PRAKTEK BELAJAR KLINIK

KEPERAWATAN MEDIKAL
BEDAH

PRODI DIII KEPERAWATAN

STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN
2014/2015
 PRAKTEK BELAJAR KLINIK
PRODI DIII KEPERAWATAN
STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN 2014/2015

I. PENDAHULUAN
Keperawatan Medikal Bedah adalah pelayanan profesional yang berdasarkan pada ilmu
keperawatan medikal bedah dan teknik keperawatan medikal bedah berbentuk pelayanan
Bio-psiko-sosio-spiritual yang komphrehensif ditujukan pada orang dewasa yang mengalami
berbagai perubahan fisiologis dengan atau tanpa gangguan struktural pada berbagai system
tubuh.
Dalam memberikan pelayanan kesehatan yang profesional seorang perawat harus mampu
bekerja sama dengan pasien, keluarga serta tenaga kesehatan terkait sesuai dengan wewenang
dan tanggung jawabnya serta menggunakan landasan pengetahuan teoritik dari berbagai
disiplin ilmu sebagai dasar dalam memberikan asuhan keperawatan yang dimulai dari
pengkajian, penentuan masalah keperawatan, penyusunan rencana, pelaksanan tindakan
keperawatan serta dalam melakukan evaluasi.
Sehubungan dengan tujuan mempersiapkan perawat yang profesional maka Praktek Belajar
Lapangan sangat penting, pelaksanaan Praktek Belajar Lapangan adalah suatu proses
pembelajaran klinik atau lapangan yang perlu ditempuh mahasiswa dalam mengaplikasikan
ilmu yang telah didapatkan dalam akademik secara terintergrasi. Dalam hal ini mahasiswa
dituntut mampu memberikan Asuhan Keperawatan yang berdasarkan ilmu pengetahuan,
ketrampilan dan etika keperawatan secara komphrehensif melalui pengalaman nyata di
Rumah Sakit.

II. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Setelah melaksanakan Program Praktek Belajar Klinik ini mahasiswa diharapkan dapat
menerapkan proses keperawatan pada pasien dewasa yang mengalami gangguan pada
sistem urologi, kardiovaskuler, indra, integumen, endokrin dan kasus pre,intra operasi dan
post operasi di ruang operasi.
2. Tujuan Khusus

Setelah melaksanakan praktek belajar klinik KMB IV diharapkan mahasiswa mampu :

i. Menerapkan ilmu yang berhubungan dengan keperawatan medikal bedah
diantaranya yaitu: Ilmu Anatomi dan Fisiologi Tubuh Manusia serta
patofisiologi untuk dapat menjelaskan perubahan pada gangguan sistem –
sistem tubuh diantaranya sistem urologi, kardiovaskuler, muskuloskeletal,
integumen, endokrin,indra dan kasus pre,intra operasi dan post operasi di
ruang operasi.
 ii. Mengambil kasus kelolaan (1 kasus/minggu) pada pasien dengan gangguan
sistem pernafasan, pencernakan, perkemihan, imunitas, dan persyarafan
dikelola minimal selama 3 hari serta membuat resume 3 kasus per saat dinas di
ruang OK.
iii. Mengkaji status kesehatan serta mengidentifikasi tanda dan gejala gangguan
pada sistem urologi, muskuloskeletal, kardiovaskuler, indra, integumen dan
endokrin.
iv. Merumuskan masalah keperawatan yang muncul serta masalah kolaborasi
berdasarkan data yang diperoleh selama pegkajian.
v. Menentukan tujuan keperawatan dan merancang rencana tindakan
keperawatan berdasarkan masalah keperawatan yang muncul.
vi. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana keperawatan
yanga telah ditentukan.
vii. Mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan.
viii. Mendokumentasikan seluruh proses keperawatan yang telah dilakukan secara
sistematis.
ix. Melakukan tindakan keperawatan sesuai target kompetensi yang telah
ditentukan berdasarkan gangguan sistem yang ada.

III. PELAKSANAAN
1. Waktu Praktek
1. Praktek Belajar Klinik dimulai dari tanggal 19 Januari – 2 Mei 2015 ( 16 minggu ).
2. Hari: Senin s/d Minggu dengan pembagian dinas Pagi, Siang dan Malam.
3. Libur menyesuaikan jadwal dari Rumah Sakit ( 1 minggu libur 1 kali ).
2. Tempat praktek
1. RS Dr Soeradji Tirtonegoro Klaten.
2. RS Islam Klaten.
3. RSUD Sukoharjo
4. RS PKU Muhammadiyah unit 2 Yk
5. RSUD Muntilan
6. RSUD Wonosari
7. RS PKU Muhammadiyah Delanggu
8. RSUD Boyolali
3. Jumlah Mahasiswa
Jumlah mahasiswa yang melaksanakan Praktek Belajar Klinik berjumlah 123
mahasiswa, yang terbagi dalam 43 kelompok dan tiap kelompok terdiri dari 2-3
mahasiswa.

