ASUHAN

KEPERAWATAN PADA
KEGAWATAN
NEUROLOGI

PENDAHULUAN

Kegawatan neurologi merupakan

suatu keadaan/penyakit yang
harus ditangani segera karena
dapat menyebabkan kecacatan
dan kematian

PENDAHULUAN

Perlu segera dikenali

Waktu mempengaruhi prognosis
Untuk live saving
Meminimalisasi kecacatan yang
akan dialami

PENDAHULUAN

Perlu memprioritaskan pasien

berdasarkan tingkat
kegawatadaruratan

Gawat darurat
Darurat tidak Gawat
Gawat tidak darurat
Tidak gawat tidak darurat
DOA

PENDAHULUAN

Gawat yg mengancam nyawa

Darurat butuh pertolongan segera

Hirarki kebutuhan maslow
Kebutuhan dasar fisiologis : Masalah
oksigenisasi, cairan, nutrisi, dll

PENDAHULUAN

Masalah oksigenisasi :

Ventilasi = Airway :
Difusi = Breathing
Transportasi = sirkulasi

Soal

Seorang anak SD dibawa guru ke UGD RS dengan

keadaan tidak sadar dan membiru dan tidak
bernafas. Guru mengatakan bahwa anak tsb tadi
sdg bermain-main sambil makan buah2n, yg lagi
musim rambutan.
Di rumah sakit, petugas langsung memberikan O2
Setelah 10 menit, anak makin biru dan meninggal.
Apa penyebab meninggal ?
Apa tindakan yang harus dilakukan ?

Bonus nilai NT

Arifah Noor Dyastin +1

Munandar saogo + 2,5, +1
Rifki Jefrika +5, +1
Idul Fitri dona +1

PENDAHULUAN

Keadaan / Penyakit yang menyebabkan

kegawatan neurologi :

Peningkatan TIK
Koma
Seizure / kejang
Stroke akut
Cedera kepala
Miastenia gravis
Gullan barre syndrom
Kompressi medulla spinalis

12

MENINGEN/ SELAPUT PEMBUNGKUS OTAK

Otak dilihat dari bawah

Saraf-saraf Kranial

Persarafan kranial

11

Setiap hemisfere terbagi

atas 4 lobus
Frontal
Parietal

Occipital
Temporal

19

LOBUS-LOBUS OTAK

FUNGSI OTAK

Korteks Serebri : Lobus Frontal

Motor Cortex

Somatosensory Cortex

PENURUNAN KESADARAN /
KOMA

Salah satu kegawatan neurologi yang

menunjukkan kegagalan fungsi integritas
otak sebagai final common pathway dari
gagal organ, seperti jantung, sirkulasi
dan nafas
Tanda disregulasi dan disfungsi otak
dengan kecendrungan kegagalan seluruh
fungsi tubuh
Dapat menyebabkan kematian

Jika batang otak

terganggu:

Gg pusat kesadaran Koma

Gg sistem pernafasan
Takipnoe
Kusmaul
Cheyne stokes
Biot
Apnoe/ henti nafas
Gangguan kardiovaskuler
Irama tdk teratur / aritmia
Henti jantung / Cardiac arrest

PENURUNAN KESADARAN /
KOMA
Aspek Fungsional Kesadaran
Kesadaran merupakan produk
neurofisiologis yang menyebabkan
individu mampu berorientasi
terhadap waktu, tempat dan orang
Gangguan dimanifestasikan pada
gangguan bahasa, emosi,
entelegensi dan memori

PENURUNAN KESADARAN /
KOMA
Aspek Fungsional Kesadaran
Pusat kesadaran di ARAS
( Ascending Reticulo Activating
System) yang terletak di rostral
batang otak
Fungsi kesadaran merupakan hasil
interaksi batang otak dan korteks
serebri

27

PENURUNAN KESADARAN /
KOMA
Aspek Fungsional Kesadaran
Terdapat perbedaan gejala
kerusakan ARAS dan korteks serebri

Kerusakan pada batang otak, formatio

retikularis Kesadaran menurun
dengan cepat / langsung koma
Kerusakan pada korteks serebri (>2/3)
Koma didahului delirium

PENYEBAB KOMA

Gangguan struktur intrakranial

Lateralisasi ( pupil anisokor, hemiparise)
Pemeriksaan penunjang : CT Scan , MRI

Gangguan metabolik toksik

Terjadi karena pengaruh difus terhadap RAS
dan korteks serebri
Misalnya..???

