Penilaian Aspek Sikap Dan Perilaku

MODUL PRAKTIK KLINIK
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
Nama Mahasiswa :
NIM :
JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAKARTA 1
2019
BAB I
PENDAHULUAN
A. INFORMASI UMUM
Praktik klinik keperawatan pada pendidikan Diploma III keperawatan merupakan program
pembelajaran yang dirancang untuk memberikan kesempatan kepada peserta didik untuk
dapat mengaplikasikan konsep/teori keperawatan yang telah didapatkan dikelas dan
laboratorium keperawatan pada tatanan nyata di klinik.
Mata kuliah Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah ini merupakan mata kuliah inti
pada kurikulum Institusi Jurusan Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Jakarta 1.
Mata kuliah ini diarahkan untuk memberikan kesempatan kepada mahasiswa jurusan
keperawatan tingkat III semester V untuk mempraktekkan teori dan konsep yang telah
dipelajari di kelas pada mata kuliah keperawatan medikal bedah mengenai asuhan
keperawatan pada pasien yang mengalami gangguan pada sistem kardiovaskular,
pernapasan, persarafan, pencernaan dan perioperatif.
Metode pembelajaran yang akan diterapkan dalam proses pembelajaran klinik ini adalah
bedside teaching, conference, ronde keperawatan, seminar keperawatan, metode
pengalaman (metode penugasan klinik dan tertulis) dan metode pengarahan.
B. Tujuan
Penyusunan modul praktik klinik keperawatan bagi peserta didik bertujuan untuk:
1. Memberikan informasi yang berhubungan dengan pembelajaran klinik seperti:

a. Capaian pembelajaran
b. Strategi pelaksanaan pembelajaran klinik
c. Tata tertib praktik klinik keperawatan
d. Hak dan kewajiban peserta didik
e. Penilaian pembelajaran klinik
2. Menjadi satu pendorong semangat dan kesadaran peserta didik dalam melaksanakan
praktik klinik secara bertanggung jawab.
3. Menjadi alat monitoring dan evaluasi bagi institusi pendidikan dalam mengawasi
pelaksanaan pembelajaran klinik.
4. Memberikan acuan kepada peserta didik untuk dapat memberikan asuhan keperawatan
dalam lingkup keperawatan medikal bedah.
C. Sasaran dan Lama Praktik

Sasaran praktik klinik keperawatan medikal bedah adalah mahasiswa tingkat III semester V
Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Jakarta 1. Lamanya praktik dilaksanakan 2
minggu termasuk evaluasi dan seminar.
D. Sistematika Penulisan
Modul praktik klinik keperawatan medikal bedah I ini terdiri dari 4 (empat) bab. Bab I
tentang informasi umum, Bab II tentang capaian pembelajaran dan kompetensi, Bab III
tentang proses pembelajaran klinik.
Modul ini dilengkapi dengan format yang diperlukan selama melakukan praktik klinik, yaitu
format pengkajian keperawatan medikal bedah, format penilaian penampilan klinik, dan
format PA yang diperlukan terkait dengan praktik keperawatan medikal bedah.
BAB II
CAPAIAN PEMBELAJARAN DAN KOMPETENSI
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
A. Capaian Pembelajaran Program Studi
1. Menunjukkan sikap bertanggung jawab atas pekerjaan di bidang keahliannya secara
mandiri.
2. Mampu bertanggung gugat terhadap praktik professional meliputi kemampuan
menerima tanggung gugat terhadap keputusan dan tindakan professional sesuai
dengan lingkup praktik dibawah tanggung jawabnya, dan hukum/ peraturan
perundangan.
3. Memiliki sikap menghormati hak privasi, nilai budaya yang dianut dan martabat
klien, menghormati hak klien untuk memilih dan menentukan sendiri asuhan
keperawatan dan kesehatan yang diberikan, serta bertanggung jawab atas kerahasiaan
dan keamanan informasi tertulis, verbal dan elektronik yang diperoleh dalam
kapasitas sesuai dengan lingkup tanggung jawabnya.
4. Menguasai konsep dan prinsip “patient safety”
5. Menguasai teknik, prinsip, dan prosedur pelaksanaan asuhan/praktik keperawatan
yang dilakukan secara mandiri atau berkelompok.
B. Capaian Pembelajaran Mata Kuliah (Courses Learning Outcome)

(CP Mata kuliah (CP-MK) adalah capaian pembelajaran yang bersifat spesifik terhadap
mata kuliah mencakup aspek sikap, keterampilan umum, keterampilan khusus dan
pengetahuan yg dirumuskan berdasarkan beberapa CPL yang dibebankan pada
mata kuliah.)
Capaian Pembelajaran Mata Kuliah ini adalah mahasiswa mampu menerapkan asuhan
keperawatan yang aman dan efektif bagi klien usia dewasa yang mengalami
gangguan/perubahan fungsi sistem pernafasan, kardiovaskuler, persarafan, dan
pencernaan.
C. Bahan Kajian Umum

Setelah selesai melaksanakan pengalaman belajar praktik ini Mahasiswa mampu
memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan-gangguan pada sistem
syaraf, Pernapasan, Kardiovaskuler, dan Pencernaan dengan pendekatan Proses
Keperawatan.
D. Bahan Kajian Khusus

a. Mengkaji status kesehatan klien dengan gangguan sistem syaraf, Pernapasan,
Kardiovaskuler, ,dan Pencernaan
b. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien gangguan sistem
Syaraf,Pernapasan, Kardiovaskuler, ,dan Pencernaan
c. Menentukan tujuan keperawatan, menentukan kriteria hasil dan merencanakan
tindakan keperawatan berikut rasionalnya, berdasarkan masalah
keperawatan/kesehatan klien.
d. Melaksanakan rencana keperawatan dengan tepat melalui pengamatan, tindakan
keperawatan mandiri, pendidikan kesehatan, dan melakukan kolaborasi dengan
tim kesehatan.
e. Merawat klien sebelum, selama dan setelah pembedahan pada sistem
f. Membuat perencanaan perawatan klien di rumah setelah pulang dari Rumah
(Discharge Planning).
g. Membahas pengaruh konsep rehabilitasi pada klien, keluarga, dan masyarakat serta
melaksanakan upaya rujukan.
h. Melaksanakan prosedur tindakan yang berhubungan dengan system
1). Sistem Pernapasan
a) melakukan pengkajian dan pemeriksaan fisik sistem pernafasan
b) memberikan terapi oksigen
c) melakukan fisioterapi dada, postural drainage
d) melakukan penghisapan lendir
e) melakukan latihan bernafas dan batuk efektif
f) menyiapkan, melakukan, dan merawat klien yang akan / telah dilakukan
pemeriksaan diagnostik
g) merawat klien pre, intra dan post operasi pernafasan
h) merawat klien dengan pemasangan WSD
i) merawat klien dengan pemasangan trakeostomi
j) melakukan pendidikan kesehatan
2) Sistem Pencernaan
a) melakukan pengkajian dan pemeriksaan fisik sstem pencernaan
b) memasang NGT, kumbah lambung dan memberikan nutrisi melalui NGT
c) menyiapkan, melakukan dan merawat klien yang akan / telah dilakukan
prosedur pemeriksaan diagnostik (USG, koloskopi, esofaguskopi, dll.)
d) melakukan klisma, rendaman bokong
e) merawat klien pre, intra dan post operasi pencernaan
f) melakukan pendidikan kesehatan
3) Sistem Kardiovaskuler
a) melakukan pengkajian dan pemeriksaan fisik sistem kardiovaskuler
b) mempersiapkan dan melakukan pemeriksaan EKG
c) melakukan latihan treatmill
d) merawat klien pre, intra dan post operasi Jantung
e) melakukan pendidikan kesehatan
4) Sistem Syaraf
a) melakukan pengkajian dan pemeriksaanfisik sistem persarafan
b) menyiapkan, melakukan, dan merawat klien yang akan / telah dilakukan
pemeriksaan diagnostik seperti pemeriksaan laboratorium, radiolografi (flat
plate, lumbal punksi, electroencephalografi, MRI (Magnetic Resonance
Imaging)
c) merawat klien pre, intra dan post operasi persarafan
d) merawat klien koma ( tidak sadar )
e) merawat klien dengan kelumpuhan
f) merawat klien dengan traksi servical, collar brace
g) melakukan teknik memindahkan pasien dengan cedera tulang belakang
h) melakukan pendidikan kesehatan
i) Mendokumentasi hasil asuhan keperawatan yang telah dilaksanakan
i. Menyusun discharge planning bagi klien diawal sebelum pengkajian
j. Melaksanakan Patient safety
BAB III
PROSES PELAKSANAAN PRAKTIK
A. STRATEGI PELAKSANAAN PRAKTIK KLINIK

1. Kontrak program oleh koordinator (pembimbing/CI dari institusi,lahan praktik dan
mahasiswa)
2. Kegiatan praktik dimulai tanggal,……, setiap hari Senin s/d Sabtu. Dinas pagi pk.
07.00-14.00, sore pk.13.00-20.00, dan dinas malam pk. 20.00-08.00
3. Pendalaman materi EKG dilakukan di kampus.
4. Setiap mahasiswa diberi tanggung jawab untuk memberikan asuhan keperawatan pada
satu pasien yang menjadi tanggung jawabnya pada setiap shift.
5. Setiap kelompok mengambil kasus dan wajib melaporkan dan konsul kepada
pembimbing untuk diseminarkan.
6. Setiap melakukan tindakan yang termasuk kompetensi kritis, ditulis inisial klien,
wajib ditandatangani oleh CI ruangan, kepala ruangan atau penangggung jawab
ruangan (lihat contoh).
7. Setiap minggu mahasiswa membuat satu laporan asuhan keperawatan secara lengkap.
8. Seminar dilakukan pada hari Senin/Selasa minggu ke-2 mahasiswa mengadakan
seminar kelompok untuk kasus minggu pertama.
B. METODE BIMBINGAN
1. Bedside Teaching
2. Conference (pre dan post conference)
3. Ronde keperawatan
4. Metode pengalaman (Penugasan klinik dan tertulis)
Metode Deskripsi Tujuan Tahapan Prosedur

