LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

DIABETES MELITUS DENGAN KOMPLIKASI HIPERTENSI PADA

Tn.S

DISUSUN OLEH:
RISHA RISNA DEWI
NIM PO.62.20.1.17.344

POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
KELAS REGULER ANGKATAN IV SEMESTER VIII
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Biodata Pasien
Nama : Tn. S Jenis Kelamin : Lk/Pr
Tanggal Lahir : 12-3-1963 Usia : 58 th
No RM : 2315
Pendidikan : Tidak sekolah/ SD/ SMP/ SMA/ S1/ S2/ S3
Pekerjaan : Tidak bekerja/Swasta/PNS/TNI/Pedagang/Petani/Supir/IRT/
Alamat : Jl. Meranti
No Telp : 085231xxxxxx
Suku/ Bangsa : Dayak/Indonesia
Tgl Terdaftar : 12 Agustus 2019

2. Biodata Penanggung Jawab

Nama : Ny.I
Tanggal Lahir : 17-6-1966
Pendidikan : Tidak sekolah/ SD/ SMP/ SMA/ S1/ S2/ S3
Pekerjaan : Tidak bekerja/Swasta/ PNS/ TNI/ Pedagang/ Petani/Supir/IRT
Alamat : Jl.Meranti
No Telp : 085265xxxxxx
Hubungan : Istri
dengan klien

3. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama:
Klien mengatakan tangan kiri nyeri dan keram sehingga tidak bisa digenggam ± 1
minggu.

b. Riwayat Kesehatan Lalu

Klien mengatakan bahwa sejak muda sudah mengidap hipertensi, pada awal tahun
2015 klien merasakan gejala DM seperti sering kencing,sering haus dan sering lapar,
sampai klien masuk ke Rumah Sakit Doris Sylvanus Palangka Raya pada bulan Mei
tahun 2015. Sebelum klien melakukan kontrol obat di Puskesmas Panarung, klien
 melakukan kontrol obat DM setiap sebulan sekali di RS Doris Sylvanus, lalu pada
tanggal 12 Agustus 2019 , klien di rujuk ke Puskesmas Panarung untuk melakukan
pengobatan rutin DM.

c. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST)

Klien mengatakan mengalami penyakit Diabetes Melitus sejak ± 7 tahun yang lalu.
Hal ini disebabkan karena pola atau gaya hidup yang tidak sehat seperti jarang
berolahraga dan sering mengonsumsi makanan yang tidak sehat. Klien mengatakan
terganggu karena merasakan tangan kiri kram tidak bisa digenggam, sehingga ada
keterbatasan bergerak dan melakukan aktivitas seperti bekerja.
P : klien mengatakan ketika sedang beristirahat dan lelah beraktivitas
Q : klien mengatakan rasa nyeri seperti terbakar
R : klien mengatakan lokasi nyeri di tangan kiri
S : 4 (skala nyeri sedang)
T : klien mengatakan nyeri rasanya hilang timbul.

d. Persepsi Terhadap Kondisi Saat ini

Klien mengatakan memahami penyakit yang diderita dan klien mengatakan ingin
lekas sembuh.

4. Pola Kebiasaan Sehari-hari

a. Istirahat & tidur : Lama tidur malam yaitu 6-8 jam, lama tidur siang yaitu 30 menit, kebiasaan
sebelum tidur yaitu buang air kecil.
b. Makan & minum : Frekuensi makan 3 kali sehari, nafsu makan baik, jenis makanan (nasi,
lauk, sayur-sayuran, buah), makanan yang tidak disukai (bubur ayam),
alergi terhadap makanan tidak ada, pantangan makanan tidak ada,
keluhan makan tidak ada
c. Aktivitas & Olah Raga : Aktivitas klien sehari-hari dapat dilakukan secara mandiri.
d. Eliminasi : Buang air kecil (frekuensi dan waktu yaitu 5-8 kali dalam sehari, warna
kuning pucat, bau amoniak, keluhan yang berhubungan dengan BAK tidak
ada). Buang air besar (frekuensi dan waktu yaitu 1 kali dalam sehari,
konsistensi warna kecoklatan, padat tidak keras dan lembek tidak cair).
5. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem sensori
Penglihatan : □ Normal  Kabur □ Ganda □ lain-lain Tidak ada
 Pendengaran :  Normal □ Berkurang □ Tinitus □ Otalgia □ Otorhoe
Penciuman :  Normal □ kelainan ________________
b. Sistem Pernafasan & Kardiovaskular
Suara nafas :  Vesikuler □ Bronkovesikuler □ Bronkial _____
□ Ronkhi □ Stridor □ Wheezing
Perkusi dada:  Resonan □ Hiperesonan □ Pekak □ Tympani
______________
□ Nyeri dada □ Pusing □ Palpitasi □ Clubbing Finger □ Edema
________________

TTV : TD 150/100 mmHg; RR 22 x/mnt; N 86 x/mnt; S 36,8 0C

c. Sistem Pencernaan
□ Nyeri tekan _________________  Peristaltik 20 kali/menit □ Kolostomi
□ Perdarahan per anus___________ cc; warna____________

Tinggi Badan 168 cm ; Berat Badan 64 kg ; IMT= 23,7 kg/m2

d. Sistem Perkemihan
□ Kateter, sejak _____________  Jumlah urine ± 1500 cc/ 24 jam
□ Oliguria □ Anuria □ Hematuri □ Heksistensi

e. Sistem Integumen
Letak dekubitus □ Sacrum □ Pinggul □ Skapula □ Kaki  Lain-lain tidak ada
dekubitus
Dekubitus □ grade 1 ; □ grade 2 ; □ grade 3 ; □ grade 4

f. Sistem saraf:
Sistem persarafan klien tergolong baik, kesadaran klien composmentis, GCS (15
normal).

6. Pengkajian Fokus DM
a. Tipe diabetes : Tipe 1/  Tipe 2 lainnya
b. Lama diketahui diabetes : ±7 hari/bulan/tahun
c. Pengobatan diabetes :
Obat Jenis Dosis Lama
Acarbose 3x1 Tidak dikaji
OHO Metformin 3x1 Tidak dikaji
Insulin - - -

d. Merokok : Tn.S tidak merokok

e. Lama luka : Tidak ada luka
f. Riwayat edukasi kaki DM : Ya/tidak
g. Jenis alas kaki : Sandal/kets/sepatu( ) / alas kaki khusu/tanpa alas kaki
h. Penyebab :
Trauma mekanik
□ Tersandung □ Memakai sepatu sempit
□ Tertusuk paku □ Dll, sebutkan (tidak ada)

Trauma kimia : □ Terkena zat kimia, Sebutkan (tidak ada)

Trauma termis : □ Terkena air panas □ Terkena pemanas listrik

□ Dll, sebutkan (tidak ada)
□ Spontan □ Lain-lain, sebutkan (tidak ada)

i. Riwayat luka/ulkus* : Ya/Tidak, jika Ya :

Tahun Lokasi Penyebab

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

j. Riwayat amputasi

□ Kiri : di bawah lutut/atas lutut/jari kaki ke _____/ Transmetatarsal, tahun

____ (tidak ada)
 □ Kanan : di bawah lutut/atas lutut/jari kaki ke _____/Transmetatarsal, tahun
_____ (tidak ada)

k. Riwayat Komplikasi/ Penyakit Penyerta

□ Mata* : Normal/NPDR/ PDR/Terapi laser thn _____ /kebutaan/tdk ada data
□ Ginjal* : Normal/Nefropati DM/ Gagal Ginjal/ Hemodialisis/ tidak ada data
□ Penyakit jantung koroner/ Stroke/ PAD*
□ Hipertensi : Ya/Tidak*

l. Pengkajian Kaki

Tipe kaki diabetes* : Non-ulkus / ulkus / Gangren / Ulkus & Gangren / Selulitis
Gambar kaki: (tidak ada)

No Lokasi kelainan Kanan Kiri

1 Plantar jari kaki Tidak ada Tidak ada
2 Plantar MTP Tidak ada Tidak ada
3 Plantar midfoot Tidak ada Tidak ada
4 Sheel Tidak ada Tidak ada
5 Maleolus lateralis Tidak ada Tidak ada
6 Dorsum pedis Tidak ada Tidak ada
7 Kuku Tidak ada Tidak ada

Kaki kanan Kaki kiri

Ya Tidak Ya Tidak
KULIT KAKI  
Kering/bersisik
Tumit pecah-pecah  
Bulu rambut menipis  
Tinea pedis  
Kalus  
Korn  
Hiperpigmentasi  
Edema  
Healed ulcer  
KUKU KAKI
Menebal  
Infeksi  
Perubahan warna  
Rapuh  
 Ingrowing nail  
Atrofi  
Lain-lain  
TELAPAK KAKI
Hallux valgus  
Pes planus  
Charcot foot  
JARI KAKI
Hammer toe  
Claw toe  
Hiperekstensi  
Maserasi interdigital  
Lain-lain (sebutkan)  
m. Pemeriksaan Vaskular

Kaki kanan Kaki kiri

Normal / Lemah / Normal / Lemah /
Palpasi
Dorsalis Pedis Tidak teraba Tidak teraba
TD sistolik (mmHg) - -
Normal / Lemah / Normal / Lemah /
Palpasi
Tibialis Posterior Tidak teraba Tidak teraba
TD sistolik (mmHg) - -
TD sistolik arteri brakhialis (mmHg) - -
Ankle Brachial Index (ABI) - -

n. Pemeriksaan Neuropati
Monofilamen 10 g
Garputala 128 Hz
Reflex tendo Acchilles
Kaki kanan Kaki kiri
Normal / Tidak normal Normal / Tidak normal
Normal / Lemah / Negatif Normal/ Lemah / Negatif
Normal / Lemah / Negatif Normal/ Lemah / Negatif

o. Klasifikasi PEDIS

P Normal (ABI = 0,9 – 1,3)

□ Penyakit arteri perifer + tapi tidak kritis (0,6 – 0,9 atau > 1,3)
□ Iskemi tungkai kritis (<0,6)
E Tidak ada

 Superfisial full-thickness, tidak lebih dalam dari dermis

□ Ulkus dalam, di bawah dermis, meliputi struktur subkutan, fasia, otot, atau
D tendon
□ Semua lapisan selanjutnya dari kaki meliputi tulang dan/atau sendi

 Tidak ada gejala atau tanda infeksi

□ Infeksi hanya pada kulit dan jaringan subkutan
□ Eritema >2 cm atau infeksi meliputi struktur subkutan, tanpa tanda-tanda
I
sistemik dari respon inflamasi
□ Infeksi dengan manifestasi sistemik : demam, leukositosis (shift to left) 
instabilitas metabolik, hipotensi, azotema
 Normal
S
□ Ada neuropati dengan monofilamen 10 g

p. Pemeriksaan Penunjang
 1. Laboratorium rutin (dalam tiga bulan terakhir) hasil Laboratorium tanggal 19 April
2021.
DPL GDS :______ Albumin:______ Kolesterol total: Albuminuria
Hb: __________ GDP : 181 mg/dl _____________ mikro:________
Ht:___________ GD 2 jam PP:___ Globulin:______ HDL:_________ Urium:________
Leukosit: ______ A1C:_________ LDL:_________ Creatinin:_____
Trigliserida: ____ SGPT:_______ Trigliserida:____ UL:__________
LED: _________

Hasil Pemeriksaan Glukosa Darah:

Jenis Hasil dan Tanggal Pemeriksaan
Pemeriksaan 19 April 2021
GDP 181 mg/dl
GDS -

2. Rontgen kaki tidak ada Tanggal :____________________

□ Osteomielitis : ya / tidak □ Lokasi _________________
□ Kesimpulan : ___________________________________

3. Mikrobiologi :

No Bakteri Sensitif Resisten

1 Tidak ada - -
2 Tidak ada - -
3 Tidak ada - -
4 Anaerob - -
5 MRSA - -

4. Rontgen Thorax : Ada tanda-tanda TB / tidak

5. EKG : tidak ada

q. Faktor Risiko
Sistem kategorisasi risiko
 Kategori Profil risiko Frekuensi check-up
0 Tidak ada neuropati sensorik 1 kali dalam 1 tahun
1 Ada neuropati sensorik. ABI Normal 1 kali dalam 6 bulan
2 Neuropati sensorik disertai tanda-tanda penyakit 1 kali dalam 3 bulan
vaskular perifer dan/atau deformitas kaki
3 Ulkus/riwayat ulkus atau amputasi 1 kali dalam 1-3 bulan

Neuropati sensorik : dengan monofilamen

r. Rumusan Masalah Kaki

1. Tidak ada
2. _____________________________________________________
3. _____________________________________________________
4. _____________________________________________________

s. Tata Laksana
1. Tidak ada
2. _____________________________________________________
3. _____________________________________________________

ANALISA DATA

No. Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan

1 DS: Agen pencedera Nyeri akut
P : klien mengatakan ketika sedang fisiologis
beristirahat dan lelah beraktivitas
Q : klien mengatakan rasa nyeri seperti
terbakar
R : klien mengatakan lokasi nyeri di
tangan kiri
S : 4 (skala nyeri sedang)
T : klien mengatakan nyeri rasanya
hilang timbul.
DO :
a. Klien tampak meringis
b. Hasil TTV
TD : 150/100 mmHg
N : 86x/menit
S : 36,8 0C
RR : 22x/menit
2 DS: Gangguan glukosa Ketidakstabilan kadar
Klien mengatakan mengidap DM kurang darah puasa glukosa darah
lebih sudah 7 tahun

DO:
a. GDP (19/4/2021) = 181mg/dl
b. Hasil TTV
TD : 150/100 mmHg
N : 86x/menit
RR : 22x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan 1 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis.

Diagnosa Keperawatan 2 Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan

Gangguan glukosa darah puasa.
 RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan Rasional

Keperawatan
1. Nyeri akut Tujuan: 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Untuk mengetahui
Setelah dilakukan tindakan durasi, frekuensi, kualitas, frekuensi dan intensitas
keperawatan selama 1x15 menit intensitas nyeri. nyeri yang sedang dir
diharapkan nyeri akut dapat teratasi 2. Identifikasi faktor yang oleh klien.
dengan kriteria hasil: memperberat dan 2. Untuk dapat memanajeme
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu memperingan nyeri. yang dirasakan oleh klien.
penyebab nyeri, mampu 3. Berikan teknik nonfarmakologis 3. Untuk mengurangi rasa
menggunakan teknik untuk mengurangi rasa nyeri. yang dirasakan oleh klien
nonfarmakologis untuk 4. Jelaskan penyebab, periode, menggunakan obat-obatan
mengurangi nyeri, mencari dan pemicu nyeri. 4. Untuk mening
bantuan). 5. Kolaborasi pemberian pengetahuan klien me
2. Mampu mengenali nyeri (skala, analgesik, jika perlu. penyebab yang dapat m
intensitas, frekuensi, tanda rasa nyeri yang dirasaka
nyeri). klien.
5. Untuk mengurangi rasa
secara cepat melalui pem
terapi obat-obatan.

2. Ketidakstabilan Tujuan: 1. Monitor kadar glukosa darah 1. Untuk mengetahui kadar g

kadar glukosa darah Setelah dilakukan tindakan 2. Monitor tanda dan gejala darah klien
keperawatan selama 1x15 menit hiperglikemia 2. Untuk mengetahui keluha
diharapkan ketidakstabilan kadar 3. Anjurkan monitor kadar sedang dialami klien
glukosa darah dapat teratasi dengan glukosa darah secara mandiri 3. Untuk mencegah
kriteria hasil: 4. Kolaborasi pemberian obat mengalami hiperglikemia
1. Klien merasa rileks dan diabetes, jika perlu 4. Untuk menurunkan
nyaman glukosa darah

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Inisial Klien : Tn. S No RM : 2315

No. Diagnosa Keperawatan Pelaksanaan Keperawatan Respon Klien/Evaluasi Paraf
1. Nyeri akut 1. Mengidentifikasi lokasi, S:
karakteristik, durasi, frekuensi, - Klien mengatakan mulai mampu
kualitas, intensitas nyeri. mengontrol nyeri (tahu penyebab
2. Mengidentifikasi faktor yang nyeri, mampu menggunakan
memperberat dan memperingan teknik nonfarmakologis untuk
nyeri. mengurangi nyeri, mencari
3. Memberikan teknik bantuan).
nonfarmakologis untuk mengurangi - Klien mengatakan mulai mampu
rasa nyeri. mengenali nyeri (skala,
4. Menjelaskan penyebab, periode, intensitas, frekuensi, tanda
dan pemicu nyeri. nyeri).
5. Berkolaborasi pemberian
analgesik, jika perlu. P = klien mengatakan masih
merasakan nyeri dank ram pada
tangan kiri.
Q = klien mengatakan rasa nyeri
seperti terbakar
R = klien mengatakan lokasi nyeri
pada tangan kiri.
S = 4 (sedang)
T = klien mengatakan nyeri hilang
timbul.

O:
 Klien tampak tenang daripada
sebelumnya.
 Klien tampak tidak begitu
meringis.
 Klien tampak mampu
mengikuti dan menerapkan
teknik kontrol nyeri.
 Pemeriksaan tanda-tanda
vital:
TD: 150/100 mmHg
N: 86 x/menit
R: 22 x/menit
S: 36,8 C
A: Masalah nyeri akut teratasi
sebagian.
P: Intervensi 3-5 dilanjutkan.
2. Ketidakstabilan kadar glukosa 1. Memonitor kadar glukosa darah S: Klien mengatakan merasakan
darah 2. Memonitor tanda dan gejala rileks
hiperglikemia
3. Menganjurkan monitor kadar O:
glukosa darah secara mandiri  GDP = 181mg/dl (19/4/2021)
4. Kolaborasi pemberian obat  Klien tampak lebih rileks
diabetes,jika perlu  Pemeriksaan tanda-tanda
vital:
TD: 150/100 mmHg
N: 86 x/menit
R: 22 x/menit
S: 36,8 C
A: Masalah gangguan gangguan
ketidakstabilan kadar glukosa darah
teratasi sebagian.
P: Intervensi 2-4 dilanjutkan.
 EVALUASI

No Hari/ Tanggal Perkembangan TTD

1. Senin 19 April S: - klien mengatakan akan mengkonsumsi obat-obat yang diberi dokter
2021 untuk mengurangi rasa nyeri pada tangan kiri.
- Klien mengatakan akan melakukan teknik manajemen nyeri
untuk mengurangi rasa nyeri.
P = klien mengatakan masih merasakan nyeri dan kram pada tangan kiri.
Q = klien mengatakan rasa nyeri seperti terbakar
R = klien mengatakan lokasi nyeri pada bagian tangan kiri
S = 4 (sedang)
T = klien mengatakan nyeri hilang timbul.

O:
 Klien tampak tenang.
 Klien tampak tidak meringis.
 Klien tampak mampu mengikuti dan menerapkan teknik kontrol
nyeri.
 Pemeriksaan tanda-tanda vital:
TD: 150/100 mmHg
N: 86x/menit
R: 22 x/menit
S: 36,8 C
A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P: Intervensi dihentikan.

2. Senin,19 April S: Klien mengatakan merasa lebih tenang dan rileks

2021 O:
 Klien tampak lebih rileks
 Klien tampak lebih tenang dan nyaman.
 Pemeriksaan tanda-tanda vital:
 GDP = 181mg/dl (19/4/2021)
TD: 150/100 mmHg
N: 86 x/menit
R: 22 x/menit
S: 36,8 C
A: Masalah ketidakstabilan kadar glukosa darah teratasi sebagian.
P: Intervensi dihentikan.