STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA

Jl. Ringroad Utara, Condongcatur, Depok, Sleman, Yogyakarta 55283 Indonesia

Telp. (0274) 4477701, 4477703, 4477704, Ext : 122, Fax. (0274) 4477702
Email: spmi@gunabangsa.ac.id Web: www.gunabangsa.ac.id

FORMAT LAPORAN
RESUME KEPERAWATAN DASAR PROFESI

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama (Inisial) : Tn. M
L/P : Laki-laki
Umur : 56 tahun
Alamat : Grejegan
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
No. RM : 009878
Tgl Pengkajian : 19 Februari 2021

B. ALASAN MASUK :
Pasien masuk Ruang Merak pada tanggal 18 Februari 2021 dengan badan lemas,
demam sejak 4 hari yang lalu, sesak napas, sulit batuk dan sulit mengeluarkan
dahak, 1 hari yang lalu dada sebelah kiri terasa nyeri saat bernapas.

C. KELUHAN UTAMA :
Pasien mengeluh sesak napas, nyeri dada sebelah kiri , badan terasa lemas, sulit
batuk dan sulit mengeluarkan dahak.

D. PEMERIKSAAN FISIK :
a. Keadaan Umum : Composmentis (CM), GCS : 15, E: 4, V : 5, M :6.
TD : 129/ 103 mmHg
Nadi : 76 x/m
Respirasi : 29 x/m
Suhu : 38, 4 C
SpO2 : 95 %
E. DATA FOKUS
Data Subyektif Data Obyektif
- Pasien mengeluh sesak napas, nyeri - Hasil observasi menunjukan bahwa
dada sebelah kiri, badan terasa lemas, pasien tampak sesak napas, pasien
sulit batuk dan sulit mengeluarkan batuk dan mengalami kesulitan untuk
dahak.
mengeluarkan sekret, terdapat retraksi
dada dan bunyi napas ronkhi.
- Hasil pengkajian tanda-tanda vital
tekanan darah : 129 / 103 mmHg, N :
76 x/m, S : 38,2 C, RR : 29 x/m. dan
SpO2: 95 %, pasien terpasang NRM.
- Dokter memberikan advice terapi
inhalasi (nebulizer).

F. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1. Ds : Benda asing (sekret) Bersihan jalan
- Pasien mengeluh sesak dalam jalan napas napas tidak efektif
napas, nyeri dada sebelah (D.0001)
kiri, badan terasa lemas,
sulit batuk dan sulit
mengeluarkan dahak.

Do:
- Hasil observasi menunjukan
bahwa pasien tampak sesak
napas, pasien batuk dan
mengalami kesulitan untuk
mengeluarkan sekret,
terdapat retraksi dada dan
bunyi napas ronkhi.
- Hasil pengkajian tanda-
tanda vital tekanan darah :
129 / 103 mmHg, N : 76
x/m, S : 38,2 C, RR : 29
x/m. dan SpO2: 95 %,
pasien terpasang nasal kanul
.
- Dokter memberikan advice
mengganti RM dan
pemberian terapi inhalasi
(nebulizer).

G. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS :

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d benda asing (sekret) dalam jalan napas
H. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Tgl/Jam Diagnosa
No SLKI SIKI
Keperawatan
1. 18 Februari Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan napas
2021 napas tidak keperawatan dasar profesi (I.01011)
17:00 WIB efektif b/d selama 1 x 16 jam Observasi
benda asing masalah bersihan jalan 1. Monitor pola napas
(sekret) dalam napas tidak efektif dapat (frekuensi, kedalaman,
jalan napas. teratasi dengan kriteria usaha napas).
hasil: 2. Monitor bunyi napas
Bersihan jalan napas tambahan (ronchi)
( L.01011) 3. Monitor sputum
1. Produksi sputum (dari (jumlah, warna, aroma)
3 ke 4) Terapeutik
2. Bunyi nafas (dari 3 ke 1. Posisikan semifowler
4) 2. Berikan terapi oksigen
3. Dispnea ( dari 3 ke 4) Edukasi
4. Frekuensi nafas (dari 2 1. Ajarkan tarik napas
ke 3). dalam dan batuk efektif
5. Pola nafas nafas ( dari jika ada sputum.
3 ke 4) Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator.

I. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Tgl/jam Implementasi Evaluasi Formatif Evaluasi Sumatif

1. 18 -02- 2021 1. Memonitor pola Ds: S:
17:10 WIB napas (frekuensi, - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan sesak
bunyi napas, dan masih sedikit sesak napas sedikit berkurang
produksi sputum) napas. dengan posisi semifowler
Do: - Pasien mengatakan sesak
- Hasil observasi nafas berkurang dan
menunjukan setelah nebul klien bisa
bahwa pasien batuk dan
tampak sesak mengeluarkan dahak.
O:
napas, pasien
- Pasien tampak
batuk dan
mengeluarkan dahak
mengalami banyak tanpa kesulitan .
kesulitan untuk - RR: 25 x/m
mengeluarkan SpO2 : 98 %
sekret, terdapat - Tampak sesak napas
retraksi dada dan pada pasien berkurang
bunyi napas A:
No Tgl/jam Implementasi Evaluasi Formatif Evaluasi Sumatif
ronkhi. - Masalah bersihan jalan
- RR : 29 x/m. dan napas tidak efektif
SpO2: 95 %, teratasi
pasien terpasang P:
nasal kanul. Pertahankan intervensi
- Monitor pola napas
(frekuensi, bunyi napas,
17:10 WIB 2. Memposisikan Ds: dan produksi sputum).
pasien semifowler. - Klien mengatakan - Posisikan pasien
sesak napas sedikit semifowler.
berkurang dengan - Berikan terapi oksigen.
posisi semifowler - Kolaborasi pemberian
Do: bronkodilator jika
- TD: 129 / 103 diperlukan.
mmHg, N : 76
x/m, S : 38,2 C

17:15 WIB 3. Memberikan terapi Ds:

oksigen dengan RM
- Klien mengatakan
sesak nafas
berkurang tetapi
masih sulit
mengeluarkan
dahak.
Do:
- Klien tampak
batuk dan
kesulitan
mengeluarkan
dahak.
17: 25 WIB 4. Mengkolaborasi - RR: 29 x/m
pemberian
bronkodilator Ds:
melalui nebulizer - Klien mengatakan
( ventolin 2,5 mg + sesak nafas
0,5 mg/ 2 ml berkurang dan
pulmicort + NaCl setelah nebul klien
0,9 % 1 cc ) bisa batuk dan
mengeluarkan
dahak.
Do:
- Klien tampak
mengeluarkan
dahak banyak
tanpa kesulitan .
- RR: 25 x/m
SpO2 : 98 %