Pembelajaran
Klinik
Konferens klinik Konferens klinik Pre conference; diskusi 1. Tentukan tujuan
(pre dan post adalah diskusi untuk melakukan konferens sebelumnya
conference) kelompok untuk pengecekan terhadap 2. Pembimbing klinik
membahas aspek- kesiapan mahasiswa dan (CI) berperan sebagai
aspek praktik klinik. rencana kegiatan setiap fasilitator dan
harinya. narasumber. CI harus
bersikap terbuka, tidak
mendominasi, fokus,
Post Conference; diskusi menciptakan diskusi
untuk mengevaluasi yang nyaman dan
kegiata asuhan menstimulasi
keperawatan, evaluasi diri partisipasi semua
mahasiswa, peer review, mahasiswa
dan rencana kegiatan 3. Sebelum melakuan
selanjutnya, melatih knferens, mahasiswa
kemampuan pemecahan harus mempelajari hal
masalah. yang akan
didiskusikan
4. Mahasiswa atau CI
menyampaikan
kesimpulan konferens.
Penugasan Penugasan klinik Mempersiapkan 1. Setiap kali mahasiswa
tertulis seperti yang dibuat secara pengetahuan yang harus memperoleh kasus
WOC, dan tertulis dimiliki oleh mahasiswa baru untuk dikelola,
rencana sebelum melakukan praktik mahasiswa harus
pendidikan klinik. membuat laporan
kesehatan pendahuluan
2. Laporan pendahuluan
dibuat sesuai dengan
pedoman
3. Laporan tertulis lain
dapat diberikan oleh
CI pada mahasisw
mengenai materi/hal
tertentu yang harus
lebih dikuasai oleh
mahasiswa.
Penugasan Penugasa klinik - Memberi kesempatan 1. Setiap minggu
klinik, seperti; adalah penugasan pada mahasiswa mahasiswa dibri kasus
yang diberika yang menggunakan teori dan yang sesuai dengan
- Melakukan
berhubungan konsep dalam praktik bahan kajian pada
askep
dengan kegiatan - Kesempatan untuk KMB I
- Melakukan
klinik mengasah ketrampilan 2. Mahasiswa melakukan
kolaborasi
pemecahan masalah askep sesuai pedoman
dengan tim
klinik, psimotr dan 3. CI segera memberikan
kesehatan
afektif umpan balik terhadap
lain
- Mensosilisasikan askep/tindakan
- Melakukan
profesi keperawatan kolaborasi/dokumeasi
dokumentasi
sedini mungkin pada yang dilakukan
sesuai
mahasiswa mahasiswa
ketentuan
Presentasi Presentasi kasus Memberikan pemahaman 1. Dilakukan di akhir
yang telah dikelola. lebih dalam tentang kasus minggu praktik
yang dikelola melalui 2. Diskusikan dengan
Kasus yang
diskusi panel pembimbing kasus
dipresentasikan
yang akan dipilih
sebaiknya adalah
untuk presentasi
kasus yang
3. Diskusikan dalam
memungkinkan bagi
kelompok kasus yang
mahasiswa untuk
akan dipresentasikan
mendapatkan
4. Lakukan presentasi
tambahan
sesuai dengan format
pengetahuan yang
presentasi yng telah
lebih banyak
ditetapkan
Mandiri Proses belajar klinik Memberikan kesempata 1. Mahasiswa
dimana mahasiswa pada mahasiswa utuk menentukan tujuan
melakukan meningkatkan rasa percaya belajar mandiri setiap
pemberian asuhan diri dan bertindak sebagai harinya
keperawatan atau seorang perawat dalam 2. Mahasiswa meminta
melakukan memberikan asuhan umpan balik dari CI
observasi klinik keperawatan dan aktif terhadap pengalaman
tanpa kehadiran daam kegiatan pemberian yang telah dijalani.
pembimbing asuhan keperawatan di
ruang rawat.
Model Bimbingan Praktek Klinik I (KMB I)
PRA INTERAKSI INTRODUKSI FASE KERJA TERMINASI
M Laporan Pre Membaca Validasi/pengk

pendahuluan Conference informasi ajian
A tentang pasien Memperkenalk berdasarkan Menyimpulkan
antara lain: Memahami Kaitkan an diri ke Diagnosa dengan pasien
H  Pengertian, laporan dengan pasien Melakukan apa yang  Laporan
dll pendahuluan laporan Kontrak intervensi dicapai
A  Patofisiologi pendahuluan Bed side
 Renpra teaching
S
 Evaluasi
I
Memberikan Pre Bimbingan
S informasi Conference untuk
Mengobservasi menumbuhka Bimbingan dan
W Tentang pasien Evaluasi mahasiswa n observasi  Umpan
antara lain: pemahaman Evaluasi Umpan balik kemampuan tentang balik
 Dx.Medik mahasiswa pemahaman intelektual,
A kemmpuan
 Nama,umur,d mahasiswa teknikal interpersonal
ll interpersonal
C. TATA TERTIB
Tata tertib yang harus dipatuhi oleh setiap mahasiswa adalah sebagai berikut:
1. Mahasiwa hadir 15 menit sebelum praktik dimulai.
2. Mahasisawa menandatangani daftar hadir setiap hari sesuai dengan jadwal dinas yang telah
ditetapkan, dengan ketentuan:
Dinas pagi jam 07.00 s/d 14.00
Dinas sore jam 13.00 s/d 20.00
Dinas malam jam 20.00 s/d jam 07.00
Atau jadwal dinas lain sesuai kebijakan rumah sakit tempat praktik atau jadwal sesuai
kesepakatan instruktur bersama peserta didik.
3. Setiap perubahan jadwal dilakukan atas kesepakatan dengan instruktur.
4. Mahasiswa menggunakan seragam dan atribut yang telah ditentukan.
5. Mahasiswa menyelesaikan penugasan selama praktik klinik sesuai target waktu yang disepakati
termasuk penyusunan kontrak belajar, pembuatan laporan asuhan keperawatan dan laporan
kegiatan praktik lainnya.
6. Apabila mahasiswa tidak hadir maka berlaku ketentuan:
a. Mengganti praktik 2 kali dari hari yang ditinggalkan, jika meninggalkan praktik tanpa
keterangan.
b. Izin karena kepentingan dan tanpa persetujuan dosen pembimbing dan kepala ruangan / CI
(harus izin di 2 orang tersebut) mengganti sesuai dengan hari yang ditinggalkan, jika sakit
dengan surat keterangan dari dokter yang diketahui oleh dosen pembimbing dan kepala
ruangan.
c. Izin karena kepentingan dan tanpa persetujuan dosen pembimbing dan kepala ruangan,
maka mengganti 2 kali dari hari yang ditinggalkan.
7. Saat menjalankan aktivitas praktik, mahasiswa wajib menggunakan seragam praktik beserta
atribut lengkap sesuai dengan atribut institusi dan tempat klinik.
8. Mahasiswa wajib membawa nursing kit, sarung tangan, masker dan hand scrub sendiri.
9. Mahasiswa wajib membuat laporan praktik setiap hari Senin di minggu berikutnya, maksimal
pukul 16.00 WIB. Laporan praktik dimasukkan dalam map plastik warna hijau, beserta format
penilaian laporan dan laporan asuhan keperawatan dibagian depan.
10. Jika pengumpulan laporan terlambat 1- 2 hari, nilai laporan dikurangi 5%
11. Jika pengumpulan laporan terlambat 3 – 4, nilai laporan dikurangi 10%
12. Terlambat lebih dari 4 hari, laporan tidak dinilai.
13. Buku Target, absensi harus selalu dibawa.
14. Mahasiswa wajib melengkapi target kompetensi yang dibuktikan dengan tanda tangan
pembimbing / CI ruangan.
Larangan dan Sanksi
1. Membawa berkas rekam medik pasien keluar RS
2. Menerima pembayaran dari pasien setelah memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien
3. Merokok dalam lingkungan RS
4. Mahasiswa dilarang mengikuti kegiatan praktik klinik, apabila:
a. Tidak mengikuti kegiatan orientasi
b. Tidak hadir jaga, atau melindungi teman yang tidak hadir
c. Menandatangani daftar hadir teman, atau menggantikan dinas teman.
D. TEMPAT PRAKTIK DAN PEMBIMBING

Lahan praktek yang digunakan adalah RSCM, RSUP Fatmawati dan RS Persahabatan.
1. Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUPN Ciptomangunkusumo
2. IGD RSUP Fatmawati
3. IGD RS Persahabatan
Pembimbing Praktik dari Institusi

1. Uun Nurulhuda M.Kep.,Sp. Kep.,MB
2. Ratna Ariyani S.Kep., M.Kep
3. Mumpuni S.Kp., M. Biomed
4. Bara Miradwiyana, S.Kp.,MKM
5. Ns. Dini Atin Amanah, S.Kep
6. Ns. Kartikaningtias S. Kep
Wahana Praktik Ruangan Pembimbing Pembimbing ruangan

Poltekkes JKT 1
RSUPN Cipto
Mangun Kusumo
RS Fatmawati
RS Persahabatan
E. EVALUASI
Penilaian praktik klinik pada peserta didik mencakup:
1. Penilaian terhadap pencapaian kompetensi, meliputi:
a. Penilaian terhadap pencapaian target kompetensi dilakukan dengan menganalisa prosentase
pencapaian target. Diharapkan pencapaian target 100%.
b. Penilaian terhadap sikap peserta didik terintegrasi selama melaksanakan praktik klinik.
c. Penilaian terhadap laporan asuhan keperawatan pada klien kelolaan berdasarkan bukti fisik
yang ditunjukkan selama proses melaksanakan praktik.
d. Penilaian praktik asuhan keperawatan dilakukan sepanjang praktik berlangsung. Pada
periode akhir akan diselenggarakan Penilaian Pencapaian Kompetensi (PPK) yang
mencakup seluruh komponen sub kompetensi. Komponen penilaian pencapaian kompetensi
terlampir.
e. Penilaian kompetensi dilakukan hingga peserta didik kompeten.
2. Peserta didik yang dapat mengikuti kegiatan evaluasi ini adalah:
A. Kehadiran belajar praktik 100%
B. Memenuhi target pencapaian kompetensi/ sub kompetensi yaitu 100%
C. Telah menyerahkan seluruh dokumen praktik klinik.
Rincian penilaian sebagai berikut:
Penilaian individu setiap mahasiswa meliputi ujian prosedur kritis, ujian kompetensi kritis, penampilan klinik,
laporan kasus mingguan, seminar dan pencapaian target.
No Aspek yang dinilai Bobot

1 Ujian Kasus 30%
2 Penampilan klinik 10%
3 Pencapaian target 20%
4 Laporan kasus mingguan 20%
5 Seminar 20%
Total 100%
F. DAFTAR TARGET KOMPETENSI PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL

BEDAH
Kompetensi klinik yang harus dicapai oleh mahasiswa setelah mengikuti mata ajar KMB I adalah
memberikan asuhan keperawatan pada klien dewasa yang mengalami berbagai macam gangguan
sistem tubuh yang umum terjadi berdasarkan keilmuan yang terkait dengan keperawatan medikal
bedah. Kompetensi yang harus dicapai inni terdiri dari 6 elemen kompeteni yang saling terkait.
Berikut ini merupakan 6 elemen kompetensi dan kriteria penampilan kerja dari tiap elemen.
ELEMEN KOMPETENSI KRITERIA PENAMPILAN KERJA

1. Melakukan pengkajian keperawatan 1.1. Data pengkajian keperawatan didokumentasikan
termasuk pemeriksaan fisik dan data- secara sistematis dan komprehensif pada format
data penunjang secara holistik dokumentasi yang ditetapkan
1.2. Teknik pemeriksaan fisik, didemonstrasikan secara
akurat
1.3. Teknik komunikasi terapeutik terus menerus
dipertahankan selama pengkajian
2. Menganalisis dan menetapkan 2.1. Menetapkan diagnosis keperawatan yang tepat pada
diagnosis keperawatan dengan tepat kasus-kasus yang umum terjadi pada pasien dewasa:
 Gangguan sistem pernapasan:
TBC/Pneumonia/PPOK/bronkhoneumonia/asma
 Gangguan sistem kardiovasular:
Hipertensi/gangguan katup/gagal jantung
kongestif/penyakit jantung koroner/infark
miokard akut/gangguan irama jantung
 Gangguan sistem pencernaan:
Thypoid/Hepatitis/chirossis hepatis/keganasan
Colorektal/bedah digestif(apendiksitis,
Cholelitiasis)
 Cedera kepala/stroke/meningitis/epilepsi
2.2. Diagnosis keperawatan ditetapkan sesuai dengan
rumusan PES (SDKI)
2.3. Diagnosis keperawatan yang ditegakkan
menggambarkan penggunaan konsep patofisilogi,
biokimia, farmakologi, diet dan konsep-konsep
keperawatan
2.4. Diagnosis keperawatan ditetapkan sesuai dengan
prioritas
2.5. Diagnosis keperawatan yang akurat terdokumentasi.
3. Menetapkan tujuan perawatan dan 3.1. Tujuan yang realistik ditetapkan dalam rencana
rencana tindakan keperawatan keperawatan
3.2. Riteria tujuan ditetapkan secara rasional
3.3. Intervensi keperawatan didokomentasikan
3.4. Intervensi keperawatan ditetapka sesuai dengan
standar intervensi
3.5. Menetapkan intervensi keperawatan yang meliputi:
monitoring/terapi keperawatan/tindakan kolaborasi
dan pendidikan kesehatan
3.6. Intervensi keperawatan yang direncanakan
merefleksikan pemahaman terhadap prinsip-prinsip
patofisiologi, farmakologi, ilmu diet, dan konsep-
konsep keperawatan.
4. Melakukan tindakan keperawatan 4.1. Senantiasa memperlihatkan praktik keperawatan
yang direncanakan yang aman bagi pasien
4.2. Senantiasa mempertahankan teknik aseptic yang
diperlukan
4.3. Mendemonstrasikan secara tepat tindakan
keperawatan untuk :
4.3.1. Mempertahankan/meningkatkan efektivitas
jalan napas
4.3.2. Mempertahankan/meningkatkan pola nafas
yang efektif
4.3.3. Mempertahankan/meningkatkan difusi yang
adekuat
4.3.4. Mempertahankan/meningkatkan
hemodinamik yang adekuat
4.3.5. Mempertahankan/meningkatkan status cairan
dan elektrolit yang adekuat
4.3.6. Mempertahankan/meningkatkan status nutrisi
4.3.7. Mempertahankan/meningkatkan fungsi
neurologi
4.3.8. Mempertahankan/meningkatkan status
psikososial yang menunjang proses
penyembuhan pasien
4.3.9. Meningkatkan pengetahuan pasien/keluarga
5. Mengevaluasi asuhan keperawatan 5.1. Melakukan evaluasi setiap hari
yang diberikan 5.2. Menggunakan sistematika SOAP dalam melakukan
evaluasi
5.3. Memodifikasi rencana keperawatan sesuai
kebutuhan
5.4. Semua evaluasi terdokumentasi pada format yang
elah ditetapkan
6. Senantiasa memperlihatkan praktik 6.1. Menyampaikan ide dan pendapat sesuai dengan
keperawatan yang professional referensi
berdasarkan etik dan legal 6.2. Menunjukkan kesiapan diri sebeum praktik klinik
keperawatan 6.3. Mengeali kekuatan da kelemahan diri
6.4. Melaksanakan tanggung jawab yang di berikan
6.5. Senaniasa mempertahankan ketepatan waktu
6.6. Menggunakan seragam sesuai dengan ktentuan
6.7. Senantiasa berperilaku etis dalam memberikan
asuhan keperawatan
6.8. Senantiasa berperilaku etis dalam berhubungan
dengan teman, pembimbing, dan tenaga kesehatan
lain.
6.9. Senantiasa mempertimbangkan aspek legal dalam
memberikan asuhan keperawatan
6.10. Senantiasa menggunakan ilmu enetahuan sebagai
dasar dalam melakukan tindakan keperawatan
6.11. Menunjukkan efektivitas dan efisiensi dalam
menggunakan sumber-sumber yang tersedia
TARGET KETRAMPILAN TINDAKAN
PK 2 (PRAKTIK KEPERAWATAN KMB I)
No. KETRAMPILAN Target / Target Validasi/