IV. STRATEGI PELAKSANAAN

1. Pelaksanaan Praktek Belajar Klinik ( PBK ):
1. Mahasiswa melaksanakan praktek mulai hari Senin sampai dengan Minggu.
 2. Mahasiswa melaksanakan praktek sesuai dengan pembagian Dinas yang di jadwalkan
oleh pembimbing lahan ( RS ) dengan waktu dinas Pagi, Siang ataupun Malam.
3. Mahasiswa melakukan ASKEP individu 1 minggu 1 askep dengan mengelola satu
klien minimal 3 hari perawatan, bila sebelum waktu tersebut klien pulang atau
meninggal, mahasiswa wajib mengganti pasien untuk dilakukan ASKEP.
4. Hari Senin: mahasiswa mengidentifikasi pasien yang akan dilakukan Asuhan
keperawatan.
5. Hari Selasa: Mahasiswa membuat laporan pendahuluan sesuai dengan kasus yang
diambil.
6. Hari Rabu – Sabtu: Mahasiswa mengelola ASKEP, termasuk kegiatan Penkes ke
pasien, ronde keperawatan ataupun kegiatan lain sesuai dengan kontrak belajar yang
dibuat.
7. Mahasiswa mengikuti pre – post konference yang dilakukan diruangan bersama
dengan pembimbing akademik dan pembimbing RS.
8. Mahasiwa WAJIB melaksanakan ujian di akhir praktek ( Waktu disesuaikan dengan
kesepakatan kontrak dengan pembimbing akademik dan Rumah Sakit ).
9. Laporan praktek dikumpulkan paling lambat hari selasa minggu berikutnya.
10. Ruangan yang digunakan selama belajar di klinik adalah 3 minggu di ruang
bedah/penyakit dalam dan 1 minggu di ruang operasi
V. METODE YANG DIGUNAKAN
1. Evaluasi klinik : 1 kali selama praktek tiap mahasiswa
2. Presentasi kasus : 1 kali selama praktek tiap kelompok
3. Diskusi kelompok maupun individu
VI. PEMBIMBING PRAKTEK
Pembimbing Praktek Belajar Klinik ( PBK ) adalah pembimbing dari akademi dan rumah
sakit.
Pembimbing akademik dalam pelaksanaan Praktek Belajar Klinik untuk Mata Ajar
Keperawatan Medikal Bedah IV yaitu:
1. Fitri Suciana,S.Kep.,Ns.
2. Supardi,S.Kep.,Ns.,MSc.
3. Daryani,S.Kep.,Ns.M.Kep.
4. Esri Rusminingsih,S.Kep.,Ns
5. Cahyo Pramono,S.Kep.,Ns.

