LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A

DENGAN DIAGNOSA PERITONITIS
DI RUANG ROE RUMAH SAKIT DORIS SILVANUS

OLEH :

CENI MERTI
P1337420921191

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN 2022
 FORMAT RESUME PRAKTIK KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN
PRODI PROFESI NERS
Pengumpulan Data
1. Identitas
a. Identitas Klien:
Nama : Tn. A
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Kristen
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Menikah
Golongan Darah :-
No.Registrasi : 40.33.49
Tanggal Masuk :05 Juli2022
Tanggal Pengkajian : 07 Juli 2022
Diagnosa Medis : Peritonitis Generalisata
Alamat : Jl. Mendawai

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. N
Umur : 44 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Hubungan Dg Klien : Istri
Alamat : Jl. Mendawai

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama:
Pasien mengatakan nyeri diseluruh lapang perut, dan sesak saat bernapas

b. Riwayat Penyakit Sekarang (Alasan Masuk Rumah Sakit dan Pengkajian PQRST)
keluarga pasien mengatakan, pasien mengeluh nyeri pada lapang perut dan sesak saat
bernapas. Keluarga pasien langsung membawa pasien ke RSUD Doris Sylvanus, dengan
keluhan nyeri diseluruh lapang perut dan sesak napas. Pasien terpasang infus RL 20 tpm
pada tangan kiri, pasien menggunakan oksigen sungkup 8 lpm, pasien juga terpasang DC
P : nyeri saat bergerak dan saat di tekan
Q : nyeri seperti ditusuk tusuk
R : nyeri terasa di seluruh lapang perut
S : skala nyeri 5
T : nyeri terasa hilang timbul
3. Pengkajian, berisikan:
a. Primary Survey
1) Airway:
Jalan nafas tidak terdapat sumbatan, pasien menggunakan oksigen sungkup 8 lpm

2) Breathing:
Pergerakan dada simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, RR: 22x/menit, tidak
terdapat suara tambahan

3) Circulation :
Tekanan darah 107/60 mmHg, Nadi 88 x/menit, Suhu 36,7 ºC, akral hangat, nadi
teraba kuat, warna kulit sawo matang

4) Disability:
Kesadaran pasien compos mentis, nilai GCS E4 V5 M6 total GCS:15.

5) Exposure:
Terdapat luka post op laparatomi pada perut

b. Secondary Survey:
1. Anamnesis:
a. Riwayat Kesehatan
Data diperoleh dari pasien
1) Keluhan Utama
Nyeri pada seluruh lapang perut dan sesak saat bernapas
2) Riwayat Keperawatan Sekarang
Pasien datang ke IGD RS Dorys Sylvanus karena Pasien nyeri perut pada
seluruh lapang perut dan sesak saat bernapas
3) Riwayat Keperawatan Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat dirumah sakit
4) Riwayat Keperawatan Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit keturunan seperti : DM,
Jantung, dan Hipertensi. Serta penyakit yang menular seperti TBC dan
hepatitis B.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala :
- Muka : Sianosis (-), rangsang cahaya pupil kanan/kiri +/+
- Hidung : Bersih, cuping hidung (-)
- Telinga : Simetris, bersih, serumen (-)
- Leher : Pembesaran kelenjer tiroid (-)
b. Dada :
Pergerakan dada simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, RR 22x/menit,
tidak terdapat suara tambahan
 c. Abdomen :
Terdapat luka post op laparatomi pada perut, terlihat gerakan diafragma, terdapat
nyeri tekan pada perut.
d. Genetalia : pasien terpasang DC, klien berjenis kelamin laki laki
e. Ekstremitas
 Atas : tidak terdapat luka atau memar ditangan kanan dan kiri
 Bawah : tidak terdapat memar baik dikaki kanan ataupun kaki kiri
 Kekuatan otot

5 5
5 5

3. Program Terapi
- Oksigen sungkup 8 lpm
- Inj. Meropenem 3x1 gr
- Inj. Antrain 3x1
- Inj. Omeprazole 2x50 mg
- Inf. RL 20 tpm

