Ujian Prasat Kolostomi & Kateter

Dosen Penguji : Lilis Suryani, M.kep

Disusun oleh : Melia Nur Eliana Putri
NIM : 433131440119057

STIKES KHARISMA KARAWANG

JL. Pangkal Perjuangan KM 1 By Pass
 Kasus Kolostomi

Seorang perempuan , usia 31 tahun, mengeluh nyeri perut sejak 6 bulan SMRS dan memberat
sejak 1 minggu SMRS. Hasil pemeriksaan CT Scan abdomen adanya massa didaerah kolon
dengan Diagnosa medis ileus obstruksi partial exc. Kanker pada Rectosigmoid. Saat ini pasien
sudah dilakukan tindakan kolostomi keluhan yang dirasakan pasien saat ini adalah nyeri di
daerah sekitar stoma, dengan skala nyeri 2-3, Tampak luka pada kulit pinggiran stoma berukuran
± 0,3 cm, pus (-), darah (-), tampak kemerahan. Pasien juga mengalami penurunan nafsu
makan . BB pasien saat ini 48 kg turun yang awalnya 52 kg dengan TB 155 cm. TD 130/80
mmhg, Nadi 85 x, suhu 36,7 C, RR 20 x/mnt.

Pertanyaan :

1. Masalah Keperawatan yang muncul pada kasus diatas ( Mengacu pada SDKI), Standart
luaran ( SLKI) dan Intervensi utama dan pendukung sesuai dengan masalah yang muncul
( SIKI).
Jawab : Analisa Data

N Waktu Data Etiologi Problem

o
1 23/11/20 DS : Nyeri Nyeri akut
- pasien mengeluh nyeri perut sejak 6 bulan ↑
SMRS dan memberat sejak 1 minggu Pemasangan
SMRS kolostomi
- setelah tindakan kolostomi pasien Luka pada kulit
mengeluh nyeri di daerah stoma pinggiran stoma
- skala nyeri 2-3 Nafsu makan
berubah
DO :
- Hasil pemeriksaan CT Scan abdomen
adanya massa didaerah kolon
- skala nyeri 2-3
- Tampak luka pada kulit pinggiran stoma
berukuran ± 0,3 cm
- pus (-), darah (-)
- tampak kemerahan.
-
2 21/11/20 DS : Defisit Nutrisi Defisit
- pasien mengeluh nyeri abdomen ↑ Nutrisi
- nafsu makan menurun Asupan nutrisi
- BB pasien saat ini 48 kg turun yang tidak adekuat
awalnya 52 kg dengan
- TB 155 cm. TD 130/80 mmhg, Nadi 85 x,
 suhu 36,7 C, RR 20 x/mnt.

Diagnosa Keperawatan :
1) Nyeri Akut (D. 0077) b.d obstruksi tumor pada usus besar dengan kemungkinan
menekan organ yang lainnya yang ditandai dengan pasien mengeluh nyeri di daerah
stoma
2) Defisit Nutrisi (D. 0019) b.d asupan nutrisi tidak adekuat yang ditandai dengan
penurunan berat badan

 Intervensi utama Nyeri Akut :

Manajemen nyeri (I.08238)

- Identifikasi lokasi karakteristik durasi frekuensi kualitas intensitas nyeri

- identifikasi skala nyeri

- identifikasi respon nyeri Nonverbal identifikasi faktor yang memperberat memperingan

nyeri

- identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri

- identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri

- identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup monitor keberhasilan terapi

Komplementer yang sudah diberikan

- monitor efek samping penggunaan Analgetik

Terapeutik:

- Berikan teknik non Farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri

- kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri Fasilitasi istirahat dan tidur

- mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri

Edukasi :

- Jelaskan penyebab periode dan pemicu nyeri

- jelaskan strategi meredakan nyeri

- anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

- anjurkan menggunakan analgetik secara tepat

 - ajarkan teknik non Farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi:

- Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu

Intervensi pendukung nyeri akut :

Terapi relaksasi (I. 09326)

