
Learning (CL) dan Belajar Berdasarkan Masalah (BDM) dan praktik laboratorium serta praktik klinik
laboratorium.

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Setelah mengikuti kegiatan pengalaman belajar praktek laboratorium klinik keperawatan MK.
Keperawatan Medikal Bedah III semester V tahun akademik 2021/2022, peserta didik mampu
menerapkan dan memberikan perawatan berhubungan dengan Sistem Muskuloskeletal, Integumen,
Persepsi Sensori dan Persarafan.
2. Tujuan Khusus
Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawatan dibawah bimbingan dan pengawasan dari
precheptor klinik dan akademik dalam hal:
a. Pengkajian pada klien dengan gangguan sistem Muskuloskeletal, Integumen, Persepsi Sensori dan
Persarafan.
b. Penyusunan Diagnosa Keperawatan pada gangguan sistem Muskuloskeletal, Integumen, Persepsi
Sensori dan Persarafan.
c. Penyusunan Intervensi Keperawatan pada gangguan sistem Muskuloskeletal, Integumen, Persepsi
Sensori dan Persarafan.
d. Pelaksanaan implementasi / tindakan keperawatan pada gangguan sistem Muskuloskeletal,
Integumen, Persepsi Sensori dan Persarafan.
e. Melaksanakan evaluasi dari implementasi tindakan keperawatan pada gangguan sistem
Muskuloskeletal, Integumen, Persepsi Sensori dan Persarafan.
f. Melakukan pendidikan kesehatan pada klien dengan gangguan sistem Muskuloskeletal, Integumen,
Persepsi Sensori dan Persarafan.
g. Melaksanakan dokumentasi pada klien dengan gangguan sistem Muskuloskeletal, Integumen,
Persepsi Sensori dan Persarafan.

D. SASARAN
Mahasiswa semester V program reguler prodi S1 Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas
Muhammadiyah Kalimantan Timur Tahun Akademik 2021/ 2022 yang berjumlah 133 (seratus tiga puluh
tiga) orang mahasiswa, yang terbagi dalam 4 (empat) kelompok.
E. TEMPAT DAN WAKTU
1. Tempat yang digunakan untuk praktik klinik keperawatan adalah RSUD Taman Husada Bontang dan
RSIA. Aisyiyah Samarinda.
2. Peserta didik melaksanakan pengalaman belajar praktek laboratorium klinik keperawatan mulai tanggal
27 Desember 2021 s.d 22 Januari 2022
.

F. STRATEGI
Strategi pembelajaran pengalaman belajar praktik klinik keperawatan disusun dengan strategi sebagai
berikut:
1. Persiapan
3. Melakukan koordinasi dengan pihak terkait persiapan lahan praktek yang akan digunakan dalam
pengalaman praktek laboratorium klinik keperawatan yaitu RSUD Taman Husada Bontang dan RSIA.
Aisyiyah Samarinda.
a. Pembagian kelompok peserta didik yang terbagi dalam 4 (empat) kelompok, 1 kelompok terdiri
dari 33-34 mahasiswa, dimana untuk RSUD Taman Husada Bontang, satu kelompok akan dibagi
menjadi 2 yaitu di ruang Cempaka dan di ruang Bougenvile. Sedangkan untuk RSIA. Aisyiyah
Samarinda, satu kelompok juga akan dibagi menjadi 3 yaitu di ruang anak, ruang maternitas, dan
di ruang OK dan IGD. Waktu praktek dilaksanakan selama 6 (enam) hari di setiap ruangan,
b. Penyusunan jadwal praktek bagi peserta didik
c. Penyusunan nama-nama pembimbing untuk setiap ruangan
d. Pengarahan program praktek laboratorium klinik keperawatan bagi pembimbing dan peserta didik
e. Persiapan administrasi:
- Surat pengantar dan jadwal dinas praktek
2. Pelaksanaan
a. Dalam pelaksanaan praktek klinik keperawatan, pembimbing klinik bertugas mengatur dan
menggunakan strategi untuk membantu peserta didik, antara lain dengan:
1). Preconfrence
a). Menanyakan rencana tindakan keperawatan yang akan dilakukan
b). Meminta tanggapan mahasiswa lain
c). Memberi reinforcement
d). Memberikan masukan
e). Menyimpulkan masukan dalam mempersiapkan tindakan
 2). Bed Side Teaching
Melakukan pengajaran langsung ke pasien di ruangan, dimana mahasiswa terlebih dahulu
diberikan contoh dalam melakukan tindakan keperawatan lalu mahasiswa mempraktekkan
tindakan di bawah pengawasan dan bimbingan.
3). Ronde Keperawatan
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan yang telah diberikan, dimana mahasiswa
menyampaikan seluruh proses keperawatan yang telah dilakukan.
4). Post Conference
a). Meminta mahasiswa menceritakan kegiatan yang telah dilakukan
b). Meminta tanggapan mahasiswa lain
c). Menanyakan perasaan hari ini dan memberi reinforcement
b. Kegiatan praktik klinik keperawatan dilaksanakan: menyesuaikan dengan ketentuan RS
1). Selama 6 (enam) hari disetiap ruangan
2). Waktu praktek: Pagi jam 07.00 – 12.00 WITA
Siang jam 12.00 – 17.00 WITA
Sore jam 17.00 – 21.00 WITA
c. Pembimbing Akademik praktik klinik keperawatan:
1. Dr. Hj. Nunung H, S.Kp., M.Pd
2. Ns. Slamet Purnomo, M. Kep
3. Ns. Ulfatul Muflihah, MNS
d. Melakukan target keterampilan yang akan dicapai:
1) Pengkajian pada pasien dengan gangguan system musculoskeletal, integument, persepsi sensori
dan persarafan.
2) Pemeriksaan fisik system musculoskeletal, integument, persepsi sensori dan persarafan.
3) Pengukuran tekanan intracranial
4) Persiapan pemeriksaan CT Scan, MRI dan Lumbal Puncti
5) Penanganan kejang
6) Wound Care
7) Perawatan Luka Bakar
8) Body Movement/Body Mechanic
9) Ambulasi Dini
10) Fiksasi dan Imobilisasi
 11) ROM Exercise
12) Pemberian tetes mata
13) Pemberian Irigasi Mata
14) Pemberian Tetes Telinga
15) Irigasi Telinga
16) Pain Management

G. PENUGASAN
1. Melakukan observasi dan tindakan keperawatan sesuai target keterampilan yang ditetapkan
dibawah bimbingan dan pengawasan preceptor klinik dan institusi.
2. Setiap individu membuat 1 laporan pendahuluan (LP) sesuai dengan kasus asuhan keperawatan
pada gangguan system musculoskeletal, integument, persepsi sensori dan persarafan (dipilih
salah satu).
3. Setiap individu membuat 1 laporan asuhan keperawatan pada kasus gangguan sistem
musculoskeletal, integument, persepsi sensori dan persarafan (dipilih salah satu) dan
dikumpulkan paling lambat 3 hari setelah dinas diruangan tersebut berakhir.

