ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Biodata Pasien
Nama : Ny. Y Jenis Kelamin: Perempuan
Tanggal Lahir : 06 juli 1966 Usia 55 tahun
No RM : 422 02P
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Bakti I
No Telp : 085249035251
Suku/ Bangsa : Dayak/Indonesia
Tanggal Terdapatar : 27 agustus 2020

2. Biodata Penanggung Jawab

Nama : Tn. M
Tanggal Lahir : 15 mei 1964
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Bakti I
No Telp : 0852 4565 1092
Hubungan dengan klien : Suami

3. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama:
Klien mengatakan kadang merasa sakit / tegang di bagian leher dan pundak, dan akhir-akhir ini
klien merasakan letih dan lesu ketika menjalani aktivitasnya
b. Riwayat Kesehatan Lalu
Klien mengatakan memiliki riwayat DM 5 dari 5 tahun yang lalu, dan 2 tahun yang klien pernah
masuk rumah sakit karena serangan jantung, namun tidak sampai dirawat rumah sakit. Klien
mengatakan DM yang dialaminya bukan karena memiliki riwayat keturunan dari orang tuanya
melainkan karena pola makan dan hidup yang tidak terkontrol
c. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST)
Klien mengatakan kadang leher dan pundak terasa sakit/tegang setelah bangun tidur, merasa letih
dan lesu ketika menjalani aktivitas dan juga klien selalu kontrol jika obat yang dikonsumsi sudah
habis
 d. Persepsi Terhadap Kondisi Saat ini
Klien mengatakan menurut pada apa yang disarankan oleh keluarganya, agar kesehatan nya selalu
stabil dan baik, selain mengkonsumsi obat klien juga sering berolahraga sekitar 10 menit berjalan di
sekitar komplek rumahnya.
4. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Istirahat & tidur : klien mengatakan kebutuhan istirahat tidurnya tercukupi, dalam sehari 6
sampai 7 jam
b. Makan & minum : klien mengatakan sejak menderita riwayat DM, klien sangat memperhatikan
makan dan minum yang di konsumsi
c. Aktivitas & Olah Raga : klien mengatakan setiap sore atau pagi klien sering berjalan kaki sekitar 10
menit di sekitar komplek rumahnya
d. Eliminasi : klien mengatakan BAB teratur 2 hari sekali dan buang air lancar kurang lebih 5-6 kali
sehari

5. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem sensori
Penglihatan : □ Normal □ Kabur □ Ganda □ lain-lain________________
Pendengaran : □ Normal □ Berkurang □ Tinitus □ Otalgia □ Otorhoe
Penciuman : □ Normal □ kelainan ________________
b. Sistem Pernafasan & Kardiovaskular
Suara nafas : □ Vesikuler □ Bronkovesikuler □ Bronkial ______________________
□ Ronkhi □ Stridor □ Wheezing
Perkusi dada: □ Resonan □ Hiperesonan □ Pekak □ Tympani ______________
□ Nyeri dada □ Pusing □ Palpitasi □ Clubbing Finger □ Edema ________________

TTV : TD 120/50 mmHg; RR 24 x/mnt; N 88 x/mnt; S 36 0C

c. Sistem Pencernaan
□ Nyeri tekan _________________ □ Peristaltik__________ □ Kolostomi
□ Perdarahan per anus___________ cc; warna____________

Tinggi Badan 159 mt ; Berat Badan 71 kg ; IMT= 28 kg/m

d. Sistem Perkemihan
□ Kateter, sejak _____________ □ Jumlah urine _______ cc/ _____jam
□ Oliguria □ Anuria □ Hematuri □ Heksistensi
 e. Sistem Integumen
Letak dekubitus □ Sacrum □ Pinggul □ Skapula □ Kaki □ Lain-lain tidak ada
Dekubitus □ grade 1 ; □ grade 2 ; □ grade 3 ; □ grade 4

f. Sistem saraf:

6. Pengkajian Fokus DM
a. Tipe diabetes : Tipe 1
b. Lama diketahui diabetes : 5 tahun
c. Pengobatan diabetes :

Obat Jenis Dosis Lama

OHO Metformin 3x500 mg
Glimepiride 2 mg
Insulin

d. Merokok : Ya (____ batang/ hari)/ ( tidak)/ mantan (______ thn lalu)

e. Lama luka : tidak ada hari/bulan/tahun
f. Riwayat Edukasi Kaki DM : Ya / tidak

g. Jenis alas kaki :  Sandal / Kets / Sepatu ( ) / alas kaki khusus / tanpa alas kaki
h. Penyebab:
Trauma mekanik
□ Tersandung □ Memakai sepatu sempit
□ Tertusuk paku □ Dll, sebutkan _________________________________

Trauma kimia : □ Terkena zat kimia, Sebutkan ___________________________

Trauma termis : □ Terkena air panas □ Terkena pemanas listrik

□ Dll, sebutkan ___________
□ Spontan □ Lain-lain, sebutkan ____________

i. Riwayat luka/ulkus* : Ya/Tidak, jika Ya :

 Tahun Lokasi Penyebab

j. Riwayat amputasi

□ Kiri : di bawah lutut/atas lutut/jari kaki ke _____/ Transmetatarsal, tahun ____

□ Kanan : di bawah lutut/atas lutut/jari kaki ke _____/Transmetatarsal, tahun _____

k. Riwayat Komplikasi/ Penyakit Penyerta

□ Mata* : Normal/NPDR/ PDR/Terapi laser thn _____ /kebutaan/tdk ada data

□ Ginjal* : Normal/Nefropati DM/ Gagal Ginjal/ Hemodialisis/ tidak ada data
□  Penyakit jantung koroner/ Stroke/ PAD*
□ Hipertensi : Ya/Tidak*

l. Pengkajian Kaki

Tipe kaki diabetes* : Non-ulkus / ulkus / Gangren / Ulkus & Gangren / Selulitis

Gambar kaki:

Kaki kanan Kaki kiri

No Lokasi kelainan Kanan Kiri

1 Plantar jari kaki
 2 Plantar MTP
3 Plantar midfoot
4 Sheel
5 Maleolus lateralis
6 Dorsum pedis
7 Kuku

Kaki kanan Kaki kiri

Ya Tidak Ya Tidak
KULIT KAKI
Kering/bersisik
Tumit pecah-pecah
Bulu rambut menipis
Tinea pedis
Kalus
Korn
Hiperpigmentasi
Edema
Healed ulcer
KUKU KAKI
Menebal
Infeksi
Perubahan warna
Rapuh
Ingrowing nail
Atrofi
Lain-lain
TELAPAK KAKI
Hallux valgus
Pes planus
Charcot foot
JARI KAKI
Hammer toe
Claw toe
Hiperekstensi
Maserasi interdigital
Lain-lain (sebutkan)
m. Pemeriksaan Vaskular

Kaki kanan Kaki kiri

Normal / Lemah / Tidak Normal / Lemah / Tidak
Palpasi
Dorsalis Pedis teraba teraba
TD sistolik (mmHg)
Normal / Lemah / Tidak Normal / Lemah / Tidak
Palpasi
Tibialis Posterior teraba teraba
TD sistolik (mmHg)
TD sistolik arteri brakhialis (mmHg)
Ankle Brachial Index (ABI)

n. Pemeriksaan Neuropati
Monofilamen 10 g
Garputala 128 Hz
Reflex tendo Acchilles
Kaki kanan Kaki kiri
Normal / Tidak normal Normal / Tidak normal
Normal / Lemah / Negatif Normal/ Lemah / Negatif
Normal / Lemah / Negatif Normal/ Lemah / Negatif

o. Klasifikasi PEDIS

P □ Normal (ABI = 0,9 – 1,3)

□ Penyakit arteri perifer + tapi tidak kritis (0,6 – 0,9 atau > 1,3)
□ Iskemi tungkai kritis (<0,6)
E
............. x ................ mm = mm

□ Superfisial full-thickness, tidak lebih dalam dari dermis

□ Ulkus dalam, di bawah dermis, meliputi struktur subkutan, fasia, otot, atau tendon
D
□ Semua lapisan selanjutnya dari kaki meliputi tulang dan/atau sendi