Perdarahan
intraserebral

AV Malformation

Kerusakan
kranial

Kerusakan kranial dengan

pergeseran garis tengah
(midline shiftness (+))

Kategori koma berdasar

hasil pemeriksaan
1.

2.
3.

Pemeriksaan nonfokal dengan

batang otak baik
Tanda hemisfer fokal
Tanda fokal batang otak

Kategori koma berdasar

hasil pemeriksaan

Pemeriksaan non fokal dengan batang otak

baik
Reaksi pupil (+), isokor
Pergerakan bola mata baik
Motorik : simetris
Kemungkinan penyebab
Toksik metabolik, misalnya . ?
Infeksi SSP
Hidrosefalus

Kategori koma berdasar

hasil pemeriksaan

Tanda hemisfere fokal

Hemiparises kontralateral
Paralisis

Kemungkinan penyebab
Stroke
Subdural hematom
Neoplasma

Kategori koma berdasar

hasil pemeriksaan

Tanda fokal batang otak

Pupil reaktif abnormal
Tanda kelumpuhan syaraf kranial

Kemungkinan penyebab ?

KONDISI YANG MENGANCAM

KEHIDUPAN

Herniasi dan kompressi batang

otak
Peninggian Tekanan Intra Kranial

Menyebabkan :
Iskemik hipoksik global
Kegagalan fungsi serebral

Meningoensefalitis

ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
Aspek anamnesa dan penilaian primer
pada Pengkajian Penurunan Kesadaran
Bagaimana airway, breathing,
sirkulasi, disability
Apakah ada riwayat trauma,
penggunaan obat dan eksposure
toksin
Informasi riwayat kesehatan pasien
dari keluarga/ orang lain

Pengkajian Primer

A
B
C
D

Diagnosa Kep

A =.
B =.
C=
D = .

Intervensi Kep

A =.
B =.
C=
D = .

PENILAIAN AIR WAY

Gejala obstruksi :

Sesak nafas
Jika pasien sadar mengeluh sesak nafas
Takipnoe
Retraksi otot bantu pernafasan
Nafas berbunyi

Gurgling : cairan/darah
Snoring
: ngorok/lidah
Stridor
: sumbatan anatomis
Obstruksi total :
Seperti tercekik, Tidak bisa bicara, Tidak
bisa bernafas,

RESUSITASI AIR WAY

Bebaskan jalan nafas,

Pembebasan jalan nafas harus
memperhatikan adanya fraktur
servikal
Buka jalan napas dengan 2 cara :

Head tilt chin lift

2. Jaw thrust
1.

RESUSITASI AIR WAY

1.

Head tilt chin lift

2. Jaw thrust

RESUSITASI AIR WAY

Jika terdapat fraktur servikal maka perlu

dilakukan imobilisasi leher terlebih dahulu
Kecurigaan fraktur servikal :

Penderita multi trauma

Cedera kepala disertai penurunan kesdaran
Adanya jejas trauma dari klavikula ke arah
cranial
Bio mekanika trauma mendukung

Apabila terdapat fraktur servikal :

Fiksasi kepala secara manual

Pembebasan jalan nafas : jaw thrust
Pasang kolarneck
Jika banyak cairan : suction / logg roll

RESUSITASI AIR WAY

Obstruksi karna cairan / darah
Penanganan obstruksi :
Cairan

Bila banyak miringkan kepala

Suction dengan waktu maksimal 15 dtk,
monitor reflek vagal
Jika pada pasien trauma : log roll
Pada korban tenggelam : Abdominal thrust
Jika tidak teratasi : air way defenitif

RESUSITASI AIR WAY

Obstruksi karena benda asing di jalan

nafas
Manuver heimlich
Back Blows pada anak

Penilaian Breathing
Gejala Gangguan Breathing :
Dyspnea dan sianosis
Frekwensi nafas cepat
Pemeriksaan fisik thoraks
abnormal (look, listen and feel)
Saturasi O2 nilainya kurang dari
normal

Resusitasi Breathing

Pemberian ventilasi tambahan

Pemberian nafas / ventilasi buatan

Pemberian O2 (nasal canule maks 6 L, facemask re

breathing, facemask non re breathing)
Baging
Mouth to mouth
Mouth to nose
Mouth to stoma
Mouth to mask
Bag mask device / BVM / Bagging