Observasi :
- Identifikasi penurunan tingkat energy ketidakmampuan berkonsentrasi atau gejala lain yang
mengganggu kemampuan kognitif

- identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan

- identifikasi kesediaan kemampuan dan penggunaan teknik sebelumnya

- periksa ketegangan otot frekuensi nadi tekanan darah dan suhu sebelum dan sesudah latihan
monitor respons terhadap terapi relaksasi

Terapetik :

- Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang
nyaman

- jika memungkinkan berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi

- gunakan pakaian Longgar

- gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan beriRama

- gunakan relaksasi sebagai strategi Penunjang dengan analgetik atau tindakan medis lain jika
sesuai

Edukasi:

- jelaskan tujuan manfaat batasan dan jenis relaksasi yang tersedia

- jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih

- anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi

- anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang dipilih demonstrasi dan latih teknik
relaksasi

 Luaran Utama Nyeri Akut : Tingkat Nyeri (I.08066)

Kriteria hasil :
 Keluhan nyeri : menurun
TTV : membaik
Nafsu makan : membaik

Intervensi Utama Defisit Nutrisi :

Intervensi Pendukung Defisit Nutrisi :
Luaran Utama Defisit Nutrisi :

2. Jelaskan Tujuan Perawatan kolostomi pada pasien ?

Jawab : Menjaga kebersihan pasien sendiri.
. Mencegah terjadinya infeksi.
. Mencegah terjadinya iritasi kulit sekitar stoma.
. Mempertahankan akan kenyamanan pasien dan lingkungannya.

3. Hal – hal apa saja yang perlu di observasi pada perawatan kolostomi?
Jawan : Hal yang perlu diperhatikan diantaranya adalah cara memasang, mengeringkan,
dan mengganti kantong yang akan dipasang pada lubang stoma seperti kantong kolostomi,
mengganti kangtong pada saat feses mulai merembes dan sampai terkena kulit di
sekitarnya

4. Jelaskan rasionalnya mengapa perawat perlu mengukur lingkaran Stoma ?

Jawab : untuk mengepaskan kantung kolostomi dengan lingkar stoma agar feses tidak
merembes dan terkena kulit

5. Hal hal apa saja yang perlu didokumentasikan pada perawatan kolostomi?
Jawab : catat tindakan yang dilakukan dan hasil serta respon klien pada lembar catatan
klien, catat tanggal dan waktu tindakan, dan nama perwat dan tandatangan perawat pada
lembar catatan klien
 Kasus Irigasi Kateter

Seorang laki laki usia 56 tahun, masuk RS dengan keluhan nyeri tidak bisa BAK, oleh dr, pasien
di diagnosa dengan BPH dan telah di lakukan oprasi TURP hari ke 2. Ketika dilakukan
pengkajian pasien memgeluh nyeri pada area kandung kemihnya dan terasa seperti penuh
kandung kemihnya, tampak distensi pada kandung kemih . setelah dilihat pada slang kateter
tampak warna urin masih kemerahan. Perawat berkolaborasi dengan dokter untuk dilakukan
irigasi kateter pada pasien. TD 140/80 mmhg, Nadi 90x /mnt, suhu 37 C, RR 21 x/mnt.

Pertanyaan :

1. Masalah Keperawatan yang muncul pada kasus diatas ( Mengacu pada SDKI), Standart
luaran ( SLKI) dan Intervensi utama dan pendukung sesuai dengan masalah yang muncul
( SIKI).
Jawab : Analisa data

N Waktu Data Etiologi Pronlem

o
1 21/11/20 DS : Gangguan eliminasi urin Gangguan
eliminasi urin
- Pasien mengatakan nyeri tidak bisa ↑
BAK
Nyeri kandung kemih dan
- Pasien mengatakan nyeri kandung
kandung kemih terasa penuh
kemih dan terasa penuh kandung Distensi pada kandung
kemihnya kemih
- Pasien tampak distensi pada kandung Warna urin kemerahan
kemih Terpasang kateter
DO :
- pasien di diagnosa dengan BPH
dan telah di lakukan oprasi
TURP
- warna urin masih kemerahan
- pasien terpasang kateter
- TTV : TD 140/80 mmhg, Nadi
90x /mnt, suhu 37 C, RR 21
x/mnt.