H. TATA TERTIB
1. Mahasiswa wajib mematuhi Protokol Kesehatan yang diterapkan di lahan praktik
2. Mahasiswa wajib mematuhi peraturan yang berlaku di FIK UMKT dan peraturan di lahan praktik
selama dinas.
3. Mahasiswa dinas sesuai jadwal yang telah ditentukan dengan mengisi absensi datang dan
pulang.
4. Peserta didik wajib hadir 100%. Ketidakhadiran harus dilaporkan dan diketahui oleh
pembimbing klinik akademik atau lahan praktik, dan wajib mengganti dinas sesuai dengan
ketentuan yang berlaku ( 1 kali Alpa : mengganti dinas 3 hari, 1 kali Ijin mengganti dinas 2 hari
dan 1 kali sakit mengganti dinas sebanyak hari yang ditinggalkan).
5. Selama dinas peserta didik menggunakan seragam dinas lengkap.
6. Mahasiswa diwajibkan membawa nursing kit dan APD (Alat pelindung diri)
7. Mahasiswa mengikuti kegiatan pre dan post conference.
8. Mahasiswa mengikuti kegiatan rutin yang dilakukan ruangan misalnya overan, visite ke pasien.
 9. Laporan pendahuluan wajib dibawa pada hari pertama dinas dan akan dilakukan responsi oleh
pembimbing.
10. Pasien yang dijadikan Kasus kelolaan diambil minimal 3 hari perawatan dan wajib
dikonsultasikan pada pembimbing.
I. Target Ketrampilan Klinik (skill) :
Jumlah Pencapaian
No Jenis Tindakan 1
2 3
(Obsv)
1 Pemeriksaan fisik pasien gangguan sistem
Muskuloskeletal
2 Pemeriksaan Fisik Pasien gangguan system
persyarafan
3 Pemeriksaan fisik gangguan Integumen

4 Pemeriksaan Fisik gangguan Persepsi Sensori

4 Pemantauan Tekanan Intra Kranial

5 Persiapan dan interpretasi hasil Pemeriksaan CT

Scan/MRI/Lumbal Puncti
6 Wound Care

7 Perawatan Luka Bakar (obsv) dan manajemen pada

pasien luka bakar
8 Body Movement/Body Mechanic

9 Ambulasi Dini

10 Fiksasi & Imobilisasi

11 ROM Excercise

12 Pemberian obat tetes mata

13 Irigasi mata

14 Pemberian Obat tetes Telinga

15 Irigasi Telinga

16 Manajemen Nyeri

Cat :
1. Target Observasi minimal dilakukan 1 kali.
2. Pencapaian target tindakan mahasiswa harus dilakukan dibawah pengawasan, arahan dan
bimbingan dari perseptor/ pembimbing klinik dari RS.
J. Evaluasi
Penilaian praktik klinik keperawatan dilakukan oleh pembimbing klinik dari akademik ataupun dari
pembimbing klinik dari lahan praktik. Adapun penilaian diperoleh dari:
1. Penilaian LP + Responsi : 20 %
2. Dokumentasi ASKEP : 25 %
3. Konsultasi : 15 %
4. Kompetensi Target : 30 %
5. Penilaian sikap : 10 %

Samarinda, 16 Desember 2021 Koordinator

Mata kuliah

Dr. Hj. Nunung Herlina,SKp,MPd.

NIDK : 8830940017
 FORMAT ADL

NAMA :
NIM :
TANGGAL :
TEMPAT PRAKTIK :
NO KEGIATAN DIRUANGAN KET

Samarinda, ..........................
Mengetahui,
Pembimbing klinik

(…………………………….)
Copyright © 2007 by F. A. Davis
Diterjemahkan oleh:
Ns. Maridi M.Dirdjo, M. Kep.
Modifikasi format : created by
Maridi M Dirdjo & Siti Khoiroh M

FORMAT PENGKAJIAN
PRODI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR

Nama Mahasiswa:___________________________ NIM: ____________________________________

I. DATA DEMOGRAFI
Nama Pasien: _____________________________________ No. Register______________________________________
Tanggal Masuk RS:_________________________________ Jam:____________________________________________
Tanggal lahir:_____________________Umur:__________ Jenis Kelamin:____________________________________
Alamat : ______________________________________________________________________________________________
Status Perkawinan : _____________________________________________________________________________________
Agama : _________________________________________ Suku : ______________________________________________
Pendidikan : ______________________________________ Pekerjaan : __________________________________________
Penangung jawab Utama:____________________________ Telephone:______________________________________
Sumber Pembiayaan:____________________________________________________________________________________
Diagnosis Medis saat masuk RS : ___________________________________________________________________________
Tanggal Pengkajian :________________________________ Sumber Informasi : ____________________________________
Diagnosa Medis saat ini (saat pengkajian) : ___________________________________________________________________

II. RIWAYAT KESEHATAN (PENYAKIT)

1. Keluhan Utama :
a. Keluhan Utama Saat Masuk RS :
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian :
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________

2. Riwayat Kesehatan / Penyakit Sekarang :

a. Alasan Kunjungan (yang membuat klien datang ke pelayanan kesehatan ):
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
b. Faktor Pencetus (Yang menyebabkan pasien merasa sakit/kurang sehat) :
___________________________________________________________________________________________
c. Lama Keluhan (berapa lama klien merasakan sakit/kurang sehat) : ______________________________________
Alasan klien tidak segera pergi ke pelayanan kesehatan : _____________________________________________
d. Timbul Keluhan : ( ) bertahap, ( ) berlahan lahan, ( ) Terus menerus
( ) Mendadak ( ) hilang timbul, ( ) waktu waktu tertentu
 e. Faktor Yang memperberat (hal-hal yg membuat sakit klien terasa semakin parah :
___________________________________________________________________________________________
f. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya (mengatasi keluhan) ? :
___________________________________________________________________________________________
g. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan (Tgl, jenis pemeriksaan, hasil, nilai normal) :
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit Dahulu :
a. Penyakit yang pernah di alami (sakit apa, kapan terjadi, upaya yang dilakukan, tempat di rawat, pernah operasi/tidak) :
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
Riwayat Alergi (jika ada sebutkan tipe alergi, reaksi dan tindakan yang dilakukan ) :
___________________________________________________________________________________________
b. Riwayat Imunisasi (lengkap/tidak, sebutkan) :
___________________________________________________________________________________________
c. Kebiasaan : merokok / minum kopi / konsumsi obat / alkohol/ lain lain :
___________________________________________________________________________________________
d. Obat – obatan yang pernah di konsumsi :
- Lamanya : ______________________________________________________________________________
- Macamnya : _____________________________________________________________________________
4. Riwayat Kesehatan / Penyakit Keluarga (buat GENOGRAM keluarga) :
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________

III. TANDA-TANDA VITAL

Suhu Tubuh: _______ oF ______oC; Oral________Rektal_______Axilla________Tympani ________________________
Nadi: Radial_________;Apikal____________; Teratur______________________Tidak Teratur_____________________
Frekuensi nafas: _________x/menit: Pernafasan: Abdomen_________Diafragmatik_______________________________
Tekanan darah: Lengan kiri ___________mmHg ; Lengan Kanan; ______________ mmHg ; duduk ___________ mmHg;
Berdiri__________ mmHg; Baring______________ mmHg.
Berat Badan:________kilograms; Tinggi Badan: _________________Centimeters
Riwayat alergi? Tidak__________ Ya____________ terhadap?________________________________________________
(Kaji rekasi yang timbul akibat obat, makanan, kosmetik, gigitan binatang, dll.)
Tinjau hasil lab masuk: Leukosit, urinalisis, dan x-ray dada. Cara ketidaknormalan disini:

IV. PENGKAJIAN POLA FUNGSI KESEHATAN MENURUT GORDON

1. POLA PERSEPSI KESEHATAN–MANAJEMEN KESEHATAN

Subyektif
Bagaimana gambaran status kesehatan anda biasanya?Baik___________Biasa____________Jelek___________________
Apakah anda puas dengan status kesehatan saat ini? Ya______________Tidak____________
Sumber ketidakpuasan?________________________________________________________________________________
Merokok? Ya___________Tidak______________________Jumlah bungkus/ hari:__________________________________
Memakai Alkohol? Tidak________Ya____________ Berapa banyak dan jenisnya?_______________________________
Penyalahgunaan Obat terlarang? Ya________tidak_____________Apa dan berapa banyak?__________________________
Apakah anda mengidap penyakit kronik?Tdk________Ya_________Gambarkan_____________________________________
Riwayat Imunisasi: Tetanus_________; Pneumonia_________ ; Influenza____________; MMR_____________________
Polio__________; Hepatitis B _________________ ; Meningitis______________________________________________
Lain-lain:_____________________________________________________________________________________________
Pernahkah anda mencari bantuan pelayanan kesehatan satu tahun terakhir? Tidak________________Ya________________
Jika ya, mengapa?______________________________________________________________________________________
Apakah anda masih bekerja? Ya___________Tidak__________
Bagaimana kondisi tempat kerja anda (spt., keamanan, kebisingan, ruang, penghangat, pendingin, air, ventilasi)?
Sangat baik ______Baik_______Cukup Baik___________jelek___________________________________________________
Gambarkan masalah ditempat kerja anda?__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Bagaimana kondisi rumah anda? Sangat baik__________Baik _______ Cukup___________Buruk______________________
Gambarkan masah yang ada dirumah anda?_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Apakah anda mengalami kesulitan untuk mendapat pelayanan berikut:
Bahan makanan? Ya___________Tidak____________; Apotik? ____________________Tidak_____________________;
Fasilitas pelayanan kesehatan? Ya_________Tidak__________; Transportasi? Ya_____________ Tidak______________;
Telefon (untuk menghubungi polisi, pemadam kebakaran, ambulance, dll.)? Ya________________Tidak________________
Jika mengalami kesulitan, jelaskan________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Pengobatan (sendiri dan resep)
NAMA/DOSIS KALI/HARI ALASAN DIBELI DENGAN RESEP
____________________________ __________________________________ YA ______TDK ______
____________________________ __________________________________ YA ______ TDK ______
____________________________ __________________________________ YA ______ TDK ______
____________________________ __________________________________ YA ______ TDK ______
____________________________ __________________________________ YA ______ TDK ______
____________________________ __________________________________ YA ______ TDK ______
____________________________ __________________________________ YA ______ TDK ______
____________________________ __________________________________ YA ______ TDK ______

Apakah anda meminum obat secara rutin yang dianjurkan? Ya________________Tidak_________________________

Mengapa tidak?__________________________________________________________________________________
Apakah pemberian obat resep ini membuat anada semakin baik? Ya_________________ Tidak___________________
Apa yang membuat anda lebih baik?__________________________________________________________________
Apakah anda pernah mengalami kecelakaan/ cidera setahun terakhir? Ya_____________ Tidak___________________
Gambarkan.______________________________________________________________________________________
Apakah anda mengalami masalah dengan penyembuhan luka? Ya___________________ Tidak___________________
Gambarkan______________________________________________________________________________________
Apakah anda melakukan olah raga dengan teratur? Ya______ Tidak_______Jenis dan berapa kali_________________
________________________________________________________________________________________________
Apakah anda mengalami suara mendenging diteliga? Telinga Kanan: Ya_____Tidak______
Telinga Kiri: Ya_____Tidak______
Apakah anda mengalami vertigo/ Pusing? Ya_______Tidak_________seberapa sering dan kapan?___________________
__________________________________________________________________________________________________
Apakah anda secara teratur menggunakan sabuk pengaman? Ya____________________ Tidak_____________________
Untuk bayi dan anak, apakah sabuk pengaman mobil digunakan secara teratur? Ya____________Tidak______________
Apakah anda memiliki dukungan atau bantuan untuk meningkatkan kesehatan anda? Ya _______Tidak______________
Apakah anda melakukan pemeriksaan sendiri terhadap payudara/ testis anda?Tidak __________Ya_________________
Seberapa sering?___________________________________________________________________________________
Apakah anda atau keluarga anda mampu memenuhi seluruh kebutuhan terapetik? Ya_________Tidak_______________
Apakah anda dijadwalkan untuk operasi? Ya__________________________Tidak________________________________
Apakah baru-baru ini dilakukan pembedahan? Tidak_______________Ya____________ Tanggal _________________

Objektif
Status Mental
Orientasi__________________________Disorientasi_____________________Lama waktunya_____________________
Waktu: Ya________________Tidak__________________Lama waktu_________________________________________
Tempat: Ya_______________Tidak__________________Lama waktunya______________________________________
Orang: Ya________________Tidak__________________Lama waktunya______________________________________
Sensori
Sadar_________________ ; mengantuk/ Drowsy_________________________ ; Lethargik_________________________;
Stupor________________ ; koma_____________________________________ ; Kooperatif________________________;
Bermusuhan___________ ; Delusi______________________________________________________________________;
Tingkat kesadaran fluktuasi?Ya_______________________________ Tidak____________________________________:
Respon yang tepat terhadap rangsangan? Ya _____________________ Tidak____________________________________
Memori
Jangka pendek: Ya______________tidak______________; Jangka Panjang: Ya_____________Tidak________________;
Setelah 4 jam: Ya___________________________________ Tidak___________________________________________
Apakah terjadi gangguan aliran energi sekitar pasien? Ya_________________________Tidak_____________________
Perubahan warna? Ya___________ Tidak____________; Perubahan suhu? Ya___________Tidak____________________;
Tempat? Ya___________________Tidak____________; Pergerakan? Ya_______________Tidak___________________;
Suara? Ya_______________________________________Tidak______________________________________________
Respon terhadap arahan sederhana? Ya___________________Tidak___________________________________________
Penglihatan
Ketajaman penglihatan: Kedua mata: 20/__________ Kanan 20/_________Kiri 20/______Tidak dikaji________________
Ukuran Pupil: Kanan: Normal___________Abnormal____________; Kiri: Normal___________Abnormal_____________
Gambarkan abnormalitasnya ___________________________________________________________________________
Reaksi Pupil: Kanan: Normal____________ Abnormal____________; Kiri: Normal__________Abnormal_____________
Gambarkan abnormalitas ______________________________________________________________________________
Menggunakan Kacamata? Ya_____________Tidak_______________; Lensa Kontak? Ya_______Tidak_______________
Pendengaran:
Telinga Kanan: dalam batas normal______________ terjadi gangguan_____________________Tuli_________________;
Telinga Kiri: dalam batas normal________________terjadi gangguan_____________________Tuli__________________
Menggunakan alat dengar? Ya_______________________________Tidak_____________________________________
Rasa
Manis: Normal_________ Abnormal_________Gambarkan___________________________________________________
Asam: Normal_________ Abnormal_________Gambarkan___________________________________________________
Pergerakan lidah: Normal ________Abnormal___________Gambarkan_________________________________________
Keadaan lidah: Normal___________Abnormal___________Gambarkan______________________________________________
Sentuhan
Tumpul: Normal________ Abnormal_________Gambarkan___________________________________________________
Tajam: Normal_________ Abnormal_________Gambarkan___________________________________________________
Sensasi sentuhan ringan: Normal________Abnormal________Gambarkan____________________________________________
Proprioseptif: Normal____________Abnormal___________Gambarkan______________________________________________
Hangat: Normal________ Abnormal_________Gambarkan___________________________________________________
Dingin: Normal________ Abnormal_________Gambarkan___________________________________________________
Kebas? Tidak _______ Ya _______Gambarkan____________________________________________________________ _______
Keri/ geli? Tidak _____ Ya ______Gambarkan. ___________________________________________________________________
Pembau
Cuping kanan: Normal__________ Abnormal _________Gambarkan_________________________________________
Cuping kiri: Normal ______ Abnormal _______Gambarkan_________________________________________________________
Kaji Saraf Kranial: Normal____________________________ Abnormal__________________________________________
Gambarkan deviasinya:_____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Pemeriksaan serebelum (Pemeriksaan Romberg, keseimbangan, cara jalan (gait), koordinasi, dll.): Normal __________________
Abnormal______________ Gambarkan______________________________________________________________________
Kaji Refleks: Normal______________Abnormal______________Gambarkan__________________________________________
Tenggorok: Pembesaran Tonsil? Tidak______Ya_______Lokasi_____________________________________________________
Nyeri tekan? Tidak______ Ya_______Exudasi pada tonsil? Tdk ______Ya________Warna__________________________
Uvula di tengah? Tidak_________________________Ya__________________________________________________________
Leher: Pembesaran nodus limfatik? Tidak_______Ya____________ Lokasi dan ukuran__________________________
Penampilan umum:
Rambut _________________________________________________________________________________________
Kulit____________________________________________________________________________________________
Apakah pasien mengalami eksim? Ya______Tidak______dimana?_____________________________________________
Kuku____________________________________________________________________________________________
Bau Badan_______________________________________________________________________________________
Apakah pasien memiliki riwayat pembedahan multiple atau reaksi terhadap lateks? Ya________Tidak_______________
Salah satu_________Pembedahan multiple_________Reaksi terhadap lateks_________________________________
Apakah insisi pembedahan pasien sembuh dengan baik? Ya________Tidak__________
Gambarkan:_______________________________________________________________________________