VII. TUGAS PEMBIMBING

A. Pembimbing Klinik
1. Mengorientasikan mahasiswa hari pertama mahasiswa masuk diruangan tempat
praktek.
2. Melakukan penilaian terhadap mahasiswa yang meliputi :
3. Evaluasi : 1 kali selama praktek
 4. Presentasi kasus : 1 kali tiap kelompok selama praktek
5. Memonitor pelaksanaan Pendidikan kesehatan.
6. Memonitor kehadiran mahasiswa.
7. Memonitor target ketrampilan.
8. Memberikan sanksi terhadap mahasiswa
9. Memberikan penilaian terhadap aspek kognitif, psikomotor dan afektif mahasiswa.
B. Pembimbing Akademi
1. Melakukan bimbingan terhadap mahasiswa 3 kali per minggu sesuai tujuan saat
supervisi (TUPOKSI) yang meliputi:
a. Pre - post konference.
b. Pembuatan dan atau evaluasi ASKEP.
c. Konsultasi individu
2. Melakukan rekap nilai praktek mahasiswa yang menjadi tanggung jawabnya.
VIII. TUGAS MAHASISWA
A. Tugas Individu
1. Mengisi daftar hadir.
2. Mengikuti pre-post konference.
3. Membuat kontrak belajar.
4. Membuat laporan pendahuuan.
5. Di ruang bedah/penyakit dalam : membuat ASKEP 1 kasus per minggu pada klien
dengan gangguan salah satu sistem , yaitu muskuloskeletal, kardiovaskuler,
indra,integumen,endokrin
6. Di ruang operasi : membuat 1 resume kasus di ruang OK yang meliputi pre,intra,post
operasi serta membuat laporan prosedur pelaksanaan di ruang operasi sebanyak 2
laporan.
7. Melakukan evaluasi 1 kali selama praktek (saat dinas di ruang bedah dan dalam)
8. Melaksanakan praktek keperawatan sesuai dengan target kompetensi yang telah
ditentukan.
B. Tugas Kelompok
1. Membuat 1 kasus askep kelompok .
2. Presentasi kasus 1 kali tiap kelompok.
IX. TATA TERTIB MAHASISWA
1. Kehadiran mahasiswa harus 100%.
2. Berpenampilan rapi, bersih,berseragam (baju putih, celana putih, sepatu putih) sesuai
dengan ketentuan akademik.
3. Mahasiswa yang kehadirannya kurang harus mengganti sesuai dengan hari yang
ditinggalkan.
4. Prosedur ijin harus diketahui oleh pembimbing akademik ataupun pembimbing RS.
5. Mahasiswa datang dan pulang tepat waktu.
6. Mengisi daftar hadir yang telah disediakan.
 PERATURAN KHUSUS PRAKTEK:
1. Laporan di tulis tangan dengan rapi.
2. Kontrak waktu dengan pembimbing klinik saat akan melaksanakan evaluasi praktek atau
presentasi kasus.
3. Laporan pendahuluan dikumpulkan hari Selasa pada tiap minggu praktek, apabila tidak
mengumpulkan mahasiswa diberi sanksi sesuai dengan kebijakan pembimbing akademik
dan RS.
4. Laporan ASKEP dikumpulkan hari Selasa pada Minggu berikutnya pada masing –
masing pembimbing akademik.
X. SANKSI
1. Mahasiswa yang terlambat mengumpulkan laporan mendapat pengurangan nilai 5 %
dikalikan jumlah hari keterlambatan .
2. Mahasiswa yang tidak mengumpulkan tugas tidak akan mendapatkan nilai dari
pembimbing akademik atau pembimbing RS.
XI. EVALUASI/PENILAIAN
NO BENTUK EVALUASI PROSENTAS
E
1 a. Laporan pendahuluan 10 %
b. Askep individu (format nilai dokumentasi askep) 10 %
c. Evaluasi 30 %
d. Presentasi kasus (Format nilai Diskusi) 20 %
e. Penilaian afektif, kognitif dan psikomotor (format nilai kinerja 10 %
mhs)
f. Target kompetensi 10 %
g. Skill Lab 10%
TOTAL 100 %
Klaten, Desember 2014
Koordinator PBK KMB

Fitri Suciana,S.Kep.,Ns.
 TARGET KOMPETENSI
N
O JENIS KETRAMPILAN

A. Sistem Cardiovaskuler
1 Pengkajian pasien dengan gangguan pada sistem kardiovaskuler
2 Pemeriksaan fisik klien dengan gangguan sistem kardiovaskuler
3 Pemeriksaan EKG
4 Persiapan pasien yang akan dilakukan pemeriksaan diagnostik pada sistem kardiovaskuler
5 Melakukan pendidikan kesehatan
pada klien dengan gangguan
sistem kardiovaskuler.

B. SISTEM ENDOKRIN
1 Perawatan luka diabetik
2 Pemeriksaan gula darah
3 Injeksi Insulin
4 Penkes gangguan sistem endokrin

C. Sistem Integument
1 Pengkajian pada klien dengan gangguan pada sistem integumen
2 Menyiapkan klien yang akan dilakukan pemeriksaan diagnostik gangguan kulit
3 Menghitung luas luka bakar
4 Perawatan luka bakar
5 Observasi berbagai macam gangguan pada sistem integumen
6 Perawatan klien dengan alergi.
7 Perawatan luka akut
8 Perawatan luka kronik

D. SISTEM PENGINDRAAN
1 Pemeriksaan fisik mata,telinga,hidung
2 Tes tajam penglihatan
3 Tes tajam pendengaran
4 Skin test
5 Memberikan obat tetes mata,salep mata
6 Memberikan obat tetes telinga
7 Memberikan obat tetes hidung
8 Penkes gangguan sistem indera

E. SISTEM MUSKULOSKELETAL
1 Pengkajian pada klien dg gang.muskulo
2 Monitoring pasien dengan masalah pada muskuloskeletal (DVT, kompartemen sindrom dll)
3 Pengakjian barthel index
4 Pemasangan spalk
5 Perawatan klien dg gips,spalk
6 Observasi pressure ulcer
7 Perawatan klien dg traksi
8 Melatih mobilisasi dini
9 Melatih ROM pasif/aktif
10 Perawatan luka post operatif
11 Melatih pasien dg alat bantu jalan
12 Penkes pada klien dg gangguan sistem muskuloskeletal
13 Pengkajian pasien resiko jatuh

