Body System Assessment Model

Dalam memberikan asuhan keperawatan terlebih dahulu kita melakukan pemeriksaan fisik secara
komprehensif dengan Comprehenship Body System Assessment Model. Pemeriksaan fisik dengan
metode B1-B10 telah dirumuskan penulis seperti di bawah ini.

Perancangan desain form rekam medis elektronik pada pasien anak

COMPREHENSHIF BODY SYSTEM ASSESSMENT (B1-B10)

NO DATA

1 Tanda-Tanda Vital dan Antrophometri

TD:……../………mmHg, GCS:………., RR: …….Kpm, N: …….Kpm, S:………..oC

BB: …….Kg. (…….% BBI), TB……cm, LK ……cm, LD……..cm, LLA ……….cm

2 B1. Breathing (Sistem Pernafasan)

Bentuk dada : □ simetris, □ asimetris

Pola napas: □ eupnea, □ dangkal, □ cepat, □ dyspnea, □ orthopnea

□ PCH, □ sianosis perifer/ central, □ retraksi, □ ronchi, □ whezzing

□ Batuk: □ produktif, □ darah, □ nyeri saat bernafas

Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………

3 B2. Blood (Sistem Kardiovaskuler)

□ nyeri dada, □ sesak, bila…………………………………………………………………

□ pucat, □ edema, □ CRT < 3 detk, □ CRT > 3 detik

□ BJ1-BJ2 tunggal, □ mur-mur, □ reguler, □ irreguler

 Balans cairan: Intake ………………..cc, Out Put ……………cc (I-O = …………….cc)

Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………

4 B3. Brain (Sistem Persyarafan)

Kesadaran: □ CM, □ Apatais, □ Somnolent, □ Sopor, □ Coma.

□ gelisah, □ kaku kuduk, □ kejang, □ tremor, □ nyeri kepala

Pupil: □ isokor, □ unisokor, □ midriasis, □ miosis, □ tidak ada reaksi

Reflek: □ normal, □ abnormal, □ parese ┼ , □ plegi ┼

Istirahat tidur: ……….jam/ hari, □ tidak segar sewaktu bangun.

Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………

5 B4. Bladder (Sistem Perkemihan)

BAK……….Kph, warna ……………….., bau………………,produksi urin ……cc/hari

□ Nyeri saat BAK, pancaran urine: □ kuat, □ lemah, □ darah □ poliuri, □ inkontinensia, □ oligouria, □ anuria,

□ retensi urin □ kateter, □ cystostomy. Total produksi urine: ……………..cc/ hari

Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………

6 B5. Bowel (Sistem Pencernaan)

□ nafsu makan turun, □ mual, □ muntah, □ nyeri telan, □ nyeri ulu hati, □ nyeri perut, □ kembung. BAB

…….Kph, □ asites, □ konstipasi,

…………………………………………………………………………………………………………….

Balans nutrisi: kebutuhan ……………….kkal, in take………….kkal (K-I = …………kkal)

Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………
7 B6. Bone (Sistem Tulang, Otot, Kulit, Selaput Lendir)

Akral: □ hangat, □ kering, □ merah, □ dingin, □ basah Sendi: □ bebas, □ terbatas, □ radang, □ luka, □ nyeri

Tulang: □ intak, □patah di …………………………., □ eksternal fiksasi di ………….

Kekuatan otot: □ kuat, □ lemah. Turgor: □ baik, □ cukup, □ jelek

Kulit: □ intak, □ jejas

Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………

8 B7. Breast (Sistem Reproduksi)

Laki-laki: □ sirkumsisi, □ mimpi basah

……………………………………………………………………………………………………………

Perempuan, vulva : □ bersih, □ Menstruasi : □ teratur, □ tidak teratur,

□ dismenore, □ keputihan., □ perdarahan

Payudara klien : □ lunak, □ keras, □ nyeri tekan, □ benjolan (fixed/ bergerak)

Payudara ibu : □ lunak, □ keras, □ nyeri tekan, □ benjolan (fixed/ bergerak), Puting : □ menonjol, □

tenggelam, □ datar, □ hiperpigmentasi, □ lecet/luka,

ASI : □ keluar, □ tidak keluar, □ menyusui, □ tidak menyusui

Pemberian : □ teratur (tiap 3 jam) , □ tidak teratur.

Lain-lain : …………………………………………………………………………………………………

9 B8. Behavior (Psiko-sosial-spiritual)

Psikologis: □ cemas, □ gelisah, □ takut, □ sedih, □ rendah diri, □ marah,

□ berduka, □ depresi.
 Sosiologis: □ menarik diri, □ membatasi komunikasi, □ sulit bicara

Spritual: □ baik, □ perlu dibantu, □ perubahan keyakinan.

Pengetahuan tentang penyakit dan perawatannya: □ baik, □ kurang

Kemampuan merawat diri/ keluarga: □ baik, □ kurang

Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………..

10 B9. Bonding and Development (Ikatan dan Tumbuh Kembang)

Reflek hisap: □ kuat, □ lemah,

Pola hubungan dengan keluarga: □ baik, □ terhambat

Perkembangan: □ sesuai, □ lebih, □ peringatan, □ meragukan

Perkembangan Terlambat pada: □ sosialisasi dan kemandirian, □ motorik halus,

□ bahasa, □ motorik kasar

Lain-lain : ……………………………………………………………………………………………….

11 B10. Blood examination (Pemeriksaan Penunjang)

□ Laboratorium. Hasil :

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

□ Radiologi. Hasil :
……………………………………………………………………………………………………………….

□ ECG. Hasil :

……………………………………………………………………………………………………………….

□ lain-lain :……………………….., Hasil :……………………………………………………………………..