4. Hasil laboratorium

Pemeriksaan Hasil Hasil normal

HbsAg Negatif Negatif

Natrium 138 135-148 mmol/l

Kalium 4,3 3,5-5,3 mmol/l

Calcium 1,16 0,98-1,2 mmol/l

Bleeding time 2,00 1-3 menit

glukosa sewaktu 106 <200 mg/dl

Ureum 51 21-53 mg/dl

Kreatinin 1,16 0,17-1,5 mg/ dl

 ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Masalah

1 Ds: Klien mengatakan Peritonitis Nyeri akut
nyeri pada seluruh lapang ↓
Pelepasan berbagai mediator
perut kimiawi
Do: ↓
Merangsang saraf perasa nyeri
- Klien tampak di cerebrum
↓
lemah Nyeri abdomen
- Klien tampak ↓
Nyeri
gelisah
- Terdapat nyeri
tekan pada perut
- Terdapat luka post
op laparotomi pada
perut
P : nyeri saat bergerak dan
saat di tekan
Q : nyeri seperti ditusuk
tusuk
R : nyeri terasa di seluruh
lapang perut
S : skala nyeri 5
T : nyeri terasa hilang
timbul
Hasil ttv :
Td : 107/ 66 mmhg
N : 88x/menit
S : 36,7 c
RR : 22x/menit

2 Peritonitis Pola nafas tidak

Ds :
↓ efektif
Pasien mengeluh sesak saat Pelepasan berbagai mediator
kimiawi
bernapas
↓
Do : Merangsang saraf perasa nyeri
di serebrum
- Klien tampak ↓
menggunakan otot Nyeri abdomen
 bantu pernapasan ↓
- Pase ekspirasi Pergerakan abdomen tidak
maksimal
memanjang ↓
- Klien menggunakan Pernafasan tidak teratur
oksigen sungkup 8 ↓
lpm dispnea
Hasil ttv :
↓
Td : 107/ 66 mmhg
N : 88x/menit Pola nafas tidak efektif
S : 36,7 c
RR : 22x/menit

3 Ds : Peritonitis Risiko infeksi

Keluarga pasien ↓
Pembentukan eksudat fibrinosa
mengatakan pasien atau abses pada peritoneum
↓
mengeluh nyeri pada perut
Invasi bedah laparotomi
Do : ↓
Pasca bedah
- Terdapat luka post ↓
op laparatomi pada Risiko infeksi

perut
- Terdapat nyeri
tekan pada perut
- Klien tampak
lemah
- Keadaan klien
compos mentis
Hasil ttv :
Td : 107/66 mmhg
N : 88x/menit
S : 36,7 c
RR : 22x/menit

1. Masalah Keperawatan/Diagnosa Keperawatan dan Intervensi Keperawatan:

a. Masalah/Diagnosa Keperawatan 1: nyeri akut b.d agen pencedera fisik
Intervensi Keperawatan:
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
6. Kolaborasi pemberian analgetik
Rasional:
1. Untuk mengetahui lokasi dan intensitas nyeri yang dirasakan
2. Untuk mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan
3. Untuk mengetahui respon nyeri yang dirasakan
4. Untuk mengetahui penyebab nyeri yang dirasakan
5. Agar pasien mengerti dengan nyeri yang dirasakan
6. Dibutuhkan untuk menghilangkan spasme/nyeri otot.

b. Masalah / diagnosa keperawatan 2 : pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas
Intervensi keperawatan :
1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
2. Monitor bunyi nafas tambahan (Mis, gurgling, mengi, wheexing, ronkhi kering)
3. Posisikan semi fowler atau fowler
4. Berikan oksigen
Rasional :
1. Untuk mengetahui frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
2. Untuk mengetahui bunyi napas tambahan seperti gurgling, mengi, wheexing,atau
ronkhi
3. Membantu mengatasi masalah kesulitan pernafasan (Sesak)
4. Merelaksasi jalan pernafasan

