CHECK LIST PERSYARATAN PEMBUATAN SURAT

REKOMENDASI PINDAH HOMEBASE

DARI KOPERTIS WILAYAH IV

Nama Dosen :
NIDN :
Tempat, tgl/lahir :
Jabatan Fungsional :
Pendidikan Terakhir :
PTS Asal :
Prodi :
PTS Tujuan Pindah :
Prodi Pindah :

Keterangan :

KETERANGAN
No. DOKUMEN YANG DIPERLUKAN
1 Surat pengantar permohonan pindah homebase dari pimpinan PTS Baru
(ditujukan kepada Koordinator Kopertis Wilayah IV).
2 Copy surat lolos butuh persetujuan pindah homebase dari pimpinan PTS
lama atau Copy Surat Keputusan (SK) pemberhentian dari ketua
yayasan perguruan tinggi yang lama.
3 Copy SK pengangkatan dari yayasan perguruan tinggi yang baru.
(yang memuat hak dan kewajiban dosen / gaji pokok)
4 Copy surat pernyataan sebagai dosen tetap, sesuai dengan SK Dirjen
Dikti No.108/DIKTI/Kep/2001 ( Bermaterai )
5 Surat pernyataan dosen yang menyatakan perpindahannya tidak
melanggar perjanjian kerja. (bagi dosen yang tidak punya SK
pengangkatan awal dan kontrak perjanjian kerja dari PTS asalnya) .
6 Copy surat rekomendasi pindah home base dari kopertis asal
( Jika pindah dari Kopertis wilayah lain ke Kopertis wilayah IV.)
LAMPIRAN TAMBAHAN
1 Fotocopy Ijazah ( S1 / S2 / S3 )
2 Jabatan akademik dari pemerintah ( bagi yang sudah memiliki )
3 Print Out data dosen dari Web dikti

No. Kontak / HP yang mengajukan :

Petunjuk Singkat pemindahan : Hubungi Operator PTS PD-DIKTI di PTS baru untuk
menarik dahulu Data dosen yang akan di pindahkan, buat usulan hingga nama dosen yang
akan pindah muncul di draft ajuan Pindah Homebase External, Untuk petunjuknya dan
contoh format lampiran silahkan buka homebase.kopertis4.or.id.

Untuk Dosen ber NUPN tidak perlu untuk membuat rekomendasi dari KOPERTIS