2. POLA NUTRISI – METABOLIK

Subyektif
Apakah ada peningkatan berat badan dalam 6 bulan terakhir?Ya________Tidak________Jumlah________kg
Apakah ada penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir? Ya________Tidak________Jumlah________kg
Dapatkah anda gambarkan tentang selera makannya: Baik________, Biasa__________Hilang_______________________
Apakah anda memiliki riwayat tidak tahan (intoleransi) terhadap makanan? Ya_______Tidak________________________
Gambarkan_______________________________________________________________________________________
Apakah anda diharuskan membatasi diit? (Periksa hal ini apakah bagian dari pengobatan yang diberikan atau karena pembatasan oleh pasien sendiri)
Tidak__________Ya__________Apa _________________________________________
Gambarkan asupakan makanan harian anda (makanan, snack) ________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Gambarkan intake cairan harian anda____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Gambarkan makanan yang disukai dan tidak disukai________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Apakah anda ingin: Meningkatan Berat Badan?_________Menurunkan BB?___________ Yang lainnya_______________
Apakah ada masalah dengan:
Mual? Tdk_____ Ya_____Gambarkan________________________________________________________________
Muntah? Tdk_____Ya_______ Gambarkan________________________________________________________________
Menelan? Tdk _____ Ya_______Gambarkan_______________________________________________________________
Mengunyah? Tdk _____Ya_______ Gambarkan______________________________________________________
Mencerna? Tdk _____ Ya ______Gambarkan_______________________________________________________________
Gambarkan gaya hidup anda yang biasa: Aktif___________________________ Monoton___________________
Apakah anda memiliki masalah kesehatan yang kronis? Tdk____Ya______Gambarkan_____________________________
___________________________________________________________________________________________________

Untuk Ibu yang menyusui saja:

Apakah anda menaruh minat dengan pemberian ASI?
Tdk________Ya_________Gambarkan___________________________________________________________________
Apakah anda memiliki masalah dengan pemberian ASI?
Tdk______Ya_______Gambarkan_______________________________________________________________________

Obyektif
Pemeriksaan kulit
Hangat__________________dingin__________________lembab________________________kering________________
Lesi? Tidak________Ya__________Gambarkan____________________________________________________________
Ruam/ Rash? Ya______Tidak______Gambarkan ___________________________________________________________
Turgor: Baik_____________Jelek_______________Dehidrasi___________________Rapuh_________________________
Warna: Pucat _______ Pink _______ kehitaman _______ Cyanosis_________Kuning__________Loreng_______________
Lainnya________________________________________________________________________________________
Membran Mukosa
Mulut_____________________________________________________________________________________________
Lembab____________________________________ Kering_______________________________________
Lesi? Tidak_____ Ya_____Gambarkan_______________________________________________________
Warna: Pucat_________________________________Pink____________________________________________
Gigi: Normal __________ Abnormal__________Gambarkan___________________________________________
Gigi palsu? Tidak_____Ya_____; atas_____________________bawah___________________________________
Sebagian____________________________________________________________________________________
 Gusi: Normal_______Abnormal________Gambarkan________________________________________________
Lidah: Normal______Abnormal________Gambarkan________________________________________________
Mata
Lembab_____________________________________Kering___________________________________________
Warna Konjungtiva: Pucat______________________ Pink _______________________________________
Sklera: ikterus_______________________________ Tidak ikterus_________________________________
Lesi? Tidak______ Ya______Gambarkan _____________________________________________________
Edema
Umum? Tidak________________ Ya_____________Gambarkan_____________________________________
Lingkar perut:________ cm; tidak diukur_________________________________________________________
Periorbital? Tidak______ Ya______Gambarkan_____________________________________________________
Tergantung? Tidak_____ Ya______Gambarkan_____________________________________________________
Lingkar Ankle: Kanan________________ cm; Kiri_____________________ Cm; Tidak diukur____________
Thiroid: Normal______Abnormal______Gambarkan _______________________________________________________
Distensi vena Jugularis? Tidak______Ya__________________________________________________________________
Refleks muntah: ada_______Tidak ada___________________________________________________________________
Dapatkan pasien bergerak secara mudah (pindah, berjalan)? Ya_______________________Tidak___________________
Gambarkan keterbatasannya________________________________________________________________________
Saat masuk RS apakah pakaian pasien sesuai dengan cuaca hari itu? Ya_______Tidak_________
Gambarkan_________________________________________________________________________________________
Untuk Ibu yang menyusui saja:
Pemeriksaan payudara: Normal_____Abnormal______Gambarkan_____________________________________________
Berat badan bayi. Apakah berat badan bayi dalam batas normal? Ya_______Tidak__________