F. KAMAR OPERASI
1 Melakukan prosedur penerimaan klien yang akan dilakukan pembedahan,meliputi :
a. Laporan pre operasi dari ruangan
b. Administrasi untuk pembedahan
c. Memberikan obat premedikasi
d. Penjelasan prosedur
2 Melakukan prosedur Drapping
3 Melakukan prinsip asepsis :
a. asepsis ruangan
b. asepsis personel
c. asepsis pasien
d. asepsis instrumen
4 Berperan sebagai perawat sirkulasi
5 Berperan sebagai perawat instrumen
6 Melakukan safety manajemen operasi :
a. Pengaturan posisi
b. Memasang alat graunding ke pasien
c. Kesiapan kebutuhan alat selama intra operatif
7 Monitoring kondisi fisiologis selama operasi :
a. Balance cairan
b. Observasi cardiopulmonal
c. Observasi TTV
8 Mengetahui tim operasi :
a. Tim steril
b. Tim Non steril
9 Penilaian aldrate score di RR
10 Menbebaskan jalan nafas
11 Menyiapkan prosedur administrasi post op
12 Melakukan transportasi pasien ke ruangan
LAMPIRAN FORMAT PENGKAJIAN
 FORMAT KONTRAK BELAJAR
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama :
NIM :
Tanggal praktek :
Pembimbing : 1.
2.
TUJUAN STRATEGI SUMBER HASIL YANG WAKTU
DIHARAPKAN

Mengetahui Mengetahui Klaten, ………………………

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik Mahasiswa

( ) ( ) ( )
 SISTEMATIKA LAPORAN
LAPORAN PENDAHULUAN

BAB I: TINJAUAN TEORI

1. Pengertian
2. Etiologi
3. Tanda dan gejala
4. Pemeriksaan diagnostik
5. Penatalaksanaan
6. Komplikasi
7. Pathway
8. Proses keperawatan
a. Pengkajian
b. Perumusan Diagnosa Keperawatan
c. Rencana Keperawatan dan Rasionalisasi

DAFTAR PUSTAKA ( minimal 5 sumber buku)

 SISTEMATIKA LAPORAN ASKEP KELOLAAN

BAB I : LAPORAN PENDAHULUAN

BAB II : LAPORAN KASUS ( sesuai dengan format yang ada )
DAFTAR PUSTAKA
 FORMAT PENGKAJIAN

HARI/TANGGAL :
JAM :
PENGKAJI :
RUANG :

1. IDENTITAS
PASIEN
a. Nama :
b. Jenis Kelamin :
c. Umur :
d. Agama :
e. Status Perkawinan :
f. Pekerjaan :
g. Pendidikan terakhir :
h. Alamat :
i. No.CM :
j. Diagnostik Medis :

PENANGGUNG JAWAB
a. Nama :
b. Umur :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Alamat :

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Riwayat Penyakit Sekarang
1) Keluhan utama
2) Kronologi penyakit saat ini
3) Pengaruh penyakit terhadap pasien
4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan
Riwayat Penyakit Masa Lalu
1) Penyakit masa anak – anak.
2) Alergi
3) Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya
4) Pengobatan terakhir.

b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram (minimal 3 generasi)
1) Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga?
2) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?
3) Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun?
4) Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga sakit?

c. PENGKAJIAN BIOLOGIS ( Dikaji sebelum dan sesudah sakit)

RASA AMAN DAN NYAMAN
1) Apakah ada rasa nyeri? Di bagian mana ? jelaskan secara rinci: PQRSTUV
2) Apakah mengganggu aktifitas?
3) Apakah yang dilakukan untuk mengurangi / menghilangkan nyeri?
4) Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif?
5) Apakah ada riwayat pembedahan ?
AKTIFITAS ISTIRAHAT – TIDUR
AKTIFITAS
1) Apakah klien selalu berolah raga? Jenis OR?
2) Apakah klien mengguanakan alat bantu dalam beraktifitas?
3) Apakah ada gangguan aktifitas?
4) Berapa lama melakukan kegiatan perhari? Jam erapa mulai kerja?
5) Apakah klien mampunyai ketrampilan khusus?
6) Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang ini? Perlu bantuan?
ISTIRAHAT
1) Kapan dan berapa lama klien beristirahat?
2) Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang?
3) Apakah klien manyediakan waktu khusus untuk istirahat?
4) Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby?
5) Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini?
TIDUR
1) Bagaimana pola tidur klien? (jam, berapa lam, nyenyak/tidak?)
2) Apakah kondisi saat ini menganggu klien?
3) Apakah klien terbiasa mengguanakan obat penenang sebelum tidur?
4) Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur?
5) Bagaimana kebiasaan tidur?
6) Apakah klien sering terjaga saat tidur?
7) Pernahkan mengalami gangguan tidur? Jenis nya?
8) Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan tersebut?