Minggu / Hari Bukti Fisik
1. Sistem Kardiovaskuler:
Inspeksi 5 1 DKT
a) Menentukan lokasi area aorta, trikuspidalis, dan apeks
precordium
Palpasi 5 1 DKT
b) Pulsasi aorta, trikupidalis, apeks/ictus cordis, aorta abdomen
Perkusi 5 1 DKT
c) Batas jantung :
- Batas atas
- Batas bawah
- Batas kiri
- Batas kanan
Auskultasi 5 1 DKT
d) Irama jantung :
- Regular
- Irreguler
e) S1/S2 tunggal 5 1 DKT
f) Suara jantung 5 1 DKT
- Gallop
- Murmur
g) CRT 5 1 DKT
h) Akral 5 1 DKT
i) Distensi Vena Jugular 5 1 DKT
j) Cyanosis 5 1 DKT
k) Pemeriksaan Diagnostik 5 1 DKT
1) Tes Darah
2) EKG – Interpretasi
 Sinus Rhythm
 Sinus Bradikaria
 Sinus takikardia
 Blok Sinotrial (SA)
 Sinus aritmia
 Kompleks atrial premature
 Atrial fibrilasi
 Atrial flutter
 Supraventrikular takikardia
 Supraventrikel ekstrasistole
 Paroksimal supraventricular takikardia
 Ventrikel takikardia
 Ventrikel fibrilasi
 Torsade de ponites
 Asistole
 AV blok
3) Exercise tolerance test
4) Echocardiography
5) Diagnostic coronary angiography (DCA)
l) Terapi intravena 5 1 DKT
m) Mengukur dan monitoring CVP 5 1 DKT
n) Melakukan pendidikan kesehatan pada klien dan keluarga. 5 1 DKT, SAP,
Leaflet
o) Menyusun discharge planning bagi klien 5 1 DKT
2. Sistem Pernapasan DKT
Inspeksi
a) Bentuk thorak : 5 1 DKT
1) Normal chet
2) Barrel chet
3) Pigeon chest
4) Funnel chest
b) Pergerakan dada 5 1 DKT
- Simetris
- Asimetris
c) Penggunaan Otot bantu nafas 5 1 DKT
d) Retraksi Intercostae 5 1 DKT
e) Deformitas 5 1 DKT
f) Kulit sianosis 5 1 DKT
g) Frekuensi pernapasan (RR) 5 1 DKT
h) Pola nafas: dispnea, takipnea, bradipnea, hiperventilasi, 5 1 DKT
Kussmaul, see saw, Cheyne-Stokes, kussmaul, biot
Palpasi 5 1 DKT
i) Ekspansi dinding dada
j) Posisi trakea 5 1 DKT
k) Krepitasi 5 1 DKT
l) Taktil fremitus/vocal fremitus 5 1 DKT
Perkusi 5 1 DKT
m) Keadaan paru anterior, posterior
Auskultasi 5 1 DKT
n) Suara nafas normal
1) Vesicular
2) Broncovesikuler
3) Bronkial
4) Trakeal
o) Suara Nafas Abnormal 5 1 DKT
1) Wheezing
2) Stridor
3) Crakles
4) Ronkhi
5) Pleural friction
p) Produksi sputum 5 1 DKT
q) Batuk efektif 5 1 DKT
r) Alat bantu nafas 5 1 DKT
s) Tes Fungsi Pernapasan 5 1 DKT
1) Peak expiratory flow
2) Pulse oximetry
3) Spirometri
4) Sputum
5) Pemeriksaan Radiologi
6) Bronkoskopi
7) Pembacaan ABG
t) Pengumpulan Spesimen 5 1 DKT
- Sputum
- Cairan pleura
u) Suctioning 5 1 DKT
1) ETT
2) Oral
3) Oral-pharyng
4) Nasal-pharyng
5) Tracheostomy
v) Intervensi respiratory 5 1 DKT
1) Positioning
2) Terapi oksigen dan nebulizer
3) Latihan/nafas
4) Mobilisasi
5) Fisioterapi dada/postural drainage
w) Perawatan trakeostomi 5 1 DKT
x) Perawatan WSD 5 1 DKT
y) Melakukan pendidikan kesehatan pada klien dan keluarga. 5 1 DKT, SAP,
Leaflet
z) Menyusun discharge planning bagi klien 5 1 DKT
3. Sistem Pencernaan:
Inspeksi 5 1 DKT
a) Mukosa Mulut
1) Lembab
2) Kering
3) Stomatitis
b) Tenggorokan 5 1 DKT
1) Nyeri telan
2) Pembesaran tonsil
3) Kesulitan menelan
c) Abdomen 5 1 DKT
1) Warna
2) Elastisitas
3) Kering/lembab
4) Pelebaran pembuluh darah vena
5) Bentuk : rata, menonjol, schoid
6) Simetrisitas
7) Pembesaran hepar
8) Pembesaran Lien
9) Pulsasi/aneurisma aorta
10) Meteorimus/kembung
11) Ascites
Auskultasi 5 1 DKT
d) Peristaltik usus
1) Normo peristaltic (tiap 5-20 detik)
2) Hipoaktif (sekali dalam semenit)
3) Hiperaktif (setiap 3 detik
4) Suara usus terdengar tidak ada
Perkusi 5 1 DKT
e) Normal : timpani
f) Abnormal : dullness
g) Batas hepar
h) Batas limpa
i) Lambung
j) Ginjal
Palpasi 5 1 DKT
k) Nyeri
l) Tonus
m) Massa
n) Ascites
o) Hepar
p) Lien/limpa
q) Ginjal
r) Pengumpulan specimen 5 1 DKT
1) Feses
2) Cairan asites
3) Specimen patologi
4) Pus
s) Pemeriksaan diagnostic 5 1 DKT
1) Radiologi BOF
2) USG abdomen
3) CT scan
4) MRI
t) NGT : 5 1 DKT
1) Pemasangan
2) Pemberian diet
3) Pemberian obat
4) Gastric lavage
u) Jenis dan jumlah kalori dalam diet DKT
v) Enema 5 1 DKT
w) Perawatan kolostomi 5 1 DKT
x) Pemberian obat supposituria DKT
y) Melakukan pendidikan kesehatan pada klien dan keluarga. 5 1 DKT, SAP,
Leaflet
z) Menyusun discharge planning bagi klien 5 1 DKT
4. Sistem Persyarafan DKT
a) Pemeriksaan GCS 5 1 DKT
b) Pemeriksaan saraf kranialis 5 1 DKT
1) Olfaktori
2) Optic
3) Okulomotor
4) Trochlear
5) Trigeminal
6) Abdusen
7) Fasial
8) Auditori
9) Glosofaringeal
10) Vagus
11) Asesori
12) Hipoglosus
c) Reflek fisiologis 5 1 DKT
1) Patella
2) Triceps
3) Biceps
4) Achiles
d) Reflek patologis 5 1 DKT
1) Babinsky
2) Budzinsky
3) Kernig
e) Fungsi motoric 5 1 DKT
1) Gaya berjalan
2) Simetri tubuh dan ekstrimitas
3) Kelumpuhan badan dan anggota gerak, dll
4) Gerakan volunteer
5) Kekuatan otot
f) Fungsi sensorik 5 1 DKT
1) Tes untuk rasa raba halus
2) Tes untuk rasa nyeri superficial
3) Tes untuk suhu
g) menyiapkan, melakukan, dan merawat klien yang akan / telah 5 1 DKT
dilakukan pemeriksaan diagnostik seperti pemeriksaan
laboratorium, radiolografi (flat plate, lumbal punksi,
electroencephalografi, MRI (Magnetic Resonance Imaging)
h) Melakukan pendidikan kesehatan 5 1 DKT, SAP,
Leaflet
i) Menyusun discharge planning bagi klien 5 1 DKT
5 Prinsip Keperawatan Perioperatif 5 1 DKT
a. Pre Operatif
Mandiri
 Pre Op teaching
 Cukur
 Kebesihan kulit
 Spiritual
 Monitor intake dan output nutrisi
 Mengetahui jumlah nutrisi dan jenis diet
Kolaborasi
 Pre medikasi
 Enema
 Informed consent
b. Intra Operatif
 Menerima klien dari ruang rawat
 Mendampingi/membantu memakai baju operasi
 Memakai masker, penutup kepala, cuci tangan, dan gaun
operasi steril
 Mengobservasi posisi pasien di meja operasi
 Mengobservasi tekanan darah, oksimetri, nadi, temperature
tubuh, urin output selama operasi berlangsung
c. Post Operasi 5 1 DKT
 Orientasi orang, ruang, wktu
 Menetapkan waktu mobilisasi setelah operasi (post operasi)
 Memberikan penjelasan tentang kondisi
 Menerima klien di recovery room/runag pulih anastesi
 Memeriksa/monitor post anesthesia scrore
 Monitor TTV paska operasi
 Memberi posisi untuk mencegah aspirasi
 Memberikan/menciptakan lingkungan aman (pemasangan
side rail)
 Memonitor drinase dan luka Op.
 Menerima klien dari ruang operasi ke ruang rawat
 Memonitor dan mempersiapkan alat-alat khusus yang
dibutuhkan
DAFTAR SKILL TRAINING BERDASARKAN CAPAIAN
Mengetahui, Jakarta, 2019
PEMBELAJARAN
Ka. Prodi D IV Keperawatan Koord. Mata Kuliah
PENGALAMAN BELAJAR KLINIK (PBK) MA PK 2
(PRAKTIK KEPERAWATAN KMB I)
______________________ _____________________
NIP
Nama Mahasiswa : NIM :
Bahan Kajian Skill Training Tanggal/tempat Target

Tanda Tangan/Paraf Pembimbing Minimal
Mampu Sistem Inspeksi 5
mengaplikasi Kardiovas
a) Menentukan lokasi area aorta,
kan bidang kuler
trikuspidalis, dan apeks
keahliannya
precordium
dalam
Palpasi 5
asuhan
keperawatan b) Pulsasi aorta, trikupidalis,
Medikal apeks/ictus cordis, aorta abdomen
Bedah I
(KMB I) Perkusi 5
secara mahir c) Batas jantung :
dengan - Batas atas
menggunaka - Batas bawah
n proses - Batas kiri
keperawatan - Batas kanan
meliputi: Auskultasi 5
pengkajian,
diagnosis d) Irama jantung :
keperawatan, - Regular
perencanaan, - Irreguler
e) S1/S2 tunggal 5
implementasi
dan evaluasi
pada klien
f) Suara jantung 5
- Gallop
- murmur
g) CRT 5
h) Akral 5
(individu,
keluarga,
kelompok i) Distensi Vena Jugular 5
dan
masyarakat)
secara
komprehensi
j) Cyanosis 5
f meliputi
bio-psiko-
sosio;kultural
an spiritual
k) Pemeriksaan Diagnostik 5
1) Tes Darah
2) EKG – Interpretasi
 Sinus Rhythm
 Sinus Bradikaria
 Sinus takikardia
 Blok Sinotrial (SA)
 Sinus aritmia
 Kompleks atrial
premature
 Atrial fibrilasi
 Atrial flutter
 Supraventrikular
takikardia
 Supraventrikel
ekstrasistole
sistem  Paroksimal
Kardiovaskul supraventricular
takikardia
er,
 Ventrikel takikardia
Pernapasan,
 Ventrikel fibrilasi
Pencernaan,  Torsade de ponites
dan  Asistole
Persyarafan  AV blok
3) Exercise tolerance test
4) Echocardiography
5) Diagnostic coronary
angiography (DCA)
l) Terapi intravena 5
m) Mengukur dan monitoring CVP 5
n) Melakukan pendidikan kesehatan 5

pada klien dan keluarga
o) Menyusun discharge planning 5

bagi klien
Sistem Inspeksi 5
Pernapasa
a) Bentuk thorak :
n
a. Normal chet
b. Barrel chet
c. Pigeon chest
d. Funnel chest
b) Pergerakan dada 5
- Simetris
- Asimetris
c) Penggunaan Otot bantu nafas 5
d) Retraksi Intercostae 5
e) Deformitas 5
f) Kulit sianosis 5
g) Frekuensi pernapasan (RR) 5
h) Pola nafas: dispnea, takipnea, 5

bradipnea, hiperventilasi,
Kussmaul, see saw, Cheyne-
Stokes, kussmaul, biot
Palpasi 5
i) Ekspansi dinding dada
j) Posisi trakea 5
k) Krepitasi 5
l) Taktil fremitus/vocal fremitus 5
Perkusi
m) Keadaan paru anterior, posterior
Auskultasi 5
n) Suara nafas normal
1) Vesicular
2) Broncovesikuler
3) Bronkial
4) Trakeal
o) Suara Nafas Abnormal 5
6) Wheezing
7) Stridor
8) Crakles
9) Ronkhi
10) Pleural friction
p) Produksi sputum 5
q) Batuk efektif 5
r) Alat bantu nafas 5
s) Tes Fungsi Pernapasan 5

1) Peak expiratory flow
2) Pulse oximetry
3) Spirometri
4) Sputum
5) Pemeriksaan Radiologi
6) Bronkoskopi
7) Pembacaan ABG
t) Pengumpulan Spesimen untuk 5
pemeriksaan BTA
u) Suctioning 5
1) ETT
2) Oral
3) Oral-pharyng
4) Nasal-pharyng
5) Tracheostomy
v) Intervensi respiratory 5
a. Positioning
b. Terapi oksigen dan nebulizer
c. Latihan/nafas
d. Mobilisasi
e. Fisioterapi dada/postural
drainage
w) Perawatan trakeostomi 5
x) Perawatan WSD 5
y) Melakukan pendidikan kesehatan 5

pada klien dan keluarga.
z) Menyusun discharge planning 5

bagi klien
Sistem Inspeksi 5
Pencernaa
a) Mukosa Mulut
n
1) Lembab
2) Kering
3) Stomatitis
b) Tenggorokan 5
a. Nyeri telan
b. Pembesaran tonsil
c. Kesulitan menelan
c) Abdomen 5
1) Warna
2) Elastisitas
3) Kering/lembab
4) Pelebaran pembuluh darah
vena
5) Bentuk : rata, menonjol,
schoid
6) Simetrisitas
7) Pembesaran hepar
8) Pembesaran Lien
9) Pulsasi/aneurisma aorta
10) Meteorimus/kembung
11) Ascites
Auskultasi 5
d) Peristaltik usus
1) Normo peristaltic (tiap 5-20
detik)
2) Hipoaktif (sekali dalam
semenit)
3) Hiperaktif (setiap 3 detik
4) Suara usus terdengar tidak ada
Perkusi 5
e) Normal : timpani
f) Abnormal : dullness
g) Batas hepar
h) Batas limpa
i) Lambung
j) Ginjal
Palpasi 5
k) Nyeri
l) Tonus
m) Massa
n) Ascites
o) Hepar
p) Lien/limpa
q) Ginjal
r)Pengumpulan specimen 5
a. Feses
b. Cairan asites
c. Specimen patologi
d. Pus
s) Pemeriksaan diagnostic 5
a. Radiologi BOF
b. USG abdomen
c. CT scan
d. MRI
t) NGT : 5
a. Pemasangan
b. Pemberian diet
c. Pemberian obat
d. Gastric lavage
u) Jenis dan jumlah kalori dalam diet 5
v) Enema 5
w) Perawatan kolostomi 5
x) Pemberian obat supposituria 5
y) Melakukan pendidikan kesehatan 5

