LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

Oleh:
NOVITA AYU ERVIANI

PROGRAM STUDI SARJANA ILMU KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
2022
 KEPERAWATAN DASAR PROFESI
PROGRAM STUDI SARJANA ILMU KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

Hari, tanggal 5 Agustus 2022

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. X No RM :-
Umur : 65 tahun Dx Medis : BPH
Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Denpasar
Tgl MRS :23 Juli 2022

B. Keluhan Utama
Nyeri pada perut bagian bawah
C. Perjalanan Penyakit Saat Ini
Pasien masuk rumah sakit melalui poliklinik dengan rencana TURP. Pasien mengatakan BAK
tidak lampias sejak satu tahun yang lalu, pancaran kencing lemah, dan kencing menetes di
akhir BAK. Untuk memulai BAK, pasien membutuhkan waktu sekitar 3-5 menit. Pasien
mengatakan terkadang harus disertai dengan mengedan untuk BAK. Setiap 30 menit, pasien
mengatakan memiliki keinginan untuk BAK karena merasa tidak tuntas. Sekitar 1 bulan yang
lalu, pasien mengeluh rasa ingin BAK yang tidak tertahankan, nyeri di sekitar perut bawah dan
nyeri hilang setelah BAK. Pada malam hari pasien dapat BAK hingga 10 kali. Riwayat kencing
berdarah tidak ada, kencing berpasir/keluar batu tidak ada, Riwayat nyeri pinggang tidak ada
dan tidak ada Riwayat trauma saluran kencing. Kesadaran composmentis, keadaan umum
sedang. pasien mengeluh cemas dengan Tindakan TURP. Pasien saat ini terpasang kateter,
produksi urine dalam kantong urine (+) dan tidak ada darah.
D. Riwayat Penyakit Sebelumnya (Riwayat MRS)
Hipertensi dan DHF
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga memiliki riwayat DM
F. Hasil Pemeriksaan Penunjang

No Parameter Nilai Rujukan Hasil

Ket
1 WBC 4,1-11,0 10,77
2 RBC 4,5-5,9 4,43
2 HGB 13,5-17,5 10,4 Rendah
3 HCT 41,0-53,0 33,0
4 PLT 150-440 164
5 Na 136-145 134 Rendah
6 K 3,50-3,10 3,53
7 Cl 96-108 95
8 PT 10-13 13 detik
9 APTT 25-35 35 detik
10 SGOT 11,00-33,00 45 Tinggi
11 SGPT 11,00-50,00 56 Tinggi
12 BUN 8,00-23,00 30,00 Tinggi
13 Kreatinin 0,70-1,20 1,4
14 GDS 70,00-140,00 125
Pemeriksaan radiologi
USG ginjal dan buli:
Hasil: ukuran ginjal kiri tampak mengecil sedangkan ginjal kanan normal, cystitis dengan
hipertropi prostat, dinding buli menebal, tak tampak indentasi prostat, volume prostat 120 gr,
volume buli mas 150 cc. Tampak proses CKD.
G. Data Fokus (data maladaptif yang ditemukan pada pasien dan faktor risiko masalah
keperawatan)
S :
- Pasien mengatakan susah tidur dan sering terbangun akibat rasa nyeri
- Pasien mengeluh susah BAK dan Belum BAB selama 4 hari
- Pasien mengatakan nyeri hilang timbul pada malam hari
 - Pasien mengatakan pancaran kencing lemah
- Pasien mengatakan untuk memulai BAK, pasien membutuhkan waktu sekitar 3-5 menit
- Pasien mengeluh cemas dengan Tindakan TURP
- Pasien mengatakan nafsu makan menurun karena nyeri yang dirasakan mengakibatkan
tidak ingin makan.

O :
- Kesadaran composmentis
- Pasien saat ini terpasang kateter
- Produksi urine dalam kantong urine (+), tidak ada darah.
- Tekanan darah : 160/90 mmHg
- Frekuensi nafas : 24 x/menit
- Frekuensi nadi : 90 x/menit
- Temperatur : 37oC
- Pasien nampak sesak
- Terdapat nyeri tekan

A : Assesment
No Tanggal Data Penyebab/Interpretasi Dx
1 05/08/2022 DS: BPH Nyeri akut b/d agen
- Pasien mengatakan Penyempitan lumen uretra cidera biologis d/d
nyeri tekan pada Menghambat aliran urine pasien mengatakan
bagian bawah Peningkatan kontraksi otot merasa gelisah,
perut dengan skala detrusor dari buli buli dengan skala nyeri
6-8 6-8.
- Pasien mengatakan Pelepasan mediator kimia
nyeri hilang timbul Stimulus nyeri ke
dan sering terjadi hipotalamus
pada malam hari. Ditangkap oleh reseptor
nyeri
 - Pasien mengatakan Gelisan, gangguan tidur
cemas dengan
tindakan turp Nyeri Akut
DO:
- Pasien tampak
gelisah
- Pasien terpasang
kateter urine
- Suhu : 36-37oC
- Pasien erdapat
retensi urine
- Kesadaran:
composmentis
- TD: 160/90
mmhg
- Frekuensi nafas:
24x/mnt
- Frekuensi nadi:
90x/mnt