CAIRAN
1) Berapa banyak klien minum perhari? Gelas?
2) Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum klien?
3) Apakah ada minuman yang disukai/ dipantang?
4) Apakan klien terbiasa minum alkohol?
5) Bagainama pola pemenuhan cairan perhari?
6) Ada program pembatasan cairan?

NUTRISI
1) Apa yang biasa di makan klien tiap hari?
2) Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? Berapa kli perhari?
3) Apakah ada makanan kesukaan, makanan yang dipantang?
4) Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan?
5) Apakah ada kesulitan menelan? Mengunyah?
6) Apakah ada alat bantu dalam makan? Sonde, infus.
7) Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan?
8) Bagainama kondisi gigi geligi klien? Jumlah gigi? Gigi palsu? Kekuatan gigi?
9) Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaiatan dengan sistem
pencernaan?

ELIMINASI: URINE DAN FESES

Eliminasi feses:
a. bagaimana pola klien dalam defekasi? Kapan, pola dan karakteristik feses?
b. Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar?
c. Apakah ada kesulitan?
d. Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi maslah?
e. Apakah klien mengguankan alat bantu untuk defeksi?
Eliminasi Urine:
a. Apakah BAK klien teratur?
b. Bagaimana pola , frekuensi, waktu,karakteristik serta perubahan yang terjadi dlam
miksi?
c. Bagaimana perubahan pola miksi klien?
d. Apakah ada riwayat pembedahan, apakah mengguankan alat bantu dalam miksi?
 KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA
PERNAFASAN.
a. Apakah ada kesulitan dalam bernafas? Bunyi nafas? Dypsnue?
b. Apakah yang dilakukan klien untu mengatasi masala?
c. Apakah klien mengguanakan alat bantu pernafasan? (Ya, jelaskan apa jenisnya)
d. Posisi yang nyaman bagi klien?
e. Apakah klien terbiasa merokok? Obat – obatan untuk melancarkan pernafasan?
f. Apakah ada alergi terhadap debu, obat- obatan dll?
g. Apakah klein pernah dirawat dengan gangguan pernafasan?
h. Apakah klien pernah punya riwayat gangguan pernafasan dan mendapat pengobatan? (
Ya, apa jenis obat, bepara lama pemberiannya? Kapan?)

KARDIOVASKULER
a. Apakah klien cepat lelah?
b. Apakah ada keluhan berdebar – debar? Nyeri dada yang menyebar? Pusing? Rasa berat
didada?
c. Apakah klien mengguankaan alat pacu jantung?
d. Apakah klien mendapat obat untuk mengatasi gangguan kardiovaskuler?

PERSONAL HYGIENE
a. Bagaimana pola personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok gigi dll?
b. Berapa hari klien terbiasa cuci rambut?
c. Apakah klien memerlukan bantuan dalam melakukan personal hygiene?

SEX
a. Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual?
b. Apakah penyakit sekarang mempengaruhi / mengguangggu fungsi seksual?
c. Jumlah anak.

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikologi.
1) Status Emosi.
2) Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?
3) Bagaimana suasana hati klien?
4) Bagaimana perasaan klien saat ini?
5) Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?
6) Konsep diri:
7) Bagaimana klien memandang dirinya?
8) Hal – hal apa yang disukai klien?
9) Bagaimana klien memandang diri sendiri ?
10) Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada pada dirinya?
11) Hal – hal apa yang dapat dilakukan klien saay ini?
b. Hubungan sosial:
1) Apakah klien mempunyai teman dekat?
2) Siapa yang dipercaya klien?
3) Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?
4) Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan?
c. Spiritual.
a. Apakah klien menganut satu angga?
b. Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah?
c. Bagaian mana hubungan natara manusia dan Tuhan dalam agama klien?