pada klien dan keluarga.
z) Menyusun discharge planning 5

bagi klien
Sistem a) Pemeriksaan GCS 5

Persyarafa
n
b) Pemeriksaan saraf kranialis 5

a. Olfaktori
b. Optic
c. Okulomotor
d. Trochlear
e. Trigeminal
f. Abdusen
g. Fasial
h. Auditori
i. Glosofaringeal
j. Vagus
k. Asesori
l. Hipoglosus
c) Reflek fisiologis 5
1) Patella
2) Triceps
3) Biceps
4) Achiles
d) Reflek patologis 5
1) Babinsky
2) Budzinsky
3) Kernig
e) Fungsi motoric 5
1) Gaya berjalan
2) Simetri tubuh dan ekstrimitas
3) Kelumpuhan badan dan
anggota gerak, dll
4) Gerakan volunteer
5) Kekuatan otot
f) Fungsi sensorik 5
1) Tes untuk rasa raba halus
2) Tes untuk rasa nyeri
superficial
3) Tes untuk suhu
g) menyiapkan, melakukan, dan 5
merawat klien yang akan / telah
dilakukan pemeriksaan diagnostik
seperti pemeriksaan laboratorium,
radiolografi (flat plate, lumbal
punksi, electroencephalografi,
MRI (Magnetic Resonance
Imaging)
h) Melakukan pendidikan kesehatan 5
i) Menyusun discharge planning 5
bagi klien
a. Pre Operatif 5
Mandiri
 Pre Op teaching
 Cukur
 Kebesihan kulit
 Spiritual
 Monitor intake dan output nutrisi
 Mengetahui jumlah nutrisi dan
jenis diet
Prinsip
Kolaborasi
Keperawa
 Pre medikasi
tan
 Enema
Perioperat  Informed consent
if b. Intra Operatif 5
 Menerima klien dari ruang rawat
 Mendampingi/membantu memakai
baju operasi
 Memakai masker, penutup kepala,
cuci tangan, dan gaun operasi steril
 Mengobservasi posisi pasien di
meja operasi
 Mengobservasi tekanan darah,
oksimetri, nadi, temperature tubuh,
urin output selama operasi
berlangsung
c. Post Operasi 5
 Orientasi orang, ruang, wktu
 Menetapkan waktu mobilisasi
setelah operasi (post operasi)
 Memberikan penjelasan tentang
kondisi
 Menerima klien di recovery
room/runag pulih anastesi
 Memeriksa/monitor post
anesthesia scrore
 Monitor TTV paska operasi
 Memberi posisi untuk mencegah
aspirasi
 Memberikan/menciptakan
lingkungan aman (pemasangan
side rail)
 Memonitor drinase dan luka Op.
 Menerima klien dari ruang operasi
ke ruang rawat
 Memonitor dan mempersiapkan
alat-alat khusus yang dibutuhkan
Mengetahui, Jakarta, 20…

Ka. Prodi D IV Keperawatan, Koordinator MA
INSTRUMEN PENILAIAN
SIKAP / PERILAKU
NAMA MAHASISWA : .........................................................

NIM : .........................................................
TINGKAT/SEMESTER/JALUR : .........................................................
RS/RUANG : .........................................................
Bobot Nilai
No Aspek Yang Dinilai
(%)
1 Komunikasi 30
a. Menciptakan interaksi dengan pasien / keluarga
dengan penuh percaya diri
b. Menggunakan komunikasi verbal efektif
c. Melakukan dokumentasi secara benar
2 Keterampilan Dasar 35
a. Melakukan pengkajian (wawancara,
pemeriksaan fisik) dengan benar
b. Melakukan tindakan yang sudah direncanakan
c. Melakukan tindakan pencegahan terhadap
infeksi
d. Menciptakan keamanan dan kenyamanan
e. Menggunakan alat secara tepat guna
3 Perilaku Profesional 35
a. Menampilkan sikap baik dan sopan
b. Melaksanakan kontrak dengan pasien
c. Mengambil inistiatif dalam situasi belajar
d. Memperlihatkan sikap selalu tepat waktu
e. Bekerja sama dan berpartisipasi dalam kegiatan
ruangan
f. Disiplin menggunakan atribut
g. Membawa nursing kit
h. Membawa APD
Total 100
Jakarta, ..................20..
(....................................)
NIP.
INSTRUMEN PENILAIAN
ASUHAN KEPERAWATAN DAN RESUME
NAMA MAHASISWA : .........................................................

NIM : .........................................................
RS/RUANG : .........................................................
Bobot Nilai
No Aspek Yang Dinilai
(%) Mg 1 Mg 2 Mg 3
1 Pengkajian 20
a. Pengumpulan data
b. Analisa data
c. Diagnosa keperawatan
2 Perencanaan 20
a. Prioritas masalah
b. Tujuan
c. Rencana keperawatan
d. Rencana tindakan
3 Implementasi 20
a. Prioritas tindakan
b. Objektif
c. Tepat
4 Evaluasi 20
a. Reassessment
b. Interpretasi
c. Planning
5 Resume 20
Total 100
Jakarta, ..................20..
(....................................)
NIP.
INSTRUMEN PENILAIAN
SUPERVISI TINDAKAN
NAMA MAHASISWA : .........................................................

NIM : .........................................................
CAPAIAN PEMBELAJARAN : .........................................................
RS/RUANG : .........................................................
KUNCI ATAU HAL-HAL KRITIS NILAI

ASPEK BOBOT KOMENTAR
YANG DINILAI (0 -100)
Pengetahuan kerja
20 % - 30 %
SUB TOTAL
Nilai rata-rata untuk Aspek
Pengetahuan
Ketrampilan
60 %
SUB TOTAL
Nilai rata-rata untuk Aspek
ketrampilan
Sikap Kerja :
10 % - 20 %
SUB TOTAL
Nilai rata-rata untuk Aspek Sikap
Perhitungan :
Nilai Akhir ;
JUMLAH
Ket :
Samarinda, ........................20..
(....................................)
NIP.
INSTRUMEN PENILAIAN
CASE REPORT KELOMPOK
Kelompok : .................... Topik : ....................
Clinical Instructure : ....................
Nama anggota : 1. ....................
2. ....................
3. ....................
4. ....................
5. ....................
Bobot Nilai
Aspek Yang Dinilai
No (%) Mg 1 Mg 2 Mg 3
1 a. Pathway WOC 20
2 Pengkajian 20
a. Pengumpulan data
b. Analisa data
c. Diagnosa keperawatan
3 Perencanaan 20
a. Prioritas masalah
b. Tujuan
c. Rencana keperawatan
d. Rencana tindakan
4 Implementasi 20
a. Prioritas tindakan
b. Objektif
c. Tepat
5 Evaluasi 20
a. Reassessment
b. Interpretasi
c. Planning
Total 100
Jakarta, ........................20..
(....................................)
NIP.
INSTRUMEN PENILAIAN
RESPONSI/STUDENT ORAL CASE ANALYSES (SOCA)
NAMA MAHASISWA : .........................................................
NIM : .................................................................
CAPAIAN PEMBELAJARAN : .........................................................
RS/RUANG : .........................................................
No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

(%) Mg 1 Mg 2 Mg 3
1 Mampu menghubungkan tanda-tanda klinis dengan 10
patofisiologis yang terjadi
2 Mampu menganalisa data-data penunjang dengan benar sesuai 20
kasus
3 Mampu menjelaskan alasan prioritas masalah keperawatan 10
4 Mampu menjelaskan rasional dari tindakan keperawatan 20
5 Mampu menjelaskan tujuan tindakan kolaborasi 10
6 Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari tindakan keperawatan 20
yang dilakukan
7 Mampu menjelaskan kekurangan (penilaian diri) yang telah 10
dilakukan
Total 100
Jakarta, ........................20..
(....................................)
NIP.
KEMENTRIAAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAKARTA I
JURUSAN KEPERAWATAN
PENILAIAN SEMINAR MATA AJAR :

TOPIK :
HARI / TANGGAL :
KELOMPOK :
No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai Bobot x Skor

1 2 3 4
I Makalah:
1. Sistematika 2
2. Pengetikan 2
3. Kelengkapan isi, khususnya asuhan 4
keperawatan
4. Kemampuan mengemukakan 4
pembahasan,kesimpulan dan saran
5. Kejelasan keseluruhan materi 4
6. Jumlah dan relevansi pustaka/referensi 2
Jumlah
II Presentasi
1. Ketepatan waktu 2
2. Penggunaan waktu penyajian 2
3. Penampilan bahan yang disajikan 3
4. Kemampuan menjelaskan materi yang 4
disajikan
5. Efektivitas alat bantu 2
Jumlah
III Tanya Jawab / Diskusi / Masukan

1. Kemampuan menjawab pertanyaan 4
2. Kemampuan memberikan argumentasi 4
3. Kemampuan mengorganisasi dalam diskusi 3
4. Penampilan professional dalam tanya 3
jawab
Jumlah
Nilai Total 45
Nilai = Jumlah Nilai X 100% = ………

45
Jakarta, ……………
Pembimbing
(………………….)
DAFTAR TARGET KOMPETENSI KLINIK

M.A KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
No Tanggal Nama pasien Tempat Dilakukan Ttd. CI
(Inisial)
Observasi Dibantu Mandiri
1.
2.
3.
4.
5.
JADWAL PRAKTIK KLINIK MA. KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

TINGKAT III SEMESTER VI (Tgl ---)
No Tempat I II III IV Pembimbing

Institusi
1 IGD RSCM
2 IGD RS. Fatmawati
3 IGD RS Persahabatan
DAFTAR HADIR PEMBIMBING KE LAHAN PRAKTIK

SEMESTER GANJIL TAHUN AKADEMIK 2019/2020
POLTEKKES KEMENKES JAKARTA 1 JURUSAN KEPERAWATAN
MATA AJAR : PRAKTIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
DI RUMAH SAKIT : ………………………………………………………
No Nama Pembimbing Bulan dan Tanggal

Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
Mengetahui:
Ketua Jurusan Penanggung Jawab Mata Ajar
RENCANA KEGIATAN MINGGUAN
Mata Kuliah : Mahasiswa :