□ Tidak ada gejala atau tanda infeksi

□ Infeksi hanya pada kulit dan jaringan subkutan
□ Eritema >2 cm atau infeksi meliputi struktur subkutan, tanpa tanda-tanda sistemik dari
I
respon inflamasi
□ Infeksi dengan manifestasi sistemik : demam, leukositosis (shift to left)  instabilitas
metabolik, hipotensi, azotema
□ Normal
S
□ Ada neuropati dengan monofilamen 10 g
 p. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium rutin (dalam tiga bulan terakhir)
DPL GDS:_________ Albumin:______ Kolesterol total: Albuminuria
Hb: __________ GDP:_________ _____________ mikro:________
Ht:___________ GD 2 jam PP:___ Globulin:______ HDL:_________ Urium:________
Leukosit: ______ A1C:_________ LDL:_________ Creatinin:______
Trigliserida: ____ SGPT:________ Trigliserida:____ UL:___________
LED: _________

Hasil Pemeriksaan Glukosa Darah:

Jenis Hasil dan Tanggal Pemeriksaan

Pemeriksaan
GDP
GDS

2) Rontgen kaki Tanggal :____________________

□ Osteomielitis : ya / tidak □ Lokasi _________________
□ Kesimpulan : ___________________________________

3) Mikrobiologi :

No Bakteri Sensitif Resisten

1
2
3
4 Anaerob
5 MRSA

4) Rontgen Thorax : Ada tanda-tanda TB / tidak

5) EKG :

q. Faktor Risiko
Sistem kategorisasi risiko

Kategori Profil risiko Frekuensi check-up

0 Tidak ada neuropati sensorik 1 kali dalam 1 tahun
1 Ada neuropati sensorik. ABI Normal 1 kali dalam 6 bulan
2 Neuropati sensorik disertai tanda-tanda penyakit vaskular 1 kali dalam 3 bulan
perifer dan/atau deformitas kaki
 3 Ulkus/riwayat ulkus atau amputasi 1 kali dalam 1-3 bulan

Neuropati sensorik : dengan monofilamen

r. Rumusan Masalah Kaki

1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
4. _______________________________________________________________

s. Tata Laksana
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
4. _______________________________________________________________
 ANALISA DATA

No. Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan

1 DS: Diabetes Mellitus Ketidakstabilan kadar glukosa
- klien merasakan letih dan lesu ketika darah
menjalani aktivitasnya
- klien mengatakan telah terdiagnosis Klien mengeluh lelah dan
DM sejak 5 tahun yang lalu lesu ketika beraktivitas
DO:
- klien tampak lelah
- klien tampak lesu Kadar gula darah
- kadar glukosa saat ini 249 mg/dl meningkat
- jumlah urin klien meningkat
- pemeriksaan TTV
- TD : 120/50 mmHg Urin meningkat
- N : 85 x/menit
- RR : 24 x/menit Resistensi insulin
- S : 36 c
Ketidakstabilan kadar
glukosa darah

2 DS : Diabetes mellitus Gangguan rasa nyaman

- Klien mengatakan kadang merasa
sakit / tegang di bagian leher dan hiperglikemia
pundak
urin meningkat

DO: klien mengalami kurang

- Klien tampak lelah nyaman dibagian pundak
- Klien tampak lesu dan leher
- Pemeriksaan TTV :
- TD : 120/50 mmHg gangguan stimulus
- N : 85 x/menit lingkungan
- RR : 24 x/menit
- S : 36 c gangguan rasa nyaman

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan 1 Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan resistensi

insulin yang ditandai dengan :
DS:
- klien merasakan letih dan lesu ketika menjalani aktivitasnya
- klien mengatakan telah terdiagnosis DM sejak 5 tahun yang lalu
DO:
- klien tampak lelah
- klien tampak lesu
- kadar glukosa saat ini 249 mg/dl
- jumlah urin klien meningkat
- pemeriksaan TTV
- TD : 120/50 mmHg
- N : 85 x/menit
 - RR : 24 x/menit
- S : 36 c

Diagnosa Keperawatan 2 Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gangguan stimulus

lingkungan yang ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan kadang merasa sakit / tegang di bagian leher dan
pundak

DO:
- Klien tampak lelah
- Klien tampak lesu
- Pemeriksaan TTV :
- TD : 120/50 mmHg
- N : 85 x/menit
- RR : 24 x/menit
- S : 36 c
 RENCANA KEPERAWATAN