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. KEADAAN UMUM
1) Kesadaran: GCS:
2) Kondisi klien secara umum
 3) Tanda – tanda vital
4) Pertumbuhan fisik: TB,BB,postur tubuh.
5) Keadaan kulit: wana, tekstur, kelaianan kulit.

b. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL

a. Kepala
1. Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut.
2. Mata: kebersihan, penglihatan, pupil, reflek, sklera, konjungtiva.
3. Telinga: bentuk, kebersihan, sekret, fungsi dan nyeri telinga?
4. Hidung: fungsi, polip,sekret, nyeri?
5. Mulut: kemampuan bicara, keadaan bibir, selaput mukosa, warna lidah, gigi (
letak, kondisi gigi), oropharing ( bau nafas, suara parau, dahak).

b. Leher
Bentuk, gerakan, pembesaran thyroid, kelenjar getah bening, tonsil, JVP, Nyeri
telan?

c. Dada
1. Inspeksi: Bentuk dada, kelainan bentuk, retraksi otot dada, pergerakan selma
pernafasan, jenis pernafasan.
2. Auskultasi: Suara pernafasan, Bunyi jantng, suara abnormal yang ditemuai.
3. Perkusi: batas jantung dan paru? Dullness.
4. Palpasi: simetris?, nyeri tekan? Massa? Pernafasan (kedalaman, kecepatan), ictus
kordis.

d. Abdomen
1. Inspeksi: simetris?, contour, warna kulit, vena, ostomy.
2. Auskultasi: frekuensi dan intensitas peristaltik.
3. Perkusi: Udara. Cairan, massa/ tumor?
4. Palpasi: tonus otot, kekenyalan, ukuran organ, massa, hernia, hepar, lien?

e. Genetalia, Anus dan rektum

1. Inspeksi: warna, terpasang alat bantu, kelainan genital, simpisis?
2. Palpasi: teraba penumpukan urine?

f. Ekstremitas
1. Atas: kelengkapan, kelainan jari, tonu otot, kesimetrisan gerak, ada yang
menggganggu gerak?, kekuatan otot, gerakan otot, gerakan bahu, siku,
pergelangan tangan dan jari – jari
2. Bawah: kelengkapan, edema perifer, kekuatan otot, bentuk kaki, varices, gerakan
otot, gerakan panggul, luutut, pergelangan kaki dan jari – jari.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Radiologi
b. laboratorium
c. EEG, ECG, EMG, USG, CT Scan.
Tuliskan tanggal pemeriksaan, hasil dan rentang nilai normalnya

5. TERAPI YANG DIBERIKAN

 FORMAT PROSES KEPERAWATAN

1. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN

2. PRIORITAS MASALAH

3. NCP dan IMPLEMENTASI (TERLAMPIR)

4.EVALUASI
TGL/JAM No DP EVALUASI/ CATATAN TTD/NT
PERKEMBANGAN
S
O
A
P
 FORMAT PENGKAJIAN DI RUANG OPERASI
STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN

IDENTITAS :
Nama (inisial) :
No.RM :
Usia :
Jenis kelamin :
Alamat :
Diagnosa Medis :
Tindakan operas :

A. PRE OPERASI
1. Persiapan Operasi :
a. Informed consent : ada/tidak
b. Sedia darah : ya/tidak
Jenis darah :
Jumlah : ...............cc
c. Skeren : ya/tidak
d. Baju operasi : ya/tidak
e. Lokasi operasi
f. Riwayat alergi
g. Saturasi O2 pre operasi
h. Kesulitan bernafas
i. Bleeding

DATA:
DS
DO (termasuk di dalamnya pemeriksaan TTV, pemeriksaan penunjang)
Kesadaran :.....
TD : .....
RR :....
HR :....
Pemeriksaan penunjang :....................
Diagnosa Keperawatan :
1.
2.
3.
Intervensi Keperawatan
Intervensi Rasional
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.

Implementasi
1
2
3
4
B. INTRA OPERASI
1. Fokus Pengkajian
a. DS :-
b. DO
i. Antibiotik profilaksis
ii. Efek anestesi (sekresi lendir meningkat,reflek batuk)
iii. Sianosis
iv. Suara nafas ngorok
v. Posisi pasien pada saat pembedahan
vi. Suhu tubuh pasien
vii. Keadaan luka sayat operasi (lebar luka …. Cm, lama pembedahan,
Perdarahan …..cc; urine …..cc)
viii. Terpasang NGT
ix. Amati perubahan tanda-tanda vital setiap 15 menit sekali

15’ pertama
15’ kedua
15’ ketiga , dst

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
C. POST OPERATIF
1. Fokus Pengkajian
DS :-
DO :
Monitor TTV (TD,RR,HR,suhu) dan kesadaran setiap 15 menit
Saturasi oksigen post operasi
Penggunaan oksigen
Monitor tetesan infus
Posisi klien
Spesimen (ada/tidak)

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
3. INTERVENSI KEPERAWATAN

Klaten, .............................
Pembimbing Lahan Mahasiswa

(..................................) (................................)
 SISTEMATIKA PEMBUATAN LAPORAN PROSEDUR TINDAKAN
OPERASI

STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN PRODI DIII KEPERAWATAN

PROSEDUR TINDAKAN BEDAH DI RUANG OPERASI MELIPUTI :

1. PERSIAPAN ALAT
a. ALAT-ALAT YANG DIGUNAKAN
b. FUNGSI ALAT-ALAT NYA
c. CARA STERILISASI
2. PROSEDUR TINDAKAN
Tindakan operatif termasuk anestesi
LAMPIRAN TINDAKAN KEPERAWATAN
 PEMASANGAN INFUS
1. Mencek catatan medis dan perawatan
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat-alat :
 Infus set steril
 Jarum infuse steril (Infuse : abocath, sesuai dengan ukuran)
 Cairan betadine/salep betadine
 Cairan infuse yang diperlukan
 Kassa steril pada tempatnya
 Kapas infuse 70 %
 Perlak kecil dan alasnya
 Plester
 Gunting
 Bengkok
 Korentang steril pada tempatnya
 Torniquet
 Gantungan/standar infuse
 Bidai/spalk yang sudah dibalut (untuk anak-anak)
4. Memberi salam, memanggil klien serta mengenalkan diri
5. Menerangkan prosedur dan tujuan tindakan pemasangan infuse
6. Menyiapkan posisi klien
7. Menyiapkan suasana dan lingkungan yang aman
8. Menjaga privacy klien
9. Mengantungkan cairan yang diperlukan pada standar infuse
10. Membuka infuse set dan klem selang infuse ditutup, kemudian menusukkan pipa
saluran infuse pada botol cairan yang sudah didesinfeksi
11. Mengisi reservoir/tabung selang infuse dengan cairan sampai batas yang sudah
ditentukan
12. Tutup jarum selang dibuka, cairan infuse dialirkan sampai keluar dengan cara
membuka selang infuse secara perlahan agar tidak ada udara yang tersisa di dalam
selang infuse. Setelah cairan keluar, kran selang infuse ditutup kembali
13. Memasang perlak pada area yang akan dipasang infus
14. Memastikan vena yang akan dipasangi infus
15. Memasang tourniquet diatas daerah yang akan dipasang infus
16. Mendisinfeksi bagian yang akan ditusuk dengan alcohol 70%
17. Jarum infus ditusukkan ke dalam vena yang telah disiapkan dengan posisi lubang
jarum menghadap keatas
18. Menarik jarum infuse sedikit demi sedikit untuk mengontrol apakah kanul jarum
infuse sudah masuk vena dengan tepat
19. Melepas tourniquet
20. Menyambung kanul jarum infus dengan selang infus
21. Mengeluarkan cairan infuse, secara menetes
22. Mengobservasi reaksi klien baik verbal maupun non verbal
23. Bila tetesan cairan infuse lancerar, pangkal jarum infuse difiksasi dengan tepat
24. Menutup pangkal jarum infuse dengan kassa betadine
25. Merapikan alat-alat
26. Mengevaluasi reaksi klien
27. Kontrak untuk kegiatan selanjutnya
28. Mencuci tangan
29. Pendokumentasian
 KATETERISASI URIN
A. Tahap Pre Interaksi
1. Kaji pasien dan check rencana medis
2. Tentukan prosedur dengan kateter langsung atau menetap
3. Tentukan tipe dan ukuran kateter
4. Siapkan alat-alat
 Foley catheter
 Urine bag
 Sarung tangan disposibel
 Sarung tangan steril
 Cairan antiseptic
 Jelly
 Plester
 Bengkok
 Gunting Perban/plester
 Pinset steril
 Perlak
 Kapas sublimate
5. Cuci tangan

B. Tahap Orientasi
1. Identifikasi pasien
2. Jelaskan prosedur dan tujuan pemberian tindakan kateterisasi

C. Tahap Kerja
1. Bawa semua alat ke dekat pasien
2. Tutup sampiran
3. Atur posisi
a. Pasien anak atau pasien tidak sadar dengan bantuan
b. Pasien wanita dengan posisi dorsal recumbent
c. Pasien laki-laki dengan supine
4. Persiapan alat :
a. Atur Lampu/penerangan
b. Kenakan sarung tangan disposibel
c. Cuci daerah kemaluan dengan air hangat dan sabun
d. Keringkan daerah kemaluan
 e. Lepas sarung tangan disposibel
f. Dekatkan alat dengan klien
g. Buka set kateter dan pertahankan daerah steril pada kateter
h. Jika drainage bagian masih terpisah, buka dan hubungkan ke tempat tidur
i. Kenakan sarung tangan steril

