STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA

Jl. Ringroad Utara, Condongcatur, Depok, Sleman, Yogyakarta 55283 Indonesia

Telp. (0274) 4477701, 4477703, 4477704, Ext : 122, Fax. (0274) 4477702
Email: spmi@gunabangsa.ac.id Web: www.gunabangsa.ac.id

FORMAT LAPORAN
RESUME KEPERAWATAN DASAR PROFESI

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama (Inisial) : Tn. K
L/P : Laki-laki
Umur : 68 tahun
Alamat : Semoyo
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
No. RM : 00907111
Tgl Pengkajian : 18 Februari 2021

B. ALASAN MASUK :
Klien masuk di ruang merak pada tanggal 17 Februari 2021 dengan keluhan pelo
dan kelemahan tangan dan kaki kiri sejak 1 hari yang lalu. Keluarga klien
mengatakan dahulu ada riwayat penyakit stroke tahun 2019 dirawat di RSPAU
Hardjolukito.

C. KELUHAN UTAMA :
Klien mengeluh tangan dan kaki kirinya tidak bisa digerakan dan berbicara sulit
atau pelo. Klien mengatakan perut bagian bawah terasa nyeri dan bengkak ingin
BAK tapi susah. Klien ingin bisa BAK tapi sulit keluar.

D. PEMERIKSAAN FISIK :
a. Keadaan Umum : Composmentis (CM), GCS : 15, E: 4, V : 5, M :6.
TD : 127 / 88 mmHg
Nadi : 95 x/m
Respirasi : 20 x/m
Suhu : 37 C
E. DATA FOKUS
Data Subyektif
- Klien mengeluh tangan dan kaki
kirinya tidak bisa digerakan dan
berbicara sulit atau pelo.
- Klien mengatakan perut bagian bawah
terasa nyeri dan bengkak, sebelumnya
BAK hanya menetes , sehari 2 kali
BAK.
- Klien ingin BAK tapi susah atau sulit
keluar.
Data Obyektif
- Klien tampak kesakitan memegangi
perut bagian bawah.
- Hasil pengkajian tanda-tanda vital
tekanan darah : 127 / 88 mmHg, N :
95 x/m, S : 37 C, RR : 20 x/m.
- Terpasang oksigen 3 lpm
- Terpasang infus NaCl 0,9 %, 20 tpm.

F. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1. Ds : Ketidakmampuan Gangguan eliminasi
- Klien mengeluh tangan dan mengakses toileting urin (D.0040)
kaki kirinya tidak bisa (imobilisasi).
digerakan dan berbicara
sulit atau pelo.
- Klien mengatakan perut
bagian bawah terasa nyeri
dan bengkak, sebelumnya
BAK hanya menetes , sehari
2 kali BAK.
- Klien ingin BAK tapi susah
atau sulit keluar.
Do:
- Klien tampak kesakitan
memegangi perut bagian
bawah.
- Hasil pengkajian tanda-
tanda vital tekanan darah :
127 / 88 mmHg, N : 95 x/m,
S : 37 C, RR : 20 x/m.
- Terpasang oksigen 3 lpm
- Terpasang infus NaCl 0,9
%, 20 tpm.

G. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS :

1. Gangguan eliminasi urin b/d Ketidakmampuan mengakses toileting
H. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Tgl/Jam Diagnosa
No SLKI SIKI
Keperawatan
1. 18- 02 -2021 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Kateterisasi urine
10 :00 WIB eliminasi urin b/d keperawatan dasar profesi (I.04148)
Ketidakmampua selama 1 x 16 jam Observasi
n mengakses masalah gangguan 1. Periksa kondisi pasien
toileting eliminasi urin dapat teratasi (ttv, daerah perineal,
(imobilisasi) dengan kriteria hasil: distensi kandung
Eliminasi urin ( L.04034) kemih)
1. Desakan berkemih Terapeutik
(urgensi) (dari 3 ke 4) 1. Siapkan peralatan,
2. Distensi kandung bahan dan ruang
kemih (dari 3 ke 4) tindakan
3. Disuria ( dari 3 ke 4) 2. Siapkan pasien dengan
4. Frekuensi BAK (dari 3 bebaskan pakaian
ke 4). bawah dan posisikan
supinase pada laki-laki.
3. Lakukan pemasangan
kateter urin sesuai
SOP.
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemasangan
kateter urin.

I. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Tgl/jam Implementasi Evaluasi Formatif Evaluasi Sumatif

1. 16 -02- 2021 1. Memeriksa kondisi Ds: S:
07:30 WIB pasien (daerah - Klien mengatakan - Klien mengatakan sudah
perineal, distensi perut bagian
bisa BAK melalui selang
kandung kemih) bawah terasa
pipis walupun masih
nyeri , sebelumnyasedikit nyeri setelah
BAK hanya
dilakukan pemasangan.
menetes , sehari 2
O:
kali BAK. - Klien tampak kooperatif.
- Klien ingin BAK - TD: 127 / 88 mmHg, N :
tapi susah atau 95 x/m, S : 37 C, RR :
sulit keluar. 20 x/m.
- Terpasang oksigen 3 lpm
Do :
- TD: 127 / 88 - Terpasang infus NaCl 0,9
%, 20 tpm.
mmHg, N : 95
A:
x/m, S : 37 C, - Masalah teratasi sebagian
No Tgl/jam Implementasi Evaluasi Formatif Evaluasi Sumatif
RR : 20 x/m. P:
- Terpasang oksigen - Pertahankan intervensi
3 lpm 1. Periksa kondisi
pasien (daerah
- Terpasang infus
perineal, distensi
NaCl 0,9 %, 20
kandung kemih)
tpm.
2. Lakukan perawatan
07:50 WIB 2. Siapkan peralatan, kateter jika kotor dan
bahan dan ruang membuang urin.
Ds: -
tindakan Do:
- Alat-alat sudah
disiapkan seperti
foley cateter, urin
bag, sarung
tangan, plester,
perlak, NaCl,
kassa steril, spuit
10 cc, lydocain
jelly, Aquabidest
08:00 WIB 3. Siapkan pasien 30 ml.
dengan bebaskan
pakaian bawah dan Ds: -
posisikan supinase
Do:
pada laki-laki. - Posisi pasien
sudah diposisi
supinasi
08:05 WIB 4. Lakukan
pemasangan kateter
urin sesuai SOP.
Ds:
- Klien mengatakan
sudah bisa BAK
melalui selang
pipis walupun
masih sedikit nyeri
setelah dilakukan
pemasangan.
Do :
- Klien tampak
sedikit kesakitan
- Klien tampak
kooperatif.