3. POLA ELIMINASI
Subyektif
Apakah anda sering mengalami gangguan pada pergerakan usus?______________________________________________
Apakah untuk buang air besar perlu mengejan? Tidak____________ Ya_______________
Apakah buang air besar tiap hari? Tidak_______________ Ya______________________
Apakah terjadi perubahan buang air besar pada minggu terakhir ini? Tidak_______Ya______
Meningkat___________________________Menurun_____________________________________________________
Karakter dari feses:
Konsistensi: Keras___________________Lunak______________________Cair__________________________
Warna: Coklat____________Hitam______________Kuning____________Abu-abu_____________________________
Perdarahan pada saat buang air besar? Tidak_______________Ya____________________
Riwayat konstipasi? Tidak____________ Ya_________________ Seberapa sering?_____________________
Pengunaan alat untuk biasa buang air besar (laksatif, suppositoria, diet)? Tidak_____Ya ________Gambarkan:_________
__________________________________________________________________________________________________
Riwayat diare? Tidak_________Ya________ Kapan_________________________________________________________
Riwayat inkontinensia? Tidak________Ya__________
Berkaitan dengan peningkatan tekanan abdomen (batuk, tertawa, bersin)? Tidak_________________Ya_____________
Riwayat berwisata? Tidak______Ya_______kemana?_______________________________________________________
Pola kebiasan berkemih:
Frekuensi (kali/ hari)______________________Menurun__________________ Meningkat_________________
 Perubahan kesadaran untuk berkemih? Tidak_____ Ya_____Meningkat_______________Menurun_______________
Perubahan dalam urgensi untuk berkemih? Ya______Tidak_______Meningkat_________Menurun________________
Perubahan jumlah? Tidak_____ Ya______Menurun_____________Meningkat_________________________
Warna:Kuning_________________Keruh___________________________ Pekat______________________________
Inkontinensia? Tidak _______Ya ________Kapan_________________________________________________________
Kesulitan untuk memulai berkemih jika urgensi terjadi? Tidak__________Ya___________________________________
Cukup waktu untuk mencapai kamar mandi? Ya__________________________Tidak____________________________
Seberapa sering masalah untuk mencapai kamar mandi terjadi?_____________________________________________
Retensi urine:Ya _________________ Tidak_____________________________________________________________
Nyeri/ rasa terbakar: Ya ____________________Tidak_____________________________________________________
Terasa spasme kandung kencing? Ya_________________________________ Tidak ____________________________

Obyektif
Auskultasi abdomen:
Suara peristlatik: Normal_________meningkat_____________Menurun_______________tidak ada_________________
Palpasi abdomen:
Nyeri tekan: Ya______Tidak______, dimana?___________________________________________________________
Kelunakan: Ya__________tidak_____________; Keras: Ya__________________tidak __________________________
Massa: Tidak __________Ya _______________Gambarkan_________________________________________________
Distensi (termasuk ditensi kandung kencing) Ya ______Tidak _________Gambarkan______________________________
Urine menetes ketika kandung kencing dipalpasi? Ya____________________Tidak_______________________________
Pemeriksaan Rektum:
Tonus spinkter: Gambarkan__________________________________________________________________________
Hemoroid: Ya_______________________________________Tidak__________________________________________
Feses di rektum: Ya___________________________________Tidak_________________________________________
Feses mengeras (impaksi) Ya_______Tidak __________Gambarkan__________________________________________
Apakah ada Ostomi? Tidak_______Ya _________Lokasinya:_________________________________________________

4. POLA AKTIVITAS – LATIHAN

Subyektif
Menggunakan klasifikasi tingkat fungsional berikut ini:
0 = Tidak tergantung sama sekali
1 = Membutuhkan penggumaa
2 = Memerlukan bantuan orang lain untuk membantu, supervisi dan pengajaran
3 = Membutuhkan bantuan dari orang lain dan peralatan atau alat bantu lainnya
4 = Tergantung, tidak dapat perpartisipasi dalam aktivitas
Makan________________Mandi/ Higiene_______________Berbaju/ Berhias___________________________________
Ketoilet_______________Ambulasi____________________Marawat Rumah_____________berbelaja_______________
Menyiapkan makanan_____________Mencuci___________________Transportasi_______________________________
Menggunakan oksigen dirumah? Ya__________Tidak___________Gambrakan__________________________________
Berapa bantal yang digunakan untuk tidur?_______________________________________________________________
Apakah anda sering mengalami keletihan? Tidak_______Ya________Gambarkan________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Berapa banyak tangga yang bisa dipanjat tanpa mengalami kesulitasn (dapatkan menyebutkan jumlah atau berapa lantai)?
_________________________________________________________________________________________________
Seberapa jauh anda dapat berjalan kaki tanpa mengalami kesulitan?_________________________________________
Ada riwayat jatuh? Tidak_____Ya______Seberapa sering?__________________________________________________
Adakah pembantu atau pemberi perawatan diri dan menjaga rumah? Tidak_______________Ya___________________
Siapa?____________________________________________________________________________________________
Jika tidak, Apakah anda membutuhkan orang yang membantu merawat anda dirumah? Ya_____________ Tidak______
Untuk aktivitas apa?_________________________________________________________________________________
Pekerjaan (jika pensium, pekerjaan sebelumnya)_____________________________________________________________
Gambarkan aktivitas mengisi waktu luang/ hoby_____________________________________________________________
Apakah ada keluhan kelemahan dan kehabisan tenaga? Tidak____________Yes_________
Gambarkan__________________________________________________________________________________________
Apakah ada kesulitasn untuk melakukan aktivitas sehari-hari?Tidak ________Ya_________
Gambarkan__________________________________________________________________________________________
Apakah ada masalah dengan konsentrasi? Tidak__________________________ Ya_________________________
Gambarkan__________________________________________________________________________________________
Jika di kursi rida, apakah ada masalah untuk menggunakan kursi roda? Tidak_________________ Ya________________
Gambarkan__________________________________________________________________________________________
Dapatkah pindah sendiri dari tempat duduk anda tanpa masalah?Tidak_____Ya_____Gambarkan____________________

Obyektif
Kardiovascular
Cyanosis? Tidak____________________ Ya____________________Dimana?__________________________________
Denyut nadi: mudah dipalpasi?________________________________________________________________________
Karotis: Ya______Tidak _______; Jugularis: Ya_______ Tidak_______; Temporalis: Ya _______ Tidak___________;
Radialis: Ya______Tidak _______; Femoralis: Ya______Tidak _______; Poplitea: Ya _______ Tidak_____________;
Post-tibial: Ya______Tidak_________; Dorsalis pedis: Ya________________Tidak____________________________
Ekstremitas
Temperatur: dingin___________________________Hangat____________________ Panas______________________
Pengembalian Kapiler: Normal__________________________terlambat_____________________________________
Warna: Pink_____________Pucat_____________Cyanosis_____________________Lainya______________________
Gambarkan______________________________________________________________________________________
Tanda Homans? Tidak_____________________________ Ya___________________________________________
Kuku: Normal_______Abnormal_________Gambarkan___________________________________________________
Sebaran Rambut: Normal____________ Abnormal___________Gambarkan__________________________________
Klaudikasi?Tidak__________________ Ya_______________Gambarkan____________________________________
Jantung: Letak Iktus Cordis___________________________________________________________________________
Irama Abnormal? Tidak _______ Ya ______ Gambarkan____________________________________________________
Suara Abnormal?Tidak ________Ya________Gambarkan_____________________________________________
Pernafasan
Kecepatan________; kedalaman:Dangkal________Dalam ________Abdominal________Diaphragmatik__________
Apakah pasien batuk: Ada sputum?Tidak________ Ya____________ Gambarkan_______________________
Fremitus? Tidak__________________________________________ Ya_______________________________
Pergerakan dada? Tidak_______ Ya__________Simetris__________________Tidak sismetris___________
Auscultate dada.
 Apakah ada suara-suara abnormal (rales, rhonchi)? Ya_______Tidak____________ Gambarkan______________.
____________________________________________________________________________________________
Dapatkah pasien berjalan- jalan ditempat perawatan dalam 3 menit (jika memungkinkan):___________________
Apakah ada nafas terengah-engah setelah aktivitas? Tidak__________________ Ya_____________________
Apakah sesak nafas? Tidak___________________________________________ Ya_____________________
Tekanan darah setelah aktivitas_______________________________________di tangan(kanan_____/ kiri_____)
Frekuensi nafas setelah aktivitas_________________________________________________________________
Nadi setelah aktivitas__________________________________________________________________________
Muskuloskeletal
Rentang gerak sendiri (range of motion): Normal ______ terbatas ______ Gambarkan__________________________
Cara jalan: Normal _______ Abnormal__________Gambarkan_____________________________________________
Keseimbangan: Normal_______Abnormal_______Gambarkan_____________________________________________
Masa otot / Kekuatan: Normal_________Meningkat__________ Menurun___________________________
Gambarkan______________________________________________________________________________________
Genggaman tangan: Kanan: Normal_________________________Menurun__________________________
Kiri: Normal___________________________Menurun__________________________________
Gerakan Kaki: Kanan: Normal_________________________Menurun___________________________________
Kiri: Normal___________________________Menurun__________________________________
Posture: Normal____________________ Kyphosis____________________ Lordosis___________________
Deformitas/ kecacadan? Tidak________Ya_______Gambarkan_____________________________________________
Kehilangan alat gerak? Tidak_________Ya_______Dimana?________________________________________________
Menggunakan alat bantu untuk mobilitas (Walker, kruk, tongkat, dll) Tidak________________Ya_________________
Ada traksi atau gip? Tidak_________Ya__________Gambarkan____________________________________________
Apakah dengan mudah pindah ke tempat tidur? Tidak_______Ya_________Gambarkan________________________
Cidera tulang belakang/ spinal? Tidak___________________Ya_________________Tingkat:______________________
Ada paralilis? Tidak________________Ya________________dimana?________________________________________
Lakukan pengkajian perkembangan: Normal___________abnormal___________Gambarkan______________________
Merespon secara tepat terhadap rangsangan? Ya_______Tidak_______ Gambarkan________________________
Apakah ada gerakan abnormal? Tidak_______Ya________Gambarkan________________________________________
Sering berjalan dilapangan? Tidak________________________Ya______________________________________________
Ada waktu tertentu terjadinya gangguan? Tidak____________________________Ya_______________________________

5. POLA TIDUR – ISTIRAHAT

Subjektif
Kebiasaan tidur:_______jam /malam ; Tidur siang? Tidak_________Ya________ Pagi___________Siang_________
Dapat beristirahat? Ya__________ Tidak_________ Gambarkan____________________________
Masalah tidur:
Kesulitan untuk memulai tidur? Tidak ___________Ya___________________
Bangun saat malam hari? Tidak________________Ya___________________
Bangun terlampau cepat? Tidak________________ Ya___________________
Insomnia? Tidak___________ Ya_____________Gambarkan________________________________________________
Metoda yang digunakan untuk meningkatkan tidur: Obat? Tidak________Ya_______Namanya_______________________
Air hangat?tidak____________Ya_________Apa____________________________________________________________
Teknik Relaksasi? Tidak_____________________Ya_________________
Objektif
Tidak ada

6. POLA KOGNITIF - PERSEPTUAL

Subyektif
Nyeri
Lokasi (Dapatkan pasien menunjukkan area nyeri) _______________________________________________________
Intensitas nyeri (Dapatkah pasien merengking pada skala 0 -10):____________________________________________
Penjalaran/ Radiasi? Tidak Ya Kemana?________________________________________________________
Waktu (sebepara sering; berkaiatan dengan kejadian khusus tertentu)_________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Durasi_____________________________________________________________________________________________
Apa yang anda lakukan untuk menurunkan nyeri dirumah?_________________________________________________
Kapan nyeri ini bermula?___________________________________________________________________________
Pengambilan keputusan
Kemampuan mengam mengambil keputusan: mudah _______ agak mudah _______ agak sulit__________Sulit________
Kecepatan untuk membuat keputusan: Cepat______________ Lambat_____________terlambat________________
Kesulitan untuk memilih diantara pilihan? Ya_______Tidak_________ Gambarkan__________________________
Tingkat pengetahuan
Dapatkah menentukan masalahnya sekaranag? Ya __________________Tidak__________________________________
Dapatkah menyatakan kembali terapi pengobatan saat ini? Ya___________________ Tidak_______________________
Objektif
Tinjau status sensori dan status mental secara lengkap di dalam pola persepsi kesehatan–manajemen kesehatan.
Apakah ada kejelasan tanda-tanda nyeri?Tidak_________Ya__________Gambarkan___________________________.
Apakah terjadi fluktuasi tekanan intrakranial? Ya________________________ Tidak__________________________

7. POLA PERSEPSI DIRI – KONSEP DIRI

Subjektif
Apa masalah utama pada saat ini?_____________________________________________________________________
Apakah anda berfikir bahwa dirawat di RS akan merubah gaya hidupa anda? Ya______________ Tidak_____________
Apa itu?__________________________________________________________________________________________
Apakah anda berfikir bahwa dirawat di RS akan menyebabkan perubahan pada tubuh anda? Tidak________Ya________
Apa itu?__________________________________________________________________________________________
Pandangan saya terhadap diri saya: Positif______________biasa saja________________ terkadang negatif___________
Apakah anda yakin bahwa anda akan mengalami berbagai masalah dikaitkan dengan situasi kesehatan anda saat ini?
Tidak_______Ya_________Gambarkan________________________________________________________________.
Pada skala 0–5, peringkatkan persepsi anda untuk mengendalikan situasi yang sekarang__________________________
Pada skala 0–5, peringkatkan tingkat kearsetifan yang biasa terjadi___________________________________________
Apakah anda baru-baru ini mengalami kehilangan? Ya__________Tidak___________Gambarkan__________________
________________________________________________________________________________________________
Objektif
Selama pengkajian, pasien menunjukkan: Tenang _____ Cemas _____ mudah tersinggung _____ menolak _____ Gelisah___________
Apakah ada parameter perubahan fisiologis: wajah memerah? Tidak__________________Ya________________
Perubahan volume suara? Tidak________Ya_________Nyaring____________ pelan______________________
Perubahan kualitas suara? Tidak________Ya_________Menggetar__________ terbata-bata_________________
Lainnya_____________________________________________________________________________________
Bahasa tubuh yang diobservasi___________________________________________________________________
Apakah pada perawatan kali ini menyebabkan perubahan struktur dan fungsi tubuh pada pasien? Ya___Tidak____
Belum bisa ditentukan saat ini___________________________________________________________________
Apakah pasien mengalami ketakutan tentang mati? Tidak__________________ Ya_________________________
Apakah pasien merasa khawatir tentang pengaruh kematian pasien terhadap keluarganya / pasanganya/ temannya?
Ya_________________Tidak_____________________Tidak relevan____________________________________

8. POLA PERAN – HUBUNGAN

Subjektif
Apakah pasien hidup sendiri? Ya_________ Tidak__________dengan siapa_______________________________
Apakah pasien menikah? Ya ______ Tidak ______ ; Anak-anak? Tidak ______ Ya ______ ; Jumlah anak_______
Umur anak (masing-masing anak) _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Apakah ada anak yang lahir prematur? Tidak_____ Ya_______Gambarkan______________________________
Bagaimana penilaian anda kemampuan anda menjadi orang tua:
Tidak sulit_________Biasa saja_____________terkadang sulit_______________
Gambarkan_______________________________________________________________________________
Apakah ada kehilangan (fisik, psikologi, sosial) satu tahun terakhir? Tidak_____ Ya_______________________
Gambarkan__________________________________________________________________________
Bagaimana pasien menangani kehilangan tersebut saat ini?___________________________________________
Apakah anda yakin masuk RS yang sekarang menyebabkan beberapa jenis kehilangan? Tidak _____ Ya______
Gambarkan______________________________________________________________________________
Apakah pasien baru saja mendapatkan diagnosis sakit fisik atau mental yang kronik? Tidak _______ Ya_______
Apakah pasien secara verbal menunjukkan kesedihan? Tidak_________________Ya______________________
Tanyakan pada pasien dan keluarga: Apakah anda berfikir dirawat kali ini akan menyebabkan perubahan yang signifikan (pada pasien) dan peran
keluarga yang biasa? Tidak______________________ Ya________________________
Gambarkan__________________________________________________________________________________
Bagaimana akativitas sosial pasien? Sangat aktif ______ Aktif ______ terbatas ______ Tidak pernah___________
Bagaimana kenyamanan dalam situasi sposial saat ini? Nyaman______________Tidak nyaman_______________
Aktivitas/ pekerjaan apa yang disukai untuk dikerjakan?_______________________________________________
Aktivitas atau pekerjaan apa yang tidak suka untuk dilakukan? _________________________________________
Apakah pasien menggunakan alkohol atau obat-obatan? Tidak _________________Ya______________________
Jenis_________________________________________Jumlah_________________________________________
Apakah pasien berperan sebagai pemberi perawatan pada anggota keluarganya? Tidak_________ Ya__________
Pola bicara
Apakah pasien bisa berbahasa Indonesia? Tidak ___________________Ya_______________________________
Apakah pasien hanya bisa menggunakan bahasa daerah? Tidak___________________Tidak__________________
Perlu penterjemen: Tidak_______________________________________Ya______________________________
Apakah pasien orang asing? Tidak______Ya______Perlu penterjemah? Tidak___________Ya _______________
Selama wawancara apakah ditemukan masalah dengan berbicara? Tidak_____Ya______Gambarkan___________
____________________________________________________________________________________________
Interaksi Keluarga
Selama wawancara apakah terlihat interaksi keluarga yang disfungsional? Tidak_____Ya______Gambarkan_____
____________________________________________________________________________________________
Jika pasien anak-anak, apakah ditemukan bukti adanya kelainan fisik atau emosi akibat kekerasan fisik dan psikososial?
Tidak________Ya________Gambarkan____________________________________________________________
Jika pasien anak-anak, apakah ditemukan bukti adanya kedekatan antara anak dengan orang tua?
Tidak________Ya________Gambarkan____________________________________________________________
Apakah ada tanda dan gejala alkoholisme?__________________________________________________________

9. POLA SEKSUALITAS - REPRODUKTIF

Wanita
Tanggal menstruasi terakhir________________________Kehamilan: Para________________Gravida__________
Menopause? Tidak_______________________Ya________________________ Tahun______________________
Jika pasien korban pemerkosaan
Apakah pasien menggambarkan sejumlah gejala fisik? Tidak______Ya______Gambarkan_________________
Apakah pasien menuanjukkan sejumlah reaksi emosional Tidak______Ya______Gambarkan_______________
Apa mekanisme koping utama yang digunakan untuk menangani pemerkosaan saat ini_____________________
_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Apakah pasien membutuhkan ahli yang berasal dari pusat krisis pemerkosaan? Ya___________Tidak________
Jika tidak, pasien ingin mengontak orang tua/ kerabatnya? Ya__________Tidak__________________________
Jika ya, apakah kontak ini membantu pasien?Ya________________________Tidak______________________
Pria
Apakah ada riwayat masalah dengan prostat? Tidak______Ya______Gambarkan_________________________
Ada riwayat keluarnya cairan dari penis, perdarahan atau lesi? Tidak____Ya____Gambarkan_______________
Tanggal terakhir melakukan pemeriksaan prostast__________________________________________________
Riwayat Penyakit Menular Seksual (PMS) Tidak______Ya______Gambarkan___________________________
Keduanya
Apakah anda mengalami masalah dengan fungsi seksualnya? Tidak______Ya______Gambarkan____________
__________________________________________________________________________________________
Apakah puas dengan hubungan seksual anda? Tidak______Ya______Gambarkan________________________
Apakah anda yakin bahwa perawatan di RS saat ini berpengaruh terhadap fungsi seksual anda?Tidak_________
Ya______Gambarkan________________________________________________________________________

Lakukan peninjauan terhadap hasil pemeriksaan fisik pada panggul dan rektal. Jika hasil tidak didokumentasikan, perawat harus melakukan
pemeriksaan. Lihat riwayat masuk RS pasien, apakah pasien korban pemerkosaan?

10. POLA KOPING – KETAHANAN SRESS

Apakah anda pernah mengalami kejadian yang penuh stres atau traumatikdalam setahun terakhir?Tidak_______
Tidak______Gambarkan______________________________________________________________________
Bagiaman hasil anda menangani stres? Baik_______________sedang_________________Buruk___________
Apa cara utama untuk menangani stres atau masalah?_______________________________________________
Apakah anda atau keluarga menggunakan kelompok pendukung atau kelompok konseling dalam setahun ini:
Tidak_____Ya_____Nama kelompok tersebut_____________________________________________________
Apakah kelompok pendukung membantu? Tidak____Ya____, komentar tambahan_______________________
__________________________________________________________________________________________
Seberapa cepat, setelah anda mengalami simptom pertama, untuk meminta pertolongan kesehatan____________
__________________________________________________________________________________________
Apakah anda puas dengan perawatan yang telah diterima sewaktu dirumah? Ya__________Tidak ___________
Komentar:_______________________________________________________________________________
Tanyakan pemberi perawat yang utama: apakah anda memahami perawatan yang diperlukan jika pasien telah pulang ke rumah?

Objektif
Observasi perilaku. Apakah ada tanda-tanda yang jelas tentang stress (spt: menangis, tangan basah, mengepalkan tangan, dll)?
Gambarkan__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Tanyakan keluarga atau pemberi perawatan utama, apakah pasien mengancam untuk bunuh diri atau membunuh orang lain.
Tidak___________________________________ Ya_____________________________________
Tanyakan keluarga atau pemberi perawatan utama, apakah pasien melaporkan atau menunjukkan perubahan pada perilaku pasien, sikap, kinerja?
Tidak_________________________Ya____________________________

11. POLA NILAI – KEYAKINAN

Subjektif
Apakah puas dengan cara hidup yang telah dibangun? Ya_______Tidak_______ Komentar:________________
_________________________________________________________________________________________
Akankah masuk RS kali ini berpengaruh terhadap perencanaan dimasa yang akan datang? Tidak____Ya______
Bagaimana?______________________________________________________________________________
Agama: Islam _______ Protestan___________Katholik _______ Hindu _______ Budda_____ Lainya________
Akankan masuk RS ini berpengaruh pada kegiatan spiritual/ keagamaan?Tidak_________Ya_______________
Bagaimana?______________________________________________________________________________
Apakah pembatasan agama terhadap perawatan anda(diet, tranfusi darah)? Tidak__________Ya_____________
Gambarkan_______________________________________________________________________________
Apakah anda ingin bertemu pemuka agama (Ustad/ Kiyai, pastor, pendeta, dll)? Tidak_________Ya_________
Siapa?___________________________________________________________________________________
Apakah keyakinan/ agama anda membantu menyelesaikan masalah anda sebelumnya? Tidak ______ Ya______
Komentar:_________________________________________________________________________________
Obyektif
Observasi perilaku. Apakah pasien menunjukkan tanda-tanda gangguan alam perasaan (mood) (spt., marah, menangis, menolak bicara, dll.)?
Ya_____________________Tidak_____________________________
Gambarkan_________________________________________________________________________