P : Planing
Hari/ Rencana Keperawatan
No
Tang Tujuan dan Rasional
Dx Intervensi
gal Kriteria Hasil
5/08/2 1 Setelah diberikan NIC LABEL :
022 intervensi selama Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri
1x24 jam 1. Kaji tanda tanda vital 1. Pasien dengan
diharapkan nyeri intensitas nyeri yang
yang dirasakan tinggi akan
berkurang dengan mengalami perubahan
kriteria hasil : tanda tanda vital
NOC LABEL 2. Gunakan strategi 2. Dengan menggunakan
1. Kontrol komunikasi komunikasi terapeutik
Nyeria. terapeutik untuk perawat dapat
a. Mengenali mengennali mengetahui intensitas
kapan nyeri pengalaman nyeri dan pengalaman nyeri
tejadi secara dimasa lalu yang dirasakan oleh
konsisten 3. Gali bersama pasien pasien.
b. Mampu faktor-faktor yang 3. Dengan menggali
menggunakan dapat menurunnkan faktor faktor yang
tindakan nyeri dan memperberat dapat memperberat
tanpa nyeri nyeri, memudahkan
analgesic yaitu pasien untuk
menggunakan menghindari faktor
teknik 4. Ajarkan penggunaan pencetus penyebab
relaksasi nafas teknik non farmologi nyeri.
dalam dan untuk manajemen 4. Menggunakan teknik
menggunakan nyeri seperti terapi non farmakologi yang
terapi music. music dan relaksasi dibarengi dengan
c. Mampu nafas dalam. terapi farmakologi
menggunakan dapat merubah
analgesik yang 5. Evaluasi keefektifan intensitas nyeri dan
direkomendasi dari tindakan mengurangi skala
kan dokter. pengontrol nyeri nyeri
d. Mampu yang di gunakan. 5. Mengetahui
melaporkan perubahan skala nyeri
skala nyeri yang dirasakan oleh
yang pasien.
terkontrol.
 Tingkat Nyeri NIC Label: NIC Label:
a. Tanda tanda Penurunan kecemasan: Penurunan kecemasan:
vital tidak 1. Gunakan pendekatan 1. Untuk membina
peningkatan yang tenang dan hubungan saling
dari nilai meyakinkan percaya pada
normal. 2. Jelaskan semua pasien
b. Nyeri yang di prosedur(TURP. 2. Untuk memberikan
laporkan lama tindakan, edukasi pada pasien
berkurang persiapan sebelum guna mengurangi
c. Frekuensi nadi tindakan) termasuk kecemasan pada
tidak ada sesasi yang akan keluarga pasien.
devisiasi dari dirasakan oleh 3. Untuk mengetahui
kisaran pasien (kebas, nyeri) perubahan yang
normal. 3. Identifikasi pada saat terjadi setelah
terjadi perubahan diberikan edukasi
tingkat kecemasan

Implementasi:
No
Hari/Tanggal Jam Tindakan Keperawatan TTD
Dx
05/08/2022 1 12.30 1. Mengkaji tanda tanda vital pasien
2. Menggunakan komunikasi terapeutik
untuk mengenali nyeri pasien.
3. Menggali bersama pasien faktor yang
menyebabkan penurunan dan
peningkatan rasa nyeri.
 4. Mengajarkan tehnik non farmakologi
seperti tehnik relaksasi nafas dalam dan
terapi music.
5. Mengevaluasi dan mengkaji respon
pasien terhadap nyeri.
6. Menggunakan teknik pendekatan yang
tenang dan meyakinkan
7. Menjelaskan semua prosedur tindakan
(TURP. lama tindakan, persiapan
sebelum tindakan) termasuk sensasi
yang akan dirasakan oleh pasien (kebas,
nyeri)
8. Mengidentifikasi pada saat terjadi
perubahan tingkat kecemasan.

Evaluasi
No
No Hari/Tanggal Jam Evaluasi TTD
Dx
1 05/08/22 1 12.30 S:
- Pasien mengatakan nyeri
mulai bisa diatasi
- Pasien mampu
mengalihkan rasa nyeri
dengan menonton dan
mendengarkan music
- Pasien mengatakan bisa
tidur dengan nyaman
ketika menghidupkan
music
- Pasien mengatakan sudah
mengerti dengan tindakan
 (TURP) yang akan
dilakukan
O:
- Pasien nampak tenang
dan terlihat menonton
- Pasien nampak mengikuti
dengan tenang intruksi
yang dilakukan
- Pasien nampak mengerti
terhadap penjelasan
perawat yang diberikan
terlihat saat keluarga dan
pasien mengulang
pernyataan yang
diberikan.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi

Mahasiswa

(Novita Ayu Erviani)