Penutupan kassa 3 sisi

Torakosentesis
WSD

Resusitasi Breathing

Pemberian O2

Nasal canule : maks 6 l/menit

Face mask rebrething : maks 10
l/mneit
Face mask non rebrething : maks 12
l/menit

Breathing dinilai baik apabila

saturasi O2 > 95 %

Penilaian Sirkulasi
Kenali Shock (berkurangnya volume
sirkulasi / plasma utk membawa
O2)
Nadi carotis kecil dan cepat
Akral (ujung extremitas) dingin
Kesadaran menurun
Tekanan darah menurun ( shock
berat)

Resusitasi Sirkulasi

Resusitasi cairan
Pemberian cairan isotonis kristaloid (osmolaritas
= plasma = 270 310 mOsm/L)
Nacl 0,9%, RL, Asering
Cairan dihangatkan
Guyur s/d 2 liter (4 kolf)
IV 2 jalur
Akses vena

Dewasa : Vena perifer, vena seksi, vena central

Anak-anak
: Perifer, Intraoseus, vena seksi

Hentikan perdarahan

Penilaian Disability

Reaksi pupil
GCS

Penilaian Disability
Pupil : Diperiksa ukuran dan
reaksi cahaya

Simetris / reaksi normal : integritas

mensefalon baik
Reaksi pupil normal, reflek kornea (-)
: dicurigai koma metabolik
Mid posisi (2-5 mm), ireguler : lesi
mensefalon fokal

Penilaian Disability

Reaksi pin point pupil : kerusakan

pons, opiat, intoksikasi kolinergik
Dilatasi unilateral : terjadi herniasi
Dilatasi bilateral : sentral herniasi,
hipoksik iskemik global, keracunan
barbiturat

Diagnosa keperawatan

Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d

Pola nafas tidak efektif : hiperventilasi b.d

Peningkatan TIK
Peningkatan kadar CO2 (PCO2) di serebral

Gangguan perfusi jaringan serebral b.d

penumpukan sekret di jalan nafas

Lidah yang jatuh ke belakang

Perdarahan serebral, edema serebral, oklusi pembuluh

darah serebral

Peningkatan tekanan intra kranial b.d Perdarahan

serebral, edema serebral
Penurunan COP b.d gangguan batang otak sekunder
dari perdarahan serebral dan edema serebral

Tindakan keperawatan
Pengelolaan air way dan breathing

Pencegahan aspirasi : suction

Ventilasi adekuat : ekstensi kepala + OPA
Oksigenisasi adekuat : O2 + AGD dan koreksi PCO2
atau nafas / ventilasi buatan

Pengelolaan cairan :

Pemberian cairan : Cairan isotonik (Nacl 0,9%)

Tidak boleh dehidrasi
Atasi demam
Atasi perdarahan

Pemberian nutrisi

NGT

Oroparingeal air way (OPA)

Airway : Intubasi oro-trakeal

Kepala jangan bergerak !

Tindakan keperawatan

Kecurigaan peningkatan TIK

Tinggikan kepala : 30 derajat
Tdk boleh kekuarangan O2

Berikan O2, Sedasi bila pasien gelisah

Analgetik klw nyeri
Antikonvulsan klw kejang

Intubasi dan hiperventilasi

Diuresis osmotik dengan manitol 20%
1cc/kbBB perinfus, sblmnya hrs di cek
osmolaritas plasma : > 310 mOsml :
tdk boleh
Operasi : craniotomy

Pengkajian Sekunder
Pemeriksaan Fisik
Tanda vital
: TD, HR, RR, suhu
Kulit
: Tanda trauma, bekas jarum,
ikterus
Bau nafas
: alkohol, aseton, fetor hepatikum
Kepala
: hematom, laserasi, fraktur
THT
: otorrhoe, rhinorhoe, lidah tergigit
Leher
: kaku kuduk (tanda rangsangan
meningeal), tanda-tanda
fraktur servikal : jejas, multiple
trauma, trauma daerah muka)

Pengkajian
Pemeriksaan Neurologi
Tujuan :
Menentukan kedalaman koma
secara kualitatif dan kuantitatif
Menglokalisasi proses koma

Pengkajian Neurologi

Secara umum
Tingkat kesadaran
Pernafasan
Pupil
Funduskopi
Refleks okulosefalik (dolls eye manuver)
Refleks kornea
Refleks muntah
Refleks motorik
Refleks fisiologis dan patologis