INFORMASI UMUM
Apakah pasien memiliki informasi lain yang belum tercakup dalam wawancara ini? Ya_____Tidak__________
Komentar:_________________________________________________________________________
Apakah pasien memiliki pertanyaan yang berkaitan dengan kesehatan pasien, rencana perawatan, atau terhadap rumah sakit?
Ya_______Tidak________ Pertanyaan:____________________________________________ Masalah apa yang pertama kali harus
diselesaikan?_________________________________________________
V. PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN
(Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
1. Kepala : Bentuk ____________________________________________________________________________
Lain lain : __________________________________________________________________________
2. Rambut : Distribusi : ___________________________________ Textur : _______________________________
Kebersihan : _________________________________ Lain-lain : ______________________________
3. Mata : Ukuran pupil : ___________________________Isokor / an isokor : _____________________________
Reaksi cahaya : ___________________________ Akomodasi /visus: ____________________________
Bentuk mata : ____________________________ Kelopak mata : _______________________________
Konjungtifa : _____________________________ Sklera : _____________________________________
Tanda – tanda radang : _________________________________________________________________
Fungsi penglihatan : (baik /kabur/ tidak jelas ), Pemakaian alat bantu : ___________________________
4. Telinga
a. Fungsi telinga : ______________________________Kebersihan : ___________________________
b. Cairan / Massa : _____________________________________________________________
c. Membran tympani :________________________________________________________________
d. Ketajaman pendengaran : ___________________________________________________________
5. Hidung
a. Mimisan/ Cairan : _________________________________________________________________
b. Septum Nasi :_____________________________________________________________________
c. Masa :_______________________________________________________________________
d. Fungsi :_______________________________________________________________________
6. Mulut : Lidah __________________________Jumlah gigi : _____________________________
Stomatitis : _______________________ Membran mukosa : _____________________
7. Tenggorokan : Tonsil : _________________________________ Faring : __________________________
Kemampuan menelan : _____________________ Gangguan Bicara : _______________
8. Leher
a. Kelenjar Tyroid : _____________________________________________________________
b. Kelenjar getah bening : _____________________________________________________________
9. Dada
a. Bentuk dada (Normal, barrel, pigeon chest) :
b. Perbandingan ukuran antopometri-posterior dengan transversal :
c. Gerakan dada :
d. Apakah ada retraksi :
e. Suara nafas (trachea, brochial, bronchovaskuler) :
10. Paru – Paru :
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Perkusi :
d. Auskutasi :

11. Jantung :
a. Inspeksi :
b. Palpasi
 c. Perkusi :
d. Auskultasi :

12. Abdomen :
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Auskultasi :
d. Perkusi :

13. Kulit : Warna ___________________________ Tekstur : ___________________Turgor : ______________________

Kelembaban : _______________________________Alergi : ________________________________________
Lain lain : ________________________________________________________________________________
14. Genetalia
a. Kebersihan :
b. Kelainan :

15. Rektum
a. Kebersihan :
b. Hemoroid :
16. Ekstremitas
a. Kekuatan Otot :
b. ROM :
c. Luka :

17. Neurologi : Tingkat Kesadaran : ___________________ GCS : _______________

a. Fungsi saraf kranial I-IX
1. Saraf kranial I : .........................................................................................
2. Saraf kranial II : .........................................................................................
3. Saraf kranial III : .........................................................................................
4. Saraf kranial IV : ........................................................................................
5. Saraf Kranial V : ........................................................................................
6. Saraf kranial VI : ........................................................................................
7. Saraf kranial VII : .......................................................................................
8. Saraf kranial VIII : ....................................................................................
9. Saraf kranial IX : ........................................................................................
10. Saraf kranial X : ......................................................................................
11. Saraf kranial XI : .....................................................................................
12. Saraf kranial XII : ....................................................................................
b. Refleks Fisiologis
1. Refleks patella : .......................................................................................
2. Refleks Bisep : ........................................................................................
3. Refleks Trisep : .....................................................................................
4. Refleks Achiles : .....................................................................................
c. Refleks Patologis
 1. Babinski Sign : ...................................................................................

SKALA NORTON
PENILAIAN 4 3 2 1
Kondisi Fisik Baik Sedang Buruk Sangat Buruk
Status Mental Sadar Apatis Bingung Stupor
Aktivitas Jalan Sendiri Jalan dengan Bantuan Kursi Roda Ditempat Tidur
Mobilitas Bebas bergerak Agak terbatas Sangat terbatas Tidak Mampu bergerak
Inkontinensia Kontinensia Kadang Inkontinesia Urine Selau Inkontinensia Urin Inkontinesia Urine
Skor
Total Skor

Keterangan < 12 : Resiko tinggi terjadi dekubitus

12-15 : Resiko Sedang dekubitus
16-20 : Resiko Rendah terjadi dekubitus

SKALA INDEKS BARTHEL

No Fungsi Skor Uraian Nilai Skor
1 Mengendalikan rangsang Defekasi 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar)
(BAB) 1 Kadang – kadang tak terkendali
2 Mandiri
2 Mengendalikan Rangsang Berkemih 0 Tak terkendali/ Pakai kateter
(BAK) 1 Kadang-kadang tak terkendali (1x24 jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan diri (Cuci Muka, Sisir 0 Butuh pertolongan orang lain
rambut, Sikat gigi) 1 Mandiri

4 Penggunaan jamban, Masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain

keluar (melepaskan, memakai 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan
celanan, membersihkan, menyiram) tetapi dapat mengerjakan sendiri kegiatan
yang lain
2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak Mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
6 Berubah Sikap dari berbaring ke 0 Tidak Mampu
duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk duduk (2 orang)
2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri
7 Berpindah/Berjalan 0 Tidak Mampu
1 Bisa pindah dengan kursi roda
 2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
Memakai Baju 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu (misal mengancing baju)
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak Mampu
1 Butuh Pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Butuh Bantuan

TOTAL SKOR

Keterangan :
20 : Mandiri
12-19 : ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total

NYERI
Nyeri : Ya / Tidak
Lokasi Nyeri : Kualitas Nyeri :
Pola Nyeri : Skala Nyeri :
Lamanya :
 SKALA MORSE
FAKTOR RESIKO SKALA SKOR
HASIL STANDAR
Riwayat jatuh Yang aru atau Ya
dalam 3 bulan terakhir Tidak
Diagnosa sekunder lebih dari 1 Ya
diagnosa Tidak
Menggunakan Alat Bantu Berpegangan pada benda-benda
sekitar
Kruk, tongkat, walker
Bedrest/ dibantu perawat
Menggunakan IV dan Catheter Ya
Tidak
Kemampuan Berjalan Lemah
Normal/ Bed rest/ Immobile
Status Mental Tidak Sadar akan Kemampuannya/
Post Op 24 Jam
Orientasi Sesuai Kemampuan diri

Keterangan :
≥ 45 : Resiko tinggi jatuh
25-44 : Resiko Sedang Jatuh
0-24 : Resiko Rendah Jatuh

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG / TES DIAGNOSTIK

VII. PENGOBATAN / THERAPY

 PENGELOMPOKAN DATA
(DATA FOKUS)

DATA SUBYEKTIF :

DATA OBYEKTIF :

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS :

1. ______________________________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________________________
6. ______________________________________________________________________________________
 I. Rencana Asuhan Keperawatan
Nama Pasien :
Dx. Medis :

No Dx. Keperawatan (SDKI) Luaran (SLKI) Intervensi (SIKI)

J. IMPLEMENTASI
Nama Pasien :…………………………………………..
Diagnosa Medis :…………………………………………..

No Hari, tgl dan jam Implementasi dan evaluasi proses Paraf

Evaluasi

Nama Pasien :…………………………………………..

Diagnosa Medis :…………………………………………..

No Hari /tgl /jam Diagnosa Kep Evaluasi Paraf