FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

NAMA MAHASISWA : M RIDHO RAMADANTA SITEPU

NIM /KELOMPOK : 1307101020115/Nabawi

DATA PASIEN

NAMA PASIEN : Ny. Nina Sabena

UMUR : 54 tahun
NO. : 1-14-38-13
RUANG RAWAT : Nabawi
TANGGAL MASUK : 8 Agustus 2021
DIAGNOSA MEDIS : Pneumia microtrombosis sistemik
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DASAR
TANGGAL RESUME/RUANG:
PENGKAJIAN : 1. DATA OBJEKTIF:
pasien tampak sesak dan pasien tidur dengan kepala 30˚ lebih tinggi
dibandingkan dengan kaki

2. DATA SUBJEKTIF:

Pasien mengatakan sudah mengalami sesak selama 1 minggu dan juga merasakan
sakit kepala yang hilang timbul dan juga batuk berdahak

DIAGNOSA : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus yang berlebihan
KEPERAWATAN
INTERVENSI : 1. monitor status pernafasan dan respirasi sebagai mana mestinya
2. berikan pasien posisi semi fowler atau fowler
3. observasi kedalaman, irama, kecepatan dan kesulitan bernafas
4. auskultasi suara nafas
5. lakukan kolaborasi bemberian O2
6. ajarkan cara malakukan batuk efektif
7. kolaborasi dalam pemeberian menurut anjuran dokter
IMPLEMENTASI : Monitor ttv
Td : 130/88 R : 28 x/i
Hr : 80 T : 36,8 ˚c
- Memberikan posisi semi fowler untuk membantu membuka jalan nafas
- Mengobservasi kecepatan,irama, kedalaman dan kesulitan bernafas pasien

- Auskultasi suara nafas

- Memberikan O2
- Menggajarkan cara batuk efektif
- Memberikan obat melalui nebulizer

EVALUASI : SUBJEKTIF (S):

Pasien mengatakan sesak saat bernafas dan masih batuk berdahak

OBJEKTIF (O):
Pasien terlihat sesak

Td : 132/ 90 mmhg R : 28 x/i

Hr : 86 T : 37,3 ˚c

Suara nafas ronchi pada paru kanan lobus bawah _

ANALISIS (A):
Ketidakefektifan bersuhan jalan nafas

PLANNING (P):
- Monitor tanda-tanda vital
- Berikan posisi fowler atau semi fowler
- Ajarkan cara batuk efektif
- Auskultasi suara nafas
- Berikan obat dengan nebulizer
REFERENSI :
Mengetahui, Banda Aceh, 2021
Clinical Instruktur Mahasiswa K3S Fakultas Keperawatan Unsyiah
Stase keperawatan dasar

( ) ( )
IMPLEMENTASI : - Monitor ttv

- Memberikan posisi semi fowler untuk membantu membuka jalan nafas

- Mengobservasi kecepatan,irama, kedalaman dan kesulitan bernafas pasien

- Auskultasi suara nafas

- Memberikan O2
- Menggajarkan cara batuk efektif
- Memberikan obat melalui nebulizer

EVALUASI : SUBJEKTIF (S):

Pasien mengatakan masih sesak saat bernafas dan masih batuk berdahak

OBJEKTIF (O):
Pasien terlihat sesak

Td : 128/ 86 mmhg R : 26 x/i

Hr : 80 T : 36,8 ˚c

Suara nafas ronchi pada paru kanan lobus bawah _

ANALISIS (A):
Ketidakefektifan bersuhan jalan nafas

PLANNING (P):
- Monitor tanda-tanda vital
- Berikan posisi fowler atau semi fowler
- Ajarkan cara batuk efektif
- Auskultasi suara nafas
- Berikan obat dengan nebulizer
REFERENSI :
Mengetahui, Banda Aceh, 2021
Clinical Instruktur Mahasiswa K3S Fakultas Keperawatan Unsyiah
Stase keperawatan dasar

( ) ( )
IMPLEMENTASI : - Monitor ttv

- Memberikan posisi semi fowler untuk membantu membuka jalan nafas

- Mengobservasi kecepatan,irama, kedalaman dan kesulitan bernafas pasien

- Auskultasi suara nafas

- Memberikan O2
- Menggajarkan cara batuk efektif
- Memberikan obat melalui nebulizer

EVALUASI : SUBJEKTIF (S):

Pasien mengatakan sesak sudah sedikit berkurang saat bernafas dan batuk sudah
tidak terlalus sering

OBJEKTIF (O):
Pasien terlihat lebih tenang dan nafas lebih sedikit teratur

Td : 120/ 82 mmhg R : 24 x/i

Hr : 84 T : 36,5 ˚c

Suara nafas vesikuler _

ANALISIS (A):
Ketidakefektifan bersuhan jalan nafas

PLANNING (P):
- Monitor tanda-tanda vital
- Berikan posisi fowler atau semi fowler
- ingatkan cara batuk efektif
- Auskultasi suara nafas
- Berikan obat sesuai anjuran dokter
REFERENSI :
Mengetahui, Banda Aceh, 2021
Clinical Instruktur Mahasiswa K3S Fakultas Keperawatan Unsyiah
Stase keperawatan dasar

( ) ( )