Periode : Pembimbing :
Ruang : Minggu ke :
A. Target yang ingin dicapai

Dapat memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan Cidera kepala berat selama 1
minggu (tgl 9-14 Januari 2018)
1. Mampu melakukan triage pada pasien cidera kepala berat
2. Mampu melakukan pengkajian terhadap tingkat kesadran pada pasien cidera kepala
berat
3. Mampu melakukan tindakan menjaga kepatenan jalan nafas pada pasien cidera
kepala berat
4. dst
B. Rencana Kegiatan
TIK Jenis Kegiatan Waktu Kriteria Hasil
1 1.1 Melakukan pemeriksaan fisik Hari 1 Disesuaikan sesuai rencana
1.2 Mengatur posisi nyaman
2 2.1 Memasang NGT Hari 2-3

2.2 Memberikan O2 melalui nasal
2.3 Melakukan fisioterapi dada
3 3.1 Melakukan monitoring TTV Hari 5-6

3.2Melakukan perawatan luka
C. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan

1. Pemeriksaan fisik dilakukan sesuai target kompetensi
2. Memasang NGT sesuai target kompetensi
3. Target pemberian O2 melalui nasal terpenuhi
D. Evaluasi Diri Praktikan

1. Belum mampu melakukan semua rencana
2. mendapatkan ketrampilan lain berupa asistensi pemasangan CVC
3. Lebih percaya diri untuk merawat luka pada pasien cidera kepala
E. Rencana Tindak Lanjut

1. ...
2. ....
3. ....
Catatan:
 RKM ditulis tangan pada kertas HVS A4
 RKM dikonsultasikan ke pembimbing setiap awal minggu
 Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilaporkan ke pembimbing setiap akhir minggu
 RKM dikumpulkan ke pembimbing satu minggu setelah kegiatan mingguan berakhir
 Pengumpulan RKM diberi cover, lampirkan fotokopi bukti kegiatan (buku kegiatan
harian), dan dijilid dengan beserta laporan pendahuluan, asuhan keperawatan dan resume
BUKTI MENGUMPULKAN LAPORAN
Tanda Tangan
Hari/
No Laporan Keterangan Clinical Instructure
Tanggal
Akademik
1 LP & ASKEP I
2 LP & ASKEP II
3 LP & ASKEP III
4 Resume minggu I
5 Resume minggu II
6 Resume minggu III
Laporan
8
Kelompok/Case Report
Daftar Target
9
Ketrampilan
Jakarta, ........................20..
(....................................)
NIP.
FORMAT RESUME KASUS
A. Biodata Klien
Nama :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Suku :
Alamat :
Tanggal Masuk RS :
Tanggal Pengkajian :
Dx. Medis :
No, Register :
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
4. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :
C. Pengkajian (Fokus pada masalah keperawatan yang ditemukan)
D. Data Fokus
E. Analisa Data
F. Diagnosa Keperawatan
G. Rencana Tindakan
H. Implementasi
I. Evaluasi
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Tanggal MRS : ………………………………… Jam Masuk : ………………………………………….
Tanggal Pengkajian : ………………………………… No. RM : …………………………………………..
Jam Pengkajian : ………………………………... Diagnosa Masuk : ………………………………………….
Ruangan Rawat Inap : ………………………………...

IDENTITAS
1. Nama Pasien : .......................................... Penanggung jawab Biaya
: ...................................................
2. Tanggal Lahir/DOB : ................................................ Nama
: ...................................................
3. Suku/ Bangsa : ................................................ Alamat
: ...................................................
4. Agama : ...............................................
5. Pendidikan : ...............................................
6. Pekerjaan : ……………………………...
7. Alamat : ……………………………...
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama
Saat MRS : ………………………………………………………………………………………….
Saat Pengkajian : ………………………………………………………………………………………….
2. Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :……................... diagnosa :
………….................
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak
jenis……………………...................................................
Riwayat
kontrol : ...............................................................................................................................................................
....
Riwayat penggunaan obat di rumah : ya tidak
3. Riwayat alergi ya tidak jenis…………………….................................................

4. Riwayat operasi ya tidak
kapan……………………...............................................
5. Lain-lain :
...............................................................................................................................................................................
................
...............................................................................................................................................................................
................
...............................................................................................................................................................................
................
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya tidak
jenis…………………...................................................................................................
GENOGRAM
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan
Alkohol ya tidak
Keterangan ..........................................................................................................
Merokok ya tidak
Keterangan ..........................................................................................................
Obat ya tidak
Keterangan ..........................................................................................................
Olahraga ya tidak
Keterangan ..........................................................................................................
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Posisi
pasien : .................................................................................................................................................................
................
Alat medis/ invasif yang

terpasang : ..............................................................................................................................................
Tanda klinis yang mencolok : ( ) sianosis ( ) perdarahan
Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat
2. Kesadaran :
Kualitatif :
Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma
Kuantitatif : GCS : E….M…V…

Masalah
Keperawatan : .......................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
.........
3. Pemeriksaan Tanda Tanda Vital
S : ...................................... N :…………………………………….. TD :……………. ………. RR :…………………..
MAP : ........ mmHg
4. Kenyamanan/nyeri
Nyeri : Ya Tidak
Lama Nyeri : Akut (<3 bln) Kronis (>3 bln)
P (Provokatif/Paliatif) : ......................................
Q (Qualitas/Quantitas) : ......................................
R (Region/Radiasi) : ......................................
S (Scale) : ......................................
T (Time) : ......................................
Masalah
Keperawatan : .......................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
..................
5. Status fungsional/ aktivitas dan mobilisasi Barthel Indeks

No Fungsi Skor Uraian Nilai Skor
1 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar)

defekasi (BAB)
1 Kadang-kadang tak terkendali
2 Mandiri
2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ pakai kateter

berkemih (BAK)
1 Kadang-kadang Tak terkendali (1x24jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan diri (cuci 0 Butuh pertolongan orang lain

muka, sisir rambut, sikat gigi)
1 Mandiri
4 Penggunaan jamban, masuk 0 Tergantung pertolongan orang lain

dan keluar (melepaskan,
1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan
memakai celana,
tetapi dapat mengerjakan sendiri kegiatan
membersihkan, menyiram)
yang lain
2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
6 Berubah sikap dari berbaring 0 Tidak mampu

ke duduk
1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2
orang)
No Fungsi Skor Uraian Nilai Skor
2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri
7 Berpindah/ berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 mandiri
8 Memakai baju 0 Tidak mampu
1 Sebagian dibantu (misalnya mengancing

baju)
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri
Total skor
Kategori tingkat ketergantungan pasien: .........................
Keterangan :
20= mandiri
12-19= ketergantungan ringan
9-11= ketergantungan sedang
5-8= ketergantungan berat
0-4= ketergantungan berat
Masalah
Keperawatan : ..........................................................................................................................................................
....
..................................................................................................................................................................................
..................
6. Pemeriksaan Kepala
Finger print di tengah ( ) Terhidrasi ( ) Dehidrasi
frontal :
Kulit kepala: ( ) Bersih ( ) Luka

Rambut :
Penyebaran :.............................................................................................................................................
......................
Warna: .....................................................................................................................................................
......................
Mudah
patah:........................................................................................................................................................
..........
Bercabang :...............................................................................................................................................
......................
Cerah /
kusam : .....................................................................................................................................................
.........
Kelainan : .................................................................................................................................................
......................
Mata :
Sklera : ( ) Putih ( ) Ikterik
Konjungtiva : ( ) Merah muda ( ) Anemis
Palpebra : ( ) Tidak ada ( ) Edema

edema
Kornea : ( ) Jernih ( ) Keruh
Reflek cahaya: ( ) + ( ) -
TIO:
Pupil : ( ) isokor ( ) anisokor ( ) diameter
Refleks cahaya: ( ) + ( ) -
Visus: ..... OS ...... OD

. .
Kelainan :..................................................................................................................................................
......................
Hidung :
Pernafasan Cuping hidung : ( ) ada ( ) tidak ada
Posisi Septum nasal: ( ) ditengah ( ) deviasi
Lubang
hidung :.....................................................................................................................................................
.........
Ketajaman
penciuman:...............................................................................................................................................
.....
Kelainan :..................................................................................................................................................
.......................
Rongga Mulut
Bibir : Warna.......................
Gigi geligi:
Lidah : warna........................................................................
Mukosa : lembab kering stomatitis
Tonsil :
ukuran ......................................................................................................................................................
..........
Uvula : letak ( ) Simetris ( ) Deviasi

Ditengah
Telinga
Daun/ pina
telinga : ....................................................................................................................................................
....
Kanalis
tellinga: ....................................................................................................................................................
.........
Membran timpani Cahaya politser
Ketajaman
pendengaran :........
Tes weber : 256 Hz
Tes Rinne : 512 Hz
Tes Swabach : 512 Hz
Kesimpulan : Telinga kiri ............................................... telinga

kanan..........................................
Masalah
Keperawatan : ..........................................................................................................................................................
....
..................................................................................................................................................................................
..................
7. Pemeriksaan leher
Kelenjar getah bening : ( ) teraba ( ) tidak teraba
Tiroid : ( ) teraba ( ) tidak teraba
Posisi Trakea : ( ) letak ditengah ( ) deviasi ke arah.................

JVP : ...................... cmH2O
Masalah
Keperawatan : .......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
...........
8. Pemeriksaan Thorak (Sistem Pernafasan)

a. Keluhan : sesak nyeri waktu nafas
Batuk produktif tidak produktif
Sekret :……...........................................
Konsistensi :.................................................................................................
Warna :..................................................
Bau :.............................................................................................................
b. Inspeksi
Bentuk dada simetris asimetris barrel chest
Funnel chest Pigeons chest
Frekuensi : .......................................
Irama nafas teratur tidak teratur
Pola pernafasan : Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
Bradipnea takipnea Hyperventilasi
Pernapasan cuping hidung : ada tidak

Otot bantu pernafasan : ada tidak
Usaha napas : posisi duduk menunduk
Alat bantu napas : ya tidak
Jenis..........................................
Flow...........................................................................lpm
c. Palpasi
Vocal premitus: anterior dada............................................. Posterior
dada...............................................................
Ekspansi paru : anterior dada.............................................. Posterior
dada............................................................... Kelainan:
Krepitasi deviasi trakea Trakeostomy
d. Perkusi : Sonor Redup Pekak Hipersonor/ timpani
Batas Paru Hepar : .........................................
e. Auskultasi :
Suara nafas : Vesikuler Bronko vesikuler rales
Ronki Wheezing suara nafas tambahan
lainnya :...............................
f. Alat bantu napas ya tidak

Jenis..........................................
Flow...........................................................................lpm
g. Penggunaan WSD :
1. Jenis : .......................................................................................................................................
...............
2. Jumlah
Cairan : .................................................................................................................................................
..
3. Undulasi : ............................................................................................................................................
...............
4. Tekanan : ............................................................................................................................................
...............
h. Trakeostomy Ya Tidak
......................................................................................................................................................................
................
......................................................................................................................................................................
................
i. Lain-lain :
............................................................................................................................................................................
..................
............................................................................................................................................................
...............
Masalah
Keperawatan : .......................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...................
9. Pemeriksaan Jantung (Sistem Kardio vaskuler)

a. Keluhan nyeri dada ya tidak
P : .....................................................................................
Q : .....................................................................................
R : .....................................................................................
S : .....................................................................................
T : .....................................................................................
O : .....................................................................................
b. Inspeksi : ....................................................................................................................................................
..................
CRT :.............detik
Sianosis : ............................
Ujung jari : jari tabuh
c. Palpasi : ictus cordis................................................................................................................................

Akral hangat panas dingin kering basah
d. Perkusi :
Batas atas :...............................................................................................................................................
Batas bawah :..........................................................................................................................................
Batas kanan :...............................................................batas kiri : ..........................................................
e. Auskultasi :
BJ II – Aorta:............................................................................................................................................
BJ II – Pulmonal:......................................................................................................................................
BJ I – Trikuspidalis:.................................................................................................................................
BJ I – Mitral : ...........................................................................................................................................
Bunyi jantung tambahan: .........................................................................................................................
Kelainan :..................................................................................................................................................
f. JVP normal meningkat menurun

g. CVP : ..........................
h. CTR : ..........................
i. ECG & Interpretasinya :
.............................................................................................................................................................
.............
.............................................................................................................................................................
.............
.............................................................................................................................................................
.............
................................................................................................................................................ ............
.............
Lain-
lain : ..................................................................................................................................................................
.....
............................................................................................................................................................................
............
Masalah
Keperawatan : .......................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
..................
10. Pemeriksaan Sistem Pencernaan dan Status Nutrisi
BB : ...................... TB : .......................... IMT : = .........kg m2 kategori:.........................................
Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6

bulan terakhir?
a.Tidak ada penurunan BB 0
b.Tidak yakin.. tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 1
c.jika ya, berapa penurunan BB tersebut: 2
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan
a.ya 1
b.tidak 0
Total skor
Keterangan : bila skor > 2 dan atau pasein dengan diagnosis/ kndisi khusus dilakukan pengkajian lebih
lanjut oleh Dietisien, Bila skor < 2, skrining ulang 7 hari
BAB : .............................................x/hari Terakhir

tanggal : .......................................................................
Konsistensi : keras lunak cair lendir/darah
Diet : padat lunak cair
Jenis diet : ...................................
Nafsu makan baik menurun Frekuensi:.......x/hari
Porsi makan habis tidak Keterangan

lainnya: ......................................................................................
Abdomen
Inspeksi :
Bentuk ........................................................................
Bayangan vena ..........................................................
Benjolan/ massa ..........................................................
Luka operasi ada tidak Tanggal

operasi : ...................................................................
Jenis operasi :.............................................................

Lokasi : ..................................................................................
Keadaan : Drain ada tidak
Jumlah :..........................................
Warna :.........................................................................................
Kondisi area sekitar

insersi :.....................................................................................................................
Auskultasi :Peristaltik :.................................... x/menit

Palpasi : tegang kembung ascites
Nyeri tekan ya tidak Titik Mc Burney:........................................................................
Massa: .......................................................................................
Hepar :.......................................................................................
Lien: .........................................................................................
Ginjal :.......................................................................................
Perkusi :
Pemeriksaan asites : undulasi:..................................................... Sfiting

Dullnes : ............................................
Ginjal: nyeri ketuk : ada tidak
Masalah
Keperawatan : .......................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
..................
11. Sistem Persyarafan
Tingkatan Kekuatan Reflek :

Memory :  Panjang  Pendek
0 : tidak ada reflek
Perhatian :  Dapat mengulang  Tidak dapat mengulang
1 : hipoaktif
Bahasa :  Baik  Tidak (ket:….…………………………)
2 : normal
Kognisi :  Baik  Tidak
Orientasi :  Orang  Tempat  Waktu
Saraf sensori  Nyeri tusuk  Suhu  Sentuhan

Lainnya: ______________
c.
Saraf koordinasi (cerebral)  Ya  Tidak
Refleks Fisiologis Patella 0 1 2 3 4

Achilles 0 1 2 3 4
Bisep 0 1 2 3 4
Trisep 0 1 2 3 4
Brankioradialis 0 1 2 3 4
Refleks patologis babinskybrudzinsky kernig
d. Keluhan pusing ya tidak

e. Pupil Isokor Anisokor
Diameter……...........................................................
f. Sclera/Konjunctiva anemis ikterus
g. Gangguan pandangan ya tidak

Jelaskan……............................................................
h. Gangguan pendengaran ya tidak

Jelaskan……............................................................
i. Gangguan penciuman ya tidak

Jelaskan……............................................................
j. Isitrahat/Tidur :................. Jam/Hari Gangguan

tidur : ..................................................................................
k. Pemeriksaan saraf kranial

N1 Normal Tidak Ket : ........................................................


Masalah
Keperawatan : .......................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
..................
12. Sistem perkemihan

a. Kebersihan Bersih Kotor
b. Keluhan Kencing Nokturi Inkontinensia
Gross hematuri Poliuria
Disuria Oliguria
Retensi Hesistensi
Anuria
c. Kemampuan berkemih
Spontan Alat bantu, sebutkan : ...................................................................
Jenis : ........................................................................................
Ukuran : ........................................................................................
Hari Ke: ........................................................................................
d. Produksi urine : ………….. ............ml/hari Warna……................................

Bau……….......................................
e. Kandung kemih : Membesar ya tidak
Nyeri tekan ya tidak
f. Balance Cairan:
Intake Output
Minum peroral : _____ ml/hr Urine ( 0,5-1 ml/kg/BB/jam) :______ ml/hr
Cairan infus : _____ ml/hr Drain :______ ml/hr
Obat IV : _____ ml/hr IWL (10-15 ml/kg/BB/24 jam) :______ ml/hr
NGT : _____ ml/hr Diare :______ ml/hr
Makanan (1 kalori = 0,14 ml/hari) : _____ ml/hr Muntah :______ ml/hr
Perdarahan :______ ml/hr
Feses (1x= 200 ml/ hari) :______ ml/hr
Total : _____ ml/hr Total : _____ ml/hr
Balance Cairan
: ......................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
...............
.........................................................................................................................................................................
...............
g. Lain-
lain : ...........................................................................................................................................................
........
.........................................................................................................................................................................
..
Masalah
Keperawatan : .......................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
..................
13. Sistem muskuloskeletal dan integumen

a. Pergerakan sendi bebas terbatas
b. Kekuatan otot
Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri

 Lengan atas ……… (Cth: 4444) ………. (Cth: 2222)
 Lengan bawah …….. ……..
 Tangan …….. ……..
c. Kelainan ekstremitas ya tidak
d. Kelainan tulang belakang ya tidak
e. Fraktur ya tidak
f. Traksi / spalk /gips ya tidak
g. Kompartemen syndrome ya tidak
h. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
i. Turgor baik kurang jelek

j. Luka  Tidak  Ya
Luas luka :  Panjang _______cm  Diameter _________cm
Derajat luka :...............................................
Warna dasar luka:  Merah  Kuning  Hitam
Tipe eksudat/ Cairan luka: .....................................
Goa : ada, ukuran .....................
Tepi luka :.........................................
Jaringan granulasi :.......................%
Jaringan granulasi :.......................%
Warna kulit sekitar luka:.................
Edema sekitar luka:.........................
Tanda tanda infeksi  Tidak  Ya
Lokasi : beri tanda X
l. Edema ektermitas :.........................................

m. Pitting edema : +/- grade : .............................
Ektermitas atas
Penilaian Edema :
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
+1 : kedalaman 1-3 mm, waktu kembali 3 detik
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4 +2 : kedalaman3-5 mm, waktu kembali 5 detik
+3 : kedalaman 5-7 mm, waktu kembali 7 detik

Ektermitas bawah
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Other : _____________
n. Ekskoriasis : ya tidak
o. Psoriasis : ya tidak
p. Urtikaria : ya tidak
q. Lain-lain : ..........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Penilaian risiko decubitus :
Aspek yang KRITERIA YANG DINILAI NILAI
dinilai 1 2 3 4
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA
SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN
KELEMBABA TERUS SANGAT KADANG- JARANG BASAH
N MENERUS LEMBAB KADANG
BASAH BASAH
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG- LEBIH SERING
KADANG JALAN JALAN
MOBILISASI IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA
SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN
NUTRISI SANGAT KEMUNGKINAN ADEKUAT SANGAT BAIK
BURUK TIDAK
ADEKUAT
GESEKAN & BERMASALAH POTENSIAL TIDAK
PERGESERAN BERMASALAH MENIMBULKAN
MASALAH
NOTE : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien
beresiko mengalami dekubitus (Pressure ulcers) TOTAL NILAI
(15 or 16 =low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less= high risk)
Kategori pasien :.........................................
Masalah
Keperawatan : ............................................................................................................................................
.........................................
....................................................................................................................................................................
..................
14. Sistem Endokrin

Pembesaran kelenjat tyroid ya tidak
Pembesaran Kelenjar getah bening ya tidak
Pankreas Trias DM :  Ya  Tidak
Hipoglikemia ya tidak Nilai

GDA : ..............................................
Hiperglikemia ya tidak Nilai