Inisial Klien : Ny. Y No. RM :422 02 P

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan Rasional
1 Ketidakstabilan kadar glukosa Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor kadar glukosa darah 1. Untuk mengetahui kadar glukosa darah
darah berhubungan dengan diharapkan ketidakstabilan kadar glukosa 2. Monitor tanda dan gejala klien
resistensi insulin darah klien dapat teratasi dengan kriteria hiperglikemia 2. Untuk mengetahui keluhan yang sedang
hasil : 3. Monitor keton urin, kadar analisa gas dialami klien
1. Klien tidak merasa lelah darah, dan frekuensi nadi 3. Untuk mengetahui hasil pemeriksaan
2. Klien tidak tampak lesu 4. Konsultasi dengan medis tanda dan yang dapat mempengengaruhi kesehatan
3. Kadar glukosa darah klien dalam gejala hiperglikemia tetap ada atau klien
batas normal memperburuk 4. Untuk mencegah klien dari keadaan yang
4. Jumlah urin dalam batas normal 5. Anjurkan monitor kadas glukosa lebih buruk
darah secara mandiri 5. Untuk mencegah klien mengalami
hiperglikemia
2 Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Ciptakan lingkungan tenang dan 1. Untuk mencegah kesulitan saat istirahat
berhubungan dengan diharapkan gangguan rasa nyaman dapat tanpa gangguan dengan dan tidur, agar merasa nyenyak dan
gangguan stimulus teratasi dengan kriteria hasil : pencahayaan dan suhu ruang nyaman
lingkungan 1. Klien tidak mengeluh merasa nyaman, jika memungkinkan 2. Agar mudah dengan leluasa bergerak
sakit/tegang di bagian leher dan 2. Gunakan pakai longgar dan merasa nyaman saat tidur
punda 3. Anjurkan mengambil posisi yang 3. Untuk mencegah otot dan sendi tidak
2. Klien tidak tampak lelah nyaman sakit
3. Klien tidak tampak lesu

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Inisial Klien : Ny. Y No. RM : 422 02 P

No. Diagnosa Keperawatan Pelaksanaan Keperawatan Respon Klien/Evaluasi Paraf
1 Ketidakstabilan kadar 1. Memonitor kadar glukosa darah S:
glukosa darah 2. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia - Klien mengatakan rasa lelah dan
berhubungan dengan 3. Memonitor keton urine, kadar analisa gas darah, dan lesu telah berkurang
resistensi insulin frekuensi nadi O:
4. Mengkonsultasikan dengan medis jika tanda dan - Klien tampak tidak begitu lelah dan
gejala hiperglikemia tetap ada atau memperburuk lesu daripada sebelumnya
5. Menganjurkan monitor kadar glukosa darah secara - Pemeriksaan TTV
mandiri - TD : 120/50 mmHg
- N : 85 x/menit
- RR : 24 x/menit
- S : 36
A:
- Masalah ketidakstabilan kadar
glukosa darah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
2 Gangguan rasa nyaman 1. Menciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan S:
berhubungan dengan dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika - Klien mengatakan rasa sakit/tegang
gangguan stimulus memungkinkan pada leher dan pundak mulai
lingkungan 2. Menggunakan pakai longgar berkurang
3. Menganjurkan mengambil posisi yang nyaman O:
- Klien tampak tidak begitu lesu
- TD : 120/50 mmHg
- N : 85 x/menit
- RR : 24 x/menit
- S : 36
A:
- Masalah gangguan rasa nyaman
teratasi sebagian
P : intervensi di lanjutkan
D. EVALUASI

No Hari/ Tanggal Perkembangan TTD

1 Kamis, 1 maret S : - Klien mengatakan rasa lelah dan lesu telah berkurang
2021 O:
- Klien tampak tidak begitu lelah dan lesu daripada sebelumnya
- Pemeriksaan TTV
- TD : 120/50 mmHg
- N : 85 x/menit
- RR : 24 x/menit
- S : 36
A : Masalah ketidakstabilan kadar glukosa darah teratasi
P : Intervensi di hentikan
2 Kamis, 1 maret
2021
S:
- Klien mengatakan sudah tidak merasa sakit/tegang pada leher
dan pundak
O:
- Klien sudah tidak terlihat lelah dan lesu
- TD : 120/50 mmHg
- N : 85 x/menit
- RR : 24 x/menit
- S : 36
A : Masalah gangguan rasa nyaman teratasi
P : Intervensi di hentikan