 Diagnosa Keperawatan :
Gangguan eliminasi urin (D. 0040) b.d tindakan medis dan diagnostic yang ditandai dengan
Pasien mengatakan nyeri tidak bisa BAK, Pasien mengatakan nyeri kandung kemih dan
 terasa penuh kandung kemihnya, Pasien tampak distensi pada kandung kemih, warna urin
kemerahan dan terpasang kateter.

 Intervensi Utama : Manajement Eliminasi Urin (I.04152)

 Observasi
o Identifkasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensia urine
o Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau inkontinensia urine
o Monitor eliminasi urine (mis. frekuensi, konsistensi, aroma, volume, dan warna)
 Terapeutik
o Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih
o Batasi asupan cairan, jika perlu
o Ambil sampel urine tengah (midstream) atau kultur
 Edukasi
o Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
o Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urine
o Anjurkan mengambil specimen urine midstream
o Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu yang tepat untuk berkemih
o Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot pinggul/berkemihan
o Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontraindikasi
o Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
 Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian obat suposituria uretra jika perlu

 Intervensi pendukung : Kateterisasi Urin (I.04148)

Observasi

 Periksa kondisi pasien (mis, kesadarn, tanda tanda vital, daerah perineal, distensi
kandung kemih, inkontenesua urine, reflex berkemih)

Terapeutik

 Siapkan peralatan, bahan bahan dan ruangan tindakan

 Siapkan pasien: bebaskan pakaian bawah dan posisikan dorsal rekumben
 Pasang sarung tangan
 Bersihkan daerah perineal atau proposium dengan cairan NaCl atau aquadest
 Lakukan insersi kateter urine dengan menerapkan prinsip aseptic
 Sambungkan kateter urine dengan urine bag
 Isi balon dengan dengan Nacl 0.9 % sesuai anjuran pabrik
 Fiksasi selang kateter diatas simpisis atau di paha
 Pastikan kantung urine ditempatkan lebih rendah dari kandung kemih
 Berikan label waktu pemasangan

Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan kateter urine

 Anjurkan menarik nafas saat insersi selang cateter

 Luaran :

 Eliminasi urine membaik (L.04034)

1. Kriteria Hasil

Sensasi berkemih Meningkat

Desakan berkemih (urgensi) Menurun
Distensi kandung kemih Menurun
Berkemih tidak tuntas (hesitancy) Menurun
Volume residu urine Menurun
Urine menetes Menurun
Nokturia Menurun
Mengompol Menurun
Enuresis Menurun
Dysuria Menurun
Anuria Menurun
Frekuensi BAK Membaik
Karakteristik urine Membaik

2. Jelaskan Tujuan tindakan irigasi kateter pada pasien?

Jawaban : untuk Membilas sisa perdarahan post Trans Uretra Resection Prostatektomi
(TUR-P)
3. Hal – hal apa saja yang perlu di observasi pada saat melakukan irigasi kateter?
jawab : Periksa kondisi pasien (mis, kesadarn, tanda tanda vital, daerah perineal, distensi
kandung kemih, inkontenesua urine, reflex berkemih)

4. Jelaskan tekhnik melakukan irigasi kateter

Jawab : Pasang kateter dengan teknik aseptik dan peralatan steril.
Dengan menggunakan forceps steril, lakukan asepsis dan antisepsis menggunakan paling
sedikit 3 kapas steril berbeda yang sudah diberikan povidon-iodin dengan gerakan memutar
ke arah luar mulai dari uretra, glans penis, batang penis dan kulit sekitarnya. Pasang duk
steril yang sudah disiapkan

5. Hal apa saja yang perlu di dokumentasikan pada saat di lakukan irigasi kateter ?
jawab : catat tanggal dan waktu pemberian irigasi, catat jumlah intake dan output drainase,
catat keluhan pasien jika ada, nama dan tandatangan perawat yang melakukan tindakan