GDA : ..............................................
Kondisi kaki DM :
- Luka gangrene  Ya  Tidak
- Jenis Luka : .....................................................
- Lama luka : .....................................................
- Warna : .....................................................
- Luas Luka : .....................................................
- Kedalaman : .....................................................
- Kulit Kaki : ..............................................
- Kuku kaki : ..............................................
- Telapak kaki : ..............................................
- Jari kaki : ..............................................
- Infeksi :  Ya  Tidak
- Riwayat luka sebelumnya :  Ya  Tidak
- Tahun : ..................................................
- Jenis Luka : ..................................................
- Lokasi : ..................................................
- Riwayat amputansi sebelumnya :  Ya  Tidak
Jika Ya
- Tahun : ..........................
- Lokasi : .........................
- Lain-lain : .....................................................................................................
.......................................................................................................................
Masalah
Keperawatan : .......................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
..................
15. Seksualitas dan reproduksi

a. Payudara : benjolan: ada/ tidak*
Kehamilan: ya/ tidak*
HPHT
b. Genetalia :
Wanita : flour albus: ya/ tidak*
Prolaps uteri: ada/ tidak*
Pria :masalah prostat/ kelainan: ada/ tidak*
Masalah
Keperawatan : .......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
...........
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Cobaan Tuhan hukuman lainnya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga

d. Gangguan konsep diri ya tidak
Masalah
Keperawatan : .......................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
..................
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
a. Mandi :............. x/hari f. Ganti pakaian :.................x/hari
b. Keramas :....................x/hari g. Sikat gigi : ......................x/hari
c. Memotong kuku :..................
d. Merokok : ya tidak
e. Alkohol : ya tidak
Masalah
Keperawatan : .......................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
..................
PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
b. Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
KEAMANAN DAN LINGKUNGAN
Pengkajian Resiko Pasien Jatuh Pasien Dewasa (SKALA MORSE)

No Pengkajian Skala Nilai
1 Riwayat Jatuh : Apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ? Tidak 0
Ya 25
2 Diagnosa Sekunder : Apakah pasien memiliki lebih dari satu penyakit Ya 15
Tidak 0
3 Alat bantu jalan : Bedrest/ dibantu perawat 0
Kruk/Tongkat/Walker 15
Berpegangan pada benda2 di sekitar (Kursi, lemari, 30
Meja)
4 Terapi Intravena : Apakah saat ini pasien terpasang infus Tidak 0
Ya 20
5 Gaya Berjalan/ Cara Berpindah; Normal/Bedrest/Immobile (Tidak 0
dapat bergerak sendiri)
Lemah ( Tidak bertenaga) 10
Gangguan/ Tidak Normal 20
(pincang/Diseret)
6 Status Mental : Lansia menyadari kondisi dirinya 0
Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
Keterangan : Tidak Berisiko 0-24
Resiko Rendah 25-50
Resiko Tinggi >50
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………………………………………………
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG )
Hasil Laboratorium
Jenis Tanggal
Tanggal ……….
Pemeriksaan …………. Tanggal Tanggal Tanggal
MRS
Laboratorium (Ruangan Rawat ………….. ………….. …………..
(Saat di IGD)
Inap)
Hb
Leukosit
HT
Trombosit
Ureum
Creatinin
SGOT
SGPT
GDS
Hba1C
OBAT YANG DITERIMA
Cara/rute
Nama Obat Kandungan Obat Kekuatan Dosis Sediaan/Bentuk
pemberian
Santagesic
Metamizole 1000mg 3x1 Ampul IV
Tensivask
Amlodipin 5mg 1-0-0 Tablet Oral
Jakarta, ……………..2019
Perawat
-------------------------------
DATA FOKUS
1. DATA SUBJEKTIF:
2. DATA OBJEKTIF:
Tanggal, ..........................
Perawat,
ANALISA DATA
NAMA : RUANG :
NO. REG : TANGGAL :
NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEP.
RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.
4.
5.
INTERVENSI KEPERAWATAN
NAMA :
RUANG :
NO. REG. :
TANGGAL :
NO. TANGGAL DIAGNOSA NOC NIC
KEPERAWATAN
Yang Membuat
Intervensi
--------------------------
TINDAKAN KEPERAWATAN
NAMA :
RUANG :
NO. REG. :
TANGGAL :
NO TANGGAL / JAM TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI TTD/PARAF
EVALUASI
NAMA : RUANG :
NO. REG. : TANGGAL :
Tgl. Diagnosa CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) TTD/

Keperawatan Paraf
Nomor RM :
Nama Lengkap :
Tanggal Lahir : L/P *)
LEMBAR OBSERVASI
EARLY WARNING SCORE (EWS)
Pencatatan observasi menggunakan Early Warning Score (EWS) untuk pasien dengan Usia > 12 tahun
EWS Tanggal
0 1 2 3 Jam
TINGKAT Sadar
KESADARAN V/P/U
≥ 230
220
211
201
191
181
171
161
151
TEKANAN DARAH 141
(SISTOLIK) 131
121
111
101
91
81
71
61
51
≥ 140
131
121
111
101
91
NADI 81
71
61
51
41
≤ 40
≥ 25
21 – 24
PERNAFASAN 12 – 20
9 – 11
≤8
≤ 39.10
38.10
37.10
SUHU
36.10
35.10
≤ 350
SpO2 ≤ 96
94 – 95
92 - 93
≤ 91
OKSIGEN Ya
TOTAL Early Warning Score
Skala Jatuh
Skala Nyeri
Intake
Output
Diit
Paraf dan Nama Petugas
Catatan: *) Coret yang tidak perlu V= Voice (Suara) P=Pain (Kesakitan) U= Unresponsive (Kurang memberi
respon)
Nomor RM :
Nama Lengkap :
Tanggal Lahir : L/P *)

LEMBAR OBSERVASI
EARLY WARNING SCORE (EWS)
Pencatatan observasi menggunakan Early Warning Score (EWS) untuk pasien dengan Usia > 12 tahun
No. NILAI EWS FREKUENSI ASUHAN YANG DIBERIKAN
MONITORING
Minimal setiap 12 jam
1 0 Lanjutkan observasi/monitoring secara rutin
sekali
Perawat pelaksana menginformasikan kepada
ketua tim / penanggungjawab jaga ruangan
tentang siapa yang melaksanakan assesmen
selanjutnya.
TOTAL SCORE Minimal Setiap 4 – 6 Jam Ketua tim / penanggungjawab membuat
2
1–4 Sekali keputusan:
1. Meningkatkan frekuensi observasi /
monitoring
2. Perbaikan asuhan yang dibutuhkan oleh
pasien
1. Ketua Tim (Perawat) segera memberikan
informasi tentang kondisi pasien kepada
dokter jaga atau DPJP
TOTAL SCORE 5 Peningkatan Frekuensi
DAN 6 ATAU 3 Observasi / Monitoring. 2. Dokter jaga atau DPJP melakukan
3 assesmen sesuai komperrensinya dan
DALAM 1 (SATU) Setidaknya Setiap 1 Jam
PARAMETER Sekali menentukan kondisi pasien apakah
dalam penyakit akut
3. Siapkan fasilitas monitoring yang lebih
canggih
1. Ketua Tim (Perawat) melaporkan kepada
Tim Code Blue
2. Tim Code Blue melakukan assesmen
segera
Lanjutkan Observasi /
TOTAL SCORE 7
4 Monitoring Tanda-Tanda 3. Stabilisasi oleh Tim Code Blue dan pasien
ATAU LEBIH
Vital dirujuk ke Intermediate Care
4. Untuk pasien di IGD (Prioritas 3, 4 dan 5),
Perawat penanggungjawab segera kirim
pasien ke ruang Resusitasi untuk
penangan Bantuan Hidup Lanjut (BHL)

Penilaian Aspek Sikap Dan Perilaku

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Penilaian Aspek Sikap Dan Perilaku

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MODUL PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

1. Memberikan informasi yang berhubungan dengan pembelajaran klinik seperti:

C. Sasaran dan Lama Praktik

B. Capaian Pembelajaran Mata Kuliah (Courses Learning Outcome)

C. Bahan Kajian Umum

D. Bahan Kajian Khusus

A. STRATEGI PELAKSANAAN PRAKTIK KLINIK

Metode Deskripsi Tujuan Tahapan Prosedur

PRA INTERAKSI INTRODUKSI FASE KERJA TERMINASI

M Laporan Pre Membaca Validasi/pengk

D. TEMPAT PRAKTIK DAN PEMBIMBING

Pembimbing Praktik dari Institusi

Wahana Praktik Ruangan Pembimbing Pembimbing ruangan

Rincian penilaian sebagai berikut:

No Aspek yang dinilai Bobot

F. DAFTAR TARGET KOMPETENSI PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL

ELEMEN KOMPETENSI KRITERIA PENAMPILAN KERJA

No. KETRAMPILAN Target / Target Validasi/

Bahan Kajian Skill Training Tanggal/tempat Target

n) Melakukan pendidikan kesehatan 5

o) Menyusun discharge planning 5

c) Penggunaan Otot bantu nafas 5

g) Frekuensi pernapasan (RR) 5

h) Pola nafas: dispnea, takipnea, 5

s) Tes Fungsi Pernapasan 5

y) Melakukan pendidikan kesehatan 5

z) Menyusun discharge planning 5

x) Pemberian obat supposituria 5

y) Melakukan pendidikan kesehatan 5

z) Menyusun discharge planning 5

Sistem a) Pemeriksaan GCS 5

b) Pemeriksaan saraf kranialis 5

Mengetahui, Jakarta, 20…

NAMA MAHASISWA : .........................................................

NAMA MAHASISWA : .........................................................

NAMA MAHASISWA : .........................................................

KUNCI ATAU HAL-HAL KRITIS NILAI

No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai

PENILAIAN SEMINAR MATA AJAR :

No Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai Bobot x Skor

III Tanya Jawab / Diskusi / Masukan

Nilai = Jumlah Nilai X 100% = ………

DAFTAR TARGET KOMPETENSI KLINIK

JADWAL PRAKTIK KLINIK MA. KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

No Tempat I II III IV Pembimbing

2 IGD RS. Fatmawati

DAFTAR HADIR PEMBIMBING KE LAHAN PRAKTIK

No Nama Pembimbing Bulan dan Tanggal

Ketua Jurusan Penanggung Jawab Mata Ajar

RENCANA KEGIATAN MINGGUAN

Mata Kuliah : Mahasiswa :

A. Target yang ingin dicapai

2 2.1 Memasang NGT Hari 2-3

3 3.1 Melakukan monitoring TTV Hari 5-6

C. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan

D. Evaluasi Diri Praktikan

E. Rencana Tindak Lanjut

BUKTI MENGUMPULKAN LAPORAN

3 LP & ASKEP III

6 Resume minggu III

FORMAT RESUME KASUS

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : ………………………………… Jam Masuk : ………………………………………….