Pengkajian Neurologi

Secara Umum

Buka kelopak mata menentukan

dalamnya koma
Deviasi kepala menunjukkan lesi
hemisfer lateral
Perhatikan mioklonus (proses
metabolik), twitching otot berirama
(aktivitas kejang) atau tetani (spontan,
spasme otot lama)

Pengkajian Neurologi

Tingkat kesadaran (Kualitatif &

Kuantitatif)
Kualitatif
Composmentis cooperatif (sadar penuh)
Apatis (acuh)
Samnolen (ngantuk)
Delirium(gelisah)
Stupor (respon nyeri masih ada)
Koma (respon nyeri dan verbal tidak ada)

Pengkajian Neurologi
Tingkat kesadaran Kuantitatif :
Penilaian terhadap

E : Eye
(respon membuka mata)
M : Motorik
(respon motorik)
V : Verbal ( respon verbal)

GLASGOW COMA SCALE

Area Pengkajian
Nilai
Membuka mata
Spontan4
Terhadap bicara (suruh pasien
membuka mata) 3
Dengan rangsang nyeri (tekan pada
syaraf supra orbita atau kuku jari)
Tidak ada reaksi ( dengan rangsang
nyeri pasien tidak membuka mata)

2
1

GLASGOW COMA SCALE

Respon verbal (bicara)
Nilai
Baik dan tidak ada disorientasi
5
Kacau (Confused), dapat berbicara dalam kalimat,
namun ada disorientasi waktu dan tempat
4
Tidak tepat (dapat mengucapkan kata-kata,
Namun tidak berupa kalimat atau tidak tepat
3
Mengerang (tidak mengucapkan kata,
hanya mengeluarkan suara erangan
2
Tidak ada respon
1

GLASGOW COMA SCALE

Motor Response
Nilai

Menurut perintah (suruh pasien angkat tangan)

6

Mengetahui lokasi nyeri 5

Berikan rangsangan nyeri, mis : menekan supra orbita.
Bila pasien mengangkat tangannya sampai melewati dagu
untuk menepis rangsangan tsb, berarti pasien tahu lokasi nyeri

Reaksi menghindar / Withdraws 4

Reaksi fleksi (dekortikasi) Abnormal Flexion

3
Berikan rangsangan nyeri misalnya menekan dengan objek
keras seperti ballpoint pada kuku jari, Bila sebagai jawaban
siku memfleksi, terdapat reaksi fleksi terhadap nyeri

Reaksi ekstensi abnormal /Abnormal extention / desebrasi

2
Dengan rangsangan nyeri, terjadi ekstensi pada siku.
disertai fleksi spastic pergelangan tangan.

Tidak ada reaksi 1

Pengkajian Neurologi
Pernafasan
Pola pernafasan dapat
menentukan lokalisasi dan
kemungkinan penyebab gangguan
Cheyne stokes

Bilateral hemisfere

Metabolik ensefalopati

Pengkajian Neurologi

Hiperventilasi

Apneustik

Tegmentum batang otak ( infark dan

hipoglikemia)
Pons / mensefalon

Cluster

Pons / serebelum

Pengkajian Neurologi
Pupil : Diperiksa ukuran dan
reaksi cahaya

Simetris / reaksi normal : integritas

mensefalon baik
Reaksi pupil normal, reflek kornea (-)
: dicurigai koma metabolik
Mid posisi (2-5 mm), ireguler : lesi
mensefalon fokal

Pengkajian Neurologi

Reaksi pin point pupil : kerusakan

pons, opiat, intoksikasi kolinergik
Dilatasi unilateral : terjadi herniasi
Dilatasi bilateral : sentral herniasi,
hipoksik iskemik global, keracunan
barbiturat

Tindakan Keperawatan

Ensefalitis karena herpes

Kecurigaan meningitis s.d kultur

Cefritriaxon 1gr iv/ 12 jam

Profilaksis DVT (deep vein trombosis)

Asiklovir10mg/kg/iv setiap 8 jam

Heparin 5000 unit / 12 jam sblnya juga hrs

dicek faktor perdarahan dan homeostatis :
BT, CT, fibrogen, PT APTT, INR, D Dimer

Persiapan operasi : sol : perdarahan > 30

cc dengan midline shifness (+)

Tindakan Keperawatan

Perawatan kulit
Perawatan mata
Bowel care
Bladder care
Mobilitas sendi