c. Masalah/ diagnosa keperawatan 3 : risiko infeksi

Intervensi keperawatan :
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
2. Berikan perawatan kulit pada area edema
3. Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Rasional :
1. Untuk mengetahui kemungkinan terjadinya infeksi
2. Untuk mencegah terjadinya infeksi
3. Untuk mencegah kontaminasi / menurunkan resiko infeksi
4. Agar pasien dan keluarga mengetahui tanda dan gejala terjadinya infeksi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Tanggal / jam Diagnosa Tindakan keperawatan Respon Ttd perawat
1 08 juli 2022, Nyeri akut b.d 1. Mengidentifikasi 1. Klien mengatakan
09.00 wib agen pencedera lokasi, karakteristik, lokasi nyeri pada
fisik seluruh lapang perut,
durasi, frekuensi,
karakteristik nyeri
intensitas nyeri seperti ditusuk tusuk, Ceni Merti
2. Mengidentifikasi frekuensi nyeri terasa
skala nyeri saat bergerak dan
ditekan, kualitas nyeri
3. Mengidentifikasi sedang, intensitas nyeri
respon nyeri non hilang timbul
verbal 2. Klien mengatakn skala
4. Mengidentifikasi nyeri 4 (sedang)
faktor yang 3. Klien mengatakan
faktor yang
memperberat dan memperberat jika
memperingan nyeri bergerak
5. Menjelaskan memperingannya
penyebab, periode jika klien tidak
dan pemicu nyeri banyak bergerak
atau tirah baring
6. Mengkolaborasi total
pemberian analgetik 4. Klien mengatakan
nyeri kadang kadang
masih terasa
5. Memberikan injeksi
Inj. Meropenem 3x1
gr
Inj. Antrain 3x1
Inj. Omeprazole
2x50 mg
2 08 juli 2022 Pola nafas tidak 1. Memonitor 1. Klien menggunakan
09.30wib efektif b.d (frekuensi, alat bantu nafas
hambatan upaya kedalaman, usaha menggunakan
nafas nafas) oksigen sungkup
2. Memonitor bunyi 2. Tidak terdapat bunyi
Ceni Merti
nafas tambahan (Mis, nafas tambahan
gurgling, mengi, 3. Klien dalam posisi
wheexing, ronkhi semifowler
kering) 4. Klien menggunakan
3. Memposisikan semi oksigen sungkup 8
fowler atau fowler lpm
4. Memberikan oksigen
3 08 juli 2022 Risiko infeksi 1. Memonitor tanda dan 1. Keadaan klien
11.00 wib gejala infeksi compos mentis, nadi
2. Memberikan 88x/menit, nafas
perawatan kulit pada 22x/menit, tekanan
area edema darah 107/66 Ceni Merti
3. Mempertahankan mmHg, tidak ada
teknik aseptik pada tanda dan gejala
pasien berisiko tinggi infeksi
4. Menjelaskan tanda 2. Mempertahankan
dan gejala infeksi teknik aseptik pada
pasien
3. Pasien dan keluarga
dapat memahami
tanda dan gejala
terjadinya infeksi
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Tanggal / jam Diagnosa Subjektif, Obyektif, TTD Perawat

keperawatan Assasment,Planning
SOAP
1 08 juli 2022, Nyeri akut b.d agen S :
09.00 wib pencedera fisik Klien mengatakan nyeri masih terasa
kadang kadang
P : nyeri saat bergerak dan saat di Ceni Merti
tekan
Q : nyeri seperti ditusuk tusuk
R : nyeri terasa di seluruh lapang perut
S : skala nyeri 4
T : nyeri terasa hilang timbul

O:
1. Klien tampak lemah
2. Klien tampak tirah baring total
3. Tampak terdapat post op
laparatomi pada perut
Hasil ttv :
Td : 107/66 mmhg
N : 88x/menit
S : 36,7 c
RR : 22 x/menit
A:
Masalah nyeri belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
2 08 juli 2022 Pola nafas tidak S:
09.30 wib efektif b.d Klien mengatakan tidak mampu jika
hambatan upaya
tidak menggunakan oksigen Ceni Merti
nafas
O:
- Klien tampak menggunakan
otot bantu pernapasan
- Klien menggunakan oksigen
sungkup 8 lpm
- Klien dalam posisi semi fowler
- Klien tampak lemas
Hasil ttv :
Td : 107/66 mmhg
 N : 88x/menit
S : 36,7 c
RR : 22x/menit
A:
Pola nafas tidak efektif belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
3 08 juli 2022 Risiko infeksi S:
11.00 wib Keluarga pasien mengatakan tidak ada
Ceni Merti
tanda dan gejala infeksi di sekitar luka
O :
Terdapat luka post op laparatomi pada
perut
Klien tampak lemah
Keadaan klien compos mentis
Tidak ada tanda dan gejala infeksi
Hasil ttv :
Td : 107/66 mmhg
N : 88x/menit
S : 36,7 c
RR : 22x/menit

A:
Risiko infeksi belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi