PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
DENGAN
KLINIK HARAPAN SEHAT MAYANG JEMBER
TENTANG
KERJASAMA PELAKSANAAN TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI

Nomor : 0612/II.3.AU/FIKES/F/2021
Nomor :

Pada hari ini,………..tanggal ………bulan ……… tahun………… bertempat di Klinik Harapan

Sehat Mayang yang bertandatangan di bawah ini :

I. Nama : Ns. Mad Zaini, M.Kep., Sp. Kep. J

Jabatan : Ketua Program Studi D III Keperawatan
Fakultas Ilmu Kesehatan
UniversitasMuhammadiyahJember
Alamat : Jl. Karimata 49 Jember 68121 Jember

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Program Studi D III Keperawatan Fakultas Ilmu
Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jember, yang selanjutnya dalam perjanjian ini disebut
sebagai PIHAK KESATU;

II. Nama : dr. M. Hisyam Rifqi

Jabatan : Kepala Klinik Harapan Sehat Mayang
Alamat : Jl. Mumbulsari 177 Mayang 68182 Jember

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik Harapan Sehat Mayang yang selanjutnya
dalam kesepahaman ini disebut sebagai PIHAK KEDUA;

Pihak Pihak
Kesatu Kedua

1 | dari 8 halaman
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama - sama yang selanjutnya disebut PARA
PIHAK, berdasarkan kewenangan dan jabatan masing - masing, bersepakat untuk :
1. Menindaklanjuti Nota Kesepahaman antara Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Jember dan Klinik Harapan Sehat Mayang nomor
0607/II.3.AU/FIKES/F/2021 dan nomor…………….dengan membuat kerjasama untuk
pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi
2. Perjanjian Kerjasama ini berdasarkan pada :
a. Undang Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
b. Undang Undang Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi
c. Undang Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Praktik Keperawatan
d. Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2007 tentang Cara Pelaksanaan Kerjasama
Daerah
e. Peraturan Menteri Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi Nomor 2 Tahun 2016
tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Riset . Teknologi dan Pendidikan Tinggi
Nomor 26 Tahun 2015 tentang Registrasi Pendidik pada Perguruan Tinggi
f. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 49 Tahun 2014 tentang
Standar Nasional Pendidikan Tinggi
g. Peraturan Menteri Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi Nomor 44 Tahun 2015
tentang Standar Nasional Pendidikan Tinggi

PARA PIHAK sepakat untuk menjalin Perjanjian Kerjasama dalam rangka mengoptimalkan
prinsip kemitraan yang saling memberi manfaat dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1

Maksud dan Tujuan

1. Kerjasama ini berazaskan saling membantu dan saling mendapatkan manfaat secara
timbal balik sesuai dengan aturan yang berlaku
2. Kerjasama ini bertujuan untuk :
a. Mengatur segala aspek penggunaan sumber daya manusia dan sarana prasarana
selama pelaksanaan kegiatan pendidikaan

Pihak Pihak
Kesatu Kedua

2 | dari 8 halaman
 b. Mengatur segala aspek penggunaan sumber daya manusia dan sarana prasarana
selama pelaksanaan kegiatan penelitian
c. Mengatur segala aspek penggunaan sumber daya manusia dan sarana prasarana
selama pelaksanaan kegiatan pengabdian masyarakat

Pasal 2

Ruang Lingkup

Ruang lingkup kerjasama ini yaitu PARA PIHAK saling melibatkan sumber daya yang dimiliki
dalam kegiatan pendidikan, penelitian dan pengabdian masyarakat yang bertujuan untuk
peningkatan dan pengembangan Tri Dharma Perguruan Tinggi.

Pasal 3

Bentuk Kerjasama

1. Bentuk kerjasama dalam bidang pendidikan meliputi (1) penggunaan klinik sebagai
wahana praktik klinik mahasiswa Program Studi D III Keperawatan, (2) kerjasama
penjaringan calon mahasiswa baru, dan (3) kerjasama peningkatan kompetensi SDM
Klinik Harapan Sehat Mayang
2. Bentuk kerjasama dalam bidang penelitian meliputi pelaksanaan penelitian dengan
menggunakan pasien binaan dan/atau masyarakat di wilayah kerja Klnik Harapan Sehat
Mayang dan melibatkan SDM di klinik Harapan Sehat Mayang
3. Bentuk kerjasama bidang pengabdian kepada masyarakat meliputi pelaksanaan
kegiatan pengabdian kepada masyarakat dengan menggunakan pasien binaan dan/atau
masyarakat di wilayah kerja Klnik Harapan Sehat Mayang dan melibatkan SDM di klinik
Harapan Sehat Mayang

Pihak Pihak
Kesatu Kedua

3 | dari 8 halaman
 Pasal 4

Hak dan Kewajiban Para Pihak

1. PIHAK KESATU berkewajiban:

a. Mematuhi semua ketentuan dan prosedur yang berlaku di Klinik Harapan Sehat
Mayang yang berkaitan erat dengan kegiatan pendidikan, penelitian dan pengabdian
kepada masyarakat baik teknis dan administrasi
b. Bersedia mengganti setiap kerusakan fasilitas milik Klinik Harapan Sehat Mayang
yang disebabkan oleh pihak PIHAK KESATU
c. Mengadakan supervisi dan monitor kegiatan pendidikan, penelitian dan pengabdian
kepada masyarakat
2. PIHAK KESATU memiliki hak:
a. Mengatur dan mempersiapkan dosen dan atau peserta didik yang akan melakukan
Tri Dharma Perguruan Tinggi dalam bidang pendidikan, penelitian dan pengabdian
kepada masyarakat sesuai dengan kompetensi yang akan dicapai.
b. Mengatur segala aspek penggunaan sumber daya manusia dan sarana prasarana
selama melaksanakan pendidikan, penelitian dan pengabdian masyarakat
c. Menerima jasa yang berhubungan dengan kegiatan pendidikan yang
diselenggarakan oleh PIHAK KESATU dan diikuti okeh PIHAK KEDUA sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku
3. PIHAK KEDUA berkewajiban:
a. Mematuhi semua ketentuan dan prosedur yang berlaku di Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Jember yang berkaitan erat dengan kegiatan
pendidikan, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat baik teknis dan
administrasi.
b. Bersedia mengganti setiap kerusakan fasilitas milik Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Jember sebagai akibat kegiatan pendidikan, penelitian
dan pengabdian kepada masyarakat yang disebabkan oleh PIHAK KEDUA.
c. Mengadakan supervisi dan monitor kegiatan pendidikan, penelitian dan pengabdian
kepada masyarakat

Pihak Pihak
Kesatu Kedua

4 | dari 8 halaman
 d. Memfasilitasi dan bekerjasama dalam kegiatan pendidikan, penelitian dan
pengabdian oleh dosen dan mahasiswa Program Studi D III Keperawatan Fakultas
Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jember.
4. PIHAK KEDUA memiliki hak:
a. Mengatur dan mempersiapkan sumber daya manusia yang akan melakukan
pendidikan, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat sesuai dengan
kompetensi yang akan dicapai.
b. Mengatur segala aspek penggunaan sumber daya manusia dan sarana prasarana
selama melaksanakan pendidikan, penelitian dan pengabdian masyarakat
c. Menerima jasa yang berhubungan dengan kegiatan pendidikan penelitian dan
pengabdian masyarakat yang diselenggarakan oleh PIHAK KESATU sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku

Pasal 5

Pembiayaan

1. Biaya yang dibutuhkan dalam penyelenggaraan Pendidikan, Penelitian dan Pengabdian

pada Masyarakat yang diselenggarakan PIHAK KESATU merupakan tanggungjawab
PIHAK KESATU.
2. Biaya yang dibutuhkan dalam penyelenggaraan pendidikan, Penelitian dan Pengabdian
pada Masyarakat yang diselenggarakan PIHAK KEDUA merupakan tanggungjawab
PIHAK KEDUA.
3. Besarnya biaya yang dibutuhkan dalam penyelenggaraan Pendidikan, Penelitian dan
Pengabdian pada Masyarakat oleh PARA PIHAK diatur dan disesuaikan dengan
ketentuan yang berlaku.
4. PARA PIHAK dalam penyelenggaraan Pendidikan, Penelitian dan Pengabdian pada
Masyarakat tidak memungut biaya lain selain biaya sebagaimana yang diatur dalam ayat
(1) dan (2).
5. Biaya yang dibutuhkan atau biaya yang timbul dalam penyelenggaraan Pendidikan,
Penelitian dan Pengabdian pada Masyarakat dapat terdiri dari:
a. Diusahakan olen PIHAK KESATU dan/atau;
Pihak Pihak
Kesatu Kedua

5 | dari 8 halaman
 b. Diusahakan oleh PIHAK KEDUA dan/atau;
c. Diusahakan oleh dosen atau peserta didik yang melakukan penelitian tersebut;
d. Pihak ke 3 atau sponsor.
6. Biaya-biaya lainnya yang sah terkait pelaksanaan Tri Dharma Perguruan Tinggi diatur
sesuai ketentuan yang berlaku.

Pasal 6

Jangka Waktu

1. Perjanjian kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung sejak
ditandatangi PARA PIHAK.
2. Perjanjian Kerja sama ini dapat diperpanjang dan diakhiri berdasarkan kesepakatan
PARA PIHAK di luar jangka waktu di atas dan masing-masing pihak harus
memberitahukan kepada PIHAK LAIN secara tertulis selambat-lambatnya 1 (satu) bulan
sebelumnya.
3. Apabila salah satu PIHAK berkeinginan memutuskan hubungan kerja sama sebelum
habisnya masa berlaku Perjanjian kerja sama ini, maka paling lambat dua bulan sebelum
habisnya masa berlaku ini, sudah memberitahu PIHAK lain.

Pasal 7

Keadaan Memaksa/Force Majeure

1. Perjanjian Kerja sama ini akan berakhir atau batal dengan sendirinya apabila terdapat
ketentuan perundang-undangan atau kebijakan pemerintah atau keadaan memaksa (force
majeure) yaitu keadaan akibat bencana alam, banjir bandang, gempa bumi, gunung
Meletus dan/atau perang yang tidak memungkinkan Perjanjian Kerja sama ini
dilaksanakan oleh PARA PIHAK.
2. Pihak yang terkena keadaan memaksa (force majeure) wajib memberitahukan kepada
pihak lainnya paling lambat 1 bulan sejak peristiwa tersebut menimpanya yang dibuktikan
dengan keterangan pejabata yang berwenang.

Pihak Pihak
Kesatu Kedua

6 | dari 8 halaman
 Pasal 8

Penyelesaian Perselisihan

1. Dalam hal terjadi perbedaan penafsiran yang mengakibatkan terjadinya perselisihan

diantara PARA PIHAK sehubungan dengan pelaksaan Perjanjian ini, maka PARA
PIHAK sepakat untuk menyelesaikannya secara musyawarah untuk mufakat.
2. Dalam hal perselisihan dimaksud dalam ayat (1) pasal ini tidak dapat diselesaikan secara
musyawarah, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan perselisihan tersebut
melalui mediator yang ditunjuk PARA PIHAK dan/atau diselesaikan dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 9

Ketentuan Peralihan

Hal-hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam Perjanjian ini akan diatur oleh PARA PIHAK
dalam Perjanjian tambahan (ADDENDUM) yang merupakan bagian yang tidak dipisahkan dari
Perjanjian ini.

Pasal 10

Penutup

1. Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian kerja sama ini, akan diatur kemudian dalam
bentuk addendum atas kesepakatan PARA PIHAK dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian Kerja sama ini;
2. Perjanjian Kerja sama ini dilaksanakan secara kelembagaan dengan menghormati dan
mengindahkan peraturan dan ketentuan yang berlaku di Lembaga masing-masing.

Pihak Pihak
Kesatu Kedua

7 | dari 8 halaman
3. Perjanjian Kerja sama ini dibuat rangkap 2 (dua) sesuai kebutuhan dan masing-masing
dibubuhi materai secukupnya, berkekuatan okum yang sama, masing-masing untuk PARA
PIHAK;

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Ketua Program Studi D III Keperawatan Kepala Klinik Harapan Sehat Mayang
FIKES UM Jember

Ns. Mad Zaini, M.Kep., Sp.Kep.J dr. M. Hisyam Rifqi

Pihak Pihak
Kesatu Kedua

8 | dari 8 halaman