KLIEN WANITA :
a. Bersihkan daerah meatus
 Gunakan tangan yang tidak dominant untuk membuka labia mayora,
dengan menggunakan ibu jari dan telunjuk
 Kemudian bersihkan meatus dengan menggunakan cairan antiseptic
dengan menggunakan pinset dari arah atas ke bawah, dilanjutkan ke
daerah labia minora, dan selanjutnya daerah labia mayora
b. Masih menggunakan tangan yang tidak dominant, buka kembali labia mayora,
untuk menemukan meatus uretra
c. Dengan tangan dominant, masukkan kateter pada meatus uretra sampai urine
keluar
KLIEN PRIA :
a. Pegang penis dengan menggunakan tangan yang tidak dominant
b. Bersihkan daerah meatus dengan cairan antiseptic menggunakan tangan
dominan dan memakai pinset
c. Tegakkan penis dengan posisi 90°, masukkan kateter dengan tangan dominan
sampai keluar urin
2. Jika menggunakan kateter langsung, siapkan specimen dan drain bladder
3. Jika gunakan kateter tetap, isi balon
4. Fiksasi kateter ke pesien
5. Bantu pasien untuk posisi yang nyaman
6. Rapikan alat, untuk alat disposibel dibuang, untuk alat non disposibel dicuci
7. Cuci tangan

D. Tahap Terminasi
Evaluasi menggunakan kriteria sebagai berikut :
a. Kateter tetap drainage dengan lancer atau kateter langsung masuk san
dilepaskan tanpa ketidaknyamanan
b. Pasien nyaman
 c. Terminasi

E. Dokumentasi
a. Tanggal dan jam
b. Tipe dan ukuran kateter
c. Apakah specimen sudah diisi
d. Jumlah urine
e. Deskripsi urine
f. Respon pasien terhadap prosedur
 PERAWATAN LUKA

1. Pastikan balutan perlu diganti

2. Cuci tangan
3. Siapkan alat :
4. Panggil klien dengan namanya
5. Berikan penjelasan pada klien dengan ringkas dan jelas
6. Pertahankan privasi klien
7. Atur posisi pasien
8. Gunakan sarung tangan bersih
9. Lepaskan plester dan balutan
10. Kaji luka
11. Buka alat-alat dan pertahankan agar tidak terkontaminasi
12. Gunakan sarung tangan steril
13. Bersihkan luka sesuai dengan jenisnya
14. Balut luka sesuai dengan jenisnya
15. Lepaskan sarung tangan steril
16. Plester luka
17. Kembalikan klien ke posisi semula
18. Rapikan alat-alat
19. Cuci tangan
20. Dokumentasikan tindakan
 IINSTRUMENT PENGKAJIAN BARTHEL INDEKS
No Item yang dinilai
1 Makan (feeding)
2 Mandi (bathing)
3 Perawatan diri
4 Berpakaian
5 Buang air kecil (bladder)
6 Buang air besar (bowel)
7 Penggunaan toilet
8 Transfer
9 Mobilitas
10 Naik turun tangga
Intepretasi hasil :
20 : mandiri
12-19 : ketergantungan ringan
9-11 : ketergantungan sedang
5-8 : ketergantungan berat
0-4 : ketergantungan total
Skor Nilai
0 : tidak mampu
1:butuh bantuan
memotong,mengoles mentega
2 : mandiri
0 :tergantung orang lain
1 : mandiri
0 : membutuhkan bantuan orang lain
1 : mandiri dalam perawatan muka,
rambut, gigi dan bercukur
0 : tergantung orang lain
1 : sebagian dibantu (mis.mengancing
baju )
2 : mandiri
0 : inkontinensia atau pakai kateter
dan tidak terkontrol
1 : kadang inkontinensia (maks 1x24
jam)
2 : kontinensia (teratur)
0 : inkontinensia (tidak teratur atau
perlu enema)
1 : kadang inkontinensia (sekali
seminggu)
2 : kontinensia (teratur)
0 : tergantung bantuan orang lain
1 : membutuhkan bantuan , tapi
dapat melakukan beberapa hal
sendiri
2 : mandiri
0 : tidak mampu
1 : butuh bantuan untuk bisa duduk
(2 orang)
2 : bantuan kecil (1 orang)
3 : mandiri
0 : immobile (tidak mampu)
1 : menggunakan kursi roda
2 : berjalan dengan bantuan satu
orang
3 : mandiri (meskipun menggunakan
alat bantu)
0 : tidak mampu
1 : membutuhkan bantuan (alat
bantu)
2 : mandiri